¡Disparen sobre el juicio clínico! Acerca de la absurda idea de que la tecnología es independiente del criterio clínico.

Autor: Dr. Daniel Flichtentrei 
Fuente: IntraMed Journal 

Solo un fetichista de la información puede creer que el ejercicio de la medicina podrá pronto confiarse a sistemas expertos” Mario Bunge

Hay muchos peligros que acechan a la medicina en una era de transformaciones vertiginosas. Pero tal vez el más grave sea la desvalorización del juicio clínico y la tendencia a sustituirlo por la acumulación indiscriminada de estudios complementarios. Los avances en la precisión diagnóstica que las nuevas tecnologías nos han aportado son indudables y bienvenidos. No se trata de descartarlos sino de asignarles el valor que tienen.  No hay forma de hacer medicina sin ser un experto en una compleja operación cognitiva que ninguna parafernalia técnica puede remplazar: la articulación entre la información y la circunstancia individual. 

Este proceso que pone los datos al servicio del contexto (y jamás al revés) es lo más difícil de aprender al mismo tiempo que es lo único que nos hace médicos. Nos preocupamos de publicar “Casos Clínicos” en cada número de nuestro IntraMed Journal, nunca faltan. Es un gesto editorial simbólico, pero también una actitud de activa resistencia a la desnaturalización de nuestra profesión.

La idea de que las hipótesis clínicas llegan por acumulación de datos complementarios es absurda (salir a pescar). La única función de los datos es confirmar o refutar la hipótesis que los precede. La sobre-valoración de las cifras y las imágenes las dota de un valor imaginario que modifica su estatuto verdadero de elementos que deben apoyar o descartar una conjetura. Es casi una regla, con muy pocas excepciones, que el hallazgo casual de anormalidades no previstas, carece de significado clínico. La era del “incidentaloma” nos precipita en una cascada de nuevos estudios y de tratamientos que, con mucha frecuencia, han demostrado no solo ser inútiles sino perjudiciales. El deslizamiento desde la relevancia hacia la futilidad es un serio riesgo de la medicina de nuestros días.

Equívocos lingüísticos y consecuencias prácticas

 “Es un ERROR identificar a las cosas con los conceptos que las representan” (Mario Bunge)

Como tantas otras veces es el lenguaje (y el uso que de él hacemos) lo que permite hacer visibles los malentendidos. Algunos de estos equívocos frecuentes son confusiones entre términos que no tienen igual significado pero se emplean como si lo tuvieran. Esta es apenas una muy breve lista:

  • Correlación y causalidad
  • Supervivencia y mortalidad
  • Evidencia y revelación
  • Genética y herencia
  • Riesgo y peligro
  • Precoz y prematuro
  • Prevención y medicalización
  • Racionalidad y razonabilidad
  • Dejar y permitir
  • Dato y hecho

Las creencias epistemológicas

“La medicina NO es biología, ningún físico pilotea un avión”

Las “creencias epistemológicas” conforman un conjunto de premisas y pre-suposiciones personales acerca del conocimiento y del aprender. Forman parte de una teoría individual acerca de la naturaleza, certeza, origen y justificación del conocimiento. En general son implícitas, es decir las personas no tomamos consciencia de ellas. Muchos individuos confían más en el conocimiento adquirido de una autoridad externa o de una fuente instrumental (estudios complementarios); otros en cambio, confían más en su propio. Acerca de los hechos biológicos de la naturaleza, algunos creen que el conocimiento es universal, aplicable a diferentes medios; otros, que es relativo, dependiente de la subjetividad e influencia externa y del contexto de aplicación. De este modo se va conformando una escala de creencias y de actitudes respecto de las fuentes de conocimiento.

La traición de las imágenes

“La glucemia no es la diabetes, el peso no es la obesidad, esto no es una pipa”

El francés René Magritte pintó un famoso cuadro con la leyenda “Esto no es una pipa” (La trahison des images, 1928–1929) que desnuda el artificio de tomar una representación por aquello que representa. Muchos años más tarde el escritor Pascal Quignard define una peligrosa impostura intelectual como la de quien “toma el dedo que señala la cosa por la cosa señalada por el dedo”.

En medicina existe el peligro de asignarle a los datos el valor de hechos. La confusión no es inocente. Un dato es algo que describe o califica (de manera incompleta) a un hecho pero que, en ningún caso, lo sustituye. La glucemia no es la diabetes, el peso no es la obesidad, ni la presión arterial la enfermedad hipertensiva.

Son estos desvíos cognitivos los que al mismo tiempo que hipertrofian el valor de la información cuantificable o de las imágenes, reducen la estima que sentimos por nuestro propio juicio clínico. La idea de que la medicina se convertirá en el futuro próximo en una recopilación automatizada de datos (variables fisiológicas y patológicas cuantitativas) capaces de inferir de manera algorítmica el diagnóstico y la toma de decisiones, no solo es ilusoria, es ridícula.

No existen evidencias para pensar,  las evidencias deben ser pensadas

Los hechos clínicos (todos los hechos) pueden evaluarse de acuerdo a varias dimensiones que a menudo se superponen erróneamente. Verdad, plausibilidad y credibilidad son cosas muy diferentes.

  • La “verdad” es una característica de las proposiciones, no de los hechos. No existen hechos verdaderos o falsos sino reales o imaginarios.
  • La “plausibilidad” hace referencia a que un hecho es coherente con el cuerpo de conocimientos previos (condición de posibilidad).
  • La “credibilidad” es una característica psicológica, no de las cosas o hechos sino de las personas que los registran.

De este modo es perfectamente posible que existan descripciones con mucha credibilidad, incluso plausibles, pero falsas. Esta distinción constituye una exquisita operación cognitiva propia del arte de la medicina.

No existen evidencias para pensar, las evidencias deben ser pensadas. Esta habilidad, que se adquiere a través de la experiencia y del contacto cotidiano con los maestros es el fundamento de la medicina. Debe ejercitarse y estimularse en lugar de abandonarse. Permitir que se atrofie por desuso sería una catástrofe intelectual y una derrota cruel de los sueños que nos trajeron hasta acá.

Dr. Daniel Flichtentrei

Médico Cardiólogo Universitario UBA

Jefe de contenidos médicos de IntraMed

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