Resultados finales del estudio prospectivo de vigilancia mamográfica FH02 de mujeres de 35 a 39 años de edad con un mayor riesgo familiar de cáncer de mama

Resultado de imagen para mamografía

DG Evans, S. Thomas, J. Caunt, A. Burch, AR Brentnall, L. Roberts et al.
https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2019.01.005
  • Mostramos que la  mamografía puede detectar la mayoría de los tumores mamarios de tamaño pequeño y ganglios linfáticos en el cáncer de mama familiar
  • Las características del tumor y la supervivencia son mejores que en una cohorte familiar no seleccionada comparada
  • La dosis de radiación en personas de 35 a 39 años no es mayor que en mujeres mayores

Resumen

Fondo

Muchas mujeres que tienen un mayor riesgo de cáncer de mama debido a una madre o hermana diagnosticada con cáncer de mama menor de 40 años no califican actualmente para la vigilancia antes de los 40 años de edad. Casi no hay datos disponibles para evaluar si el cribado mamográfico de 35 a 39 años de edad sería efectivo en este grupo, en términos de detección de cáncer de mama en una etapa temprana o rentable.

Métodos

Se diseñó un estudio de selección de cohorte (FH02) con mamografía anual para mujeres de entre 35 y 39 años para evaluar la sensibilidad y el rendimiento de la detección y la supervivencia potencial de mujeres con tumores identificados.

Recomendaciones

Se reclutaron 2899 mujeres del 12 / 2006-12 / 2015. Estas mujeres se sometieron a 12,086 mamografías anuales y fueron seguidas durante 13,365.8 años. Un total de 55 cánceres de mama en 54 mujeres ocurrió durante el período de estudio (uno bilateral) con 50 cánceres (49 mujeres) (15 CIS) adheridos a la prueba de detección. El ochenta por ciento (28/35) de los cánceres invasivos tenían ≤2 cm y el 80% también eran ganglios linfáticos negativos. Los cánceres invasivos diagnosticados en FH02 fueron significativamente más pequeños que en el grupo de estudio comparable (POSH sin prospectar y sin revisión) (45% (131/293) ≤ 2 cm en POSH versus 80% (28/35) en FH02 p <0,0001), y fueron menos probablemente sea positivo para ganglios linfáticos (54% (158/290, 3 desconocidos) en POSH versus 20% (7/35) en FH02: p = 0.0002. La supervivencia proyectada y real también fue mejor que POSH.

Interpretación

El examen de mamografía de 35 a 39 años de edad detecta el cáncer de mama en una etapa temprana y es probable que sea tan eficaz para reducir la mortalidad como en las mujeres con mayor riesgo de cáncer de mama de 40 a 49 años.

1. Introducción

Las mujeres menores de 50 años de edad no son elegibles para los Programas Nacionales de Detección de Senos, pero las mujeres con antecedentes de cáncer de mama significativos con frecuencia son referidas para una mamografía anual como una estrategia de prevención secundaria

Es probable que estas mujeres tengan una incidencia de cáncer de mama sustancialmente mayor que el riesgo de la población de las mujeres en sus cincuenta años que califican para el programa nacional de detección del Reino Unido. Un estudio para evaluar la mamografía anual en mujeres de 40 a 49 años (estudio FH01)demostró una ventaja de mortalidad proyectada para la vigilancia de mamografía anual en comparación con mujeres de la misma edad sin examen de detección según las características del tumor en el momento del diagnóstico

Aún no se ha llevado a cabo una evaluación prospectiva en mujeres de <40 años de edad que actualmente están invitadas a ser examinadas en muchas clínicas de riesgo familiar. El diseño de estudios de evaluación de la vigilancia mamográfica es problemático. El estudio de factibilidad que se realizó antes de FH01 incluyó encuestas de personal clínico que manejan mujeres en riesgo familiar. Estas encuestas indicaron que no había suficiente equilibrio para realizar ensayos controlados aleatorios
Como resultado, FH01 se diseñó como un estudio de cohorte de un solo brazo, que estimó el beneficio probable de la vigilancia anual sobre la mortalidad por cáncer de mama a partir de modelos internos y la comparación con otras cohortes contemporáneas que no se someten a una mamografía.
En el Reino Unido las directrices NICE indicó una brecha en el conocimiento del beneficio potencial o no de la mamografía en mujeres de alto riesgo menores de 40 años, y una clara necesidad de investigación en esta área. NICE declaró que cualquier evaluación de este tipo en mujeres de <40 años de edad solo debe realizarse como parte de la investigación para evaluar esta intervención. El presente estudio tuvo como objetivo proporcionar dicha evaluación. La revisión de la literatura de NICE en la guía de 2013 no reveló ninguna evidencia significativa para el cribado con mamografía sin RMN <40 años de edad y nuestra búsqueda en la literatura en diciembre de 2017 todavía no reveló publicaciones posteriores significativas. Aunque una pequeña proporción de mujeres en las categorías de riesgo moderado / alto (~ 5%) son elegibles para la prueba de IRM en el Reino Unido de acuerdo con la guía de NICE, principalmente debido a que tienen variantes patógenas BRCA1 / 2 , la gran mayoría de las que tienen familiares el riesgo <40 años de edad actualmente no califica para la vigilancia de servicios de salud aprobada. Aproximadamente el 3% de las mujeres <40 tienen un riesgo moderado a alto de cáncer de mama y al menos la mitad de ellos se muestran preocupados por esto.

