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Un paciente integral: Enfoque de la ADA (American Diabetes Association) 2017

 

Las Guías de Atención Médica de la American Diabetes Association (ADA) 2017 adoptan un nuevo enfoque en la evaluación de las circunstancias sociales, psicológicas y económicas de las vidas de los pacientes que afectan su capacidad para autocontrolar su diabetes, haciendo énfasis en la importancia de proporcionar apoyo a las personas con diabetes para llevar, en la medida de lo posible, una vida normal.

Las Guías de Atención Médica en Diabetes de este año, publicadas en versión electrónica el 15 de diciembre en un suplemento de Diabetes Care, también abordan la detección de anticuerpos de familiares en primer grado asintomáticos de pacientes con diabetes de tipo 1, con el propósito de evitar la cetoacidosis diabética, una nueva definición estandarizada de la hipoglucemia, el empleo de empagliflozina (Jardiance, Eli Lilly) o liraglutida (Victoza, Novo Nordisk) en pacientes con diabetes de tipo 2 que tienen enfermedad cardiovascular establecida y la vigilancia de la deficiencia de vitamina B12 provocada por metformina.

El documento de 142 páginas también contiene información sobre recomendaciones o actualizaciones relacionadas con el seguimiento de las pacientes con diabetes gestacional, la inclusión de la evaluación del sueño en el tratamiento de la diabetes, el empleo de lípidos y proteína en los cálculos de la dosis de insulina, la interrupción de la posición sedente con episodios de ejercicio breve cada 30 minutos y evaluación del tratamiento quirúrgico metabólico (antes bariátrico) en pacientes con un índice de masa corporal de 30 kg/m2.

“La ADA es el único grupo que analiza anualmente las directrices de ejercicio clínico. Estamos muy orgullosos de que nuestro comité de ejercicio profesional trabaje tan arduamente como lo hace para identificar nuevos datos que tienen una repercusión significativa en los resultados para los pacientes y presentamos esto” cada año, dijo a Medscape Noticias Médicas el jefe científico y director médico de la ADA, el Dr. Robert E. Ratner.

El paciente integral

Para 2017, la ADA recomienda la evaluación de factores no médicos que influyen en las capacidades de los pacientes para autocontrolar su diabetes, lo que comprende aspectos en torno al acceso a la atención, obstáculos económicos e inseguridad de los alimentos, junto con trastornos psicológicos o psiquiátricos.

Un nuevo capítulo llamado “Promoción de la Salud y Reducción de las Discrepancias Poblacionales” proporciona una guía para promover la atención centrada en el paciente alineada al Modelo de Atención Crónica, cuidados implementados por el equipo profesional y remisión a recursos de la comunidad local para mayor apoyo.

“Es necesario tener presente los problemas que repercuten en el autocontrol. No beneficia al paciente o al médico si éste redacta una receta por un medicamento de marca costoso y el paciente no puede solventarlo”, señaló el Dr. Ratner.

 (Cosa igualmente cierta cuando se hace lo mismo para cualquier otro padecimiento, crónico o no)

Las nuevas recomendaciones para la evaluación psicosocial y de intervención fueron publicadas en un documento por separado el 22 de noviembre en Diabetes Care.

No sólo estamos controlando la glucosa, estamos tratando a un ser humano que está tratando de llevar una vida normal.

Estas comprenden la evaluación de los síntomas de angustia por la diabetes, depresión, ansiedad y los trastornos de la alimentación y de las capacidades cognitivas. Se recomienda utilzar herramientas normalizadas adecuadas en las consultas iniciales a intervalos periódicos, o cuando el paciente experimente algún cambio que justifique la evaluación. Igualmente se sugiere incluir la participación de los familiares cuando sea apropiado. Cualquier problema identificado debería abordarse a través de una consulta de seguimiento o remisión del paciente.

En concreto, la depresión es muy frecuente en los pacientes con diabetes de tipo 1 y de tipo 2, duplica el costo de la atención si no se trata, comentó el Dr. Ratner.

“La idea es que no sólo estamos tratando la glucosa, estamos tratando a un ser humano que está intentando llevar una vida normal, y es difícil. En última instancia, la persona con diabetes es su principal cuidador y necesitamos poder apoyarlo para realizar esta muy difícil tarea”, recalcó.

(El manejo holístico del paciente debería ser igual en todo tipo de padecimientos)

Diagnóstico de diabetes de tipo 1 en una etapa más temprana

Las guías ahora también recomiendan que los familiares en primer grado de personas con diabetes de tipo 1 sean sometidos a evaluación de autoanticuerpos de los islotes y se clasifiquen con base en un modelo de tres etapas previamente descrito.

Los que son positivos para dos o más anticuerpos en dos ocasiones separadas, tienen una probabilidad de más de 95% de presentar diabetes de tipo 1 y necesitan vigilarse de manera estrecha.

