Trastorno Dismórfico Corporal

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Autor: David Veale, Anthony Bewley Fuente: BMJ 2015;350:h2278 Body dysmorphic disorder

Las personas con trastorno dismórfico corporal (TDC) tienen una gran preocupación por uno o más  defectos percibidos o por la fealdad en su aspecto. Los “defectos” son a menudo una variación física normal u objetivamente solo aparece en grado leve, pero al paciente le ocasiona mucha vergüenza o influye negativamente en su vida.

El trastorno es relativamente frecuente, con una prevalencia de casi el 2% en la población general, lo que hace que sea más común que la esquizofrenia o la anorexia nerviosa. Se produce en ambos sexos por igual. Las personas con TDC pueden consultar a médicos generalistas; dermatólogos; cosmetólogos, cirujanos plásticos, otorrinolaringólogos, cirujanos maxilofaciales; ortodoncistas; ginecólogos o urólogos, con el deseo de mejorar sus “defectos”.

Aunque la enfermedad es un trastorno psiquiátrico grave, la consulta en los servicios de salud mental es menos frecuente, y por lo general solo se hace cuando hay problemas adicionales, como depresión o riesgo de suicidio, entre otros.

La condición es fácilmente trivializada y estigmatizada, pero los médicos no deben confundirla con la insatisfacción corporal, que es común pero no ocasiona gran angustia o interferencia con la vida diaria. Los pacientes con “desfiguraciones reales” pueden ser vistos como más dignos de atención pero a menudo están menos discapacitados que una persona con TDC.

Los pacientes con TDC consumen importantes recursos sanitarios pero suelen permanecer insatisfechos a no ser que los médicos los traten de manera integral. Es común que ya hayan recorrido numerosos consultorios médicos de estética y servicios cosméticos privados, pero muchos de los médicos no están capacitados para diagnosticar y tratar a estos pacientes y por error se dedican a corregir el defecto.

Este artículo explora cómo un médico general puede reconocer y diagnosticar a los pacientes con TDC, entender los riesgos de la insatisfacción por un procedimiento cosmético, y tratar de que las personas con TDC a comprendan que su problema es psicológico y deben ser derivados para una evaluación de salud mental.

Conceptos básicos

• Las personas con TDC no pueden revelar el grado de su preocupación a menos que se les pregunte directamente sobre la vergüenza que sienten por su apariencia, que los lleva también a buscar ayuda inapropiada.• Ante la sospecha de TDC, preguntar sobre el grado de preocupación, angustia e interferencia con la vida cotidiana, para distinguirlo de la insatisfacción corporal no patológica más común y derivar a un servicio de salud mental para su evaluación.

• Las opciones terapéuticas incluyen la terapia cognitivo-conductual (específica para el TDC) y los inhibidores de la recaptación de serotonina, en la dosis máxima tolerada, si los síntomas son moderados a severos.

¿Cómo se puede reconocer a los pacientes con trastorno dismórfico corporal?

Las personas con TDC no pueden revelar el grado de su preocupación y angustia a menos que se les pregunte directamente, porque se avergüenzan de su apariencia. Los defectos percibidos pueden ser múltiples, y por lo general se hallan alrededor de la cara, comúnmente en la piel, la nariz, el pelo, los ojos, los labios o la barbilla. Los defectos percibidos aparecen en serie ─por ejemplo, una vez que un defecto percibido ha disminuido otro defecto se convertirá en el foco de atención del paciente.

El paciente puede dirigir su atención a cualquier parte del cuerpo, incluso los genitales. Los problemas típicos pueden ser: caída del cabello, acné, nariz demasiado grande o torcida, arrugas en la piel, rasgos desproporcionados, aspecto demasiado masculino ((o femenino). Cuando el paciente se describe a sí mismo como feo o siente que alguna característica es extremadamente notable o anormal, y esta percepción no coincide con lo observado por el médico, se debe considerar el diagnóstico de TDC.

Este trastorno se puede distinguir de la insatisfacción corporal, en la que la preocupación acerca de un defecto percibido no es  suficientemente angustiante o no interfiere con la vida en el mismo grado con que se cumplen los criterios diagnósticos para el TDC.

Se puede pedir al paciente que califique su defecto en una escala del 1 a 10. Si la discrepancia entre el puntaje del médico y el del paciente es importante, entonces el médico puede comenzar a analizar con el paciente otro aspecto alternativo del problema. Para comprender la percepción del defecto por parte del paciente se le puede pedir que dibuje un autorretrato.

El criterio diagnóstico clave para el TDC es la preocupación por un defecto percibido que ocupa la mente del paciente durante al menos 1 hora/día, pero por lo general, esto ocurre  varias horas al día. Para cumplir con el diagnóstico, el defecto percibido debe causar enorme angustia o interferencia con la vida diaria. En algún punto durante el curso del trastorno, es probable que la persona realice actos repetitivos─por ej., comprobaciones en un espejo, comprobaciones con sus dedos, estiramiento de la piel─o actos mentales─por ej., rumiación, comparación  constante del “defecto” percibido con la misma característica en otras personas─en respuesta a las preocupaciones.

