Clínica del placer (recompensa) y de su manipulación

Desde sus funciones biológicas y evolutivas hasta su irresponsable manipulación
Autor: Daniel Flichtentrei
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=92924&uid=520577&fuente=inews

El palo y la zanahoria, las dos caras del placer

La medicina está en las historias de vida, en las personas reales, no en la mera fisiología

  •     “No puedo, no puedo doctor”, me dice María y baja la cabeza para no mirarme. Se refriega las manos. Se habla a sí misma. “Me propongo no hacerlo más pero me levanto a la noche y me como todas las galletitas de los chicos. Es como si alguien que no soy yo me obligara a hacerlo”.
  •     Pedro se jubiló hace dos años. Nunca le interesó el juego, pero desde entonces va todos los días al Bingo y gasta allí su propio dinero, el que logra sacarle a su mujer y parte de la ayuda que mensualmente le dan sus hijos. “Yo sé que no debo hacerlo doctor. Pero es algo en el cuerpo, una inquietud insoportable que solo se calma cuando estoy frente a la maquinita. Después me siento culpable, no puedo creer lo que hice. Pero esa “cosa” horrible se me pasa. A mí no me gusta jugar, no me gusta”.
  •     Luis se agita cuando sube un piso por la escalera. Tiene EPOC severa desde hace cinco años, se internó dos veces. Su mujer me cuenta que se esconde en el baño para fumar. Sabe, pero no puede dejar de hacerlo.
  •     Inés compra zapatos y ropa. Gasta a cuenta con su tarjeta de crédito, está siempre al borde la bancarrota. Se propone dejar de hacerlo pero nunca lo logra. Cuando no lo hace se siente triste, ansiosa, insomne.
  •     Laura es médica residente de tercer año de Clínica Médica. Es inteligente y estudiosa. En las clases, en las recorridas de sala, en el comedor: no para de chequear su smartphone. Envía mensajes, revisa sus redes sociales, se pone auriculares y escucha los audios que recibe a cada momento. A veces sale del consultorio, deja al paciente esperando, se esconde de las miradas y vuelve a revisar su celular.

Para qué sirve el placer o recompensa

Nuestras experiencias en el mundo son evaluadas en todo momento de acuerdo a un criterio ancestral que la evolución ha grabado en los organismos: qué resulta beneficioso y qué es perjudicial para la especie. El mecanismo es asignarle un tono hedónico valorativo a la conducta que incluye a la circunstancia y al contexto. Esa “valencia” es siempre emocional y puede ser positiva o negativa. En el primer caso aparecerá el placer o recompensa que genera conductas de acercamiento y exploración, mientras que en el segundo será la aversión (dolor, asco) que produce conductas de alejamiento y rechazo. El placer y el dolor están relacionados con los valores de recompensa que guían la forma en que aprendemos configurando nuestras preferencias y prioridades de comportamiento. Este tipo de evaluación hedónica fue llamada “utilidad” por el inglés Jeremy Bentham, siguiendo al filósofo griego Epicuro.

El placer cumple la misma función en animales y humanos: la optimización de las decisiones de comportamiento. La diferencia entre unos y otros animales consiste en que los animales no saben que sienten placer. En las especies sociales las interacciones sociales son, al menos, tan placenteras como los placeres sensoriales relacionados con la ingesta de alimentos. El placer puede representar una forma extrema de motivación y de aprendizaje de lo que es bueno en nuestro entorno para conducir a los comportamientos complejos y reiterados. La función de los placeres sensoriales y sociales básicos podría ser ayudar a optimizar nuestras decisiones, de modo que la supervivencia y la procreación sigan siendo posibles.

La naturaleza del placer opera como un estado de aceptación sugiere una función general adaptativa. El placer motiva la inclinación a continuar la interacción con el objeto de placer o a persistir en el tipo de acción actual. Una acción que se “premia” con esa recompensa tiende a sostenerse o a reproducirse. El placer es esencialmente afectivo, mientras que la cognición pura no lo es.

La memoria almacena los actos junto a sus respuestas emocionales generando un aprendizaje que se hace predictivo en el futuro. Sabemos porque aprendimos, entonces podemos anticipar la respuesta a nuestras acciones intencionales. La larga historia del Homo sapiens sapiens ha estado guiada por estos fenómenos organizados en complejos circuitos que articulan al sistema nervioso central con respuestas somáticas de todo el cuerpo que orientan la conducta.

