Uso de marihuana durante el embarazo Sus efectos en el feto, el lactante y el niño

Autor: Sheryl A. Ryan, Seth D. Ammerman, Mary E. O’Connor Pediatrics. 2018;142(3)
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93483&uid=520577&fuente=inews

La marihuana es una de las sustancias más utilizadas durante el embarazo en los Estados Unidos. Datos emergentes sobre la capacidad de los cannabinoides para cruzar la placenta y afectar el desarrollo del feto plantean inquietudes acerca tanto de los resultados del embarazo como de las consecuencias a largo plazo para el lactante o el niño.

Las redes sociales son utilizadas para promocionar el uso de marihuana para las náuseas severas asociadas con el embarazo. También se han planteado inquietudes sobre el uso de marihuana por madres lactantes.

Con este informe clínico, se proporcionan datos sobre las tasas actuales de consumo de marihuana en mujeres embarazadas y lactantes, se discute lo que se sabe sobre los efectos de la marihuana en el desarrollo fetal y los posteriores resultados en el desarrollo neurológico y conductual, y se direccionan acciones para tomar medidas educativas y políticas.


EMBARAZO Y USO DE MARIHUANA

  • Epidemiología

Datos de 2016 reportados en la Encuesta Nacional sobre Uso de Drogas y Salud (ENUDS) revelaron que el 4,9% de las mujeres embarazadas de 15 a 44 años de edad reportó el uso de marihuana en el último mes, en comparación con el 11% de mujeres no embarazadas en el mismo grupo de edad.

Esto fue en aumento con respecto al año anterior, 3,4% y 10,3%, respectivamente. Entre las embarazadas de 18 a 25 años de edad, el 8,5% reportó consumo de marihuana en el último mes en 2016, en comparación con el 3,3% de las mujeres embarazadas de 26 a 44 años de edad.

Aunque los datos de 2016 no estuvieron disponibles para embarazadas de 15 a 17 años, los datos de 2012-2013 revelaron que el 14,6% reportó el uso de drogas ilícitas en el último mes.

Entre estas sustancias ilícitas, la marihuana es la sustancia más utilizada por mujeres embarazadas.

Se reportan tasas ampliamente variables entre estudios publicados en los Estados Unidos y el Reino Unido.

Los autores de un estudio de estilo de vida multicéntrico realizado en Estados Unidos en 2001 reportaron una prevalencia de δ-9-tetrahidrocannabinol (THC), la sustancia psicoactiva de la marihuana, del 7,2% en muestras de meconio de lactantes.

Los autores de un estudio piloto realizado en el Reino Unido en 2006 hallaron que el 13,25% de una cohorte de neonatos escoceses tenía muestras de meconio con resultados positivos para tetrahidrocannabinol y/o ácido-9-carboxi-tetrahidrocannabinol.

En estudios de mujeres embarazadas urbanas, jóvenes, y en desventaja socioeconómica, las tasas reportadas de consumo de marihuana oscilaron  entre el 15% y el 28%.

Utilizando datos de la ENUDS de 2002 a 2014, Brown y col.7 reportaron que la prevalencia del consumo de marihuana en el último mes entre mujeres embarazadas de 18 a 44 años de edad aumentó del 2,37% al 3,84%, con las mayores tasas de uso informadas en mujeres de 18 a 25 años de edad (7,47% en 2014).

Varias encuestas estado-específicas también han sido utilizadas para documentar el aumento de las tasas de consumo de marihuana entre mujeres embarazadas. El Sistema de Monitoreo de Evaluación de Riesgo en el Embarazo (SMERE), un proyecto de vigilancia de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y los departamentos de salud estatales, recoge datos poblacionales estado-específicos sobre actitudes y experiencias maternas antes, durante y después del embarazo.

El SMERE ha realizado encuestas sobre una muestra de mujeres con nacidos vivos en Vermont desde 2001 y ha incluido preguntas sobre el uso de marihuana durante el embarazo desde 2009 (.‍8) En 2013, el 9,4% de las mujeres en Vermont informó el uso de marihuana durante su embarazo, sin un cambio significativo en las tasas desde 2009.

Datos del SMERE de Hawaii revelaron que las mujeres que reportaron experimentar náuseas significativas durante el embarazo informaron mayores tasas de consumo de marihuana (3,7%) en comparación con las embarazadas sin náuseas (2,3%).

La ENUDS de 2012 halló que las mujeres embarazadas reportaron una disminución del consumo de marihuana de 9,0% a 4,8% en el primer y segundo trimestres, respectivamente, y al 2,4% para el tercer trimestre.

Las tasas reportadas de consumo de tabaco durante el embarazo disminuyeron del 19,9% al 13,4% y al 12,8% en el primer, segundo y tercer trimestres, respectivamente. Autores de otros estudios han encontrado que del 48% al 60% de los usuarios de marihuana reportan continuar el uso durante todo su embarazo, creyendo que es más seguro que el tabaco.(4,10,11)

En el Estudio de Infancia y Desarrollo Longitudinal del Reino Unido, Moore y col.‍11 hallaron que la mayoría de las embarazadas que consumieron cocaína, éxtasis, metilendioximetanfetamina, y otros estimulantes dejaron de usar estas sustancias para el segundo trimestre, pero el 48% de las usuarias previas de marihuana continuaron consumiendo marihuana así como alcohol (64%) y tabaco (46%) durante todo su embarazo.

Adicionalmente, este estudio reveló que la frecuencia y las cantidades del consumo de marihuana y tabaco fueron sostenidas a lo largo de todo el embarazo, similares a los niveles previos al embarazo, mientras que se redujo la extensión del consumo de alcohol.