Las personas con TDC suelen ser muy conscientes de sí mismas y por lo general evitan situaciones sociales o públicas donde se sientan observadas. Como alternativa, pueden camuflarse en forma inapropiada─por ej., llevando un pañuelo o un sombrero en un día caluroso. Los pacientes con TDC suelen quedarse confinados en su casa, tienen tasas elevadas de hospitalización psiquiátrica, ideas de suicidio y suicidio. Por lo tanto, siempre hay que tener en cuenta el riesgo de suicidio, sobre todo cuando los pacientes han perdido la esperanza de modificar su aspecto.

Historia y observaciones que avalan el diagnóstico

Si se contestan afirmativamente todas las preguntas con viñeta es probable que se trate de un TDC y requiere una evaluación adicional:

• ¿Actualmente, piensa usted mucho sobre las partes de su aspecto que le disgustan? Si es así─en un día típico ¿cuántas horas pasa pensando en su aspecto? El valor de corte es más de 1 hora/día.• ¿Se observa mucho en el espejo o en superficies reflectantes o toca mucho su “defecto” con los dedos? ¿hace comparaciones de su aspecto con frecuencia?

•¿ Su aspecto le causa mucha angustia?

o¿Trata de evitar situaciones o personas por su aspecto?
o  ¿Su aspecto interfiere con su capacidad para trabajar o estudiar?
o ¿Su aspecto interfiere en su vida social?
o  ¿Su aspecto interfiere en su noviazgo o relación actual?

Observaciones del médico, que cuando son positivas sustentan el diagnóstico:

•  ¿Lleva el paciente cualquier atuendo específico que está fuera de contexto y lo usa como camuflaje? (por ej.,gorra de béisbol, bufandas o gafas de sol).• ¿El paciente utiliza maquillaje excesivo para camuflar la piel de forma inapropiada?

•¿El  Su paciente tiene el pelo largo para ocultar su cara?

• ¿Hay cicatrices como consecuencia de pellizcar la piel?

• ¿El paciente mantiene su cabeza gacha o tienen poco contacto visual?

Comorbilidades comunes y diagnóstico diferencial

A causa de las conductas repetitivas y la historia familiar relacionada, el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición, el TDC está categorizado como parte de los trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados.

Cuando la preocupación está focalizada predominantemente en que se está “demasiado gordo” o con sobrepeso, y se hacen intentos por cambiar la dieta, un diagnóstico alternativo es un trastorno de la alimentación.

En el TDC, son comunes las comorbilidades psiquiátricas como la depresión, la fobia social o un trastorno obsesivo-compulsivo. La fobia social comórbida se diagnostica solamente si el paciente tiene un temor adicional de actuar de una manera conducente a la humillación o la vergüenza. Los trastornos obsesivo-compulsivos comórbidos aparecen cuando las obsesiones o las compulsiones no se limitan solo a las preocupaciones acerca de la apariencia, por ejemplo, comprobar repetidamente si las puertas están bien cerradas.

Adolescencia

El inicio se produce normalmente durante la adolescencia, y lamentablemente, suele tardar ≥10 años antes de arribar al diagnóstico y tratamiento adecuados. Se puede presentar en la adolescencia, y en general en una forma más grave que en los adultos. En comparación con los adultos, los adolescentes que padecen TDC tienen tasas elevadas de suicidio a cualquier edad e ideas delirantes. También puede presentarse con rechazo a la escuela, discordia familiar y aislamiento social.

Procedimientos cosméticos

Las personas con TDC comúnmente recurren a procedimientos cosméticos o quirúrgicos con la esperanza de mejorar su aspecto o la percepción de sus defectos. En un estudio de cohorte de un  grupo de la práctica dermatológica, la prevalencia fue mayor en el grupo de dermatología cosmética (14,0%) que en el grupo general (6,7%). Estos pacientes eran más propensos a estar insatisfechos con los resultados de los  tratamientos dermatológicos. Algunos pacientes pueden haber tenido un procedimiento exitoso cuando eran más jóvenes (y no necesariamente tienen un TDC, lo que refuerza su esperanza de modificar su defecto percibido.

En general, la presencia del TDC hace que la satisfacción con un procedimiento cosmético sea poco probable o impredecible. Esta afirmación se basa en la opinión de expertos y en pacientes atendidos en clínicas psiquiátricas. Ha habido solo unos pocos estudios prospectivos pequeños en un contexto cosmético en los que la identificación de las personas con TDC fue hecha antes de la operación para luego hacer un seguimiento de su evolución. A lo sumo, un paciente puede estar satisfecho con algún procedimiento con el que se ha conseguido un cambio que no es ambiguo, como el aumento del tamaño de las mamas o la labioplastia. Pero en general, es imposible que los procedimientos cosméticos modifiquen los síntomas del TDC.

La insatisfacción con la cirugía estética es común y volver a realizar el procedimiento es inadecuado, porque finalmente se puede perder el diagnóstico de TDC, lo que puede dar lugar a un litigio. Por otra parte, es posible que el procedimiento empeore la preocupación por el defecto percibido, lo que haría más difícil que el paciente acepte participar en el tratamiento, porque para corregir el defecto actual sería necesario un procedimiento adicional.

