“Mamá canguro” en niños de término y pretérmino

 

descarga
Autor:
Baley J Skin-to-Skin Care for Term and Preterm Infants in the Neonatal ICU. Pediatrics 2015; 136; 596

Antecedentes:

La “madre canguro” (MC) fue descrita por primera vez como un método alternativo para el cuidado de niños con bajo peso al nacer en países de recursos limitados, donde las tasas de mortalidad y de infecciones neonatales son altas debido a maternidades sobrecargadas, falta de personal y falta de equipamiento. En la versión original de la MC, el bebé se coloca en contacto piel a piel continuo en posición vertical entre los pechos de la madre y por debajo de su ropa y es exclusivamente (o casi exclusivamente) amamantado.

Un metaanálisis de 988 recién nacidos incluidos en 3 ensayos controlados aleatorios de MC continua iniciada en la primera semana postnatal en países de ingresos bajos o medios, encontró una reducción del 51% en la mortalidad entre los niños con un peso al nacer de 2000 g (riesgo relativo: 0,49 [intervalo de confianza 95%: 0,29 a 0,82]).

Aunque los métodos de esta revisión han sido cuestionados, un metaanálisis Cochrane de 18 ensayos de MC continua comenzado antes del día 10 postnatal en recién nacidos con un peso al nacer <2500g también demostró una reducción significativa de la mortalidad y morbilidad al alta.

Entre las 40 y 41 semanas de edad postmenstrual y durante el seguimiento; también encontró una disminución de la incidencia de la sepsis relacionada a la atención de la salud y una mejora en algunas medidas de crecimiento infantil, lactancia materna, y apego madre-bebé. Trece de estos 18 estudios se llevaron a cabo en países de ingresos bajos a medios.

En la versión original de la MC, el bebé se coloca en contacto piel a piel continuo en posición vertical entre los pechos de la madre y por debajo de su ropa y es exclusivamente (o casi exclusivamente) amamantado.

El cuidado piel a piel intermitente (CPP) en las UCIN en los países ricos en recursos difiere del tradicional método MC en que se utiliza por lo general por períodos de tiempo variables, más cortos; se puede ofrecer a bebes menos estables y con apoyo tecnológico; y puede ser realizada por ambos padres. El CPP en los países ricos en recursos no se ha asociado con disminución de la mortalidad, aunque los datos son actualmente insuficientes para determinar un efecto. Sin embargo, es ampliamente ofrecido a los padres para otros beneficios percibidos, tales como la mejora del apego, la autoestima de los padres, y la lactancia materna.


Evidencia:

Beneficios

La evidencia más importante de beneficio del CPP es en la lactancia materna. Ensayos individuales controlados aleatorizados y una revisión sistemática muestran que el CPP intermitente está asociado con una lactancia materna más larga y más exclusiva y con mayores volúmenes de leche expresados.

La revisión sistemática informó que los cortos períodos de CPP (hasta 1 hora en todas las visitas) aumentaron la duración de cualquier lactancia materna, reportado en forma variable por diferentes estudios hasta 1 mes después del alta (riesgo relativo: 4,76 [intervalo de confianza 95%: 1,19 a 19,10]) o por más de 6 semanas (riesgo relativo: 1,95 [intervalo de confianza 95%: 1,03 a 3,70]) entre lactantes clínicamente estables en países industrializados.

Varios estudios también indicaron que el CPP puede mejorar el apego de la madre o la unión y su sensación de ser necesaria o estar cómoda con su bebé. Además, el CPP promueve la participación de la madre y el padre en el cuidado del bebé, fortalece el papel de la familia en el cuidado de un niño frágil, y disminuye la sensación de impotencia. Las madres reportan menos estrés y más satisfacción con la atención en la UCIN, y ambos padres responden más a las señales de su bebé.

La evidencia es menos clara para determinar un efecto beneficioso en relación con el sueño y la maduración neuroconductual. Un informe encontró un aumento de la actividad cerebral frontal tanto durante el sueño tranquilo como activo, que se cree que es predictivo de la mejora de los resultados neuroconductuales.

Otros estudios que utilizaron electroencefalografía y polisomnografía indican que los recién nacidos prematuros que reciben CPP tienen una organización más madura del sueño, con un aumento del sueño total y el sueño tranquilo, disminución del sueño REM y despertares del sueño, y una mejora en el ciclo del sueño.

También parecieron más alertas y atentos y pasaron menos tiempo llorando. Dos estudios de cohortes encontraron que los bebés que reciben CPP demostraron mejor regulación autonómica e interacciones materno-infantiles en la gestación a término, así como mayores puntuaciones en las escalas de Bayley de Desarrollo Infantil-Segunda Edición a los 6 o 12 meses. De los recién nacidos incluidos en el segundo estudio, 117 fueron seguidos hasta los 10 años de edad, y los autores informaron que los que recibieron CPP mostraron una respuesta al estrés atenuada, mejor funcionamiento autónomo, mejor organización del sueño y mejor control cognitivo.

El CPP también se ha postulado para el manejo no farmacológico de procedimientos dolorosos. Una revisión Cochrane del efecto del CPP para el alivio de los procedimientos dolorosos concluyó que parecía ser eficaz para un solo procedimiento doloroso, como una punción de talón, tal como se mide mediante el uso de indicadores compuestos de dolor.

