Ser crítico de la atención dada a las personas con cáncer metastásico: Lograr involucrar cuidado paliativo

Resultado de imagen para cancer metastásico en UCI

Talha Mehmood, MD y Thomas J. Smith , MD
http://www.jnccn.org/content/16/9/1157.full?email=1457574222

¿Qué hicieron y por qué?

Sabemos que el uso de la unidad de cuidados intensivos (UCI) es común entre los pacientes con cáncer. Hasta el 5% de los pacientes con tumores sólidos y el 15% de aquellos con tumores malignos hematológicos pasarán tiempo en una UCI. Sin duda, es apropiado que una persona recién diagnosticada con leucemia tratable lo haga, pero se vuelve menos apropiado para alguien con una enfermedad avanzada cuyo principal deseo es morir en su hogar. En la UCI, las tasas de mortalidad intrahospitalaria, de 3 meses y 1 año no son muy diferentes entre los pacientes con cáncer y la población general, aunque el cáncer progresivo, la infección fúngica y la insuficiencia orgánica predecían una peor supervivencia.

En este número de JNCCN, Loh et al examinaron las admisiones en la UCI de pacientes con cáncer metastásico en 2010 para determinar si la consulta de cuidados paliativos para pacientes hospitalizados (IPC) tuvo algún efecto sobre el uso de terapias de cuidados intensivos (CCT), como ventilación mecánica invasiva, diálisis, traqueotomía, tubo de gastrostomía y nutrición parenteral total. Utilizaron las bases de datos de pacientes hospitalizados del estado de California para identificar a los pacientes con cáncer metastásico y luego identificaron a los pacientes que usaron IPC por el código de diagnóstico de cuidados paliativos ICD-9 V66.7, ahora Z51.5 en ICD-10-CM. Estudios previos muestran que este método tiene una especificidad del 95% al ​​99% y una sensibilidad del 66% al 83%, por lo que Loh y cols. Pueden haber faltado alrededor de un tercio de los pacientes, pero se incluyeron todos los pacientes con consultas del IPC.

¿Qué encontraron?

El primer hallazgo importante fue que el uso de los servicios de IPC durante la hospitalización de pacientes con cáncer metastásico se mantuvo bajo, en el 19,8% de los ingresos. Aunque nadie conoce el número “correcto”, > 60% de las admisiones a una unidad académica de cáncer típica son para el control de los síntomas, en las que el IPC podría ser útil. 

La importancia del control de los síntomas se demostró en un ensayo aleatorizado y controlado de 766 pacientes con cáncer metastásico tratados en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Aquellos que informaron síntomas utilizando una medida de resultado informada por el paciente tuvieron una mediana de supervivencia aumentada de 6 meses y un aumento absoluto de la supervivencia de 6 por 100 a los 6 años.

En segundo lugar, Loh et al encontraron que el uso de IPC varía según la enfermedad: pulmón, 28%; mama, 22%; genitourinario, 16%; y cáncer colorrectal, 13%. Esto no es sorprendente dado que los primeros estudios se realizaron en cáncer de pulmón.

En tercer lugar, encontraron que el IPC estaba fuertemente asociado con un alto riesgo de muerte. Los pacientes que recibieron IPC tuvieron una tasa de mortalidad hospitalaria de 63.9% en comparación con 29.8% en aquellos que no recibieron IPC. No creemos que esto signifique que el IPC mata personas o incluso les permite morir antes, sino que llamar al equipo de cuidados paliativos es un reconocimiento de la enfermedad avanzada. Al menos un cuarto de todos los pacientes que recibieron CCT murieron en el hospital sin ningún servicio de IPC. Solo el 14% de las personas con cáncer de pulmón metastásico fueron DNR (no resucitar, por sus siglas en inglés) al ingreso, lo que sugiere que todavía estamos retrasando estas discusiones difíciles hasta casi el final de la vida.

El cuarto hallazgo fue que uno podía predecir con razonable precisión qué pacientes recibirían una consulta del IPC. Los que tenían más probabilidades de usar los servicios de IPC eran aquellos con cáncer de pulmón, un alto puntaje de comorbilidad, estado de DNR al ingreso o dentro de las 24 horas e infección, y aquellos tratados en un hospital más grande (≥ 200 camas).

Finalmente, los costos de la atención y la duración de la estadía fueron más bajos en aquellos que recibieron IPC. Contando solo a los sobrevivientes, la duración de la estadía fue más corta (14,3 frente a 16 días, p = 0,01) y los costos totales fueron menores ($ 42,775 frente a $ 52,387; p <0,01). Este efecto se observó casi exclusivamente en sobrevivientes de cáncer de mama, en quienes la diferencia fue de $ 26,350 frente a $ 60,861. Se ha reportado que emparejar la atención con lo que realmente se quiere para ahorrar dinero varias veces en casi todos los entornos.

¿Qué significa esto?

El uso de IPC es aún bajo entre los pacientes con cáncer metastásico ingresados ​​en el hospital, incluso en un estado donde casi todos los hospitales tienen servicios de consulta de IPC. Esta es una población con síntomas conocidos que necesitan control, y se encontró una supervivencia promedio de 4.7 meses en una población similar. 

¿Qué en este estudio debería afectar las prácticas en los centros oncológicos designados por el NCI?

Los cuidados paliativos se recomiendan para cada paciente con cáncer avanzado dentro de las 8 semanas posteriores al diagnóstico. Para que los cuidados paliativos marquen una diferencia en la hospitalización y los resultados financieros, la consulta debe comenzar al menos 3 meses antes de la muerte; de ​​lo contrario, uno pierde la oportunidad de cambiar los patrones de atención al final de la vida. Además, si hospicio o cuidados paliativos en el hogar no está en su lugar, los pacientes va a terminar en el servicio de urgencias y de ser admitidos.

Para los oncólogos, el mensaje es: “no guarde las conversaciones difíciles hasta la última hospitalización”. Más bien, la progresión de la enfermedad en tomografías computarizadas o resonancias magnéticas debería desencadenar la pregunta: “¿le gustaría hablar sobre lo que esto significa?” En una serie de 128 conversaciones grabadas después de los resultados del escaneo, solo 4 discusiones francas sobre el pronóstico ocurrieron, incluso después de que se dieron malos resultados. Nosotros, como oncólogos, sabemos que el juego ha cambiado en términos de pronóstico y opciones, pero nuestros pacientes no. Deberíamos hacer un reflejo para hacer la pregunta. Y si el hospicio es previsible, debemos mencionarlo y organizar una “visita de información de hospicio”, incluso en la UCI.

Los profesionales de la atención crítica deben comprender que los expertos han observado que el manejo conjunto entre los especialistas en cuidados intensivos y cáncer, tanto en la admisión como en la atención posterior, es clave para el manejo exitoso de estos pacientes. 

A medida que los médicos se acostumbran al fácil acceso a las unidades de cuidados intensivos, se hace difícil considerar el cuidado de pacientes críticamente enfermos en cualquier lugar, excepto en la UCI, incluso para pacientes al final de la vida. Este imperativo tecnológico impulsa no solo la admisión a la UCI, sino también una cultura de uso liberal de la tecnología en la UCI, independientemente del pronóstico del paciente. Agregaríamos que incorporar especialistas en cuidados paliativos al equipo puede ayudar a los pacientes y sus familias a definir qué es médicamente posible, cuáles son sus objetivos y cómo lograrlos.