Reconstrucción mamaria subcutánea directa al implante (Resumido)

Resultado de imagen para reconstruccion mamaria

Resultados quirúrgicos, funcionales y estéticos después del seguimiento a largo plazo
Bernini, Marco PhD, MD * ; Calabrese, Dr. Claudio * ; Cecconi, Lorenzo PhD  ; Santi, Caterina MD  ; Gjondedaj, Ulpjana MD  ; Roselli, Jenny MD  ; Nori, Jacopo MD § ; Fausto, Alfonso MD  ; Orzalesi, Lorenzo MD  ; Casella, MD de Donato *
Cirugía plástica y reconstructiva – Global Open: diciembre de 2015 – Volumen 3 – Número 12 – p e574
doi: 10.1097 / GOX.0000000000000533
Artículo original. ABIERTO
https://journals.lww.com/prsgo/Fulltext/2015/12000/Subcutaneous_Direct_to_Implant_Breast.1.aspx#ej-article-sam-container

Antecedentes la reconstrucción mamaria directa al implante se puede lograr más fácilmente mediante dispositivos de reemplazo de tejidos blandos como matrices dérmicas y mallas sintéticas. La viabilidad de un enfoque subcutáneo ha sido investigada recientemente por algunos estudios con diferentes dispositivos que funcionan como soporte de implantes. El objetivo de este estudio es analizar los resultados a largo plazo, tanto objetivos como subjetivos, de un ensayo previo no aleatorizado que compara las reconstrucciones mamarias prepectorales (subcutáneas) y retropectorales.

Métodos: los  pacientes incluidos en un ensayo prospectivo no aleatorizado, que compara la reconstrucción retropectoral estándar y el abordaje subcutáneo prepectoral, utilizando una malla recubierta de titanio en ambas técnicas, fueron seguidos y evaluados para obtener resultados a largo plazo. Los casos se compararon en términos de las causas y la tasa de reintervenciones, de los resultados del cuestionario BREAST-Q postoperatorio y de una evaluación quirúrgica objetiva.

Resultados El grupo subcutáneo tuvo una tasa de fracaso del implante y extracción de 5.1% en comparación con 0% en el grupo retropectoral. El resultado estético fue significativamente mejor para el grupo subcutáneo tanto en una evaluación subjetiva como objetiva. La tasa de contractura capsular fue del 0% en el grupo subcutáneo.

Conclusiones una tasa más alta de falla y extracción del implante, aunque no significativa, siempre debido a colgajos de piel y problemas de heridas, debe tenerse en cuenta para una selección cuidadosa de los pacientes. La reconstrucción mamaria subcutánea muestra buenos resultados a largo plazo. Surge una ventaja cosmética subjetiva y objetiva coherente de este enfoque. Además, no es evidente la contractura capsular, aunque en un número relativamente limitado de casos.

Una reconstrucción mamaria basada en implantes (IBBR) es, con mucho, la forma preferida de restaurar un seno femenino después de una mastectomía y una reconstrucción mamaria de 2 etapas, por medio de un expansor de tejido, representa aproximadamente el 70% de todas las reconstrucciones según la Sociedad Estadounidense. de estadísticas de cirujanos plásticos. Sin embargo, la oportunidad de una reconstrucción mamaria directa al implante en oncología quirúrgica mamaria es muy fascinante y tentadora para los cirujanos y también para las mujeres. Siempre que las condiciones quirúrgicas, el estadio tumoral y los tratamientos adyuvantes permitan esta opción, definitivamente vale la pena considerar evitar un expansor de tejido temporal y su incomodidad. Un procedimiento de 1 etapa es bastante exigente en términos técnicos. Un bolsillo muscular completo, para cubrir la prótesis, permite el uso de implantes de tamaño pequeño a mediano y, a veces, no permite que el cirujano recree una buena forma de polo inferior y un contorno de pliegue inframamario. La introducción de dispositivos de reemplazo de tejidos blandos en IBBR expande dramáticamente este campo en la cirugía de seno. Las matrices dérmicas acelulares (ADM) son, con mucho, las más utilizadas en todo el mundo. Muchos datos están presentes en la literatura para el uso de ADM en la reconstrucción mamaria.También se utilizan mallas sintéticas, como alternativa a los ADM. Una malla de polipropileno recubierto de titanio (TCPM), TiLoop Bra (pfm medical, Colonia, Alemania), está aprobada para su uso en cirugía de mama en Europa desde 2008. Hay estudios que demuestran su seguridad y eficacia en IBBR, con resultados prometedores en términos de contractura capsular.