El placer es fundamental para nuestras acciones porque modula la forma en que nuestros cerebros son esculpidos mediante el aprendizaje. Comida, bebida, sexo y refugio son recursos necesarios para la supervivencia. Debido a esa necesidad biológica el SNC evolucionó mecanismos mesolímbicos automáticos muy eficientes que aseguran que los individuos sean fuertemente atraídos por los estímulos críticos para su supervivencia. La evolución propone un fundamento para esta suposición: reconocer los objetos (alimentos, personas) como “agradables” promueve la capacidad reproductiva, al igual que el reconocimiento de objetos “dañinos” o aversivos preserva la supervivencia y la reproducción.

El placer no es solo una sensación, es una evaluación compleja. Es la consecuencia de la acción del circuito cerebral hedónico que transforma una sensación (Ej: percepción del dulzor) en algo “agradable”. Las señales hedónicas dependen del estado fisiológico y ecológico del organismo que las experimenta. Informan sobre el valor de los actos, permiten ajustar las variables clave de decisión, como el apetito y el grado de riesgo a tomar para obtenerlo.

Estados emocionales de ansiedad o stress potencian el deseo sin modificar el gusto lo que dispara un aumento desproporcionado del consumo

El placer del sabor dulce provoca la agitación de la aceptación, lo que agrega un brillo hedónico a la sensación que experimentamos como placer consciente. No es solo percepción, no es solo gusto, ni sabor. Es un plus que se agrega a lo meramente sensorial. Es la valoración de los estímulos meramente perceptivos necesaria para la toma de decisiones.La valencia hedónica cualifica los estímulos, les asigna un valor de utilidad premiándolos o sancionándolos. La experiencia del placer implica intencionalidad e incluye cuatro etapas distintas: compromiso, aceptación, continuación, retorno.

El valor de incentivo que tienen las señales del ambiente aumenta cuando la persona está bajo estrés. Bajo esta condición se preparan los sistemas mesolímbicos para reaccionar con mayor intensidad (sensibilización) a las señales o durante otros estados emocionales que aumentan la reactividad mesolímbica. En esos momentos, los estímulos ordinarios, como las señales asociadas con las recompensas alimentarias, se transforman en potentes estímulos de incentivo, haciendo que estas resulten más atractivas y capaces de desencadenar el impulso de perseguir y consumir su recompensa asociada (consumación). La sensibilidad exacerbada del sistema de recompensa mesolímbico podría atribuir altos niveles de motivación o incentivo a la vista y olor de los alimentos y generar un consumo excesivo, sin producir necesariamente niveles comparables de “gusto” cuando se consume el alimento. Estados emocionales de ansiedad o stress potencian el deseo sin modificar el gusto lo que dispara un aumento desproporcionado del consumo (comida, compras, juegos, dispositivos, etc).

El placer es más que una sensación, es la experiencia afectiva positiva que la acompaña e integra en un fenómeno complejo

La cognición agrega riqueza a la percepción y modifica la atención que le prestamos a los placeres. Elabora planes para obtenerlos, amplía la gama de eventos que impulsan el placer. Permite incluir fuentes cognitivas y culturales (arte, música, recompensas sociales, etc.). El placer humano es único en el sentido de que las capacidades cognitivas humanas transforman nuestra representación mental de los eventos agradables en pensamientos elaborados que los acompañan.

El placer es más que una sensación, es la experiencia afectiva positiva que la acompaña e integra la pura sensación en un fenómeno complejo de nivel superior. Nace de una combinación de las señales sensoriales y sobre el estado homeostático (valora cómo ese estímulo es útil es para el organismo). El propósito de los sistemas sensoriales es proporcionar información acerca de hechos sobre el mundo. Estos sistemas están diseñados para funcionar de la manera más objetiva posible. Pero el placer es otra cosa. Los sistemas hedónicos proporcionan un “comentario subjetivo” sobre la información que les proporcionan los sistemas sensoriales. Incluso los placeres culturales humanos únicos, como el arte, pueden sentirse como agradables precisamente porque actúan como nuevas claves psicológicas en los mismos circuitos hedónicos del cerebro que generan el placer sensorial.

