Cuidados cardiovasculares para las mujeres

Enfermedad-cardiovascular-en-la-mujer

Garcia M, Miller VM, Gulati M et al. Fuente: Mayo Clinic Proceedeings 2016;91:226-40. Focused Cardiovascular Care for Women: The Need and Role in Clinical Practice

ABREVIATURAS
ACV: accidente cerebrovascular
AR: artritis reumatoidea
BRA: bloqueantes del receptor de angiotensina II
CAC: calcificación de la arteria coronaria
CI: cardiopatía isquémica
DEAC: disección espontánea de la arteria coronaria
EAC: endarterectomía carotídea
EAP: enfermedad arterial periférica
EC: enfermedad coronaria
ECV: enfermedad cardiovascular
FA: fibrilación auricular
IAM: infarto agudo de miocardio
ICFEc: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada
IECA:inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
LED: lupus eritematoso diseminado
SOPQ síndrome de ovario poliquístico
STOP: síndrome de taquicardia ortostática postural
TC: tomografía computarizada


Introducción

Según las estadísticas más recientes de los EEUU, el número de muertes de mujeres debido a enfermedad cardiovascular (ECV) supera el número de muertes femeninas debidas al conjunto de tumores malignos, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes mellitus. A pesar de que durante las dos últimas décadas las tasas de mortalidad CV descendieron en ambos sexos, este descenso fue en las mujeres, especialmente en las de mediana edad (35-50 años), en quienes la mortalidad CV aumentó levemente o se estancó.

Además de la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la educación CV habituales, es necesario estudiar y tratar trastornos y riesgos CV que afectan solo a las mujeres, entre ellas los problemas del embarazo, la miocardiopatía periparto, el síndrome de ovario poliquístico (SOPQ), la menopausia, los problemas con el tratamiento de reemplazo hormonal (TRH) en la menopausia, así como trastornos CV que afectan desproporcionadamente a las mujeres, como la disfunción microvascular coronaria, la disección espontánea de la arteria coronaria (DEAC), la miocardiopatía inducida por estrés, los trastornos inflamatorios asociados con las enfermedades autoinmunes, la enfermedad arterial periférica (EAP), la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEc) y el síndrome de taquicardia ortostática postural (STOP). .

La falta de conocimientos de los médicos sobre las diferencias fisiopatológicas de las cardiopatías en la población femenina señala un profundo vacío en las estrategias de prevención óptima, los métodos diagnósticos y las respuestas a los tratamientos médicos y quirúrgicos para la ECV en las mujeres. Existe así una notable diferencia entre lo que se logra actualmente y lo que se podría lograr.

El objetivo de este artículo es orientar sobre los cuidados CV para la población femenina y promover la creación de centros específicos para estos cuidados con personal que conozca los problemas CV específicos de las mujeres. El modelo de atención médica más eficaz para los autores de este artículo es un tratamiento en equipo, con médicos y personal de enfermería especializados, con recursos multidisciplinarios para interconsultas y para proporcionar apoyo nutricional, actividad física, apoyo conductual, rehabilitación y apoyo médico, intervencional y quirúrgico integrativo.


Aspectos de la fisiopatología CV distintivos de las mujeres

Varios factores contribuyen a diferencias específicas de la morbimortalidad según el sexo, entre ellos las variantes biológicas debidas a los cromosomas sexuales y a los efectos complejos de losestrógenos sobre el sistema CV. Estas diferencias producen variaciones en la prevalencia y las manifestaciones de los trastornos CV, entre otras las asociadas con la regulación del sistema neurovegetativo, la hipertensión, la diabetes y el remodelado vascular y cardíaco. .

Hay dos estados que son distintivos de las mujeres y se caracterizan por cambios hormonales: el embarazo y la menopausia.

Trastornos CV y embarazo

Adaptaciones CV al embarazo normal: “Una prueba de estrés natural” para las mujeres.

En el embarazo normal el cuerpo sufre cambios fisiológicos, metabólicos y hemodinámicos notables, necesarios para sostener la salud fetal.

