Miomatosis Uterina. Actualización

MIOMATOSIS-UTERINA-RICARDO-SHANCHEZ

Mary Ann Lumsden, Ibraheem Hamoodi, Janesh Gupta, Martha Hickey Fuente: BMJ 2015;351:h4887 Fibroids: diagnosis and management

Introducción

Los miomas, fibromas o leiomiomas uterinos, son los tumores benignos más comunes en las mujeres. Pueden ser únicos o múltiples y su tamaño varía desde unos pocos milímetros hasta ≥30 cm.

Casi el 70% de las mujeres de raza blanca y más del 80% de las mujeres de raza negra han tenido por lo menos un fibroma. Los miomas sintomáticos se manejan a menudo quirúrgicamente, y esto confiere una carga considerable para los costos en salud.


Conceptos básicos

• Los fibromas son habitualmente asintomáticos y en general, una vez confirmado el diagnóstico mediante la ecografía (o si es necesario con la resonancia magnética) no requieren tratamiento.

• Las mujeres deben conocer todas las opciones terapéuticas, médicas, radiológicas y quirúrgicas disponibles, y por qué pueden ser o ser apropiadas.

• Los tratamientos médicos de la menorragia pueden ser eficaces las en pacientes con fibromas, pero hay relativamente poca evidencia que los avalen.

• Las mujeres también deben saber que el asesoramiento sobre el tratamiento se basa a menudo en evidencias insuficientes, sobre todo para tratamientos bien establecidos como la miomectomía.

• La histerectomía es eficaz, pero también pueden preferirse otros tratamientos quirúrgicos y radiológicos conservadores, por lo que el tratamiento debe ser individualizado.

• Los fibromas submucosos, y posiblemente fibromas intramurales, pueden disminuir las tasas de embarazo; Sin embargo, la evidencia para apoyar el papel de la miomectomía por cualquier vía, con el fin de mejorar la fertilidad, no es concluyente.

¿Qué son los fibromas y dónde se localizan?

Los fibromas son una mezcla de células de músculo liso y fibroblastos que forma tumores duros, redondos, insertados en el miometrio. Se desconoce cuál es la fisiopatología de los fibromas, aunque se formuló la hipótesis de que cada fibroma deriva de una mutación en una sola célula muscular lisa. La localización puede influir en los síntomas y la calidad de vida. Por ejemplo, los miomas submucosos pueden provocar menorragia y problemas de fertilidad mientras que los fibromas grandes pueden ocupar dos o más ubicaciones y extenderse desde la cavidad endometrial hasta a la superficie serosa.

¿Qué controla el crecimiento de los fibromas?

La proliferación y el mantenimiento de los fibromas uterinos son controlados por los estrógenos y la progesterona, y la mayoría de los tratamientos médicos actúan inhibiendo la producción de esteroides sexuales o su acción.

¿Cuál es el curso clínico de los fibromas úteros?

Los fibromas son raros en las niñas antes de la menarca y experimentan su regresión después de la menopausia. Un estudio retrospectivo de 122 mujeres premenopáusicas que tenían al menos 2 ecografías transvaginales previas con un intervalo promedio >2 años informó que los fibromas tienden a crecer un 35% de su volumen por año, y que los fibromas pequeños (<2 cm) o los fibromas intramurales crecen más rápidamente, aunque en forma variable.

¿Cuál es la conducta en las mujeres con fibromas?

Los fibromas suelen ser asintomáticos. Sin embargo, cuando hay síntomas, los más típicos son los trastornos menstruales, la menorragia y los síntomas opresivos, los que pueden tener un efecto negativo en la calidad de vida.

Síntomas asociados a los fibromas uterinos
•Menorragia
• Dolor pélvico
• Dismenorrea secundaria
• Distensión o distorsión abdominal
• Síntomas de “presión” (ejemplo, presión o malestar pélvico)
• Problemas del tracto urinario (polaquiuria, urgencia, incontinencia urinaria e hidronefrosis
• Problemas intestinales inespecíficos
• Subfertilidad

La incidencia de los síntomas depende de la población estudiada, aunque una revisión sistemática reciente sugiere que los síntomas más comunes son los trastornos menstruales (Submucosos), y el dolor pélvico (crecimiento uterino por la presencia de tumoración exagerado).

Por lo general, los síntomas requieren tratamiento. El tamaño de los fibromas no determina necesariamente los síntomas.

¿Cuando es necesario investigar los fibromas?