Los pacientes no deben ser derivados para obtener otra opinión de un cirujano estético o dermatólogo diferentes ─es más importante tratar de derivarlo a una evaluación de salud mental. Los pacientes pueden y deben recuperarse del TDC, y una historia de TDC no es una contraindicación para un procedimiento cosmético, pero sí debe hacerse con precaución.

¿Cómo se puede captar al paciente?

Es importante ser transparente e indicar lo que se cree mejor para el paciente. No hay que entablar una discusión acerca del diagnóstico; siempre hay que tratar de admitir sus sentimientos de vergüenza, angustia y el grado en que su vida se ve afectada; siempre hay dejar un tiempo para la discusión.

Si hay defectos visibles como cicatrices de acné leves, que solo pueden verse de cerca y teniendo un mayor estándar estético, es importante transmitir que como médico se reconoce su presencia. Sin embargo, hay que considerar que algunos pacientes no están preocupados por la evaluación de los demás sino, más que nada, por ellos mismos sentirse en armonía corporal.

¿Qué sucede si los pacientes se niegan a aceptar un diagnóstico o tratamiento adecuados?

Siempre hay que mantener la actitud de admitir la angustia o los sentimientos de vergüenza de los pacientes. Se los debe ayudar a pregustarse si en realidad su problema no son las soluciones actuales. Demuestre que usted se preocupa y que está tratando de actuar por el interés superior de su paciente. Si es apropiado, continuar con el tratamiento médico. Trate de entender los temores de rechazo o de humillación que probablemente están condicionados emocionalmente por experiencias pasadas. Los pacientes pueden no estar dispuestos a cambiar en este momento, pero trate de animarlos a volver. Enfatice que el problema que lo trae es un problema reconocido para el cual hay tratamientos exitosos.

Sin embargo, estos tratamientos pueden tomar tiempo y requerir el compromiso del paciente. Se pueden recomendar lecturas adicionales y sitios web sobre el TDC.

Los pacientes pueden ser derivados a un servicio o clínica psico-dermatológica local regional para problemas de piel, o a un servicio especializado nacional para el TDC. La derivación a dichas unidades puede ser más aceptable para los pacientes porque sentirán que se les dedica más tiempo para ser comprendidos. El médico aún debe evaluar el riesgo y actuar sobre cualquier comportamiento inseguro que aumente las preocupaciones, recurriendo a los servicios de protección adecuados.

¿Cómo es el manejo del trastorno dismórfico corporal?

La guía del National Institute for Health and Clinical Excellence recomienda la terapia cognitivo-conductual que es específica para el TDC, la que sigue un protocolo a lo largo de 16-24 sesiones. La terapia cognitivo-conductual se basa en 4 ensayos controlados aleatorizados de terapia cognitivo-conductual versus lista de espera y en un ensayo controlado aleatorizado de terapia cognitiva-conductual versus manejo de la ansiedad, los que mostraron que la terapia cognitivo-conductual es más eficaz para mejorar la gravedad del TDC, según las evaluaciones cegadas realizadas por clínicos.

La misión más importante de la terapia cognitivo-conductual es mantener el compromiso del paciente y cambiar las conductas para disminuir la preocupación, la angustia y la interferencia en la vida diaria. La atención se centra, por los tanto, en la construcción de una comprensión alternativa y en reducir la focalización de la atención en el problema, como así la rumiación.

Los pacientes son guiados a través de la exposición gradual o experimentos de comportamiento para poder comprobar los miedos. A los pacientes con TDC moderado o grave se les puede indicar un antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina, en la dosis máxima tolerada, durante al menos 3 meses, para determinar la respuesta. La evidencia proviene de 2 ensayos controlados. Si el inhibidor de la recaptación de serotonina elegido no fue de utilidad, entonces se ofrecerá otro de esos inhibidores o clomipramina (un potente inhibidor de la recaptación de serotonina).

Como sucede en el trastorno obsesivo-compulsivo, la suspensión del inhibidor de la recaptación de serotonina puede acompañarse de una elevada tasa de recaída. No hay evidencia de que el TDC se beneficie de los antipsicóticos prescritos para aumentar la acción del inhibidor de la recaptación de serotonina selectivo.

Cuando el riesgo inmediato no es preocupante, el médico debe tratar de mantener el compromiso del paciente. Esto no significa que el defecto ha disminuido sino que el médico generalista puede tomar a su cargo el tratamiento del defecto─por ej., un retinoide tópico o agentes combinados para el acné o las cicatrices de acné leves. Las personas con problemas graves o crónicos deben tener un acceso continuo a equipos multidisciplinarios especializados en TDC.

Los servicios para pacientes internados o residenciales con terapia cognitivo-conductual intensiva son apropiados para un pequeño número de personas en las que no se obtuvieron buenos resultados con ≥1 regímenes de terapia cognitivo-conductual y farmacológicos como así para pacientes ambulatorios. Los pacientes pueden consultar en sitios web adecuados y leer sobre el TDC.

Bibliografía

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=87193&uid=520577&fuente=inews

http://www.bmj.com/content/350/bmj.h2278

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