Los dispositivos de reemplazo de tejidos blandos se usan tradicionalmente como una extensión inferolateral del músculo pectoral mayor. Las ADM o mallas sintéticas funcionan como una hamaca para ajustar un implante después de su colocación en posición retropectoral y después del desprendimiento muscular de su aspecto inferior. Recientemente, se ha descrito un enfoque novedoso, con un posicionamiento prepectoral, subcutáneo y de conservación muscular. En un estudio anterior, describimos un ensayo clínico prospectivo no aleatorizado diseñado para comparar un método de ahorro muscular de usar TCPM, como una cobertura completa para un implante prepectoral, con la cobertura estándar de implante de malla muscular retropectoral. resultados se limitan a un seguimiento a corto plazo, con complicaciones quirúrgicas y pérdida de implante que no muestran diferencias entre los 2 grupos.

El objetivo de este estudio es analizar y evaluar los resultados a largo plazo de los mismos pacientes incluidos en el ensayo mencionado anteriormente, con una mediana de seguimiento de 25 meses. Para determinar la confiabilidad y la calidad de las reconstrucciones subcutáneas realizadas en el estudio anterior, el análisis se enfoca en complicaciones quirúrgicas a largo plazo, que requieren reintervención, junto con parámetros objetivos como ondulación, contractura capsular y resultado estético. Otro punto final primario de la presente evaluación es la calidad de vida de las mujeres (QOL), analizando parámetros subjetivos funcionales y estéticos.

RESULTADOS

Veintinueve pacientes habían sido inicialmente reclutados en G-1 y 34 pacientes en G-2; hubo 5 reconstrucciones bilaterales en cada grupo, lo que significa que se había realizado un número total de 34 casos en G-1 y 39 casos en G-2. Los casos de los 2 grupos no fueron significativamente diferentes en términos de tipo de intervención (mastectomía con preservación del pezón versus mastectomía con conservación de la piel), disección concurrente de los ganglios linfáticos axilares (ALND), quimioterapia preoperatoria y radioterapia postoperatoria ( Tabla 1) Un paciente de G-2 falleció antes de este estudio y no fue evaluado. Por lo tanto, 29 pacientes de G-1 y 33 pacientes de G-2 fueron invitados y visitados a los fines de este análisis. A un paciente en G-2 se le retiró el implante en el curso postoperatorio temprano debido a una gran necrosis del colgajo de piel (como se informó en el estudio anterior sobre complicaciones a corto plazo). Dos pacientes más en G-2 tuvieron su implante retirado más tarde debido a la dehiscencia de la herida durante la quimioterapia en un caso y la recurrencia local de la pared torácica ipsilateral en el otro. Debido a que estos 3 casos tuvieron un tipo diferente de reconstrucción, con colgajos autólogos, no fueron sometidos a la evaluación funcional y estética objetiva y subjetiva del presente estudio. Finalmente, 29 (49%) pacientes, 34 (49%) casos, fueron evaluados de G-1 y 30 (51%) pacientes, 35 (51%) casos, de G-2, con 26 y 25 meses de seguimiento medio, respectivamente. Las complicaciones quirúrgicas tempranas de un estudio previo y los resultados a largo plazo con análisis de datos de este estudio se muestran en la siguiente Tabla.