Normalmente, las variaciones hemodinámicas del embarazo se toleran bien; sin embargo, la ECV se puede manifestar por primera vez durante el embarazo debido a las demandas del aumento del gasto cardíaco que ponen de manifiesto fenotipos genéticos de base o empeoran síntomas menores y trastornos preexistentes de ECV.

Evolución desfavorable del embarazo y riesgo CV materno

Las mujeres con antecedentes de evolución desfavorable del embarazo, entre ellos hipertensión gestacional y diabetes, preclampsia, eclampsia y parto prematuro, tienen mayor riesgo de ECV a futuro.

La hipertensión gestacional y la preclampsia-eclampsia confieren riesgos de hipertensión ulterior 2,7 y 3,0 veces mayores, respectivamente. Asimismo, el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) es 2,3 -3,4 veces mayor. Las mujeres con hipertensión persistente tras la preclampsia tienen el doble de riesgo de sufrir ECV.

La diabetes gestacional se asocia con un índice de riesgo de 1,71 de futuros episodios CV. En un gran metanálisis se publicó que entre el 3% y el 70% de las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional sufrirán diabetes tipo 2 dentro de las tres décadas posteriores al embarazo. Por ello se les debe aconsejar sobre estrategias preventivas apropiadas centradas sobre todo en lograr y mantener un peso saludable, con análisis periódicos para evaluar la aparición de diabetes.

Se deben emprender conversaciones con las mujeres tendientes a educarlas, modificar intensivamente y controlar los factores de riesgo a fin de mitigar este aumento del riesgo conferido por las complicaciones del embarazo.

Miocardiopatía periparto

La miocardiopatía periparto (MCPP) se define sobre la base de cuatro criterios:

  1. Aparición de insuficiencia cardíaca en el último mes del embarazo o dentro de los cinco meses del parto
  2. Ausencia de una causa identificable de insuficiencia cardíaca (IC)
  3. Ausencia de cardiopatía reconocible antes del último mes de embarazo
  4. Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo observada en la ecografía.

La MCPP es más frecuente en los embarazos con fetos múltiples, en las multíparas, en las mujeres >30 años, en las que sufren preclampsia y en las mujeres que recibieron tratamiento con tocolíticos. Su etiología es desconocida y es un diagnóstico de exclusión; por lo tanto se debe estudiar exhaustivamente a todas las pacientes para identificar otras causas de IC.

Aunque es relativamente rara, la MCPP tiene tasas de mortalidad del 18% – 56%. La consideración principal debe ser el beneficio CV materno. En la IC avanzada con inestabilidad hemodinámica, podría ser necesario el parto urgente,  independientemente de la edad gestacional. Después del parto el tratamiento es igual al de la IC de cualquier causa, con diuréticos, b-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA) e hidralazina/nitritos. El metoprolol de acción prolongada es seguro durante el embarazo y la lactancia. Los neonatos pueden ser sensibles a los IECA, que no se deben emplear durante las primeras semanas posparto. Los BRA no se han estudiado durante la lactancia y se deben evitar. .

Basados sobre presuntos efectos negativos de subfragmentos de prolactina relacionados con la patogenia de la miocardiopatía periparto algunos recomiendan evitar la lactancia materna en estas pacientes. Eso es muy controvertido, especialmente dada la importancia de la lactancia materna en países en desarrollo, donde la miocardiopatía periparto es más frecuente.

Hasta ahora, no hay consenso en recomendaciones generales para la posibilidad de un embarazo a futuro en mujeres con antecedentes de miocardiopatía periparto. Las mujeres con esta entidad deben recibir tratamiento conjunto de obstétricos especializados en embarazos y partos de alto riesgo fetal y materno y cardiólogos especializados en mujeres embarazadas o posparto de alto riesgo cardíaco.


Sindrome de ovario poliquístico: Un trastorno metabólico específico de las mujeres

El síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) es la endocrinopatía más común en las mujeres en edad reproductiva. Se estima que su prevalencia es del 6% – 10%. Se caracteriza por esterilidad debida a falta de ovulación, irregularidades menstruales e hirsutismo. Otras manifestaciones importantes son alteraciones metabólicas, tales como resistencia a la insulina, dislipidemia, inflamación leve y mayor riesgo de diabetes tipo 2. Se debe, por lo tanto, estudiar a todas las mujeres con SOPQ en busca de factores de riesgo CV modificables.

