Anticoncepción de emergencia

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La anticoncepción de emergencia puede ayudar a prevenir el embarazo en diversas circunstancias pero aún es poco utilizada
Autor: Pelin Batur, Lisa N. Kransdorf, Petra M. Casey Fuente: Mayo Clin Proc. n June 2016;91(6):802-807. Emergency Contraception
Datos y cifras
  • La anticoncepción de emergencia puede prevenir la mayoría de los embarazos cuando se usa después de una relación sexual.
  • Se puede recurrir a la anticoncepción de emergencia en las situaciones siguientes: después de una relación sexual sin protección, cuando falla la anticoncepción o el anticonceptivo se usa incorrectamente, y en caso de agresión sexual.
  • Existen dos métodos de anticoncepción de emergencia: las píldoras anticonceptivas de emergencia y los dispositivos intrauterinos de cobre.
  • Si se colocan en los cinco días posteriores a la relación sexual sin protección, los dispositivos intrauterinos de cobre son el método más eficaz de anticoncepción de emergencia.
  • El régimen recomendado por la OMS para las píldoras anticonceptivas de emergencia es:
    • una dosis de 1,5 mg de levonorgestrel administrada en los cinco días (120 horas) posteriores a la relación sexual sin protección; o
    • dos dosis de píldoras de anticonceptivos orales combinados o método Yuzpe.
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En EE. UU., la mitad de los embarazos son involuntarios. Por lo tanto, es importante que las mujeres tengan acceso a una gama completa de métodos anticonceptivos, incluyendo la anticoncepción de emergencia (AE). Las organizaciones ginecológicas, pediátricas y de atención primaria importantes recomiendan asesorar a las mujeres con riesgo de tener embarazos no deseados acerca de la AE.
En EE. UU. hay disponibles 4 métodos: el dispositivo intrauterino (DIU) de cobre y 3 métodos por vía oral: el levonorgestrel (LNG); 1,5 mg (un solo comprimido de progestina); el acetato de ulipristal (AUP), 30 mg (un modulador del receptor selectivo de progestina) y, el régimen de Yuzpe (dosis elevadas de los anticonceptivos orales estrógeno y progestina combinados). Todas las opciones de AE se pueden utilizar dentro de los 5 días después del coito con una eficacia variable.

Las mujeres en edad reproductiva solicitan asesoramiento sobre métodos anticonceptivos de diversos prestadores, incluyendo a los de atención primaria y medicina de emergencia, quienes tienen que tener facilidad para prescribir la AE oral y la derivación de las mujeres para la colocación de un DIU de cobre, en el momento oportuno. Los prestadores deben aprovechar las visitas médicas de rutina para educar a las pacientes acerca de la anticoncepción, incluida la AE.

Métodos de AE disponibles en EE. UU.
Método Dosis Momento de uso después del sexo desprotegidoa Accesibilidad del paciente
Dosis única de LNG 1,5 mg, 1 vez Dentro de las 72 h para una óptima beneficio; se puede utilizar 120 h postcoito Venta libre. Sin restricción de edad
Dosis divididas 2 comp. de 0,75 (1 c/12 hs) Dentro de las 72 h para una óptima beneficio; se puede utilizar 120 h

postcoito

Las demás formulaciones: recomendado por el farmacéutico para  ≥17 años o prescrito por el médico  para ≤16 años
Acetato de ulipristal 30 mg, 1 vez Dentro de las 72 horas Por prescripción
DIU de cobre Implante Dentro de las 72 horas Necesita la visita al consultorio
Régimen Yuzpe (anticonceptivos orales combinados

Necesidad de combinar  con 100 mg total de etinil estradiol y, 0,5-1 mg de LNG o 1 mg de norgestrel, 2 dosis separadas por 12 horas.

Dentro de las 72 horas Por prescripción

Eficacia

El DIU de cobre es la forma más efectiva de AE, con casi el 100% de eficacia, aunque faltan comparaciones directas para la AE. Si se desea, luego puede dejarse colocado hasta 10 años, como método anticonceptivo reversible de acción prolongada (ARAP), dado su historial de seguridad, comodidad y rentabilidad. Un estudio informó que más del 80% de las mujeres que usan el DIU de cobre como AE, posteriormente lo adoptaron como anticoncepción primaria.

