Más evidencia de la reconstrucción mamaria basada en implantes

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Nicola Rocco. Giuseppe Catanuto
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30831-3
No obstante, la investigación experimental es crucial para la generación de datos de alta calidad para evaluar los efectos de los nuevos procedimientos o dispositivos antes de introducirlos en la práctica estándar. Esta insuficiencia de evidencia de alto nivel se convierte en una paradoja cuando se trata de una reconstrucción mamaria basada en implantes. A pesar de que esta técnica es el procedimiento quirúrgico más común para la reconstrucción mamaria en todo el mundo, el número de pacientes que participan en los ensayos aleatorios es muy bajo.

En el estudio iBRA, Shelley Potter y sus colegas investigaron los resultados a corto plazo de la reconstrucción mamaria inmediata con implantes con o sin malla en una gran cohorte prospectiva de 2108 pacientes (2655 reconstrucciones) en 81 unidades quirúrgicas mamarias y de cirugía plástica en el Reino Unido.

Este estudio fue diseñado para identificar preguntas clave y resultados adecuados para ser investigados con poder adecuado en los próximos ensayos aleatorios. La reconstrucción basada en malla (1376 [65%] pacientes) fue, con mucho, el método más común, seguido de implantes de cabestrillo dérmico (440 [21%] pacientes) e implantes submusculares o subfasciales sin malla (181 [9%] pacientes). Los resultados resaltan que la proporción de pacientes con complicaciones es mucho mayor que los estándares propuestos: casi una décima parte de los pacientes tenía pérdida de implantes, casi una quinta parte fue readmitida o reoperada por complicaciones dentro de los 3 meses y una cuarta parte necesitó tratamiento para la infección.

Además, estos niveles de complicaciones no han disminuido desde la Auditoría Nacional de Mastectomía y Reconstrucción de Senos (NMBRA) 2008-2009.

En nuestra opinión, estas conclusiones preocupantes podrían ser una consecuencia directa de la poca evidencia disponible para informar las elecciones sobre el mejor método de reconstrucción a utilizar, lo que genera información poco confiable y confusa sobre las indicaciones, los factores de riesgo y los resultados.

Aunque se esperan nuevos ensayos, según los hallazgos de la cohorte de iBRA, es poco probable que se basen en comparaciones entre la reconstrucción mamaria en dos etapas y en una en una. Este último ha ganado popularidad (el 78% de los pacientes en iBRA tenían una reconstrucción planificada en una etapa), probablemente gracias a la asistencia generalizada de los andamios (el 86% de las mallas biológicas y el 82% de los dispositivos sintéticos se implantaron en un procedimiento de una etapa) , que no produjo ninguna diferencia significativa en la pérdida del implante, la infección, la reoperación o la readmisión. Las nuevas investigaciones deben investigar más a fondo la asociación entre los resultados clave a corto plazo y los factores de riesgo identificados por el estudio iBRA. La infección, la pérdida de implantes, los reingresos y la reoperación se asociaron significativamente con el índice de masa corporal (IMC) y el tabaquismo.
La alta incidencia de infección mostrada por los hallazgos de iBRA es preocupante, y recomendamos el análisis de este resultado de acuerdo con la profilaxis antibacteriana.
A pesar del hecho de que todos los factores de riesgo deben evaluarse en la práctica clínica para mantener las complicaciones bajo control, estamos de acuerdo con Potter y sus colegas en que los criterios de inclusión de ensayos aleatorizados adicionales no deben ser demasiado restrictivos. La eliminación de los subgrupos de los ensayos según los posibles factores de riesgo (es decir, sobre la base del IMC, el hábito de fumar, la radioterapia previa o la duración de la cirugía) podría impedir una investigación concluyente y confiable.
Mientras la comunidad quirúrgica espera nuevos ensayos diseñados, nos preguntamos cómo las observaciones de estos investigadores podrían traducirse en una práctica clínica más segura ahora, para lograr los resultados de seguridad de las reconstrucciones basadas en implantes dentro de los estándares propuestos. Potter y sus colegas notan la utilidad potencial de un período de tratamiento médico neoadyuvante para permitir que los pacientes modifiquen factores de riesgo como fumar e IMC antes de la cirugía. Este supuesto debe estar respaldado por datos porque algunos estudios informan que el aumento de peso puede estar asociado con la quimioterapia.

 En cambio, sugeriríamos que se utilice el tratamiento sistémico preoperatorio como una opción para reducir el número de mastectomías.

Claramente, este enfoque podría no reducir el número relativo de complicaciones, pero podría afectar el número absoluto de secuelas.

Es interesante notar que un juicio holandés,  en contraste con iBRA, concluyó que las reconstrucciones en dos etapas podrían ser más seguras que las técnicas de una etapa con matriz dérmica acelular, y que uno de los factores de riesgo para las complicaciones es el tamaño del seno.

Por este motivo, se debe realizar una evaluación oncoplástica sólida, incluida la evaluación estándar de la morfología de la mama, la estructura glandular y los patrones de vascularidad, antes de seleccionar la técnica reconstructiva más adecuada.

Aplaudimos a Potter y sus colegas por preparar el terreno para un futuro ensayo controlado aleatorio útil en la reconstrucción mamaria basada en implantes. Es de esperar que estos hallazgos aclaren el status quo y mejoren los resultados a través de una selección de pacientes adecuada y basada en la evidencia.