La menopausia y el dilema del reemplazo hormonal 

Datos epidemiológicos indicaron que en las mujeres la calcificación de la arteria coronaria (CAC) en la tomografía computarizada (TC) se inicia, en promedio, una década después que en los hombres.

Las mujeres con estados hipoestrogénicos, como la insuficiencia ovárica primaria o la menopausia prematura (antes de los 40 años), experimentan un inicio más temprano de CAC y de síndromes coronarios agudos que las que tienen la menopausia más tarde. La sugerencia de que los estrógenos tienen efecto protector contra las ECV y efecto beneficioso sobre la mortalidad surgió inicialmente de estudios de observación de mujeres que recibían tratamiento de reemplazo hormonal (TRH).

En cambio estudios aleatorizados controlados (EAC) como el Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) y el Women’s Health Initiative (WHI) que examinaron los efectos de los estrógenos equinos conjugados en mujeres mayores con ECV manifiesta (HERS) o con el riesgo habitual de ECV (WHI) no pudieron mostrar efectos vasculares protectores con el TRH. La mayoría de los efectos adversos observados en los EAC fueron en mujeres que no habían comenzado con el TRH hasta más de 5 años después del inicio de la menopausia, mientras que las que comenzaron la TRH inmediatamente después de la menopausia quirúrgica mostraron disminuciónde la aterosclerosis coronaria.

Los efectos favorables de los estrógenos por vía oral se caracterizan por mejorar el perfil lipídico. Sin embargo, la administración oral, pero no la transdérmica, de estrógeno se asocia con efectos adversos sobre la coagulación sanguínea y los triglicéridos. Los estrógenos, ya sea por vía oral o transdérmica, disminuyen la resistencia a la insulina y la peroxidación lipídica, inhiben la acumulación intravascular de colágeno, disminuyen la proliferación del músculo liso vascular y promueven la vasodilatación de los vasos sanguíneos..

El resultado de estos datos contradictorios de los EAC se traduce en un dilema médico cuando se debe aconsejar a las pacientes sobre los riesgos y los beneficios del TRH. Según la US Preventive Services Task Force, el TRH reduce el riesgo de fracturas, pero puede aumentar el riesgo de ACV y tromboembolia según el preparado, la dosis y el momento de inicio del tratamiento.

Además el estrógeno conjugado solo (sin progestágeno) disminuyó el riesgo de cáncer de mama, mientras que el estrógeno combinado con un progestágeno (acetato de medroxiprogesterona) se asocia con pequeños aumentos del riesgo de demencia y cáncer de mama. Así, el TRH no se recomienda actualmente para prevenir enfermedades crónicas y se lo considera una indicación clase III (contraindicado) para la prevención primaria y secundaria de la ECV en mujeres. Se recomienda el TRH durante menos de 5 años para tratar los síntomas de la menopausia, como los calores y los síndromes genitourinarios (estos últimos se pueden tratar con dosis bajas de estrógeno por vía vaginal, cuya absorción sistémica es mínima).

Es difícil aplicar las diversas recomendaciones a cada mujer, lo que hace que el TRH sea una de las decisiones más complejas, magnificada por la cantidad de opciones farmacológicas. Varios estudios contemporáneos intentaron dilucidar este dilema, pero sin embargo, la importancia del TRH en relación con la progresión de la ECV sigue en debate.


Cardiopatía isquémica en las mujeres

Hay grandes diferencias en la prevalencia, la incidencia y la carga de cardiopatía isquémica (CI) entre hombres y mujeres. Las mujeres tienen:

  1. Mayor prevalencia de angina de pecho
  2. Menor carga de EC en la arteriografía
  3. Peor pronóstico que los hombres.

“Cardiopatía isquémica específica de las mujeres”

Según el estudio Women’s Ischemia Syndrome Evaluation, dos tercios de las mujeres no mostraron datos arteriográficos típicos de enfermedad coronaria (EC) obstructiva a pesar de tener signos y síntomas de isquemia y a menudo tuvieron disfunción microvascular coronaria, sin embargo, estas mujeres sintomáticas tuvieron peor evolución. La arteriografía coronaria por TAC en mujeres confirmó menores tasas de EC obstructiva y también menores diámetros de las coronarias que en hombres, a pesar de ajustar para la superficie corporal.