Datos del SMERE de Vermont también revelaron que para los nacimientos del 2013, el 44,6% de las mujeres que informaron ser fumadoras de marihuana antes del embarazo continuaron consumiéndola durante su embarazo.

En contraste con estos estudios, Forray y col.12 encontraron que, de 101 mujeres que reportaron haber usado marihuana en el comienzo del embarazo y que recibieron consejería sobre abuso de sustancias, el 78% se volvió abstinente una media de 151 días después, manteniéndose abstinentes hasta el parto.

Mark y col.(13) demostraron en un estudio de cohorte retrospectivo de mujeres predominantemente afroamericanas de zonas urbanas que, de las pacientes que recibieron atención prenatal y de parto en su institución, el 21,8% inicialmente tuvo resultados de screening positivos para consumo de marihuana (ya sea por auto-informe o toxicología urinaria), pero sólo el 1,9% tuvo un análisis de orina positivo para marihuana al momento del parto.

Ellos atribuyeron su alta tasa de cesación del consumo de marihuana durante el embarazo a la relación con oportunidades para la educación sobre los efectos adversos del uso de drogas, incluyendo tabaco y marihuana, durante las visitas prenatales.(13)

Se ha hallado que el consumo de marihuana durante el embarazo está asociado con mayores tasas de uso lícito e ilícito de sustancias y con ciertas características socioeconómicas y demográficas.

Por ejemplo, en el estudio SMERE de Vermont, los investigadores encontraron que las mujeres embarazadas que reportaron consumo de marihuana fueron más tendientes a ser más jóvenes (<25 años de edad), de hogares con menores ingresos, fumadoras de tabaco, y a reportar haber experimentado un factor estresante emocional importante (traumático, financiero, o en relación a su pareja) antes o durante el embarazo.

Mark y col. hallaron que el consumo de marihuana fue más común en mujeres que reportaron ser desempleadas, sin escuela secundaria completa, usuarias de alcohol o cigarrillos, deprimidas, o víctimas de abuso. En el estudio Generación R de Holanda, El Marroun y col. hallaron en una muestra de más de 7000 mujeres embarazadas que el 85% de las fumadoras de marihuana también eran fumadoras de cigarrillos.

Schempf y Strobino hallaron que el consumo de marihuana no estaba relacionado de forma independiente con el cuidado prenatal. En su población de mujeres urbanas de bajos recursos, la falta de adecuada atención prenatal, definida como 1 o ninguna visita prenatal, fue significativamente más probable entre las consumidoras de cocaína y opiáceos, pero no entre las usuarias de marihuana.

Las razones reportadas para esta correlación con el uso de cocaína y opiáceos incluyeron el temor a ser denunciadas a la policía o a los servicios de protección infantil y el menor beneficio percibido de la atención prenatal.

Lo que se destaca en estos estudios es la importancia de considerar la posible confusión aportada por variables demográficas y conductuales adicionales al evaluar el rol independiente de la marihuana en el embarazo y sus resultados en el feto y en el lactante.

Es importante tener en cuenta que las tasas reportadas de consumo de marihuana pueden variar dependiendo del método de detección utilizado.

Las guías actuales recomiendan el examen de rutina de todas las mujeres embarazadas para el uso de sustancias a través de cuestionarios validados o conversaciones con las pacientes.

Los autores de la mayoría de los estudios hasta la fecha han confiado predominantemente en el auto-informe, lo que puede haber resultado en una subestimación significativa en comparación con los cuestionarios o medidas objetivas de detección utilizando muestras de orina o de meconio.

Sin embargo, incluso estas medidas objetivas proporcionarán resultados variables, dependiendo de la cronicidad e intensidad del uso y de lo reciente del mismo en relación con el tiempo en el que se obtiene la muestra de orina.

Con el creciente número de estados que legalizan el consumo de marihuana y con la marihuana siendo promocionada en Internet como un tratamiento seguro para las náuseas durante el embarazo, las tasas actuales de consumo de marihuana durante el embarazo son una preocupación. Los profesionales de la salud pueden ver el aumento del número de embarazadas que consumen marihuana durante al menos una parte de su embarazo.(18)

No está claro por qué las mujeres embarazadas están eligiendo usar marihuana durante su embarazo, porque hay pocos datos disponibles sobre los beneficios del consumo de marihuana durante el mismo.

Roberson y col.(9) hallaron que las mujeres que reportaron el uso de marihuana durante el embarazo fueron más tendientes a experimentar náuseas severas y vómitos (3,7%) en comparación con aquellas sin estos graves síntomas (2,7%).

En un segundo estudio de mujeres consumidoras de marihuana durante su embarazo, el 51% reportó usarla para el alivio de las náuseas y los vómitos, y el 92% de esas mujeres reportó su efectividad; no se incluyeron controles en este estudio.

Aunque el uso de la marihuana está siendo promocionado en las redes sociales como un tratamiento eficaz y seguro de las náuseas y los vómitos durante el embarazo, actualmente no hay indicaciones para su uso durante el mismo; el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (CAOG) lo expresó claramente en su Opinión del Comité en 2015.

Para considerar, ninguno de los estados con leyes de consumo legal de marihuana medicinal mencionaron al embarazo como contraindicación para recomendar o dispensar marihuana medicinal.

  • Farmacocinética de los cannabinoides durante el embarazo

La marihuana puede afectar las funciones normales de transporte y el estado fisiológico de la placenta a lo largo del embarazo.

Un estudio reveló que la exposición a corto plazo al cannabidiol, una sustancia no psicoactiva hallada en la marihuana, puede aumentar la permeabilidad de la barrera placentaria a agentes farmacológicos y sustancias recreativas, poniendo potencialmente al feto en riesgo por estos agentes o drogas.

