Complicaciones después de mastectomía y reconstrucción mamaria inmediata para el cáncer de mama

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Jagsi R, Jiang J, Momoh AO, Alderman A, Giordano SH, Buchholz TA, Pierce LJ, Kronowitz SJ, Smith BD Ann Surg 2016; 263(2): 219-227

Modificado de: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=88677&uid=520577&fuente=inews

Introducción

Una proporción cada vez mayor de pacientes americanas con cáncer de mama es sometida a reconstrucción mamaria después de la mastectomí. La reconstrucción puede ser efectuada utilizando una variedad de técnicas, que pueden involucrar el uso de tejidos autólogos, implantes o una combinación de ambos. Los factores del paciente (tales como el hábito corporal, comorbilidades y procedimientos quirúrgicos previos) afectan sobre qué técnicas son realmente ofrecidas en cada caso en particular, pero muchas pacientes tienen una elección en relación con el abordaje. Para tomar decisiones en ese contexto, las pacientes y sus médicos deben considerar la evidencia relacionada con los resultados pertinentes, tales como satisfacción cosmética y complicaciones con cada abordaje.

La evidencia existente sugiere que la satisfacción puede variar considerablemente dependiendo de la técnica, y que las tasas de complicación son sustanciales. Las pacientes que requieren radioterapia post mastectomía pueden ser particularmente vulnerables a las complicaciones post reconstrucción.

Estudios previos han sugerido que la radiación aumenta el riesgo de complicaciones, tanto en las pacientes que reciben implantes mamarios, como en aquellas sometidas a reconstrucción autóloga, aunque muchas pacientes parecen ser sometidas exitosamente a radiación y reconstrucción mamaria cuando son tratadas con un abordaje sistemático y cuidadosamente considerado.

Desafortunadamente, la mayoría de esos estudios proviene de centros de excelencia, tales como instituciones académicas, centros con alto volumen de casos, o prácticas especializadas; se conoce relativamente poco sobre las tasas de complicaciones en pacientes irradiadas tratadas en la comunidad general.

En consecuencia, es necesaria una investigación adicional para averiguar las tasas de complicaciones que ocurren en pacientes sometidas a reconstrucción mamaria con diferentes abordajes, con o sin radioterapia, dada la creciente evidencia sobre la importancia de la radioterapia en la mejora no sólo del control locorregional, sino además en la sobrevida global de pacientes apropiadamente seleccionadas. Por lo tanto, los autores de este trabajo buscaron evaluar las complicaciones quirúrgicas ocurridas dentro de los 2 primeros años postoperatorios, en una muestra de pacientes en edad laboral con cáncer de mama, que fueron sometidas a mastectomía y reconstrucción mamaria inmediata. Se buscó específicamente documentar las tasas de complicaciones con el paso del tiempo en las pacientes que recibieron o no recibieron radioterapia.


Métodos

Conjunto de datos

Se utilizó la base de datos propietaria MarketScan Commercial Claims & Encounters, licenciada por Truven Health Analytics. Esa gran base de datos a nivel nacional, basada en empleados, incluye datos de reclamos médicos de empleados y dependientes, de aproximadamente 45 grandes empleadores, cubiertos por más de 100 pagadores. Inicialmente, la base de datos incluía sólo clientes cuya cobertura era provista a través de grandes compañías autoaseguradas; en 2002, el conjunto de datos fue expandido para incluir a los clientes con plan de salud – empleados y dependientes que recibían cobertura de seguro a través de firmas de tamaño pequeño y mediano. Para el presente análisis, se usaron los reclamos recogidos desde 1998 a 2009, derivados de individuos identificados con diagnóstico de cáncer.