La CI que afecta sobre todo a las coronarias epicárdicas comprende la EC, el vasoespasmo coronario y la disección espontánea de la arteria coronaria (DEAC). En cambio, la disfunción microvascular coronaria se refiere a la disfunción de las arteriolas coronarias más pequeñas que puede causar isquemia crónica, infarto agudo de miocardio (IAM) o miocardiopatía inducida por estrés, también llamada apical ballooning síndrome (dilatación de la punta del VI), miocardiopatía de takotsubo y síndrome del corazón roto). Los factores de riesgo específicos para las mujeres son la función ovárica, el TRH y los antecedentes de los embarazos además de los factores de riesgo tradicionales.

Vasoespasmo coronario

El vasoespasmo coronario es también una causa de IAM en ausencia de EC obstructiva. Su patogenia es multifactorial, con disfunción endotelial e hiperreactividad del músculo liso, que se puede iniciar por factores ambientales modificables, como el tabaquismo. Los antisquémicos tradicionales son el primer paso en el tratamiento. Los bloqueantes de los canales de calcio y los nitritos de acción prolongada son eficaces como tratamientos que previenen la vasoconstricción y promueven la vasodilatación coronaria. Los nitritos de acción corta se pueden emplear en el corto plazo para tratar los episodios de angina de pecho.

Miocardiopatía inducida por estrés 

La miocardiopatía inducida por estrés se caracteriza por disfunción sistólica y diastólica transitoria del VI. En su fase aguda, las manifestaciones cínicas, los biomarcadores y el ECG son similares a los del IAM, debido a la EC obstructiva, pero en la coronariografía las arterias coronarias son normales. La mayoría de los pacientes son mujeres posmenopáusicas con una media de edad de 61-76 años.

En un registro internacional reciente se halló que con frecuencia sufrían también enfermedades neurológicas y psiquiátricas. Los síntomas de dolor precordial y disnea a menudo, pero no siempre, eran precedidos por intenso estrés físico o emocional.

Aunque la mejoría espontánea y la resolución de la disfunción del VI en varios meses son patognomónicas, la morbimortalidad puede ser considerable.

Disección espontánea de la arteria coronaria 

La disección espontánea de la arteria coronaria (DEAC), que antes se consideraba rara, está surgiendo como causa importante de IAM y muerte súbita, especialmente en mujeres jóvenes. Aproximadamente el 80% de los pacientes afectados son mujeres sin factores de riesgo de ECV. La incidencia es de hasta el 1% – 4% de los síndromes coronarios agudos, constituye un factor en hasta el 30% de los IAM en mujeres < 50años y es la causa más común de IAM en el embarazo.

Los datos sobre la patogenia y la evolución natural de la SEAC son limitados, pero estudios recientes hallaron asociaciones con la displasia fibromuscular y otras vasculopatías sistémicas, muchas de las cuales también tienen predominancia femenina. También se asocia con estrés físico o emocional extremo. El diagnóstico preciso es importante porque la estrategia terapéutica inicial invasiva con angioplastia intraluminal coronaria en la DEAC se asocia con menos éxito y complicaciones más frecuentes que en las obstrucciones coronarias ateroscleróticas. La cicatrización del vaso es frecuente y, en consecuencia, los pacientes tratados con derivación aortocoronaria tienen alta tasa de fracaso. Por ello, la estabilización médica sin revascularización suele ser la estrategia terapéutica preferible.

Aunque la supervivencia y la función ventricular izquierda en las mujeres tras la DEAC son mejores que tras el IAM aterosclerótico, las tasas de recidiva a 10 años son de hasta el 29%. Se ha observado aumento inesperado de DEAC recidivante en mujeres que recibían estatinas, por lo cual éstas no se deben recomendar. La rehabilitación cardíaca es segura y eficaz.