Marroun y col. hallaron que el uso de marihuana durante el embarazo, en comparación ya sea con la falta de uso de la misma o el consumo de tabaco, resulta en un aumento del índice de resistencia y del índice de pulsatilidad de la arteria uterina, con efectos potenciales resultantes sobre el flujo sanguíneo uterino, como el aumento de la resistencia y la reducción de la circulación placentaria.

Los estudios que se han utilizado para valorar la capacidad de los metabolitos de las drogas de abuso, incluida la marihuana, para cruzar la placenta no son recientes y han revelado que las sustancias recreacionales y lícitas cruzan directamente la placenta, ya sea a través de difusión pasiva o, menos frecuentemente, a través de transporte activo o pinocitosis.

Entre los numerosos cannabinoides presentes en la marihuana, la sustancia más responsable de los efectos psicoactivos, el THC, se ha demostrado que atraviesa fácilmente la placenta.

La molécula de THC es altamente lipofílica y se distribuye rápidamente al cerebro y la grasa del feto después de la ingestión o inhalación por la mujer embarazada. Después de la ingesta materna, las concentraciones de THC en sangre fetal son aproximadamente de un tercio a una décima parte de las concentraciones maternas.

Cuando se fuma marihuana, las concentraciones séricas de monóxido de carbono en la mujer embarazada son 5 veces más altas que aquellas cuando se fuma tabaco

Estas concentraciones pueden variar dependiendo de la permeabilidad y la capacidad biológica de la placenta. Además, cuando se fuma marihuana, las concentraciones séricas de monóxido de carbono en la mujer embarazada son 5 veces más altas que aquellas cuando se fuma tabaco, resultando potencialmente en una alteración del intercambio gaseoso respiratorio materno y en un posterior efecto adverso sobre el feto.

Dados estos efectos conocidos de la marihuana sobre la placenta y el transporte placentario, es biológicamente plausible que el uso de marihuana durante el embarazo pueda afectar los resultados maternos y fetales.


EFECTOS ADVERSOS DE LA MARIHUANA EN EL EMBARAZO Y EN EL RECIÉN NACIDO, EL LACTANTE, EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

  • Resultados durante el período neonatal

Se han publicado meta-análisis y dos revisiones sistemáticas recientes para determinar el efecto independiente del consumo de marihuana durante el embarazo en los resultados maternos y neonatales tempranos.

El primer estudio de Gunn y col se utilizó para revisar 24 estudios para determinar el efecto del uso de marihuana en la anemia materna; los parámetros de crecimiento neonatal, como el peso de nacimiento, la circunferencia de la cabeza, y la talla; la admisión a la UCIN; la edad gestacional; y el nacimiento pretérmino.

Ellos hallaron que las mujeres que consumieron marihuana durante el embarazo tuvieron una mayor probabilidad de desarrollar anemia, y los bebés expuestos prenatalmente a la marihuana tuvieron una disminución en el peso al nacer (diferencia media de peso de 110 g para neonatos expuestos versus no expuestos) y una mayor probabilidad de necesitar admisión en una UCIN.

No encontraron relación entre el uso de marihuana y cualquiera de sus otros resultados seleccionados. Los autores señalaron, sin embargo, que una limitación importante de su estudio fue su incapacidad para determinar el efecto independiente de la marihuana, dado que la mayoría de los estudios evaluados no excluyeron individuos con uso de polisustancias, incluyendo tabaco o alcohol, o el uso medido de esas sustancias.

Los autores también citaron limitaciones adicionales, tales como si el uso de la marihuana fue identificado principalmente por auto-informe, y pocos de los resultados evaluados se estandarizaron a través de los estudios.

Conner y col han intentado abordar las limitaciones citadas en la revisión de Gunn y col  ajustando los efectos de la exposición a la marihuana durante el embarazo para el consumo de tabaco y otros factores de confusión, como el uso de otras drogas, siempre que fuera posible, en un segundo meta-análisis.

Su estudio incluyó la revisión sistemática de 31 estudios (desde 1982 hasta 2015) en la que evaluaron específicamente el efecto del consumo materno de marihuana en los resultados neonatales que incluyeron bajo peso al nacer (< 2500 g), parto prematuro (<37 semanas de gestación), peso de nacimiento, edad gestacional al momento del parto, admisión en la UCIN, estado de pequeño para la edad gestacional, muerte fetal, aborto espontáneo, baja puntuación de Apgar, desprendimiento placentario, y muerte perinatal.

Una importante fortaleza de esta revisión fue la inclusión de estudios de cohorte utilizados para medir el uso de otras sustancias, tales como tabaco y otras drogas recreativas, y factores socioeconómicos y demográficos para controlar estos factores de confusión y determinar el rol independiente del uso de marihuana.

La exposición a la marihuana se definió como cualquier cantidad, frecuencia, o duración durante el embarazo, evaluada a través de auto-informe o medios objetivos cuando estuvieron disponibles; los grupos de comparación fueron mujeres que no consumieron marihuana durante su embarazo.

Cuando los análisis se controlaron para el uso concomitante de tabaco, las mujeres que solo fumaban marihuana no estuvieron en riesgo de parto prematuro, pero las que fumaban tanto tabaco como marihuana experimentaron mayores tasas de parto prematuro en comparación con las que no utilizaron ya sea marihuana o tabaco.

Tampoco hallaron una relación independiente entre el consumo de marihuana y el estado de pequeño para la edad gestacional, desprendimiento placentario, necesidad de admisión a la UCIN, o aborto espontáneo.

Ellos observaron que las mujeres que consumieron marihuana durante el embarazo tuvieron más probabilidades de dar a luz a un bebé con menor peso promedio al nacer o menores puntuaciones de Apgar y de experimentar muerte fetal, pero estos resultados no fueron ajustados, ya que los autores estuvieron limitados en su capacidad analítica como para proporcionar tasas de riesgo relativo ajustadas para estos resultados.