La revisión encontró que los indicadores de conducta de dolor tendían a favorecer el CPP, mientras que los indicadores fisiológicos no estaban generalmente afectados, lo que sugiere un posible sesgo de observador en la puntuación de los indicadores de comportamiento. Sin embargo, pequeños estudios reportaron concentraciones reducidas de cortisol y la disminución de los indicadores autonómicos de dolor en recién nacidos prematuros durante el CPP.

Los autores de la revisión Cochrane recomiendan estudios confirmatorios de los resultados previos y convocan a realizar nuevos estudios que examinen la duración óptima del CPP, el uso en distintos grupos de edad gestacional, los efectos de su uso repetido, y los efectos a largo plazo.

Riesgos

Los investigadores postularon inicialmente que la MC continua promovería la colonización con flora materna en lugar de la flora hospitalaria resistente. En forma consistente con esta hipótesis, metaanálisis de ensayos controlados en países con recursos limitados han mostrado un menor número de episodios de sepsis, enterocolitis necrotizante, y neumonía. Sin embargo, las infecciones pueden propagarse entre las madres, los bebés, y los cuidadores, especialmente en unidades con varias camas, como ha sido reportado para el virus sincicial respiratorio y tuberculosis.

Aunque un informe reciente describió una asociación entre el CPP y el desarrollo de infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistentes entre los lactantes en 1 UCIN (particularmente aquellos con muy bajo peso al nacer), los autores no creen que haya habido relación causal. Se deben controlar las infecciones de la piel de los padres y deben higienizarse la piel antes del contacto con el niño. Algunos expertos consideran que los lactantes con lesiones abiertas (por ejemplo, defectos del tubo neural abierto, defectos de la pared abdominal) están particularmente en riesgo.

La mayoría de los estudios de estabilidad fisiológica durante el CPP se realizaron en lactantes no intubados estables. Un metaanálisis reportó un incremento estadísticamente pero no clínicamente significativo de la temperatura corporal (0,22°C) y una disminución de la saturación de oxígeno (0,60%) en 190 niños de término y 326 niños pretérmino que reciben CPP en comparación con los que se encuentran en la incubadora. Estos efectos fueron más pronunciados en países de ingresos bajos y medios y en ambientes fríos. No hubo ningún cambio en la frecuencia cardíaca antes, durante, o después del CPP, y no se observó ninguna diferencia entre niños prematuros y a término.

Aunque 1 estudio de 22 lactantes informó un aumento de la desaturación y bradicardia durante el CPP, otros estudios no mostraron un aumento significativo de la desaturación, bradicardia o eventos de apnea, o en el consumo de oxígeno.

A pesar de la aparente estabilidad fisiológica durante el CPP, es prudente que los bebés en la UCIN estén continuamente monitoreados y que se preste atención en verificar que la cabeza esté en posición correcta  por la permeabilidad de la vía aérea así como la estabilidad del tubo endotraqueal, los accesos arteriales y venosos, y otro equipo de soporte vital. Cualquier niño que requiere regulación de la temperatura o cuidado en un ambiente de alta humedad podría demorar el CPP hasta que él o ella estén más estables.

Puede haber resistencia entre los prestadores de salud con respecto a ofrecer CPP. Esta resistencia puede provenir del temor de dañar al bebé o de la falta de experiencia, tiempo, o asistencia para transferir el niño al padre y/o vigilar el bienestar del bebé.

Un programa de entrenamiento de simulación de enfermería puede ayudar a promover la aceptación del CPP. Se publicaron múltiples guías para la prestación de CPP, y en cada instalación hay que tener en cuenta la dotación de personal, la experiencia, y los recursos en el desarrollo de sus guías institucionales. Debido a que se demostró que el CPP es factible y seguro en la UCIN en los bebés tan pequeños como de 26 semanas de gestación, con beneficios tanto para los padres como para los niños, se anima a los centros a ofrecer este cuidado cuando sea posible.

Implicaciones para la práctica

1. Se ha demostrado que el CPP mejora la lactancia materna, la producción de leche, la satisfacción de los padres, y el apego.

2. Ambos padres pueden ser alentados a proveer cuidado piel a piel, con guías y protocolos apropiados, tanto para bebes prematuros como a término en la UCIN.

3. A pesar de la estabilidad fisiológica aparente durante el cuidado piel a piel, es prudente que los recién nacidos en la UCIN tengan monitoreo cardiovascular continuo y que tengan cuidado para supervisar la colocación correcta de la cabeza para la permeabilidad de la vía aérea, así como la estabilidad del tubo endotraqueal, los accesos arteriales y venosos, y otro equipo de soporte vital.

Comentario: La estrategia de madre canguro fue descripta como un método alternativo de cuidado de recién nacidos de bajo peso en países de recursos limitados y posteriormente se extendió su utilización con una versión modificada: el cuidado piel a piel intermitente. Se describen ventajas en cuanto a mayor duración de la lactancia materna, apego de los padres, organización del sueño y disminución de la percepción del dolor. Se requiere mayor investigación para establecer guías de práctica clínica en diferentes tipos de unidades neonatales.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa