¿Cómo actuar ante embarazadas con riesgo de enfermedad por virus Zika?

 

Emily E. Petersen, MD; J. Erin Staples, MD, PhD; Dana Meaney-Delman, MD; Marc Fischer, MD; Sascha R. Ellington, MSPH; William M. Callaghan, MD; Denise J. Jamieson, MD Fuente: CDC Interim Guidelines for Pregnant Women During a Zika Virus Outbreak — United States, 2016

Los CDC han desarrollado directrices provisionales para los proveedores de atención de salud en los Estados Unidos que atienden a mujeres embarazadas durante un brote de virus Zika. Estas directrices incluyen recomendaciones para las mujeres embarazadas que están considerando viajar a un área con transmisión virus Zika y recomendaciones para la detección, pruebas y gestión de las embarazadas viajeras que regresan.

Las actualizaciones en áreas con transmisión del virus Zika en curso están disponibles en línea (http://wwwnc.cdc.gov/travel/notices/).

Los proveedores de salud deben preguntar a todas las mujeres embarazadas sobre sus viajes recientes. Las mujeres embarazadas con antecedentes de viaje a una zona con transmisión del virus Zika y que reporten dos o más síntomas compatibles con la enfermedad del virus Zika (comienzo agudo de fiebre, erupción maculopapular, artralgia, o conjuntivitis) durante o dentro de las 2 semanas de viaje, o que presenten un examen de ultrasonido con conclusiones de microcefalia fetal o calcificaciones intracraneales, deben hacerse la prueba de infección por el virus Zika en consulta con el departamento de salud local o estatal.

Las pruebas no están indicadas en mujeres sin antecedentes de viaje a una zona con transmisión del virus Zika. En las mujeres embarazadas con pruebas de laboratorio de la infección por el virus Zika, el examen de ultrasonido en serie debe ser considerado para vigilar el crecimiento del feto y de la anatomía y se recomienda la derivación a un centro medicina materno-fetal o a un especialista en enfermedades infecciosas con experiencia en la gestión de embarazo.

No hay ningún tratamiento antiviral específico para el virus Zika. Se recomienda la atención de sostén

El virus Zika es un flavivirus transmitido por mosquitos principalmente por Aedes aegypti Estos vectores también transmiten el virus del dengue y el chikungunya y se encuentran en gran parte de las Américas, lo que incluye partes de los Estados Unidos.

Manifestaciones clínicas

Se estima que el 80% de las personas infectadas con el virus Zika son asintomáticos. La enfermedad sintomática es generalmente leve y se caracteriza por un inicio agudo de fiebre, erupción maculopapular, artralgia, o conjuntivitis no purulenta. Los síntomas suelen durar de varios días a una semana. La enfermedad que requiera hospitalización severa es poco común, y las muertes son raras.

El síndrome de Guillain-Barré se ha informado en pacientes después de sospecha de infección por el virus Zika.

Embarazo

Las mujeres embarazadas pueden infectarse con el virus Zika en cualquier trimestre. La incidencia de la infección por el virus Zika en mujeres embarazadas no se conoce en la actualidad, y los datos sobre las mujeres embarazadas infectadas con el virus Zika son por ahora limitadas. No existe ninguna evidencia que sugiera que las mujeres embarazadas son más susceptibles a la infección por el virus Zika o experimenten una enfermedad más grave durante el embarazo.

La transmisión materno-fetal del virus Zika se ha documentado durante todo el embarazo. Aunque el ARN del virus Zika se ha detectado en las muestras patológicas de pérdidas fetales, no se sabe si el virus Zika causó las pérdidas fetales.

La infección por virus Zika se ha confirmado en los recién nacidos con microcefalia. En el actual brote en Brasil, se ha reportado un aumento marcado en el número de bebés que nacen con microcefalia. Sin embargo, no se sabe cuántos de los casos de microcefalia están asociados con la infección por el virus Zika. Se están realizando estudios para investigar la asociación de la infección por el virus Zika y la microcefalia, incluyendo el papel de otros factores contribuyentes (por ejemplo, la infección previa o concurrente con otros organismos, nutrición y medio ambiente). El espectro completo de los resultados que podría estar asociado con las infecciones de virus Zika durante el embarazo es desconocido y requiere de más investigación.

Recomendaciones para mujeres embarazadas que estén considerando viajar a un área de transmisión del virus Zika

Debido a que no hay ni una vacuna ni medicamentos profilácticos para prevenir la infección por el virus Zika, los CDC recomiendan que todas las mujeres embarazadas consideren posponer los viajes a las zonas donde la transmisión del virus está en curso. Si una mujer embarazada se desplaza a una zona con la transmisión del virus Zika, se debe aconsejar seguir estrictamente las medidas necesarias para evitar las picaduras de mosquitos.