Tabla

DISCUSIÓN

La reconstrucción mamaria es hoy en día un objetivo que se puede lograr más fácilmente y con una satisfacción estética mucho mayor tanto para mujeres como para cirujanos. Una reconstrucción de implante es la forma preferida de lograr dicho resultado, y un procedimiento de 2 etapas es la solución más común. Un procedimiento de una sola etapa es una opción interesante siempre que las características anatómicas y oncológicas lo permitan. En un estudio reciente, los procedimientos de una y dos etapas se comparan en términos de complicaciones quirúrgicas y satisfacción de las mujeres. Los resultados no muestran diferencias en términos de complicaciones quirúrgicas, pero el enfoque de una sola etapa se asocia con una mayor satisfacción del bienestar sexual, a pesar de que más del 80% de los pacientes requirieron reintervenciones con revisiones quirúrgicas adicionales.

Incluso en términos de costos, un estudio de 2013 muestra una ligera ventaja para el procedimiento de 1 etapa, aunque solo durante los primeros 18 meses y sin significación estadística. Por lo tanto, una técnica de 1 etapa con un enfoque directo al implante se adapta con mayor frecuencia, particularmente después de la introducción de dispositivos de reemplazo de tejidos blandos como ADM y mallas sintéticas. El uso estándar de estos implica su colocación como un alargamiento del músculo pectoral mayor, previamente desprendido de su aspecto inferior. Por lo tanto, el implante está cubierto por el músculo en el polo superior medial y por dichos dispositivos en el polo inferolateral para definir mejor el perfil inferior y el contorno del pliegue inframamario. Basado en la lógica de que los dispositivos protésicos son en realidad subcutáneos debajo de los colgajos de mastectomía en todos los senos reconstruidos inferolaterales, posiblemente se pueda utilizar un abordaje subcutáneo completo en casos seleccionados. La reconstrucción subcutánea directa al implante con una técnica de conservación muscular, Fig. 1) y su colocación debajo de los colgajos cutáneos (Figs. 2) se describe en un estudio anterior, que constituye el trasfondo de este análisis a largo plazo. El procedimiento subcutáneo significa cambiar la posición del implante de un sitio retropectoral a uno prepectoral, como se muestra esquemáticamente en las Figs. 4 , 5 .

Figura 1

Figura 1

Figura 2

Figura 2

Fig. 3

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 5

El abordaje subcutáneo se describe, poco después de nuestro estudio,también en 2 documentos más, aunque en un número menor de casos y utilizando ADM como cobertura para el implante. Los resultados de nuestro estudio clínico prospectivo no aleatorizado publicado anteriormente se limitan a complicaciones a corto plazo y muestran que no hay diferencias en términos de complicaciones quirúrgicas entre los 2 grupos de pacientes. Los estudios sobre el enfoque subcutáneo concluyen que es seguro y factible. Desafortunadamente, hasta ahora, ninguno de ellos presenta resultados a largo plazo. Además, pocos artículos tratan sobre la calidad de vida en términos de resultados cosméticos de sobrevivientes de cáncer de mama sometidos a cualquier tipo de reconstrucción, como se destacó en un estudio reciente. Este estudio enfrenta el problema del resultado cosmético subjetivo en la muestra restringida de sobrevivientes de cáncer de mama inscritas en el ensayo anterior que compara las reconstrucciones mamarias prepectorales y retropectorales. Además del aspecto cosmético, también se considera una evaluación funcional subjetiva (como parte de BREAST-Q) y una evaluación objetiva, desde la perspectiva de los cirujanos. Los resultados muestran que, en términos de resultados a largo plazo, la técnica de conservación muscular tiene un rendimiento alentador.