Los fibromas son comunes, y con la amplia disponibilidad de la ecografía de alta resolución son de fácil diagnóstico. En las mujeres que consultan en atención primaria por síntomas sugestivos de fibroma se debe evaluar la historia ginecológica, incluyendo el cribado cervical, y se debe hacer el examen de la pelvis para detectar tumoraciones, medir la hemoglobina para descartar la anemia ferropénica y, si hay síntomas urinarios, hacer un urocultivo para detectar una infección del tracto urinario.

La duda diagnóstica, la asociación con síntomas problemáticos o cualquier sospecha clínica o radiológica de malignidad obligan a la derivación al especialista para más investigaciones. Cuando el diagnóstico de mioma asintomático es seguro, en general no se necesitan más estudios ni tratamiento.

Factores de riesgo para los fibromas uterinos

• Raza─la incidencia es más elevada en las mujeres de raza negra y asiáticas que en las mujeres de raza blanca; los más comunes son los fibromas múltiples.

• Herencia─el riesgo es mayor en las mujeres con familiares de primer grado que tienen fibromas.

• Edad─durante los años reproductivos, la incidencia aumenta con la edad.

• Menarca precoz (antes de los 11 años).

• Embarazo─ el embarazo a término está relacionado con tasas más bajas de fibromas; los fibromas son más comunes en las nulíparas.

• Anticoncepción hormonal─los anticonceptivos hormonales inyectables con progestina sola y los anticonceptivos orales reducen el riesgo de fibromas.
• Obesidad─el aumento de peso y la distribución central de la grasa corporal aumentan el riesgo de fibromas.

¿Cuándo deben derivarse las mujeres a la atención secundaria?

Las mujeres con fibromas sintomáticos que no responden a los tratamientos iniciales requieren la derivación a la atención secundaria, y algunas pueden ser candidatas para los nuevos tratamientos de conservación uterina, si así lo prefieren. Como en general los fibromas no causan hemorragia irregular, su presencia indica la rápida derivación, al igual que los otros síntomas o signos que figuran en el siguiente cuadro.

Síntomas de alarma que podrían sugerir otras enfermedades y requieren derivación:

• Sangrado pos coito o intermenstrual
• Inicio repentino de dolor
• Aumento de tamaño del fibroma en mujeres posmenopáusicas

Las mujeres con subfertilidad y fibromas uterinos deben someterse a las investigaciones preliminares estándar, de acuerdo a las recomendaciones del servicio de fertilidad local.

¿Qué estudios por imágenes son útiles en la evaluación de los fibromas?

Ante la sospecha de un fibroma, el método de evaluación inicial es la ecografía, la cual debe realizarse después de un examen abdominal y pélvico. En la mayoría de casos, es posible determinar el tamaño, la ubicación y el número de fibromas uterinos y asociarlos a los síntomas de la paciente. Por ejemplo, un fibroma que presiona sobre la vejiga puede explicar los síntomas urinarios.

Dado que el diagnóstico de leiomiosarcoma se basa en la histología, las imágenes, incluyendo la ecografía, no pueden ser utilizadas para hacer el diagnóstico diferencial. Una revisión sistemática demostró que la delimitación de los miomas submucosos puede mejorarse mediante la infusión de solución salina en la cavidad uterina, con una precisión comparable a la histeroscopia.

La realización de la histeroscopia, si fuera necesaria, debería hacerse en un entorno ambulatorio adecuado. Para hacer la histeroscopia, la mayoría de las mujeres requiere anestesia. Sin embargo, la ecografía transvaginal y la histeroscopia diagnóstica deben considerarse investigaciones complementarias y no una alternativa en la planificación de la histeroscopia operativa.

En algunos casos se necesitan imágenes por resonancia magnética, la cual proporciona una mejor visualización de los fibromas.

Información disponible de la resonancia magnética y la ecografía

Ecografía pélvica *

Posiblemente la ecografía transabdominal y la transvaginal permiten identificar:

• el tamaño y la ubicación de los fibromas y si son simples o múltiples
• la hidronefrosis en presencia de fibromas grandes
• si un mioma submucoso está distorsionando la cavidad uterina (se puede complementar con la ecografía con infusión salina)
• el cambio en el tamaño de los fibromas individuales

Imagen de resonancia magnética*

La resonancia magnética es más costosa y menos fácil de conseguir que la ecografía, pero puede ser necesaria cuando:

• los resultados de la ecografía no son concluyentes
• se necesita más información sobre el tamaño y la ubicación de los fibromas, puesto que la ecografía es menos capaz de delinear los fibromas muy grandes o múltiples
• se está por realizar un embolización de la arteria uterina guiada por resonancia magnética o ecografía, para determinar el tamaño y la ubicación de los fibromas
• se debe evaluar la vascularización, que puede contribuir a la predicción de la eficacia de la embolización de la arteria uterina, particularmente si se usan agentes de contraste

* Estos estudios no sirven para diagnosticar tumores malignos

Sin embargo, como la resonancia magnética no puede diagnosticar la malignidad con certeza, los estudios actuales están explorando la mayor posibilidad diagnóstica de nuevos tipos de imágenes.