Concluyeron que el uso materno de marihuana durante el embarazo no fue un factor de riesgo independiente para varios resultados, dado el efecto de confusión con factores como el consumo de tabaco.

Declararon que la “frecuencia creciente del consumo de marihuana durante el embarazo puede jugar un rol en el riesgo de resultados adversos neonatales”, pero advirtieron que “las mujeres que consumen marihuana con más frecuencia también son más tendientes a consumir mayores cantidades de tabaco y otras drogas”, lo que no pudo ser explicado completamente en su revisión.

Ambas revisiones sistemáticas incluyeron estudios de cohorte longitudinales utilizados para proporcionar datos mezclados en términos de resultados adversos en lactantes expuestos prenatalmente a la marihuana durante el embarazo.

Estos incluyeron

  • El Estudio Prospectivo Prenatal Ottawa (EPPO), un estudio de cohorte longitudinal de familias predominantemente de clase media, raza blanca y bajo riesgo.
  • El Estudio de Prácticas de Salud Materna y Desarrollo Infantil (EPSMDI), un estudio de cohorte de mujeres de bajo nivel socioeconómico y alto riesgo, representando tanto a mujeres blancas como afroamericanas.
  • El Estudio Generación R, un estudio basado en población de los Países Bajos.
  • El Estudio Longitudinal de Embarazo e Infancia Avon, con sede en el Reino Unido.

Los investigadores del EPPO y el EPSMDI no encontraron una relación independiente entre el consumo de marihuana prenatal y los nacimientos pretérmino, abortos involuntarios, complicaciones del embarazo, o puntuaciones de Apgar o anomalías físicas en los neonatos, pero los investigadores del EPPO hallaron una disminución en la duración de la gestación de 0,8 semanas asociada con el consumo excesivo de marihuana

Investigadores del estudio EPSMDI hallaron que el peso al nacer se incrementó para los neonatos expuestos prenatalmente a la marihuana en el tercer trimestre del embarazo.

En el estudio  Generación R se midió el crecimiento fetal utilizando ecografía, y los investigadores encontraron un efecto independiente del consumo de marihuana, por encima del efecto observado con el uso concomitante de tabaco, en la disminución del crecimiento fetal que se observó al iniciar el segundo trimestre y que resultó en menor peso al nacer, específicamente cuando el consumo de marihuana comenzó temprano en el embarazo y continuó durante todo el mismo.

El estudio Generación R también se utilizó para evaluar el rol del consumo paterno de marihuana, y no se halló una asociación independiente con el crecimiento fetal.

En el Estudio Longitudinal Avon, Fergusson y col. hallaron una asociación entre el consumo prenatal de marihuana y menor talla de nacimiento, menor circunferencia craneana, y menor peso al nacer entre aquellas que reportaron consumo de marihuana en el embarazo, en comparación con las mujeres en el grupo control que no reportaron su uso.

Autores de otro gran estudio de cohorte poblacional reciente hallaron que el uso auto-reportado de marihuana, sin uso concomitante de nicotina y/o tabaco, no se asoció con complicaciones del embarazo, nacimiento prematuro, o cambios en los resultados neonatales como la puntuación de Apgar y los parámetros de crecimiento.

Sin embargo, el uso concomitante de marihuana y tabaco, en comparación con el consumo de tabaco solo, dio lugar a un mayor riesgo de múltiples resultados perinatales adversos, mayores tasas de asma materna y preeclampsia, nacimientos prematuros, y lactantes con menor circunferencia craneana (< percentilo 25) y menor peso al nacer (< percentilo 25). Menos del 1% de la muestra total de 12.069 mujeres reportó consumo de marihuana, lo que plantea preocupaciones por la representatividad de la muestra o la validez del auto-informe sobre el uso de sustancias.

Un pequeño número de estudios ha sido utilizado para evaluar el papel de la marihuana en los resultados no abordados en las 2 revisiones sistemáticas anteriores, tales como resultados en lactantes prematuros, resultados de conducta neonatal, y anomalías fetales.

Dotters-Katz y col.37 publicaron un análisis de datos secundarios sobre un grupo de lactantes prematuros nacidos antes de las 35 semanas de gestación comparando los resultados neonatales de aquellos con exposición prenatal a la marihuana por reporte materno o screening de drogas (n = 138) vs. lactantes sin exposición a la marihuana (n = 1732).

Ellos hallaron que la exposición prenatal a la marihuana no tuvo ningún efecto negativo sobre la muerte antes del alta hospitalaria, la hemorragia intraventricular grado 3 o 4, la leucomalacia periventricular, la enterocolitis necrotizante, la displasia broncopulmonar, la parálisis cerebral, y/o las Escalas de Desarrollo Infantil Bayley – II < 70 a los 2 años de edad, van Gelder y col. hallaron una mayor tasa de anencefalia en fetos de mujeres fumadoras de marihuana inmediatamente antes y durante el primer trimestre de embarazo, aunque los autores no controlaron si estas mujeres habían tomado ácido fólico suplementario durante el embarazo temprano.

Los comportamientos neonatales inmediatos que se han observado en aquellos lactantes que estuvieron expuestos a la marihuana en el útero incluyen alteración de los patrones de excitación, regulación y excitabilidad medidos por la Escala Neuroconductual de la Red UCIN.‍

Se observaron temblores aumentados y reflejos prolongados y exagerados medidos a través de la Escala de Evaluación del Comportamiento Neonatal en la primera semana y que persistieron a los 9 y 30 días de vida.