Selección de la cohorte y definiciones

Como se describió previamente, un algoritmo validado basado en reclamos, identificó los casos incidentales de cáncer de mama femenino tratados con mastectomía entre 1998 y 2007

Se limitó luego la cohorte a pacientes sin metástasis a distancia (dado que raramente se efectúa reconstrucción en pacientes con enfermedad metastásica), sin radiación dentro de los 3 meses anteriores a la mastectomía (dado que eso es infrecuente e indica enfermedad extremadamente avanzada) y con al menos 2 o más códigos diagnósticos para cáncer de mama invasivo o in situ (lo que limita el impacto del error en la codificación), dejando una tamaño de la muestra de 20.560. Para señalar: sólo las pacientes con cáncer de mama fueron incluidas; aquellas sometidas a mastectomía profiláctica por riesgo genético u otras razones no fueron incluidas.

Para permitir un análisis comparativo de las complicaciones dentro de los 2 primeros años postoperatorios, se limitó la muestra analítica a pacientes sometidas a mastectomía y cayendo dentro de 1 de estos 3 grupos: aquellas sin reclamos por reconstrucción dentro de los 2 años de la mastectomía; aquellas con reclamos por reconstrucción basada en implantes, en la misma fecha de la mastectomía (incluyendo la colocación de un implante mamario permanente o un expansor tisular temporario, seguido después por la colocación de un implante permanente); y aquellas con reconstrucción basada en tejidos autólogos en la misma fecha que la mastectomía.

Las pacientes que cayeron fuera de esos criterios fueron omitidas, para asegurar números adecuados y homogeneidad dentro de cada grupo y la misma duración del seguimiento alejado en cada grupo, para permitir comparaciones significativas.


Resultados

Se evaluaron 3 resultados generales de interés en todas los pacientes: (1) rehospitalización dentro de los 30 días; (2) complicaciones de la herida dentro de los primeros 2 años postoperatorios; y (3) infecciones de piel o tejidos blandos dentro de los primeros 2 años postoperatorios. Además, entre las pacientes sometidas a reconstrucciones basadas en implantes, se consideró el resultado de la remoción del implante dentro de los primeros 2 años postoperatorios; para señalar: eso incluyó la remoción del implante por cualquier razón, incluyendo el cambio del implante (no necesariamente una pérdida permanente).

Entre aquellas sometidas a reconstrucción basada en tejidos autólogos, se consideró el resultado de la necrosis grasa. Los códigos de reclamo utilizados para definir esos resultados fueron derivados, después de su consideración, de algoritmos previos usados para la medición de esos resultados. Esos resultados fueron seleccionados porque pueden ser medidos utilizando reclamos administrativos y porque es esperable que la información detallada de los riesgos sea útil para la toma de decisión quirúrgica y la satisfacción con la decisión.

La duración de la hospitalización para la mastectomía primaria, con o sin reconstrucción, también fue determinada, calculada como el número de días desde la admisión hasta el egreso, contando la admisión como el día 1. Algunas pacientes fueron admitidas el día después de la mastectomía. Dado que eso podría reflejar a pacientes dejadas inicialmente en observación por 24 horas, que fueron seguidamente convertidas en pacientes internadas, esos eventos fueron considerados como hospitalización por la mastectomía primaria y la duración de la estadía fue calculada desde el día de la mastectomía hasta la fecha de egreso. Para ser consistentes con esa definición, el resultado de la rehospitalización dentro de los 30 días fue definido como cualquier hospitalización que ocurrió entre el 2º día y el 30º día después de la mastectomía primaria.

Covariables
El archivo de enrolamiento del MarketScan brinda datos sobre la edad, región geográfica (Noreste, Centro Norte, Sur y Oeste), relación con el empleador (empleado vs cónyuge) y tipo de seguro (organización para el mantenimiento de la salud u organización capitada de proveedores preferidos vs tipos de planes no capitados). El año de mastectomía, lateralidad (bilateral vs unilateral), cirugía de ganglios linfáticos (si/no), quimioterapia (no, antes de mastectomía y después de la mastectomía) y radioterapia (si/no) fueron determinados de los reclamos.