Circuito cerebral hedónico 
La figura esquemática muestra las regiones cerebrales para causar y codificar los placeres fundamentales en roedores y humanos. (a) Las expresiones faciales de “gusto” y “disgusto” provocadas por el sabor dulce y amargo son similares en roedores y niños humanos. (b, d) La causalidad del placer se ha identificado en roedores como derivada de disparos hedónicos subcorticales interconectados, como en el núcleo accumbens y el pálido ventral, donde la activación neural puede aumentar las expresiones de “gusto” a dulzura. También se han identificado redes de reconocimiento de placer e incentivos similares en humanos. Psychol Well Being. 2011 Oct 24; 1(1): 1–3. doi:  10.1186/2211-1522-1-3 ent C Berridge1 and Morten L Kringelbach

El placer, a pesar de ser fundamental para la experiencia y la evolución humana, es bastante difícil de definir. Aristóteles argumentó que lo que llamamos placer se compone de al menos dos aspectos distintos, hedonia (placer) y eudaimonia(florecimiento humano o una vida bien vivida). Morten Kringelbach -profesor del departamento de psiquiatría en la Universidad de Oxford en el Reino Unido- señala sin embargo que: “Es sorprendentemente difícil demostrar que alguien que es feliz también es alguien que ha tenido mucho placer”.

Breve definición de placer

“El placer puede definirse como una forma de cumplir los imperativos evolutivos de la supervivencia y la procreación. Esto conduce a una clasificación del placer en placeres fundamentales (sensoriales, sexuales y sociales) y de orden superior (por ejemplo, placeres monetarios, artísticos, musicales, altruistas y trascendentes). El placer NO es una sensación, sino que está relacionado con la anticipación y la posterior evaluación de los estímulos. El placer es, pues, un fenómeno psicológico complejo con vínculos estrechos con los sistemas de recompensa del cerebro y, como tal, consiste en procesos conscientes y no conscientes. Hay al menos tres elementos fundamentales para el placer: querer, agradar y aprender. Las regiones cerebrales y los mecanismos cerebrales de estos subcomponentes del placer se pueden estudiar tanto en humanos como en otros animales.” Morten L. Kringelbach

Desear y gustar

Berridge ha demostrado que el placer tiene al menos dos subcomponentes: gusto deseo que utilizan vías cerebrales parcialmente separadas y que pueden corresponder a la distinción de Daniel Kahneman entre la utilidad de la experiencia y la utilidad de la decisión.

  • La primera es lo mucho que nos gusta o nos disgusta una opción que estamos haciendo.
  • La segunda se refiere a si queremos o no queremos el objeto de la elección.

Estas vías diferenciales mediadas por distintos neurotransmisores: dopamina (desear) y opioides endógenos (gustar), explican la aparente paradoja de que se pueda desear algo que no gusta. Es un proceso que involucra a todos los sistemas cerebrales que procesan la información de recompensa (cortical y subcortical) para que el “gusto” y el “deseo” se combinen en un todo coherente con las necesidades.

Constantemente asociamos el comportamiento con la recompensa y el castigo, lo que tiene el objetivo de maximizar el placer. El deseo o motivación desencadena una ansiedad anticipatoria lo que, en ciertos casos, desencadena la conducta consumatoria, no para acceder a un placer a veces inexistente, sino como medio de atenuar esa incomodidad generada por el estado de ansiedad.

Según Berridge: “Cuando las personas toman decisiones, privilegian el querer más que el gustar. El desear (wanting) es mucho más robusto y grande, amplio y poderoso. El “Me gusta” es anatómicamente minúsculo y frágil: se interrumpe fácilmente y ocupa solo una parte muy pequeña del cerebro.”

El placer es más que una sensación, es un acto autorreflexivo. En animales de laboratorio y en humanos desencadena movimientos de aceptación para prolongar el contacto con el estímulo o generar un recuerdo perdurable (retener el vino en la boca). Genera una actitud exploratoria y consumatoria. Orienta la motivación mediante el deseo anticipado (predicción). Es la sensación de aceptar algún estímulo, evento, acción, interacción o estado personal. Promueve la fluidez cognitiva y la interacción social mediante señales como sonreír que es el equivalente humano al movimiento de la cola del perro.

El impacto hedónico, el “gusto” y la importancia del incentivo, el “deseo” son parcialmente disociables en términos de sus circuitos neuronales subyacentes y sus vías. En términos de neurotransmisores, se ha demostrado que la dopamina está más relacionada con el “deseo” o el deseo, mientras que los opiáceos están más relacionados con el “gusto” o el placer.