Los mosquitos que propagan el virus Zika pueden picar tanto en interiores como al aire libre, sobre todo durante el día; por lo tanto, es importante para garantizar la protección a lo largo de todo el día. Las estrategias de prevención incluyen el uso de camisas de manga larga y pantalones largos, uso de repelentes de insectos registrados en la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos (EPA), el uso de ropa y equipo tratados con permetrina, permanecer y dormir en habitaciones con aire acondicionado.

Cuando se utilizan según las indicaciones en la etiqueta del producto, los repelentes de insectos que contengan DEET, picaridin y IR3535 son seguros para las mujeres embarazadas. Otras directrices para el uso de repelentes de insectos están disponibles en línea (http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/avoid-bug-bites).

Recomendaciones para las mujeres embarazadas con antecedentes de viaje a un área de transimsión del virus Zika

Los proveedores de salud deben preguntar a todas las mujeres embarazadas sobre los viajes recientes. Las mujeres que viajaron a un área con transmisión del virus Zika en curso durante el embarazo deben ser evaluadas para la infección por virus Zika de acuerdo con la guía de los CDC Guía (Figura). Debido a la distribución geográfica similar y a la presentación clínica del Zika, el dengue y la infección por el virus Chikungunya, los pacientes con síntomas compatibles con la enfermedad del virus Zika también deben ser evaluados para la infección por dengue y el virus chikungunya de acuerdo con las directrices existentes.

No hay ninguna prueba disponible en el mercado para el virus Zika

Las pruebas en el suero materno para virus Zika incluyen la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) para los pacientes sintomáticos con inicio de síntomas en la semana anterior. La inmunoglobulina M (IgM) y la prueba de anticuerpos neutralizantes se deben realizar en los especímenes recogidos ≥ 4 días después de la aparición de los síntomas. La reacción cruzada con flavivirus relacionados (por ejemplo, el dengue o la fiebre amarilla) es común con las pruebas de anticuerpos, y por lo tanto puede ser que sea difícil distinguir la infección por virus Zika de otras infecciones por flavivirus. La consulta con los departamentos de salud estatales o locales podría ser necesaria para ayudar con la interpretación de los resultados. Las pruebas de las mujeres embarazadas asintomáticas no se recomiendan en ausencia de microcefalia fetal o calcificaciones intracraneales.

Las pruebas para virus Zika de RT-PCR se pueden realizar en el líquido amniótico. Actualmente, no se sabe qué tan sensible o específica es esta prueba para la infección congénita. Además, no se sabe si un resultado positivo es predictivo de una anomalía fetal posterior, y si es así, qué proporción de niños nacidos después de la infección tendrá anomalías. La amniocentesis se asocia con un riesgo global del 0,1% de pérdida del embarazo cuando se realiza con menos de 24 semanas de gestación. La amniocentesis realizada con ≥ 15 semanas de gestación se asocia con menores tasas de complicaciones que las que se realizan en edades gestacionales tempranas, y la amniocentesis temprana (≤14 semanas de gestación), no se recomienda.

Los proveedores de salud deben discutir los riesgos y beneficios de la amniocentesis con sus pacientes. Un resultado positivo de RT-PCR en líquido amniótico sería sugestivo de infección intrauterina y potencialmente útil para las mujeres embarazadas y sus proveedores de cuidado de la salud.

Para un nacimiento vivo con evidencia de infección por el virus Zika materna o fetal, se recomiendan las siguientes pruebas:

  • Examen histopatológico de la placenta y el cordón umbilical
  • Pruebas de tejido de la placenta congelada y del tejido del cordón umbilical para el ARN del virus Zika
  • Pruebas de suero del cordón para Zika e IgM del virus del dengue y anticuerpos neutralizantes.

Los CDC están elaborando directrices para los niños infectados por el virus Zika. Si un embarazo resulta en una pérdida fetal en una mujer con antecedentes de viaje a un área de la transmisión del virus Zika con síntomas compatibles con la enfermedad durante o dentro de 2 semanas del viaje o hallazgos de microcefalia fetal, se debe realizar la prueba para el virus Zika RT-PCR y tinción inmunohistoquímica en los tejidos fetales, incluyendo el cordón umbilical y la placenta.

Cómo tratar a las mujeres embarazadas con diagnóstico de Enfermedad por el virus Zika

No existe ningún tratamiento antiviral específico disponible para la enfermedad del virus Zika. El tratamiento es generalmente de apoyo y puede incluir reposo, líquidos, y el uso de analgésicos y antipiréticos. La fiebre debe tratarse con paracetamol. Aunque la aspirina y otros fármacos anti-inflamatorios no esteroideos no se utilizan normalmente en el embarazo, estos medicamentos específicamente deben evitarse hasta que se pueda descartar el Dengue para reducir el riesgo de hemorragia.