El estudio FH01 estableció un posible efecto beneficioso sobre la mortalidad por cáncer de mama en el grupo de edad de 40 a 50 años, según la estimación del tamaño reducido del tumor, la ausencia de afectación de los ganglios linfáticos y el grado de los tumores de mama diagnosticados en las mujeres reclutadas y llevó a las recomendaciones de NICE que apoyan la vigilancia anual en este grupo de edad

Se consideró poco probable que un proyecto en el grupo de edad de 35 a 39 años pudiera reclutar suficientes números para dar una estimación precisa de estos puntos finales. Por lo tanto, propusimos basar la evaluación en la precisión de la prueba de detección. Este enfoque se utilizó en cuatro ensayos de detección de mamas en el Reino Unido en los últimos 20 años: el ensayo de una vista / dos vistas de los EE. UU., El estudio DMIST de mamografía digital, el estudio de RMN MARIBS en mujeres de muy alto riesgo y el estudio CADET de la detección asistida por ordenador en el cribado mamario
Por lo tanto, hay precedentes para proyectar el efecto en los resultados clínicos de los resultados observados en términos de detección temprana. La razón es que si ya se ha establecido la prueba del principio de detección temprana, es probable que los regímenes de detección que logren esta detección temprana con altos grados de precisión sean efectivos en términos de resultados clínicos posteriores, incluida la mortalidad.
Si se puede demostrar que esto es de un orden similar al de los ensayos de edad FH01 y UK, ambos estudiaron los efectos de la mamografía anual entre los 40 y los 49 años de edad, habría cierta confianza en que la vigilancia tendría efectos similares a los de esos estudios. Una auditoría retrospectiva de la mamografía anual en tres centros en el Reino Unido mostró que los resultados fueron similares a los del FH01 en términos de precisión de detección con un tamaño de tumor similar y afectación de los ganglios linfáticos en los que se realizan una mamografía anual.
Aquí presentamos los resultados del estudio prospectivo multicéntrico FH02.

2. Métodos

Las mujeres no afectadas con antecedentes familiares de cáncer de mama (que generalmente afectan al menos a un pariente de primer grado) que cumplen con los criterios de la Tabla 1 y con edades entre 35 y 39 años fueron elegibles para ingresar al ensayo. Mujeres en el brazo retrospectivo de FH02 solo eran elegibles si todavía tenían entre 35 y 39 años y no tenían cáncer de mama. Las mujeres fueron examinadas con mamografía anualmente.
Tabla 1 Criterios de elegibilidad para FH02.
1 primer grado (FDR) femenino – cáncer de mama <40
2) 1 FDR: cáncer de mama bilateral diagnosticado por primera vez con cáncer <50;
3) 2 FDR o 1 FDR y 1 segundo grado (SDR) mujeres, ambas con cáncer de mama <60;
4) 1 FDR / SDR femenino: cáncer de mama y ovario por primera vez diagnosticado con cáncer <60
5) 2 FDR o 1 FDR y 1 SDR femenino: cáncer de mama <60 y cáncer de ovario a cualquier edad;
6) 3 grado FDR / SDR femenino: cáncer de mama u ovario a cualquier edad;
7) 1 hombre de primer grado: cáncer de mama a cualquier edad
8) antecedentes paternos de un mínimo de 2 DEG (NB: parientes de primer grado del padre) con cáncer de mama <50 o mama <50 y un cáncer de ovario (cualquier edad), o tío / abuelo paterno con cáncer de mama <50 años;
9) Un portador de mutación BRCA1 / 2 o al menos un riesgo de 1 en 4 de portar una mutación conocida en una familia.

Treinta y cuatro centros contribuyeron con datos de detección prospectiva como parte del estudio FH02.