También se observó una pobre habituación y respuestas a estímulos visuales pero no auditivos, gritos agudos anormales, y patrones anormales de sueño con sueño tranquilo disminuido y aumento de la motilidad del sueño‍ en la primera semana de vida. Un estudio de Dreher y col. de lactantes jamaiquinos expuestos a la marihuana antes de nacer no reveló ninguna anomalía.

Aunque los investigadores han sugerido que estos comportamientos comparten algunas similitudes con los síntomas observados en el síndrome de abstinencia neonatal así como con la abstinencia a opioides, no hay datos siendo utilizados actualmente para apoyar un síndrome de abstinencia clínico con la exposición a la marihuana.

En resumen, la evidencia para avalar los efectos adversos independientes de la marihuana en los resultados neonatales y el desarrollo prenatal es limitada, y la inconsistencia en los hallazgos pueden ser el resultado de la posible confusión causada por la alta correlación entre el uso de marihuana y el uso de otras sustancias tales como cigarrillos y alcohol, así como factores de riesgo sociodemográficos.

Sin embargo, la evidencia de los estudios de investigación disponibles indican un motivo de preocupación, particularmente en el crecimiento fetal y los comportamientos neonatales tempranos.

  • Efectos posteriores durante la infancia, la adolescencia y la edad adulta temprana

Dos estudios longitudinales (el EPPO y el EPSMDI, que han sido descriptos en la sección anterior) se han utilizado para observar cohortes de individuos expuestos prenatalmente desde la infancia hasta la adolescencia y la edad adulta temprana, y proporcionan la mayoría de la limitada evidencia disponible sobre los efectos adversos a largo plazo en el desarrollo neurológico resultantes de la exposición prenatal a la marihuana.‍ Los autores de ambos estudios han evaluado los resultados a largo plazo en las áreas de función ejecutiva, cognición, logro académico, y comportamiento.

Los investigadores del EPPO observaron su cohorte desde 1978 (total original de 84 mujeres embarazadas con consumo de marihuana) y han demostrado que, independientemente del tabaco y otras drogas, la exposición a la marihuana tiene efectos significativos y generalizados que se notan en los niños a partir de los 4 años de edad y continúan en la edad adulta.

Los efectos iniciales observados a los 4 años de edad incluyeron puntuaciones más bajas en el razonamiento verbal y en las tareas de memoria.

A los 6 años de edad, los niños expuestos a la marihuana, en comparación con los niños no expuestos del grupo control, mostraron déficits en las medidas globales de comprensión del lenguaje, memoria, función visual y/o perceptiva y tareas de lectura que requieren atención sostenida, con una dosis respuesta observada, en la que los expuestos prenatalmente a mayores cantidades de marihuana demostraron una disfunción superior en las escalas de impulsividad e hiperactividad.

De los 9 hasta los 12 años de edad, la exposición a la marihuana no se asoció independientemente con la inteligencia global o con las sub-escalas verbales en pruebas de inteligencia pero se asoció con déficits en tareas de funciones ejecutivas, tales como control de impulsos y resolución visual de problemas.

Desde los 13 hasta los 16 años de edad, se observaron problemas en atención, resolución de problemas, integración visual, y habilidades analíticas, requiriendo atención sostenida.‍

Un estudio funcional de RMN en esta cohorte entre los 18 y los 22 años de edad reveló cambios en la actividad neuronal con tareas de memoria de trabajo que no se observaron en niños emparejados no expuestos del grupo control

Fried y col. han postulado que los problemas de comportamiento y la disminución del desempeño en medidas globales observados durante la infancia y la adultez temprana reflejan déficits en el funcionamiento ejecutivo, no en la inteligencia global.

Investigadores del EPSMDI observaron una cohorte de lactantes expuestos desde 1982 para determinar los efectos independientes de la marihuana en la cognición, el comportamiento, el temperamento, los trastornos de salud mental, y el uso de sustancias desde la infancia hasta la adolescencia y la edad adulta temprana. A los 9 meses de edad, se observó deterioro del desarrollo mental.‍

A los 3, 4 y 6 años de edad, se hallaron déficits en las tareas de función ejecutiva similares a los observados en el EPPO, con memoria y medidas verbales más pobres; a los 6 años de edad, se observó deterioro de la atención sostenida en tareas de vigilancia y razonamiento verbal y aumento de la impulsividad e hiperactividad en los expuestos durante el primer trimestre cuyas madres fumaron al menos 1 cigarrillo de marihuana por día.

Las consecuencias adversas más tarde en la infancia incluyeron alteración del funcionamiento ejecutivo y de la resolución visual de problemas entre los 9 y 12 años de edad y mayor hiperactividad, impulsividad y falta de atención a los 10 años de edad para aquellos cuyas madres habían fumado marihuana durante el primer y el tercer trimestre.

A diferencia del EPPO, cuyos autores no encontraron déficits en las capacidades intelectuales y en las medidas de exámenes académicos estandarizados entre los 6 a 9 años y entre los 13 a 16 años de edad, los autores del EPSMDI hallaron menores puntuaciones en lectura y ortografía en niños de 10 años de edad cuyas madres informaron fumar al menos 1 cigarrillo de marihuana por día durante el primer trimestre del embarazo y deficiencias en la comprensión lectora y bajo rendimiento, según lo medido por la Prueba de Logros de Gran Alcance – Revisada, con madres que reportaron fumar marihuana durante el segundo trimestre.

También se observaron bajas puntuaciones en logros globales, lectura, ortografía, y matemáticas a los 14 años de edad (63) Además se reportaron medidas de problemas conductuales y síntomas de salud mental en ambos estudios de cohorte. Los autores del EPPO hallaron tasas más altas de problemas de comportamiento reportados entre los 6 y los 9 años de edad (64) y mayores tasas de síntomas depresivos entre los 16 y los 21 años de edad.