Para tomar en cuenta la distribución de los eventos con el tiempo y su relación relativa temporal con la iniciación de la radioterapia, se dividieron ulteriormente los resultados sobre una base de mes-por-mes, con el resultado mes j igual a 1 si cualquier reclamo por el resultado se presentó en el mes j, de lo contrario el resultado para el mes j fue fijado en cero. Asimismo, se agruparon a priori los resultados en aquellos que ocurrieron en los meses 1 a 6 después de la mastectomía y aquellos que ocurrieron en los meses 7 a 24.

Esos intervalos fueron elegidos sobre la base de la mediana del tiempo desde la mastectomía hasta el comienzo de la radiación, porque los resultados en el intervalo temprano generalmente reflejan eventos que ocurrieron antes de completar la radioterapia, y los resultados en el intervalo tardío generalmente reflejan eventos que ocurrieron durante y después de la radioterapia, si la misma fue administrada. Para cada resultado, se usaron ecuaciones estimadas generalizadas, ajustadas por edad, recepción de quimioterapia, bilateralidad y año del diagnóstico, para estimar la asociación entre la recepción de radiación y el resultado de interés para ambos intervalos de tiempo. En ciertos casos, tuvieron que ser refinados iterativamente para asegurar la convergencia.

Resultados

Entre las 14.894 pacientes en la muestra analítica, la mediana de la edad fue de 52 años (rango intercuartilar = 46-57 años). El tipo de cirugía varió significativamente según la edad. Por ejemplo, el 40,4% de las mujeres menores de 40 años fue sometido a mastectomía sin reconstrucción, el 36.1% a mastectomía con reconstrucción inmediata basada en implante y el 23,5% a mastectomía con reconstrucción autóloga; en contraste, el 78,9% de las mujeres de 60 o más años fue sometido a mastectomía sin reconstrucción, el 11,8% a mastectomía con reconstrucción inmediata basada en implante, y el 9,3% a mastectomía con reconstrucción autóloga inmediata.

Globalmente, un poco más de la mitad de las mujeres (52,2%) sometidas a mastectomía sin reconstrucción estuvo hospitalizada para su cirugía primaria; la mayoría (74,6%) de aquellas sometidas a reconstrucción inmediata basada en implante y casi todas (96,0%) de aquellas cometidas a reconstrucción autóloga inmediata, estuvieron hospitalizadas. Entre aquellas no hospitalizadas, la mediana de la duración de la estadía fue de 2 días para las sometidas a mastectomía sin reconstrucción o a reconstrucción inmediata con implante, y fue de 5 días para aquellas sometidas a reconstrucción inmediata con tejidos autólogos. La tasa de rehospitalización a los 30 días fue del 2,7% entre las pacientes sometidas a mastectomía sin reconstrucción; del 2,8% entre aquellas sometidas a reconstrucción inmediata con implante, y del 4,4% entre las sometidas a reconstrucción autóloga inmediata (P < 0,001).

Los códigos de los reclamos por complicaciones de la herida dentro de los primeros 2 años postoperatorios fueron observados en el 2,3% de aquellas no sometidas a reconstrucción, 4,4% de aquellas sometidas a reconstrucción con implante, y 9,5% de aquellas con reconstrucción autóloga. Los códigos sugiriendo diagnóstico de infecciones dentro de los 2 primeros años postoperatorios fueron observados en el 12,7% de aquellas sometidas a mastectomía sin reconstrucción, 20,5% de aquellas sometidas a reconstrucción inmediata con implante, y 20,7% de aquellas sometidas a reconstrucción autóloga inmediata. La remoción del implante fue realizada en el 24,7% de aquellas sometidas a reconstrucción inmediata con implante. La necrosis grasa fue diagnosticada en el 15,7% de aquellas sometidas a reconstrucción autóloga inmediata.