Entre los métodos orales, el más eficaz es el AUP. Un ensayo aleatorizado y controlado que comparó 30 mg de AUP con 1,5 mg de LNG halló que las mujeres tratadas con AUUP tenían aproximadamente la mitad el número de embarazos en comparación con las tratadas con LNG. Curiosamente, dicen los autores, en 1.696 mujeres estudiadas, el AUP y el LNG tuvieron una eficacia similar cuando fueron usados dentro de las 72 horas postcoito, con 15 embarazos en el grupo AUP y 22 en el grupo LNG.

Sin embargo, más allá de las 72 horas postcoito, el AUP fue más efectivo para prevenir el embarazo (0 embarazos) que el LNG (3 embarazos). Si el AUP no está disponible, una buena alternativa es el LNG debido a que no requiere receta médica. Cuando se usa 1,5 mg de LNG dentro de las 72 horas después del coito se evita al menos la mitad de los embarazos que se habrían producido sin su utilización.

El régimen Yuzpe consiste en múltiples comprimidos de anticonceptivos orales combinados pero se considera menos eficaz y se asocia con un aumento del riesgo de efectos adversos, tales como náusea, en comparación con la AE con LNG. Se compone de 2 dosis de 100 mg de AUP más 0,5-1,0 mg de LNG separadas por 12 horas. Debido a que el norgestrel contiene 2 isómeros de la progestina, uno de los cuales es el LNG, también puede ser utilizado en el régimen Yuzpe, en una dosis de 1,0 mg de norgestrel con la misma dosis de etinil estradiol.

Un análisis de 2 ensayos aleatorizados y controlados halló un riesgo sustancialmente menor de embarazo en las usuarias de LNG que en las tratadas con el régimen Yuzpe. Sin embargo, este régimen todavía puede ser útil en ámbitos de recursos limitados, en los que los métodos más eficaces de AE no pueden ser obtenidos fácilmente, o para las mujeres con un fácil acceso a los anticonceptivos orales combinados.

Las mujeres que han tenido relaciones sexuales cercanas a la ovulación están en mayor riesgo de embarazo y deben ser alentadas especialmente para utilizar métodos más efectivos de AE.

Barreras para el uso

Desde que en 2014 la AE con LNG ha estado disponible en el comercio, este método está más al alcance de muchas mujeres. No obstante, algunas no tienen en cuenta la necesidad de contar con una receta y ésto, así como el costo, representa una barrera para un uso más amplio. Por otra parte, muchos prestadores tienen un conocimiento limitado de la AE. En un estudio de 2016 de prestadores de grandes instituciones académicas, solo el 13% de los médicos de emergencia, el 17% de medicina interna, el 23% de pediatría, el 26% de los médicos de familia y el 52% de los profesionales de salud reproductiva informaron tener en cuenta al AUP como AE.

El porcentaje de prestadores de diversas especialidades que prescribieron AUP fue aún más bajo: 3% de medicina interna y medicina de emergencia, 4-5% de pediatría y medicina familiar y, 14% de salud reproductiva. Los métodos más eficaces, el DIU de cobre y el AUP, pueden obtenerse solo a través de un médico, y es posible que algunas mujeres no se sientan cómodas solicitando la AE. Por lo tanto, es importante que los médicos discutan todas las opciones de la AE con las mujeres de todo el espectro de edad reproductiva, tanto durante el estado de bienestar de la mujer, como en el posparto y en otras visitas programadas.

En general, otra barrera para el uso de la AE es la idea errónea de que la AE puede provocar un aborto. Sin embargo, la AE por vía oral solo puede prevenir o inhibir la ovulación y el DIU de cobre evita la fertilización al afectar la viabilidad y la función de los espermatozoides. Ningún estudio ha informado que la AE afecte negativamente la implantación o el embarazo ya establecido.

Más aún, pocos prestadores (15%-16%) recomiendan el uso del DIU de cobre para la AE. El uso generalizado del DIU de cobre sigue hallando escollos en los conceptos erróneos de los prestadores, tales como que se requieren visitas adicionales para las pruebas de detección (gonorrea y clamidia), inserciones solo durante la menstruación, así como la falta general de comodidad con el uso del DIU en las mujeres nulíparas y adolescentes. Otros problemas adicionales pueden surgir de la  logística, debido a que el DIU de cobre requiere una visita para la inserción dentro de los 5 días posteriores al coito sin protección.

Efectos adversos

Debido a que la AE oral tiene una corta duración de exposición, las contraindicaciones habituales para el uso de anticonceptivos hormonales no se aplican. De hecho, no hay ninguna condición médica en la que esté contraindicada la AE. Por otra parte, en las mujeres con condiciones médicas complejas, el riesgo de un embarazo no deseado a menudo justifica los riesgos potenciales de la AE. Los efectos adversos comunes son autolimitados e incluyen náuseas y cambio en los patrones menstruales.

