Detener la epidemia global de cesárea

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The Lancet
 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32394-8
El mayor aumento de las cesáreas sin precedentes e injustificado en todo el mundo, se revisa en una nueva serie de The Lancet y trata sobre la optimización del uso de la cesárea
Cuando está médicamente indicado, como en la placenta previa, el sufrimiento fetal o la posición anormal, las cesáreas salvan la vida de mujeres y bebés. La infrautilización debido a la falta de acceso claramente existe en algunas áreas y está asociada con daños maternos y perinatales. Pero el uso excesivo y sus implicaciones son ahora de creciente preocupación. Las tasas de cesárea superiores al 10-15% se consideran excesivas. Tanto las mujeres que no necesitan una cesárea como sus bebés pueden sufrir lesiones o morir a causa del procedimiento, especialmente cuando se realizan en ausencia de instalaciones adecuadas, habilidades y atención médica integral.
La serie muestra que la tasa global de partos por cesárea se ha duplicado en los últimos 15 años al 21%, y aumenta anualmente en un 4%. Mientras que en el sur de África el uso de la cesárea es inferior al 5%, la tasa es de casi el 60% en algunas partes de América Latina, incluso en Brasil. De los 6,2 millones de cesáreas innecesarias que se realizan cada año, la mitad se encuentra en Brasil y China. Las amplias variaciones informadas entre regiones, dentro de los países y entre grupos de mujeres confirman que el uso de la cesárea no se basa en la evidencia. Cualquier aumento en la obesidad, la edad y la nuliparidad entre las poblaciones de mujeres no es suficiente para explicar los aumentos. Abordar las razones no médicas que impulsan las cesáreas, por lo tanto, es clave para reducir el uso inadecuado.
La nueva guía de la OMS para reducir las cesáreas innecesarias, publicada el 11 de octubre y la primera en centrarse en las intervenciones no clínicas, es muy bienvenida. Entre sus recomendaciones basadas en la evidencia se encuentran aquellas que abordan los temores, preocupaciones y percepciones erróneas de las mujeres. En algunos países, se ha puesto de moda y se considera “moderno” o más seguro de entregar sin mano de obra. Algunas mujeres han tenido un parto o complicaciones previas traumáticas, o creen incorrectamente que no es posible un parto vaginal después de una cesárea previa. Como indica la guía de la OMS, se debe brindar a todas las mujeres educación integral sobre salud, incluida información personalizada y apoyo sobre el miedo al parto, el alivio del dolor y las ventajas y desventajas de las cesáreas.
Las intervenciones del lado del proveedor serán cruciales. La guía de la OMS recomienda segundas opiniones obligatorias para la indicación de cesárea, así como auditorías y ciclos de retroalimentación dentro de las instalaciones. También se recomiendan estrategias financieras que paguen igual por partos vaginales y cesáreas. La guía reconoce las barreras a la práctica basada en la evidencia: las culturas de la medicina se desplazan hacia la intervención quirúrgica, el riesgo de litigio, los incentivos financieros para realizar cesáreas y la conveniencia de los partos programados. Como señala la Serie, lamentablemente ahora los médicos jóvenes están más equipados y confiados con las habilidades para el parto quirúrgico que con el manejo de los partos vaginales. 
Claramente, los proveedores también deben estar mejor equipados y confiados para tener información significativa, basada en evidencia.
Para facilitar esta mejor comunicación y atención centrada en la mujer, la mejor recomendación en la nueva guía de la OMS es el modelo colaborativo de obstetricia y partería, en el que la atención es brindada principalmente por matronas. La serie muestra que la atención de la partera está asociada con más partos vaginales, resultados más seguros, experiencias maternas positivas y costos más bajos, y un comentario que lo acompaña claramente respalda el papel de las matronas en la reducción del uso de la cesárea.
Si se implementa, la nueva guía de la OMS debería ayudar a nivelar la relación entre las mujeres y los proveedores, con su énfasis en una mejor comunicación respetuosa, apoyo emocional y transparencia en los riesgos y beneficios para que se puedan tomar las mejores decisiones sobre el parto.
Lo que queda sin resolver son las tensiones generadas cuando el deseo de las mujeres al elegir una cesárea va en contra de las directivas médicas para intervenir en su contra. Aunque la serie The Lancet dice que la demanda de las mujeres no es un factor importante para el problema actual del uso excesivo, los esfuerzos para reducir las cesáreas deben, sin embargo, respetar los derechos de las mujeres a elegir las circunstancias del nacimiento. La guía de NICE en el Reino Unido, por ejemplo, establece que a una mujer se le debe ofrecer una cesárea programada si así lo desea. Pero también dice que los profesionales pueden negarse a proporcionar uno, y la nueva guía de la OMS insta a evitar la cesárea cuando no está indicada. 
Reducir cesáreas OMS_2018
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/non-clinical-interventions-to-reduce-cs/en/