La evidencia de esto está incluida en un artículo publicado el 15 de diciembre en Diabetes que resume los hallazgos de un simposio de investigación que tuvo lugar en octubre de 2015 y que se titula: “La Diferenciación de la Diabetes según Fisiopatología, Historia Natural y Pronóstico”, copatrocinada por la ADA, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), la JDRF y la American Association of Clinical Endocrinologists.

“Es fundamental realziar un diagnóstico de diabetes de tipo 1 antes que asciendan las concentraciones de glucosa. Demasiados individuos presentan cetoacidosis diabética, la cual es una complicación potencialmente letal”, dijo el Dr. Ratner.

“Al identificar a individuos en la etapa de anticuerpos positivos persistentes, tenemos la oportunidad de investigar para intervenir y evitar la progresión, pero lo que es más importante, sabemos quién está en riesgo y puede comenzar el tratamiento antes de la manifestación mediante cetoacidosis diabética…. Este es un cambio enorme y fundamental en nuestra comprensión de la diabetes de tipo 1.

Definición de la hipoglucemia sin síntomas

Otra nueva recomendación, publicada inicialmente en una declaración de postura por separado el 21 de noviembre, insta a que se defina oficialmente la hipoglucemia “grave, clínicamente importante” como un valor inferior a 54 mg/dl (< 3,0 mmol/l), y que un “valor de alerta a la glucosa” designe la necesidad de implementar medidas establecidas a los 70 mg/dl (< 3,9 mmol/l) o menos. Esta nueva definición retira los síntomas para el diagnóstico.

La recomendación, hecha en conjunto con la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, tiene como propósito normalizar la hipoglucemia notificada en los estudios y para fines regulatorios, pero también tiene implicaciones clínicas, dijo el Dr. Ratner.

“Reconoce el hecho de que muchas personas no se percatan de que tienen hipoglucemia…. Si una persona tiene un valor confirmado de 50, esta es una hipoglucemia grave, aun sin síntomas. Lo que estamos diciendo es que los individuos y sus cuidadores deberían evitar llegar a valores de glucosa menores de 54″.

El valor de 70 mg/dl no se considera hipoglucemia, sino más bien una concentración que indica que se debe hacer un ajuste terapéutico, por ejemplo, ajustar la dosis de insulina, la alimentación o suspender la bomba de insulina del paciente.

“Nuestra terapéutica no es tan satisfactoria, de manera que necesitamos una zona de amortiguación entre una concentración potencialmente peligrosa y en qué momento vamos a intervenir”, explicó el Dr. Ratner.

La Endocrine Society acaba de emitir un nuevo plan que establece un modelo para reducir la frecuencia de la hipoglucemia.

Revisiones a las directrices farmacológicas

Un nuevo capítulo distinto en la ADA está dedicado a los métodos farmacológicos para el tratamiento de la glucemia (las directrices previas de la ADA habían incluido métodos no farmacológicos en el mismo capítulo).

En éste, se ha añadido una declaración de que “en pacientes con diabetes de tipo 2 crónica controlada de manera no óptima, así como enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, se debería tomar en cuenta la empagliflozina o la liraglutida, que han demostrado que reducen la mortalidad, de origen cardiovascular y por todas las causas, cuando se añaden al tratamiento estándar”.
Algunos habían esperado una recomendación más sólida tras los resultados del estudio EMPA-REG OUTCOME y  LEADER (Efecto y acción de la liraglutida en la diabetes: evaluación de los resultados cardiovasculares), pero la evidencia no respalda el uso fuera del grupo de pacientes que fueron estudiados, resaltó el Dr. Ratner.

“EMPA-REG y LEADER fueron estudios muy importantes, y los analizamos ampliamente así como su utilidad potencial en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente, ya que éstos eran los pacientes estudiados…. Más de la mitad de los pacientes en los dos estudios ya estaban recibiendo insulina. Se utilizó empagliflozina y liraglutida en una etapa muy tardía de la enfermedad. Así que hay que considerar absolutamente su uso en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, porque ellos fueron los que se beneficiaron”.

También se incluyó en el capítulo farmacológico una nueva recomendación basada en evidencia para considerar la medición periódica de las concentraciones de vitamina B12 en pacientes con uso de metformina a largo plazo y uso de suplemento según sea necesario, después de informes sobre una asociación entre el uso de metformina y la deficiencia de vitamina B12.

Además, en vista del énfasis global de las circunstancias en la vida real, por primera vez este el año las normas proporcionan información sobre la mediana de costos para los medicamentos antihiperglucemiantes, incluidas las insulinas.

Los comentarios en rojo son míos

Anexo pdf de la separata Diabetes Care con la actualización de la ADA

diabetes_2017_pdf