Las etapas se organizan en ciclos que orientan la conducta y que Morten Kringelbach grafica así:


Ciclos de placer
Una forma de ver la diferencia entre el “gusto” del placer y otros componentes de la recompensa es que el ciclo es común a muchos momentos cotidianos de afecto positivo. Típicamente, los momentos gratificantes atraviesan una fase de expectativa o falta de recompensa, que a veces conduce a una fase de consumación o gusto con la recompensa que puede tener un nivel máximo de placer (por ejemplo, encontrarse con un ser querido, una comida sabrosa, el orgasmo sexual) , fiebre de drogas, ganando una apuesta de juego). Esto puede ser seguido por una fase de saciedad o aprendizaje, donde uno aprende y actualiza nuestras predicciones para la recompensa. Estas diversas fases han sido identificadas en muchos niveles de investigación, de las cuales las investigaciones recientes sobre los mecanismos computacionales subyacentes a la predicción, la evaluación y el error de predicción son particularmente interesantes (Friston y Kiebel 2009; Zhang et al., 2009). Tenga en cuenta, sin embargo, que algunas recompensas posiblemente carezcan de una fase de saciedad (los candidatos sugeridos para la fase de saciedad breve o faltante incluyen dinero, algunas recompensas abstractas y algunas recompensas de estimulación cerebral y de drogas que activan los sistemas de dopamina de forma bastante directa). Psychol Well Being. 2011 Oct 24; 1(1): 1–3. doi:  10.1186/2211-1522-1-3 Building a neuroscience of pleasure and well-being. Kent C Berridge1 and Morten L Kringelbach

¿Es el placer infinito? Sus límites fisiológicos

¿Cuáles son los efectos de los genes sobre la conducta? Bueno, eso depende del ambiente. ¿Y cuáles son los efectos del ambiente sobre la conducta? Bueno, eso depende de los genes. Robert Sapolsky

Los estudios en animales de laboratorio y en humanos en condiciones ecológicas demuestran que el placer depende de la intensidad del estímulo de manera no monótona. Sigue un modelo de la denominada “curva de Wundt”: aumenta hasta un máximo y luego disminuye, pasando a atenuar la respuesta esperada o a ser desagradable. A medida que los receptores se saturan se regulan a la baja disminuyendo el efecto del estímulo. Este fenómeno de saturación, resistencia o atenuación de la sensibilidad es común a una gran variedad de estímulos sensoriales y cognitivos.

Curva modelo de Wundt

Todo parece indicar que el funcionamiento de los sistemas hedónicos apuntan a la moderación y a la variedad para preservar su curva de dosis / respuesta. Cuando el sistema ingresa en la fase hiporreactiva de la curva, los placeres disminuyen, como lo atestiguan la aliestesia y la devaluación de la recompensa después de haber sido saciados. La aliestesia es un fenómeno por el cual se pasa de experimentar una sensación agradable al ingerir una primera cantidad de alimento o substancia, a tener una sensación desagradable al llegar a ingerir una cantidad mayor determinada que supera un umbral fisiológico específico. Pero eso no es todo.

Desde el conocimiento a la manipulación

“Movilizar y almacenar energía mientras corres delante de un tigre para salvar tu vida te ayuda a sobrevivir. Hacer lo mismo de forma crónica debido a una estresante hipoteca a treinta años te pone en riesgo de tener varios problemas metabólicos, incluida la diabetes 2.“ Robert Sapolsky, Behave

El profundo conocimiento científico acerca de los mecanismos de recompensa y de su influencia (casi siempre no racional) sobre la conducta humana se ha convertido al mismo tiempo en un instrumento poderoso para comprender ciertas patologías y en uno (más poderoso aún) para producirlas mediante su irresponsable e interesada manipulación.

El investigador Peter Sterling ha dedicado muchos años a integrar la neurofisiología de los circuitos de recompensa con el ambiente cultural en el que hoy vivimos. Algunas de sus ideas principales iluminan los aspectos más contradictorios de una aparente paradoja: ¿de qué modo un mecanismo evolutivo básico de nuestra fisiología puede convertirse en el origen de fenómenos tan negativos para la supervivencia que debería favorecer?

  • La exposición prolongada a altos niveles de su ligando natural (moléculas de señalización) reduce el número de receptores y la sensibilidad.
  • La satisfacción de una sola fuente (trabajo, alimentos, nicotina) tiende a adaptarse requiriendo cada vez niveles más altos para obtener el mismo alivio.
  • La permanente hipervigilancia genera ansiedad que suele “calmarse” transitoriamente a expensas de consumos sin valor biológico.
  • Debido a que la satisfacción no se puede almacenar debe renovarse continuamente.
  • El cortisol y las señales relacionadas están elevados, no solo durante la hipervigilancia, sino también durante los estados de hiposatisfacción, cuando los resultados de la vida son inferiores a las expectativas.
  • Las variables fisiológicas de los seres vivos en sus ambientes naturales (no en laboratorios) se comprenden mejor como patrones adaptativos a las condiciones del nicho que como la defensa de un valor homeostático fijo; son reactivas y predictivas (TA, peso, temperatura, hormonas).