Las pacientes sometidas a reconstrucción autóloga inmediata tuvieron un aumento en la probabilidad de rehospitalización dentro de los 30 días; de diagnóstico de complicaciones de la herida dentro de los 2 primeros años; y de diagnóstico de infección dentro de los 2 años, comparado con las pacientes no sometidas a reconstrucción. Las pacientes sometidas a reconstrucción inmediata con implante tuvieron un aumento en la probabilidad de diagnósticos de complicaciones de la herida y de infecciones dentro de los 2 años, comparado con aquellas no sometidas a reconstrucción. La radioterapia no se asoció con el riesgo de rehospitalización dentro de los 30 días o de complicaciones de la herida, pero se asoció significativamente con el riesgo de infección; no hubo interacciones estadísticamente significativas entre la recepción de radiación y el tipo de cirugía.

Las tasas de hospitalización no estuvieron significativamente aumentadas en las pacientes que recibieron radiación junto con una mastectomía sola o seguida de reconstrucción con implante, tanto en los primeros 6 meses, como entre los meses 7 y 24; las tasas de hospitalización estuvieron aumentadas en las pacientes que recibieron radiación junto con reconstrucción autóloga, tanto en los primeros 6 meses, como en los meses 7 a 24. La recepción de radiación no se asoció con complicaciones de la herida en ninguno de los grupos de las pacientes sometidas a reconstrucción, dentro de los meses 1 a 6, o en los meses 7 a 24. En el grupo sometido sólo a mastectomía, la recepción de radiación se asoció con un aumento del riesgo en los meses 7 a 24 en las pacientes no sometidas a reconstrucción.

En contraste, hubo diferencias significativas en las tasas de infecciones y de complicaciones específicas del procedimiento por la recepción de radiación, ocurriendo todas dentro del período de tiempo después del esperado para la radiación y no precediéndola. Específicamente, independientemente del tipo de cirugía, la infección no se asoció con la recepción de radiación dentro de los meses 1 a 6, pero sí se asoció dentro de los meses 7 a 24. Específicamente, durante los meses 7 a 24, la infección se observó en el 5,0% de las mujeres que no recibieron radiación versus el 8,1% de las mujeres que recibieron radiación en el grupo sólo con mastectomía; 10,9% (sin radiación) versus 15,0% (con radiación) en el grupo con reconstrucción inmediata con implante; y 7,7% (sin radiación) versus 14,5% (con radiación) en el grupo con reconstrucción autóloga inmediata.

Finalmente, las complicaciones específicas del procedimiento fueron más probables en las pacientes irradiadas sólo en los meses 7 a 24. Durante esos meses, el 13,1% de las mujeres sometidas a reconstrucción con implante y que no recibieron radiación tuvieron remoción del implante, comparado con el 21,9% de las mujeres de ese grupo que recibieron radiación; en el mismo período de tiempo; el 8,7% de las mujeres que fueron sometidas a reconstrucción autóloga y que no recibieron radiación tuvo necrosis grasa, comparado con el 14,7% de las mujeres en ese grupo que recibieron radiación.


Discusión

En este análisis grande, basado en reclamos, de mujeres sometidas a mastectomía por cáncer de mama en años recientes, se observaron complicaciones de la reconstrucción inmediata que difieren un tanto de acuerdo con el abordaje. La reconstrucción autóloga es un procedimiento quirúrgico más intensivo que requiere una hospitalización inicial más larga y una rehospitalización más frecuente. No obstante, tanto las pacientes que reciben un implante inmediato como las sometidas a reconstrucción con tejidos autólogos, parecen enfrentar riesgos aumentados de infecciones y complicaciones de la herida, comparadas con aquellas sometidas a mastectomía sin reconstrucción.

Además, se observó que la radioterapia parece aumentar modestamente ciertos riesgos que se desarrollan primariamente con el paso del tiempo, después de la iniciación de la radiación, tales como complicaciones infecciosas en todas las pacientes, remoción de implantes en las pacientes sometidas a reconstrucción con implante y necrosis grasa en las pacientes sometidas a reconstrucción autóloga.