Los prestadores pueden tener dudas acerca del AUP debido a que es un producto más nuevo aprobado en EE. UU. en 2010. Sin embargo, la vigilancia post comercialización ha informado que su seguridad y perfil de efectos adversos es aceptable. Levy et al. publicaron una revisión de los embarazos que ocurren después del uso del AUP en más de 1.400.000 mujeres y no hallaron un aumento del riesgo de resultados adversos en el embarazo en comparación con las normas de la población. Los efectos adversos más comunes son náuseas, malestar abdominal, cefalea y cambios en el sangrado menstrual en el ciclo siguiente.

Mecanismo de acción

La evidencia disponible sugiere que la AE oral actúa retrasando la ovulación. Noé et al. monitorearon la ovulación mediante ecografía y análisis hormonales en mujeres que tomaban LNG, para determinar el momento de la ovulación en relación con la AE. Entre las mujeres que utilizaron la AE antes de la ovulación se esperaban 16 embarazos y no ocurrió ninguno. Cuando la AE se utilizó en el día de la ovulación o después, se esperaban 8,7 embarazos y ocurrieron 8 embarazos.

Por lo tanto, el LNG es ineficaz para la AE si se toma después de la ovulación, lo que hace poco probable que tenga un efecto indeseable después de la fecundación. Novikova et al. realizaron un estudio similar y hallaron que el LNG fue eficaz cuando se tomó antes de la ovulación, pero tuvo “poco o ningún efecto sobre los eventos postovulación.” El International Consortium for Emergency Contraception establece que la AE por vía oral actúa interfiriendo con la ovulación mediante la prevención de las concentraciones de la hormona luteinizante (HL) impidiendo el desarrollo de un folículo maduro, y/o retardando la ruptura folicular, sumado a otros mecanismos postulados, tales como el engrosamiento del moco cervical y la interferencia con el transporte del óvulo o el espermatozoide.

El AUP impide la ovulación incluso cuando los niveles de HL están aumentando, mientras que el DIU de cobre interfiere principalmente con la viabilidad y la función del esperma. Una vez más, la AE es ineficaz después de la implantación y la AE hormonal no parece poner en riesgo a un embarazo en curso o a un embrión en desarrollo.

Transición de la anticoncepción de emergencia a la anticoncepción continua

Si es necesario, la AE puede ser utilizada más de una vez en el mismo mes. Sin embargo, las mujeres que requieran un uso frecuente de la AE también deberían ser aconsejadas para usar continuadamente los métodos anticonceptivos que no requieren atención frecuente, como un método ARAP. Esto incluye el DIU de cobre y el DIU con LNG, así como los implantes de anticonceptivos de progestágeno solo. Por otra parte, el uso repetido de la AE es menos eficaz que la anticoncepción primaria continua.

El American College of Obstetricians and Gynecologists adoptó la ARAP como anticonceptivo de primera línea para las mujeres en edad reproductiva. En el proyecto Contraceptive CHOICE se estableció que los métodos anticonceptivos ARAP son sustancialmente más eficaces que los comprimidos anticonceptivos, parche, anillo o el acetato de medroxiprogesterona en inyección de depósito. Por otra parte, cuando el costo no fue un factor a tener en cuenta en la toma de decisiones, las mujeres fueron más propensas a elegir un método ARAP.

La guía de 2013 de Centers for Disease Control and Prevention recomienda comenzar con cualquier anticoncepción regular inmediatamente después del uso de la AE con AUP y LNG. Sin embargo, en 2015, la Food and Drug Administration de EE.UU. actualizó el prospecto del AUP con la recomendación de mantener los comprimidos anticonceptivos orales durante los 5 días posteriores a la toma del AUP. A pesar de que existen datos limitados que la avalan, hay dudas acerca de la disminución de la eficacia anticonceptiva derivada de las propiedades antiprogestina del AUP y que dieron lugar a esta recomendación.

Cabe destacar que la European Medicines Agency no ha cambiado el etiquetado del envase debido a los pocos datos disponibles. Las mujeres deben entender la importancia de evitar tener más relaciones sexuales desprotegidas y de usar anticonceptivos de barrera fiable durante la semana posterior a su uso como AE. Las relaciones sexuales sin protección ocurridas después del uso de la AE presentan mayores tasas de fracaso de la AE.