Enfermedad arterial periférica en las mujeres

La enfermedad arterial periférica (EAP) aterosclerótica de las extremidades inferiores afecta la marcha y se asocia con menor calidad de vida como así también con gran aumento del riesgo de episodios de ECV y mortalidad. Estudios recientes hallaron alta prevalencia de EAP en mujeres. En los extremos etarios de < 40 y > 80 años, las mujeres representan una mayor carga estimada de EAP de las extremidades inferiores. La EAP en las mujeres puede ser asintomática o manifestarse con síntomas atípicos y se asocia con enfermedades concomitantes o situaciones más frecuentes o exclusivas de la población femenina, como empleo de anticonceptivos orales y antecedentes de hipertensión gestacional.

Solo una minoría de los pacientes con EAP (10%) sufre claudicación intermitente. A pesar de la frecuente ausencia de este síntoma, las mujeres sufren mayor disfunción que los hombres.

La EAP de las extremidades inferiores se puede diagnosticar fácilmente con el índice tobillo- brazo que cuando es < 0,90 es anormal e indica la presencia de EAP y cuando es < 0,70, las mujeres tienen mayor riesgo de IAM y muerte CV que los hombres. Globalmente, la mortalidad es mayor en las mujeres que en los hombres con EAP (58% vs 42%), así como la mortalidad hospitalaria también es mayor tras los procedimientos de revascularización.

La American Heart Association y el American College of Cardiology recomiendan la pesquisa de EAP en todos los adultos mayores de 65 años: Si tienen antecedentes de tabaquismo o diabetes, la pesquisa debe comenzar a partir de los 50 años.


Otras entidades CV observadas mas a menudo en las mujeres

Insuficiencia cardíaca

Las mujeres son más proclives que los hombres a sufrir IC con conservación de la fracción de eyección del VI (ICFEc). Las mujeres con esta patología suelen ser mayores que los hombres y tienen mayor probabilidad de sufrir diabetes e hipertensión. La fisiopatología de la ICFEc aún no se conoce bien, no tiene tratamiento específico y serían muy necesarios nuevos estudios de esta entidad. El cuidado de la presión arterial según las recomendaciones existentes es lo más importante para estas pacientes, además del empleo de diuréticos para aliviar los síntomas de sobrecarga de volumen. Hasta ahora los estudios de fármacos específicos para tratar la ICFEc no señalaron ningún efecto significativo.

La apnea obstructiva del sueño y la obesidad con frecuencia se asocian con la ICFEc, contribuyendo a un estado proinflamatorio y a hipertrofia cardíaca. .

Síndrome de taquicardia ortostática postural 

La taquicardia ortostática postural es un síndrome clínico caracterizado por antecedentes durante seis o más meses de (1) aumentos de la frecuencia cardíaca de 30 latidos/min o más al cambiardesde el decúbito supino a la posición de pie, (2) empeoramiento de los síntomas al estar de pie y mejoría con el decúbito y (3) ausencia de otras causas manifiestas de síntomas ortostáticos o taquicardia. La gran mayoría de los pacientes con este síndrome son mujeres en edad fértil.

La etiología es multifactorial y no se ha identificado una causa clara. Los síntomas son mareos, visión borrosa, debilidad y dificultades cognitivas y a menudo se acompañan con palpitaciones, disnea, síncope o síntomas gastrointestinales. Los tratamientos dirigidos a la hipovolemia y el exceso de activación del sistema nervioso simpático pueden ayudar a aliviar los síntomas.
El entrenamiento en ejercicio físico es una importante estrategia para mejorar la calidad de vida de estas pacientes.

Fibrilación auricular y aumento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV)

Si bien la incidencia de fibrilación auricular (FA) es menor en las mujeres que en los hombres; las mujeres con FA tienen mayor incidencia de ACV y mayor tasa de mortalidad que éstos. La evaluación del riesgo de ACV en estas mujeres debe tener en cuenta las diferencias específicas según la edad y el sexo. La puntuación CHADS2-Vasc es una extensión de la puntuación CHADS2 que agrega un punto extra para el sexo femenino.