La tomografía computarizada raramente ayuda al diagnóstico de los fibromas uterinos.

¿Cuándo es necesario derivar a las pacientes con fibromas y cómo los médicos y las pacientes seleccionan el mejor tratamiento?

Los fibromas solo requieren tratamiento cuando son sintomáticos.

Para los fibromas causantes de sangrado menstrual intenso y afectan la calidad de vida deben considerarse: la histerectomía, la miomectomía o la embolización de la arteria uterina. El factor clínico más importante para la elección de cualquier tratamiento posible dependerá del deseo de la paciente de conservar o no su fertilidad, el útero o ambos. Esto normalmente conduce a otras opciones: observación, tratamiento médico, radiológico, cirugía de preservación uterina e histerectomía.

La histerectomía es el método definitivo para resolver los síntomas asociados a los fibromas uterinos, pero lleva a la anticoncepción permanentemente y es considerada por muchas mujeres como más invasiva que los otros métodos.

¿Qué tratamientos pueden hacerse en la práctica general sin derivar a la paciente al especialista?

Los tratamientos médicos estándar para la menorragia también pueden ser eficaces cuando el sangrado intenso se asocia a la presencia de fibromas y pueden reducir su impacto.

¿Cuáles son los tratamientos médicos más eficaces?

Los tratamientos médicos para los fibromas deberían estar dirigidos a calmar los síntomas, y el manejo debe ser individualizado de acuerdoa las caracter+ísticas de cada paciente. El ácido mefenámico y el ácido tranexámico, que pueden reducir la menorragia y el dolor, son seguros y, en general bien tolerados. Dado que solo se deben tomar durante la menstruación, los efectos secundarios principales son poco frecuentes.

Pueden utilizarse hormonales, en particular para la menorragia, los anticonceptivos orales, la noretisterona oral y el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel, aunque los estudios sobre su eficacia han excluido a las mujeres con fibromas uterinos pequeños. Sin embargo, tanto la progesterona como el estrógeno pueden promover el crecimiento de los fibromas.

Actualmente, los moduladores selectivos del receptor de progesterona ofrecen una alternativa en el tratamiento médico de los fibromas.

Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina son bien establecidos y pueden usarse en atención primaria, aunque por lo general son iniciados en atención secundaria para aliviar los síntomas asociados al fibroma, entre ellos los relacionados con el tamaño. Estos agonistas son solo eficaces mientras el tratamiento está en curso.

¿Qué tratamientos se llevan a cabo en atención secundaria?

Tratamientos radiológicos

Embolización de la arteria uterina. La embolización de la arteria uterina tiene como objetivo bloquear el suministro de sangre al útero, lo que conduce a la degeneración isquémica de los fibromas, aunque el miometrio obtiene un nuevo aporte de sangre de la circulación colateral (ovárica y vaginal). Es un tratamiento eficaz y seguro para los fibromas.

El impacto de la embolización de la arteria uterina en la fertilidad y el resultado del embarazo se desconoce y es objeto de un estudio multicéntrico aleatorizado y controlado en el Reino Unido.

Tratamientos quirúrgicos

La cirugía para los fibromas uterinos elimina solamente el tejido del fibroma (miomectomía) o el útero y los fibromas (histerectomía). Ambos procedimientos pueden ser realizados por histeroscopia o laparoscopia o a través de incisiones abdominales, aunque esta última se suele reservar para los fibromas de gran tamaño. La principal indicación de la miomectomía en lugar de la histerectomía es la preservación de la fertilidad o el deseo de la paciente de conservar el útero.

Miomectomía

La miomectomía elimina los fibromas pero conserva el útero. Aunque hasta el 30% de las mujeres pueden experimentar sangrado intraoperatorio que requiere transfusión, es raro tener que recurrir a la histerectomía de emergencia, aunque la posibilidad debe ser parte del proceso del consentimiento.

No hay datos sólidos sobre las comparaciones de las opciones para la subfertilidad, como la embolización de la arteria uterina vs. la miomectomía. Los datos de los resultados de nivel 1 muestran que los resultados en la calidad de vida son equivalentes para las dos intervenciones.