Orientación para la AE en una visita médica de rutina
Preguntas que deben hacerse durante una visita médica de rutina:

  • ¿Cuándo comenzó su último período menstrual?
  • ¿Desearía estar embarazada en el próximo año?
  • ¿Qué anticonceptivo utiliza?
  • ¿Ha utilizado este anticonceptivo en forma regular (sobre todo si usó anticonceptivos orales o métodos de barrera)?
  • ¿Tiene dudas de si está embarazada?
  • ¿Ha tenido relaciones sexuales sin protección en los últimos 5 días?
  • ¿Quieres más información sobre la AE?

Eficacia de la AE en mujeres con un índice de masa corporal elevado

La evidencia disponible sugiere que la AE oral puede ser menos eficaz que el DIU de cobre en las mujeres con un índice de masa corporal (IMC) elevado. Glasier et al. realizaron un metaanálisis de 2 ensayos aleatorizados y controlados que compararon la eficacia del AUP y el LNG. Comparadas con las mujeres con un IMC normal, las mujeres obesas (IMC ≥ 30 kg/m2) tuvieron un riesgo mayor de embarazo (OR 3,60) y las mujeres con sobrepeso (IMC 26-29 kg/m2) tuvieron 1,5 veces mayor probabilidad de embarazo (OR 1,53). En 2015, Kapp et al. agruparon los datos de 2 grandes ensayos y hallaron que las tasas de embarazo fueron sustancialmente mayores en las usuarias de la AE con LNG que tenían un peso >75 kg.

Por lo tanto, para las mujeres con un IMC >25 kg/m2, el DIU de cobre y el AUP son las preferidas como opciones de primera línea Sin embargo, para las mujeres que no pueden o no desean usar un DIU o el AUP, se deben ofrecer opciones de AE menos eficaces para minimizar el riesgo de embarazos no deseados.

Mujeres lactantes

Tanto el American College of Obstetricians and Gynecologists como la OMS respaldan la seguridad de la AE con LNG en el periodo de lactancia. Se desconoce si el AUP se secreta en la leche materna humana, lo que aumenta la duda acerca su uso en mujeres lactantes. Aunque el fabricante no recomienda el uso del AUP en las mujeres en periodo de lactancia, la OMS ha publicado una actualización de sus guías para la AE indicando que los beneficios del AUP superan los riesgos en la mayoría de las mujeres que amamantan. El DIU de cobre proporciona una opción altamente eficaz y libre de hormonas para la AE de mujeres en periodo de lactancia.

Provisión anticipada y asesoramiento

Se aconseja la provisión anticipada de la AE oral para las mujeres con riesgo elevado de embarazo no deseado, ya que puede aumentar el acceso oportuno a la AE. Las mujeres que desean la inserción del DIU de cobre pueden tomar la AE oral concomitantemente, especialmente si la inserción del DIU se retrasa. La mayoría de las mujeres no experimenta náuseas o vómitos.

Por lo tanto no es necesario el uso rutinario de antieméticos. Sin embargo, en algunas circunstancias puede ser necesario un antiemético y debe ser ofrecido en cada caso, especialmente si la paciente está utilizando el régimen Yuzpe. Las mujeres que no han tenido una falta menstrual 3 semanas después de su uso como AE deben someterse a un test de embarazo.


Conclusión

Todos los prestadores que atienden mujeres en edad reproductiva deben estar preparados para asesorar, proporcionar y derivar adecuadamente en relación a la AE. Es probable que las mujeres soliciten la AE a su prestador principal, así como a los prestadores de la atención de emergencia cuando son derivadas. El DIU de cobre es el método más eficaz de AE y tiene la ventaja de proporcionar una anticoncepción rentable, segura y cómoda a largo plazo. El DIU de cobre interfiere con la viabilidad y la función del esperma y también es el método más eficaz en las mujeres con un IMC elevado y en las que están en periodo de lactancia.

Los AE orales retrasan la ovulación y, en general, se consideran ineficaces cuando se administran después de la ovulación. El evonorgestrel está disponible sin receta médica para las mujeres de todas las edades. Aunque no hay contraindicaciones médicas para cualquier AE y los efectos adversos son generalmente de menor importancia, las mujeres que necesitan AE con frecuencia deben ser orientadas para recibir un anticonceptivo a largo plazo, especialmente los métodos ARLP Los anticonceptivos de barrera se deben utilizar después de la AE hasta que se pueda iniciar la anticoncepción a largo plazo.