Las recomendaciones de 2014 de la American Heart Association/American Stroke Association para la prevención del ACV en las mujeres se centraron en los factores de riesgo que son exclusivos o más comunes en ellas, entre otros los factores reproductivos, la migraña con aura, la obesidad y el síndrome metabólico. Estudios hallaron que en la FA el sexo femenino se asocia considerablemente con ACV, especialmente en mujeres >75 años, incluso con tratamiento anticoagulante adecuado. Por lo tanto se recomienda la pesquisa de FA en mujeres de este grupo etario en la atención primaria.

Las mujeres con frecuencia tienen varios factores de riesgo modificables para ACV, como hipertensión, obesidad y síndrome metabólico y tratar estos factores de riesgo optimizará la prevención del ACV.


Trastornos autoinmunes: factor de riesgo para la ECV

Numerosos estudios demográficos hallaron una asociación específica para el sexo entre las enfermedades inflamatorias y el aumento de la mortalidad, sobre todo como consecuencia de la ECV. Enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoidea (AR) y el lupus eritematoso diseminado (LED) son mucho más frecuentes en las mujeres y se asocian con aumento del riesgo de muerte CV, posiblemente relacionado con la aceleración de la aterogénesis que acompaña a la inflamación crónica.

La mayor mortalidad CV observada en pacientes con AR y LED se produce aún en ausencia de los factores de riesgo CV tradicionales. Los fármacos antirreumáticos que modifican la enfermedad parecen reducir la progresión de la aterosclerosis en pacientes con AR. Los sistemas de puntuación del riesgo CV subestiman la carga de riesgo CV en pacientes con AR y LED.

Es de suma importancia que reumatólogos y cardiólogos reconozcan a las enfermedades autoinmunes como factores de riesgo significativos para ECV.


Diferencias en el tratamiento de las ECV en las mujeres

Las diferencias según el sexo en los mecanismos fisiológicos subyacentes afectan no solo las manifestaciones de ECV, sino también la respuesta terapéutica. El tratamiento de la hipertensión es generalmente más eficaz en las mujeres, aunque en la ancianidad es más probable lograr buenos resultados en los hombres que en ellas. También por eso el riego de ACV puede ser mayor en las mujeres. Los antiarrítmicos tienen efectos e interacciones diferentes en las mujeres que en los hombres. Estudios de tratamientos antiplaquetarios hallaron mayores tasas de complicaciones hemorrágicas en las mujeres, lo que sugiere la necesidad de ajustes de las dosis según el sexo.

Aunque el tratamiento para la EC aterosclerótica es similar para hombres y mujeres, es menos probable que éstas reciban tratamiento basado sobre recomendaciones para la EC crónica estable o los síndromes coronarios agudos. Asimismo, ante el diagnóstico de ECV, es menos probable que las mujeres sean derivadas para rehabilitación cardíaca.

Muchos estudios investigaron la utilidad del tratamiento con estatinas en las mujeres. El descenso de las lipoproteínas de baja densidad y la disminución del reinfarto de miocardio son similares a los observados en los hombres cuando reciben tratamiento con estatinas para la prevención secundaria.

Las mujeres tienden a beneficiarse más que los hombres con el empleo de los beta-bloqueantes. Sin embargo, por falta de evidencia, no hay recomendaciones específicas para el tratamiento de mujeres con signos y síntomas de isquemia, pero sin EC obstructiva, a pesar de que representan alrededor del 20% de los pacientes con cardiopatía isquémica en los EEUU. Tampoco está estudiada la causa de que pocas mujeres sean sometidas a revascularización CV (percutánea y quirúrgica), así como a implante de dispositivos si se las compara con la población masculina. Algunas intervenciones pueden ser muy útiles para las mujeres, como se observó con el efecto del tratamiento de resincronización cardíaca, con el que las mujeres experimentaron mayor recuperación de la función sistólica del VI que los hombres.

Las ancianas con estenosis aórtica grave sintomática tienen mejor supervivencia a corto y a largo plazo que los hombres tras el reemplazo valvular por vía intraluminal. Un subanálisis de grupos en el estudio PARTNER 1 reveló mayor supervivencia con el reemplazo valvular intraluminal en relación con la cirugía en mujeres que en hombres.