Desafortunadamente, sin embargo, el estudio incluyó muy pocas pacientes irradiadas para detectar un impacto de la radiación sobre las tasas de complicación.

Los efectos de la radioterapia sobre la pared torácica irradiada y la mama reconstruida son ampliamente temidos pero pobremente entendidos. Los efectos de la radiación incluyen toxicidades agudas que son generalmente de naturaleza inflamatoria, incluyendo el edema de tejidos blandos y el eritema de piel, acompañado en ocasiones por descamación seca o húmeda de la piel tratada. Los efectos tardíos pueden incluir cambios en la piel, compromiso vascular, y fibrosis de tejidos blandos. En el escenario de la reconstrucción mamaria, esas toxicidades pueden conducir a una incidencia aumentada de complicaciones de la especie evaluada en este estudio, que pueden requerir intervenciones quirúrgicas repetidas para su corrección.

La evidencia existente relacionada con las complicaciones de la reconstrucción mamaria en el escenario de la radioterapia, proviene largamente de series retrospectivas de instituciones aisladas. En base a las diferencias únicas entre las técnicas reconstructivas, se puede esperar que varíen las complicaciones específicas observadas postoperatoriamente. Esa variación en el perfil de la complicación de los procedimientos hace que sea difícil la comparación, cabeza a cabeza, de las complicaciones específicas después de la reconstrucción autóloga o con implante. La información obtenida del entendimiento de las complicaciones esperables con el paso del tiempo, no obstante, puede ayudar a guiar las decisiones relacionadas con la reconstrucción en el escenario de la radiación.

Las técnicas autólogas de reconstrucción involucran tanto un colgajo del sitio dador como el sitio quirúrgico de la mama reconstruida. Ambos sitios tienen riesgo de complicaciones. En consecuencia, las pacientes sometidas a reconstrucción mamaria autóloga tienen teóricamente un riesgo mayor para las complicaciones de la herida y las readmisiones relacionadas, que las pacientes que son sometidas a reconstrucción con implantes. Eso es concordante con la observación en el presente estudio de las tasas más altas de complicaciones de la herida en ese subgrupo, cuando se comparó con las pacientes sometidas a reconstrucción con implantes o las no sometidas a reconstrucción inmediata. Sin embargo, no se observaron tasas aumentadas de complicaciones de la herida en pacientes que recibieron radioterapia en el presente estudio.

Las pacientes sometidas a reconstrucción autóloga también enfrentan riesgos potencialmente aumentados de necrosis grasa, fibrosis, atrofia y contractura del colgajo en el escenario de la radioterapia. Esas complicaciones específicas del colgajo son difíciles de cuantificar y la ausencia de un reporte estandarizado de las mismas hace difícil evaluar su significación clínica relativa. Por ejemplo, la mayoría de las contracturas de un colgajo después de la radiación resultan en una mama reconstruida más firme, menos ptósica, que en muchos casos puede tratarse con una mastopexia o reducción de la mama contralateral. Sin embargo algunas contracturas de colgajos pueden ser lo suficientemente severas como para garantizar el descarte del colgajo irradiado, con revisión de la reconstrucción mediante técnicas alternativas.

De manera similar, la presencia de un área pequeña de necrosis grasa puede no requerir intervención o puede ser resuelta con una simple liposucción, pero la necrosis grasa puede en ocasiones conducir a la atrofia y contractura de la mama reconstruida. Aunque no toda la necrosis grasa identificada en este estudio puede haber sido una consecuencia clínica, los autores creen que la tasa aumentada de esa complicación en las pacientes irradiadas merece consideración, particularmente porque pueden necesitar estudios por imágenes adicionales, causan ansiedad, e incluso requieren intervención quirúrgica.