En una mujer embarazada con pruebas de laboratorio del virus Zika en el líquido amniótico o en el suero, se deben realizar ecografías seriadas para monitorear la anatomía fetal y el crecimiento cada 3-4 semanas. Se recomienda la derivación a un centro especializado en medicina materno-fetal o a un especialista en enfermedades infecciosas con experiencia en la gestión de embarazo.



Repelentes de insectos: uso y seguridad

¿Qué repelentes de mosquitos funcionan mejor?

El  CDC recomienda el uso de productos que contienen ingredientes activos que se hayan registrado en la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos (EPA) para su uso como repelentes aplicados a la piel y la ropa.

De los productos registrados con la EPA, los que contienen DEET, Picaridin, IR3535, un poco de aceite de eucalipto limón y los productos con para-mentano-diol proporcionan una protección más duradera.

Producto registrado con la EPA significa que no se espera que el producto cause efectos adversos para la salud humana o el medio ambiente cuando se usa de acuerdo a la etiqueta.

¿Con qué frecuencia se debe volver a aplicar repelente?

Los repelentes que contienen un mayor porcentaje del ingrediente activo normalmente proporcionan una protección más duradera. Independientemente de qué producto se utiliza, si el individuo comienza a sentir las picaduras de mosquitos, debe volver a aplicar el repelente de acuerdo con las instrucciones de la etiqueta.

¿Qué precauciones se deben tomar al usar repelentes?

Siempre siga las recomendaciones que aparecen en la etiqueta del producto. La EPA recomienda lo siguiente al utilizar repelentes de insectos:

  • Aplicar repelentes sólo  en la piel expuesta y / o la ropa expuesta (como se indica en la etiqueta del producto). No aplique repelentes debajo de la ropa.
  • Nunca use repelentes sobre cortes, heridas o piel irritada.
  • No lo aplique en los ojos o la boca. Aplicar con moderación alrededor de las orejas. Cuando utilice aerosoles repelentes, no rocíe directamente en su cara aerosol, primero debe colocarlo en las manos y luego en la cara.
  • No permita que los niños manejen el producto. Cuando se utiliza en los niños, aplicar en sus propias manos y luego en el niño. Evite aplicar repelente en las manos de los niños, porque con frecuencia ponen sus manos en sus ojos y la boca.
  • Utilice suficiente repelente para cubrir la piel y / o la ropa expuesta. Una aplicación excesiva no le da una protección mejor o más duradera.
  • Después de regresar al interior, lave la piel tratada con agua y jabón o tome un baño. Esto es particularmente importante cuando se utilizan repelentes repetidamente en un día o en días consecutivos.
  • Si usted (o su hijo) presenta una erupción u otra reacción por parte de un repelente, deje de usarlo, lave el repelente con jabón suave y agua, y llame a un centro de control de envenenamientos local para mayor orientación. Si usted va al médico, lleve el producto utilizado.

¿Los repelentes pueden ser usados en niños?

Sí. La mayoría de los productos se pueden utilizar en los niños. Los productos que contienen aceite de eucalipto limón no deben de ser utilizados en los niños menores de tres años. EPA no recomienda tomar precauciones adicionales para el uso de repelentes registrados en los niños diferentes a los mencionados anteriormente.

¿Pueden los repelentes de insectos ser utilizado por mujeres embarazadas o en lactancia?

Sí. EPA no recomienda tomar precauciones adicionales para el uso de repelentes por mujeres embarazadas o en lactancia.

¿Puedo usar un repelente de insectos y protector solar que contiene un producto al mismo tiempo?

Sí. Las personas pueden, y deben, utilizar tanto un protector solar junto al repelente de insectos cuando están al aire libre. Siga las instrucciones en el paquete para la correcta aplicación de cada producto. En general, la recomendación es aplicar protector solar primero, seguido por repelente.

¿Se recomienda utilizar productos combinados con acción repelente y de protección solar?

No se recomienda el uso de un único producto que combina repelente de insectos que contenga DEET y protector solar. El repelente generalmente no necesita volverse  a aplicar tan a menudo como el protector solar. No hay recomendaciones específicas para los productos que combinan otros ingredientes activos y protector solar. Siempre siga las instrucciones en la etiqueta de cualquier producto que esté utilizando.

¿Qué es la permetrina?

La permetrina es un repelente e insecticida. Ciertos productos que contienen permetrina se recomiendan para su uso en la ropa, los zapatos, mosquiteros, y equipo de campamento. Los productos con permetrina repelen y matan a las garrapatas, mosquitos y otros artrópodos. Estos productos mantienen su efecto después de varios lavados. La permetrina debe volverse a aplicar siguiendo las instrucciones de la etiqueta.

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