Peter Sterling Principles of Allostasis: Optimal Design, Predictive Regulation, Pathophysiology, and Rational Therapeutics. En IntraMed

Adoro los placeres sencillos; son el último refugio de los hombres complicados. Oscar Wilde (1854-1900)

Nuestros sistemas regulatorios fueron seleccionados para buscar satisfacciones pequeñas y breves. Nunca cuantiosas y permanentes. La fisiología no está configurada para premiar el exceso ya que evolucionó en ambientes de escasez y no de abundancia. Peter Sterling cita un fragmento de la novela Moby Dick de Herman Melville para contextualizar cómo el placer es protector cuando resuelve una necesidad, cuando es moderado y de corta duración.

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“Nos sentimos muy bien y cómodos, tanto más porque hacía tanto frío afuera; de hecho incluso sin la ropa de cama, viendo que no había fuego en la habitación. Más aún, digo, porque para disfrutar verdaderamente del calor corporal, una pequeña parte de ti debe tener frío, porque no hay calidad en el mundo que no sea lo que es simplemente por contraste … Si te jactas de que estás demasiado cómodo, y ha pasado mucho tiempo, entonces no se puede decir que te sientas cómodo nunca más. Pero si, como Queequeg y yo en la cama, la punta de la nariz o la coronilla de la cabeza se enfrían un poco, ¿por qué entonces, de hecho, te sientes deliciosa e inequívocamente cálido? Por esta razón, un departamento para dormir nunca debe ser amueblado con un hogar con fuego a leña, que es una de las lujosas incomodidades de los ricos …”. Herman Melville, 1851

Todavía no usé mi milagro de hoy, ¡qué corta es la vida mi amor!
No voy a buscar más consuelos tontos
si pasa algo malo esta vez.
Te voy a buscar
en la oscuridad (Patricio Rey)

En una cultura orientada al consumo sin considerar las necesidades, se necesita cada vez más (estímulo) para obtener menos (recompensa). El consumo se estimula, ya no mediante la persuación, sino mediante la manipulación directa de los mecanismos más básicos que gobiernan la conducta de los organismos vivos. Al impulsar la estimulación de la amígdala y otras estructuras del sistema límbico y disminuir los centros de control inhibitorio cognitivo de la corteza prefrontal, el estrés y el cortisol aumentan las posibilidades de sucumbir a las tentaciones de la recompensa inmediata. Cuando se pierde el control cognitivo, se anula la capacidad de inhibir el impulso para buscar placer cuando ya no hay ninguna necesidad que satisfacer. No solo se pervierte la función de un exquisito mecanismo biológico, se construye un ambiente que lo justifica, le asigna el carácter de “sentido común”, lo convierte en un objetivo de vida para millones de personas. La recompensa excesiva crónica eventualmente conduce tanto a la adicción como a la depresión; dos de los estados más infelices de la condición humana.

La estimulación continua produce exitotoxicidad. Los estímulos deben incrementarse en intensidad y frecuencia para obtener respuestas de alivio a situaciones no relacionadas con ellos. No hay déficit que el consumo resuelva sino un “consuelo” sustitutivo (y tonto) que calma transitoriamente la ansiedad sin resolver nada condenándonos a la permanente insatisfacción que, paradójicamente, es el motor de nuevos consumos superfluos. No es un error de la naturaleza, es un diseño de estrategias que apelan al conocimiento científico para lograr sus objetivos comerciales.

El placer y la felicidad

“Lo que comúnmente llamamos “éxito” (recompensas, estatus, reconocimiento o alguna nueva métrica) es un premio consuelo para aquellos que no son felices ni buenos en lo que hacen.” Nassim Nicholas Taleb

El neuropsicólogo Daniel Gilbert afirma que: “Los individuos y la sociedad no tienen los mismos objetivos. Las personas quieren ser felices y la sociedad quiere que los individuos consuman. Ese dilema se ha resuelto convenciendo a los individuos de que consumiendo alcanzarán la felicidad”. La insatisfacción no debe eliminarse, el apetito no debe saciarse, la zanahoria no puede ser atrapada, el juego es infinito, the show must go on. El círculo es perverso, perfecto y deliberado.

El endocrinólogo infantil Dr. Robert Lustig afirma: “La recompensa y el estrés son los sellos de la civilización moderna. Agregue cortisol a la mezcla, y la felicidad se vuelve inalcanzable. El cortisol es la hormona anti- satisfacción”. En su libro “The Hacking of the American Mind: The Science Behind the Corporate Takeover of Our Bodies and Brains” sintetiza el mecanismo de la peligrosa confusión entre placer y felicidad.