Los autores del EPSMDI también hallaron mayores tasas de síntomas depresivos y conductas de externalización a través del reporte de padres y maestros en la cohorte expuesta a los 10 años de edad y un mayor riesgo de psicosis en adultos jóvenes.

También se reportaron mayores tasas de uso de sustancias para estas 2 cohortes de estudio. Los autores del EPPO observaron un inicio más temprano y un mayor uso tanto de marihuana como de tabaco en las cohortes expuestas, entre los 16 y 21 años de edad, y los autores del EPSMDI encontraron mayores tasas de consumo de marihuana y tabaco entre los 14 y los 21 años de edad, incluso después de controlar el ambiente hogareño y el uso parental de sustancias. Sonon y col. también demostraron mayores tasas de consumo de marihuana en adultos jóvenes después de la exposición prenatal a la marihuana.

En resumen, es esencial tener en cuenta que los estudios discutidos anteriormente tienen limitaciones que pueden amenazar la validez de los hallazgos.

Por ejemplo, los estudios en los que los autores observan resultados proximales, como resultados fetales o neonatales tempranos, se basan en su mayoría en auto-informes de consumo de marihuana, y hay poca estandarización a través de los estudios en la cantidad de marihuana utilizada y en la frecuencia de utilización.

Muchos de estos estudios incluyeron mujeres embarazadas que usaban otras sustancias además de marihuana, como tabaco, alcohol u otras drogas, y se utilizaron métodos analíticos para controlar los efectos de confusión de estas otras sustancias.

Para resultados más distales, como cognición y comportamiento en la infancia tardía y la adolescencia, los estudios se limitaron a las variables ambientales y sociodemográficas que los autores pudieron controlar, esperando que influyeran en el desarrollo a través de la infancia y la adolescencia.

A pesar de estas limitaciones y de la escasez relativa de investigación en este área, los hallazgos relativos a las variables de crecimiento y los resultados del neurodesarrollo y conductuales pueden ser utilizados para sugerir que el consumo de marihuana durante el embarazo puede no ser inofensivo.

Además, los estudios de cohorte existentes se llevaron a cabo cuando la marihuana disponible tenía una potencia mucho menor de la que está disponible hoy, planteando la preocupación de que las consecuencias adversas de la exposición prenatal en las mujeres embarazadas actuales pueden ser mucho mayores que las reportadas hasta la fecha.

Se requiere una investigación rigurosa para determinar los efectos independientes de la marihuana, así como del tabaco y otras drogas, en los resultados neonatales, de la infancia tardía y de la edad adulta.

  • Mecanismos utilizados para explicar los efectos subyacentes en el desarrollo fetal

Los cannabinoides median sus efectos a través de los receptores de cannabinoide tipo 1 y 2. El sistema endocannabinoide (SEC) comprende a estos receptores, junto con los cannabinoides neuroquímicos anandamida y2-araquidonilglicerol. Esto ha sido estudiado tanto en modelos animales como humanos, específicamente para su efecto sobre el sistema inmunológico y el sistema nervioso central.

Aunque las consecuencias de la exposición prenatal a la marihuana en embarazadas, tanto conductuales como de desarrollo, han sido documentadas en estudios epidemiológicos, los mecanismos moleculares que se postulan como asociados con estos efectos de la exposición prenatal a drogas sólo ahora están siendo elucidados.

El SEC es detectable desde las primeras etapas del desarrollo embrionario (tan pronto como las 5 semanas de gestación) y se ha hallado que juega un papel esencial en las etapas tempranas del desarrollo neuronal y la sobrevida celular.

Los investigadores de nuevos datos están elucidando cómo este sistema está involucrado en el control de procesos de desarrollo neuronal tales como proliferación celular, migración, y diferenciación; por lo tanto, no es de extrañar que la exposición al cannabinoide durante las etapas tempranas del desarrollo pueda resultar en las consecuencias neuroconductuales a largo plazo descriptas anteriormente.

Aunque los autores de los primeros estudios se basaron en modelos animales, los autores de estudios recientes realizados en fetos abortados electivamente han proporcionado datos humanos específicos, que han sido utilizados para apoyar los resultados observados con modelos animales.

Tortoriello y col. han utilizado análisis moleculares cuantitativos y cualitativos y métodos farmacológicos sofisticados para estudiar fetos humanos abortados de forma electiva durante el segundo trimestre, tanto de mujeres embarazadas fumadoras de marihuana como de embarazadas en un grupo control que no consumieron marihuana.

Ellos hallaron que en fetos expuestos prenatalmente a la marihuana, los niveles de sustancias moleculares esenciales para la elongación axonal celular neuronal (SCG10) están significativamente reducidos, lo que afecta el desmontaje esencial de microtúbulos para el alargamiento axonal y la búsqueda de vías esenciales para el desarrollo del circuito neuronal normal durante el desarrollo cerebral temprano.

El THC actúa como agonista parcial y se une a los receptores de cannabinoide (CB1) durante el desarrollo fetal reduciendo la síntesis endógena de endocannabinoide (especialmente 2-araquidonoilglicerol) y la posterior expresión de CB1.

Esto resulta en un “secuestro” funcional o modulación suprafisiológica del SEC normal durante el desarrollo cerebral fetal temprano.

El resultado es una interrupción de la señalización precisamente orquestada y de las funciones de secuenciación del SEC, afectada por los receptores CB1, y mediada a través de la degradación excesiva de las sustancias intracelulares como SCG10 y JNK1.‍

Los investigadores también han encontrado que a diferencia del cerebro adulto, en el que los receptores CB1 están ampliamente distribuidos en la mayoría de las áreas del cerebro, en el feto los receptores CB1 se encuentran principalmente en las estructuras mesocorticolímbicas como el complejo amigdaloide, el hipocampo, y el cuerpo estriado ventral, todas áreas importantes para la regulación emocional, cognición y memoria.