En contraste, las pacientes con implante que reciben radioterapia pueden tener un riesgo aumentado para la contractura capsular, infección, dolor, necrosis de piel, fibrosis, y deterioro de la cicatrización de la herida. Es esperable también que las complicaciones específicas relacionadas con la radiación, tales como la infección y la cicatrización deteriorada de la herida, se presenten dentro del período de observación de 7 a 24 meses.

Como con las reconstrucciones autólogas, los procedimientos de revisión, incluyendo cambio de expansores tisulares, son realizados muchas veces meses después de haberse completado la quimioterapia y radioterapia. Por lo tanto, los autores también hallaron notable que se observara un riesgo aumentado de infección en pacientes irradiadas con reconstrucción con implante, sólo dentro de los meses 7 a 24 y no dentro de los 6 primeros meses de la cirugía. Esas infecciones estuvieron probablemente relacionadas con los procedimientos de revisión efectuados después de completarse la radioterapia. Los procedimientos de revisión en ese escenario podrían incluir procedimientos realizados durante el cambio de expansores tisulares para implantes o subsiguientes a un cambio expansor-implante.

Dado que el tejido blando mamario irradiado tiende a ser más resistente al estiramiento requerido para la ptosis mamaria, los procedimientos de revisión son típicamente necesarios para mejorar la apariencia mamaria y alcanzar simetría con la mama contralateral no irradiada. Esos procedimientos incluyen capsulotomías, capsulectomías, y capsulorrafias, además de técnicas utilizadas para bajar el surco submamario o restablecer el surco cuando es necesario.

La mayoría de esos procedimientos requiere reingresar en el bolsillo del implante, aumentando potencialmente el riesgo para la infección postoperatoria. Los cambios del tejido blando debidos a la radiación son también probablemente la causa del aumento de riesgo de infección observado.

De hecho, los resultados del presente trabajo sugieren fuertemente que la radiación es un factor de riesgo para la infección, independientemente del tipo de cirugía o de la recepción de reconstrucción, ilustrando que los efectos de la radiación sobre el tejido normal, sea a través de efectos inmuno-mediados o por daño de la piel y tejidos blandos, o congestión de los canales linfáticos, resulta en un estado fisiológico caracterizado por una susceptibilidad aumentada para la infección. Aun así, aunque se notó también un aumento de la infección en pacientes sometidas a reconstrucción autóloga en el período tardío, existe una diferencia crítica en la implicación clínica final de esa complicación. Las infecciones en la reconstrucción autóloga son manejadas típicamente y los síntomas son resueltos, con terapia antibiótica oral.

Las infecciones del implante tienden a requerir un curso prolongado de antibióticos intravenosos, resultando finalmente algunas de esas infecciones en la remoción del implante. En este estudio de población, el 21,9% de las pacientes irradiadas con reconstrucción con implante tuvieron el retiro de los implantes durante los meses 7 a 24 del período de observación, en comparación con el 13,1% de las pacientes no irradiadas; los autores creen que las infecciones son una causa potencial para un sustancial número de implantes removidos. En consecuencia, las implicaciones de las infecciones en las pacientes irradiadas con reconstrucción con implante pueden tener un significado clínico más grande que en las pacientes con reconstrucción con colgajos. Resulta reconfortante que las tasas de remoción de implante en esta muestra de pacientes tratadas en la comunidad fueron generalmente similares a las reportadas por centros de excelencia.
Conclusiones

Miles de mujeres con cáncer de mama cada año deben decidir si hacerse una reconstrucción mamaria y, en tal caso, con qué abordaje. La información sobre experiencias de hospitalización y tasas de complicaciones es relevante para la toma de decisiones en ese contexto, especialmente si las pacientes están considerando también la radioterapia. El presente estudio sugiere que las complicaciones de la reconstrucción mamaria inmediata difieren según el abordaje, y que la radioterapia parece aumentar modestamente     ciertos riesgos