Los objetivos y finalidad del estudio fueron:

  1. Para estimar, en términos de precisión de detección (sensibilidad / especificidad y etapa de los cánceres), el posible beneficio de la mamografía anual en mujeres con mayor riesgo entre las edades de 35 a 39 años, en comparación con la precisión y los puntos finales observados en el estudio FH01 y el UK Age Trial.
  2. Para comparar la precisión de la detección y los resultados entre el estudio prospectivo con criterios de ingreso e intervenciones estrictos, con el FH02 retrospectivo sin un estándar universal de elegibilidad o intervención.
  3. Para comparar los indicadores de pronóstico de los tumores detectados y el resultado a largo plazo del paciente con mujeres con antecedentes familiares que no fueron evaluados en el estudio POSH. El estudio POSH reclutó cánceres de mama incidentes en mujeres de 40 años o menos en el Reino Unido entre 2000 y 2007
  4. Para estimar el beneficio probable, si lo hubiera, de esta actividad mamográfica, para informar a la política sobre si debería continuar en el Reino Unido.
El estudio prospectivo incluyó el diseño y control formal, incluidos los criterios de riesgo para garantizar que la población inscrita sometida a vigilancia tuviera un riesgo suficiente de cáncer de mama para lograr un balance valioso de beneficios y daños de la intervención. La mamografía anual fue el estándar de estudio. Los datos se recopilaron sobre los resultados de los episodios de detección, la actividad diagnóstica adicional en los recordados para evaluaciones adicionales, las biopsias y las tasas de detección, el seguimiento activo para determinar los cánceres de intervalo y los datos clínico-patológicos completos sobre los cánceres diagnosticados. El estudio prospectivo recopiló los mismos datos que en FH01, lo que permite una comparación detallada con FH01
La recopilación prospectiva de los datos de patología permitió una comparación informativa con los tumores en el estudio POSH que tiene una detección completa del tumor. Por lo tanto, el estudio prospectivo permitió una evaluación formal que aborda los 4 objetivos del estudio.
El protocolo original indicaba el reclutamiento de 2800 mujeres entre los 35 y los 39 años de edad, con antecedentes familiares de cáncer de mama y que cumplían al menos uno de los criterios de la Tabla 1. Satisfacer uno de estos criterios de inclusión le da a una persona un riesgo de diez años de desarrollar cáncer de mama menor de 40 años de edad de ≥1.5%
Esto concuerda con la información del brazo retrospectivo de FH02 en Manchester, donde se produjeron 47 cánceres en este grupo de edad con una incidencia de 4.77 por 1000.
Los criterios de exclusión para FH02 incluyen :
Incapacidad o negativa a dar su consentimiento informado por escrito; el embarazo; mujeres menores de 35 años o mayores de 39 años; antecedentes de cáncer de mama o carcinoma ductal in situ o mastectomía bilateral para reducir el riesgo; contraindicación para las radiografías anuales y si se detecta un cáncer por MRI y no por una mamografía.
Las mujeres que ya estaban bajo vigilancia, incluidas las que contribuyeron al estudio retrospectivo, fueron elegibles, al igual que las mujeres que acudieron recientemente a clínicas de antecedentes genéticos / familiares. La información detallada sobre los antecedentes familiares de cada individuo en el estudio se registró al inicio del estudio. Los resultados estándar incluyeron la asistencia; resultado normal / anormal; Investigaciones y resultados de evaluaciones posteriores y de cualquier intervención quirúrgica, para todos los reclutados. Además, se recopilaron datos clínicos y patológicos de cada cáncer diagnosticado en cada episodio de detección y en los cánceres de intervalo. La dosis de radiación de la mamografía se registró, si estaba disponible, para evaluar los posibles riesgos de la exposición a la radiación adicional. El valor registrado fue la dosis glandular media (MGD) por imagen, ya sea como se muestra en el equipo de mamografía o como se calculó.

2.1  Puntos finales y análisis

Los resultados primarios esperados al final del período de estudio fueron los siguientes:

  • 1. Tasas de detección por ronda de cribado (incidencia o prevalencia). Este es el número de cánceres detectados por cada mil mujeres examinadas.
  • 2. Número de cánceres de intervalo por estrato de riesgo.
  • 3. La sensibilidad del programa y la prueba, esta última estimada teniendo en cuenta el tiempo medio de permanencia (la duración del período de detección preclínica preclínica) en cuenta.
  • 4. Número de retiros, incluido el benigno, por cáncer detectado, incluido el bilateral.
  • 5. Número de casos de cirugía / biopsia quirúrgica por cáncer detectado.
  • 6. Cánceres diagnosticados por tamaño, estado del nodo, grado y estado del receptor.
Como parte del análisis de los datos, todo lo anterior se comparó con los resultados correspondientes en FH01, teniendo en cuenta las diferencias en la incidencia subyacente en las dos cohortes (ver más abajo). Se comparó la probabilidad de muerte futura por cáncer de mama según la cantidad de cánceres detectados en la prueba de detección y en intervalos, si no hubiera pruebas de detección, teniendo en cuenta el sesgo del tiempo y la duración y el posible diagnóstico excesivo

Los indicadores y resultados del pronóstico tumoral se compararon con mujeres no examinadas con cáncer de mama de 35 a 40 años en el estudio POSH del Reino Unido con un historial familiar similar diagnosticado entre 2000 y 2008. Los análisis se realizaron por separado, incluyendo y excluyendo los casos de carcinoma ductal in situ (CDIS).

Artículo completo (Inglés):
https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2589-5370%2819%2930005-7