Los investigadores también han encontrado que los fetos masculinos pueden tener una mayor vulnerabilidad a efectos del desarrollo temprano por la exposición prenatal a la marihuana.

No está claro aún hasta qué punto esta interrupción o alteración de la organización sináptica del desarrollo es responsable de los efectos neonatales tempranos, de los efectos del neurodesarrollo a largo plazo, o de la mayor vulnerabilidad de adolescentes tardíos y adultos a la adicción o enfermedad psiquiátrica.

Con estos datos limitados, se sugiere que los sistemas neuronales que intervienen en el desarrollo temprano tienen que ser estudiados más para que podamos entender completamente el mecanismo molecular subyacente a los efectos de la marihuana materna en el cerebro fetal humano y específicamente para aquellos sistemas implicados en la neurocognición, la impulsividad y la vulnerabilidad a adicciones

Los mecanismos epigenéticos también están siendo propuestos como una de las explicaciones de las consecuencias de la exposición prenatal a la marihuana en el neurodesarrollo fetal y para explicar por qué los adolescentes y adultos que han estado expuestos a la marihuana  prenatalmente demuestran un aumento de la vulnerabilidad a la adicción y a los trastornos psiquiátricos.

La epigenética se refiere al mecanismo por el cual se altera la expresión génica sin cambios en el código genético y que ocurre después de que se determina la composición genética del individuo, ya sea prenatalmente o postnatalmente.

Estas alteraciones genéticas incluyen microRNAs, metilación del ADN, y modificaciones post-translacionales de las histonas nucleosomales. Son alteraciones estables que se producen durante períodos críticos del desarrollo  y resultan en anormalidades fenotípicas perdurables.

Por ejemplo, los investigadores han encontrado que la exposición a la marihuana en la vida fetal temprana disminuye la expresión de los genes (a través de metilación de la histona lisina) de los receptores de dopamina (DRD2) en  áreas cerebrales importantes para el reconocimiento de gratificación (cuerpo ventral estriado, núcleo accumbens), lo que puede explicar las mayores tasas de adicción a las drogas en adultos expuestos prenatalmente a la marihuana.

El THC también causa cambios sustanciales en los niveles de expresión génica de varios otros sistemas cerebrales significativos que están vinculados al SEC, tales como los sistemas de opioides, glutamato y ácido γ-aminobutírico, que pueden persistir hasta la edad adulta.

  • Enlaces del SEC con otros sistemas de neurotransmisores

Se ha hallado que el SEC tiene una fuerte interacción con el sistema opioide, a través de los receptores de opioides μ, δ, y κ (.80) Jutras-Aswad y col (.‍79) hallaron que la exposición temprana a la marihuana influyó en la expresión y actividad de los receptores de opioides que son importantes en la gratificación y las conductas adictivas posteriores. El SEC también se ha asociado con los sistemas serotoninérgico, adrenérgico, glutámico, y del ácido γ-aminobutírico (78)



PROBLEMAS PARA EL MÉDICO CLÍNICO

La Academia Americana de Pediatría (AAP), el CAOG, y la Sociedad Americana de Medicina de la Adicción recomiendan que todas las mujeres que consideran el embarazo, las embarazadas a lo largo de todo el mismo y aquellos que asisten a las consultas previas al parto sean examinados rutinariamente para uso de alcohol y otras drogas, incluida la marihuana, mediante el uso de un cuestionario de detección validado.

Se recomiendan las técnicas de cribado y de intervención breve para aconsejar la abstinencia en individuos que usan sustancias y derivar para tratamiento a aquellos individuos que cumplen con los criterios para cualquier trastorno por uso de sustancias.

A pesar de estas recomendaciones, en 1 estudio, Holland y col. encontraron que del 19% de las mujeres que informaron consumo actual (53%) o pasado de marihuana en su visita prenatal inicial, solo el 52% recibió algún tipo de asesoramiento.

Además, el asesoramiento que se proporcionó se enfocó principalmente en las consecuencias legales y de protección infantil de la detección en el parto, más que en los efectos médicos o de salud específicos del uso de la marihuana.

En julio de 2015, el CAOG publicó una declaración de posición que fue utilizada específicamente para aconsejar contra la “prescripción o sugerencia del uso de la marihuana para propósitos medicinales durante la preconcepción, el embarazo y lactancia”.

La mayoría de los estados que han legalizado la marihuana medicinal no han limitado específicamente su dispensación a mujeres embarazadas. Oregon es el único estado que ha legislado avisos específicos de puntos de venta a dispensarios para mujeres que están embarazadas o en periodo de lactancia. Está más allá del alcance de este informe discutir los cuestionarios validados específicos que están disponibles o los diversos medios para el cribado objetivo.

Los profesionales de la salud están obligados a informar a los servicios de protección infantil cualquier caso de sospecha de negligencia o maltrato infantil.

La Ley de Prevención y Tratamiento del Abuso Infantil de 2010 requiere que todos los estados tengan políticas y procedimientos para reportar recién nacidos y niños expuestos a sustancias ilícitas bajo la definición de negligencia y/o abuso infantil.

Dado que la marihuana sigue siendo una sustancia ilícita bajo la ley federal, esta ley se aplica a la exposición a la marihuana en todos los estados, independientemente del estado legal del consumo de marihuana por parte de los adultos en cada estado. Los estados individuales pueden tener otros requisitos para el informe de recién nacidos expuestos a drogas y de otras exposiciones infantiles.‍

Teniendo en cuenta estos requisitos legales, es recomendable para todos los profesionales de la salud que ven mujeres embarazadas estar al tanto de los requisitos de informe específicos de su estado y de las potenciales consecuencias adversas legales y sociales de la identificación del uso de sustancias en sus pacientes.