Son pocos los estudios que han medido en forma prospectiva los riesgos asociados a la miomectomía y su efecto en el embarazo subsiguiente. Las estimaciones de las principales complicaciones rondan el 2%. Independientemente de la vía de acceso, la miomectomía aumenta la necesidad de cesárea y el riesgo de ruptura uterina. Sin embargo, un estudio multicéntrico no mostró un aumento del riesgo de resultados adversos para el feto después de la miomectomía.

Los fibromas grandes se extirpan generalmente mediante la miomectomía abierta. Sin embargo, en algunas mujeres, los fibromas submucosos (generalmente <5 cm de diámetro) pueden ser resecados mediante la histeroscopoia; pocos estudios han investigado su efecto en la menorragia, aunque algunos estudios de observación han señalado una mejoría.  De modo que la evidencia de que la extracción histeroscópica de los miomas submucosos mejora la posibilidad de embarazo en las mujeres con subfertilidad o los síntomas de otro modo inexplicables es insuficiente para sacar conclusiones.

Histerectomía

La histerectomía resuelve con eficacia y de forma permanente los síntomas asociados a los fibromas uterinos. Tiene una tasa de mortalidad de 0,6 a 1,6/1.000 mujeres. Ningún estudio ha comparado la incidencia de complicaciones de la histerectomía y de la miomectomía, aunque un gran estudio de observación halló un aumento de las complicaciones de la histerectomía aplicada a los fibromas grandes.

¿Cuál es la relación entre los fibromas y la fertilidad?

La relación exacta entre los fibromas y la infertilidad no es del todo conocida. Algunas evidencias sugieren que los fibromas submucosos causan subfertilidad, y el impacto de los miomas intramurales es incierto. Los fibromas subserosos no parecen ser importantes en este contexto. Los estudios de observación apoyan la miomectomía para los miomas submucosos, a pesar de la falta de conclusión de una reciente revisión de Cochrane. El efecto de los miomas intramurales es incierto y el consenso actual no admite su eliminación para mejorar la fertilidad.

¿Qué sucede con los fibromas durante embarazo?

Los datos de Estados Unidos indican que alrededor del 18% de las mujeres afroamericanas y alrededor de 8% de las mujeres europeas de América tienen fibromas uterinos en la ecografía del primer trimestre del embarazo, aunque sin certeza de cuándo se desarrollaron.

Una revisión sistemática de 23 estudios concluyó que mientras la mayoría de los miomas son asintomáticos, estadísticamente las tasas de aborto involuntario espontáneo fueron significativamente mayores en las mujeres con fibromas, aunque no se observó diferencia en las tasas de neonatos de partos prematuros. Sin embargo, la mayor edad reproductiva aumenta el riesgo tanto de los fibromas como del aborto involuntario, distorsionando el panorama.

Los fibromas adyacentes a la placenta tienen más probabilidades de asociarse al sangrado en el embarazo temprano y el aborto espontáneo. El dolor agudo en el embarazo, que puede estar causado por la “degeneración roja” (el aumento del tamaño del fibroma supera el suministro de sangre, con la consiguiente isquemia) o por el sangrado secundario a los fibromas es infrecuente, pero debería ser motivo de derivación para obtener el asesoramiento especializado. El tratamiento de los fibromas solo es necesario durante el embarazo si ocurren complicaciones agudas.

¿Existe riesgo de transformación maligna?

Los leiomiosarcomas son neoplasias raras que pueden ser difíciles de distinguir clínicamente de los fibromas. Solo pueden ser diagnosticadas con certeza mediante la histopatología. Esta transformación es una causa potencial de preocupación cuando los fibromas se dejan sin tratar o son manejados en forma conservadora.

Un metaanálisis reciente concluyó que en aproximadamente 2,94/1.000 mujeres, los leiomiosarcomas son diagnosticados de forma inesperada después de la cirugía de supuestos fibromas benignos. Los riesgos aumentan con la edad, pasando de menos de 1 caso/500 mujeres <30 años a 1/98 mujeres de 75-79 años. Se desconoce cuál es la prevalencia verdadera de los sarcomas uterinos en presuntos fibromas, dada la amplia gama de prevalencia.

Los fibromas que crecen rápidamente, sobre todo después de la menopausia o a pesar del uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (cuando se esperaría que disminuyan de tamaño) suelen ser preocupantes y deben motivar la derivación al especialista. Sin embargo, este cuadro clínico no es sensible o específico para discriminar los leiomiosarcomas de los fibromas benignos, pero se impone la derivación y la posterior evaluación del especialista, quien determinará la realización de otras investigaciones o el tratamiento, si los hay.