Cuando existe una obligación legal o médica para que un profesional evalúe a un paciente, éste debe aconsejar a los pacientes sobre estas potenciales consecuencias antes de ordenar las pruebas de detección de drogas y hacer un esfuerzo razonable para obtener el consentimiento informado.

Como nota, en estados con requisitos para la notificación de recién nacidos expuestos a drogas, estos sustituyen la ley federal de protección confidencial de registros de pacientes cuando se recibe tratamiento de la adicción.‍



 

Unas frases más de los que saben

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No tengo derecho a decir o hacer nada que disminuya a un hombre ante sí mismo. Lo que importa no es lo que yo pienso de él, sino lo que él piensa de sí mismo. Herir a un hombre en su dignidad es un crimen (Antonie de Saint-Exupéry)

Digamos que existen dos tipos de mentes poéticas: una apta para inventar fábulas y otra dispuesta a creerlas (Galileo Galilei)

Si discutes mucho para probar tu sabiduría, pronto probarás tu ignorancia (Muslih-Ud-Din Saadi, 1184-1291. Poeta persa)

Quien con monstruos lucha cuide de convertirse a su vez en monstruo. Cuando miras largo tiempo a un abismo, el abismo también mira dentro de ti” (Friedrich Nietzsche)

Ser independiente es cosa de una pequeña minoría, es el privilegio de los fuertes (Friedrich Nietzsche)

La mitad de la vida es suerte, la otra disciplina; y ésta es decisoria ya que, sin disciplina, no se sabría por dónde empezar con la suerte (Carl Zuckmayer)

La política es el campo de trabajo para ciertos cerebros mediocres (Friedrich Nietzsche)

Después de todo, ¿qué es la moda? Desde el punto de vista artístico una forma de fealdad tan intolerable que nos vemos obligados a cambiarla cada seis meses (Óscar Wilde)

La palabra Dios no es para mí nada sino la expresión y el producto de la debilidad humana, la Biblia una colección de leyendas venerables, pero aún bastante primitivas (Albert Einstein)

Un hogar sin libros es como un cuerpo sin alma” (Cicerón)

Y una vez que la tormenta termine, no recordarás como lo lograste, como sobreviviste. Ni siquiera estarás seguro si la tormenta ha terminado realmente. Aunque una cosa si es segura, cuando salgas de esa tormenta, no serás la misma persona que entró en ella (Haruki Murakami)

Sólo entre gente de bien puede existir la amistad, ya que la gente perversa sólo tiene cómplices; la gente interesada tiene socios; la gente política, tiene partidarios; la gente de la realeza tiene cortesanos; únicamente la gente buena, tiene amigos (Voltaire)

La gente se aferra a la costumbre como a una roca, cuando en realidad debería desprenderse y zambullirse en el mar. Y vivir (Charles Bukowski)

El amor nunca muere de muerte natural. Se muere porque no sabemos cómo reponer su fuente. Muere de ceguera, de errores y traiciones. Se muere de enfermedades y heridas; se muere de cansancio (Anais Nin)

El que domina su cólera domina a su peor enemigo (Confucio)

Se necesitan dos años para aprender a hablar y sesenta para aprender a callar (Ernest Hemingway)

Como todos los hombres, los pueblos tienen su destino. Tener y perder es la común vicisitud de los pueblos (Borges)

Cualquiera que tenga el poder de hacerte creer idioteces tiene el poder de hacerte cometer injusticias (Voltaire)

 

¿Cuánto dura un huevo duro?

¿Cuánto dura un huevo duro?

COMMEMEMUCHO

1A todos nos gusta tener  huevos duros en la nevera para utilizarlos para bocadillos, sándwiches  o ensaladas, pero  ¿cuánto tiempo duran los huevos duros?

Hay una razón por la que la frase “huele a huevos podridos” se asocia con un olor molesto y agrio. El olor a huevo podrido es todo menos bonito.

Así pues, ¿cuánto tiempo duran los huevos duros? Los huevos deben guardarse en el frigorífico.  De acuerdo con FDA de los Estados Unidos, los huevos duros duran exactamente UNA SEMANA, pelados o sin pelar, siempre que se refrigeren.

Los que utilizáis huevos duros en vuestras preparaciones podéis hervir unos cuantos que os duren una semana, siempre guardados en el frigorífico  y mejor en un recipiente hermético y sellado para una máxima protección.

Los platos que se hacen con huevos duros (como los sándwiches de ensalada de huevo) pueden durar de 3 a 4 días protegidos con un…

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¿Un bar de churros en Londres?

¿Un bar de churros en Londres?

COMMEMEMUCHO

churros-the-knot-kensington-london Fotografía Secret London

The Knot Churroses una cafetería en el área de South Kensington. Es un lugar rosa, muy rosa, como imaginaríais el mundo de un cuento de hadas. Los postres también son mágicos, dulces y rosas. No importa lo que pidáis ¡os sorprenderá! ¡Y os engordará!

Cafés con algodón de azúcar, churros bañados en “polvo de hadas” y sirenas nadando en batidos.  Incluso si pedís churros clásicos con canela os lo servirán en una tabla de mármol con forma de corazón. ¿Demasiado para vosotros?

churrosFotografía El Ibérico

Lo más destacable es que los churros los elaboran de forma artesanal y en lugar de freírlos los hornean por lo que se supone son más saludables y menos calóricos. No obstante, no creo que a los clientes que acudan a The Knot Churros les preocupe engordar un poco porque de lo contrario que se abstengan.

¿Exactamente donde está The Knot Churros

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