En primer lugar, debe reconocerse que 1 fallo y extracción tardía del implante, debido a la mala cicatrización de la incisión en los bordes durante la quimioterapia, se registró en G-2. Esto, sumado a 1 pérdida temprana de implante de la evaluación a corto plazo, hace que la tasa de fracaso quirúrgico para la técnica subcutánea de 2 de 39 casos (5,1%) versus 0% en el grupo de bolsillo de malla muscular estándar (G-1). La otra extracción de implante registrada en G-2 se debió a una recurrencia locorregional de la pared torácica.

A pesar de esta diferencia en la falla quirúrgica, debido en ambos casos a colgajos de piel y problemas de heridas, la tasa de cambio del implante por razones funcionales y estéticas definitivamente favorece la técnica subcutánea con 4 casos (12%) y 0 casos (0%) para G-1 y G-2, respectivamente. Se realizó una cantidad similar de injertos de grasa sobre los procedimientos de implante, para mejorar el resultado cosmético, en los 2 grupos. En términos de parámetros subjetivos de calidad de vida, la evaluación BREAST-Q ofrece una diferencia estadísticamente significativa en el grupo de ítems de “satisfacción con el resultado”, con la técnica subcutánea favorecida sobre la retropectoral. En nuestra opinión, este excelente resultado en la satisfacción subjetiva con el seno reconstruido se debe a la apariencia más natural que conlleva un implante subcutáneo. Este enfoque, de hecho,Las figs. 6–8 ).

Fig. 6

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 8

Entre los parámetros de evaluación objetivos, se exhibe una diferencia significativa para la tasa de contractura capsular y para el resultado estético. En ambos casos, los resultados de la técnica subcutánea son superiores al procedimiento estándar retropectoral. En cuanto a la tasa de contractura capsular, se registra una contractura de grado III a IV en 4 (12%) casos G-1, en comparación con 0% en G-2. Una explicación teórica para un resultado tan bueno en la contractura capsular es que el abordaje subcutáneo evita cualquier estrés mecánico sobre el implante y sobre su cápsula en lugar de una técnica retropectoral. Esta hipótesis es corroborada por un artículo reciente que muestra una diferencia significativa en el grosor capsular entre los expansores de tejido colocados por vía subcutánea y los colocados en la posición submuscular estándar. Curiosamente, no se encontraron contracturas capsulares de grado III-IV en G-2, incluso considerando que 9 (26%) casos en este grupo recibieron radioterapia postoperatoria. Además, la naturaleza química y biológicamente inerte de la malla recubierta de titanio podría desempeñar un papel en esto, como se hipotetiza en un estudio reciente. La malla sintética constituye una interfaz entre el implante y los colgajos cutáneos, recreando una nueva fascia y apoyando el propio implante para evitar rotaciones en el curso postoperatorio temprano. Los ADM pueden lograr el mismo objetivo como se describe en los estudios mencionados anteriormente.Un TCPM tiene una buena flexibilidad, lo que ayuda en la colocación. Su tejido suelto ayuda en el drenaje de fluidos, evitando espacios cerrados. Además, la nueva fascia creada por la integración de la malla dentro de los tejidos parece muy delgada y suave cuando se expone ( Figs. 9 , 10 ). Se realizó un análisis histológico formal de la integración de TCPM dentro de los tejidos en 1 estudio, con buenos resultados en términos de fibrosis y posterior contractura capsular. Además, los costos son definitivamente más bajos para TCPM en comparación con los ADM en general.

Fig. 9

Fig. 9

Fig. 10

Fig. 10

No obstante, se puede realizar una reconstrucción subcutánea, como se informa en los artículos citados de diferentes autores con TCPM o ADM alternativamente y aparentemente con buenos resultados en ambos casos.

El criterio de resultado estético de los cirujanos se considera excelente en el 91% de los casos de G-2 frente al 65% de G-1, y esto es coherente con la evaluación subjetiva de las mujeres, con una ventaja significativa del abordaje subcutáneo. Un implante retropectoral tiene la desventaja de la presencia muscular, que puede retraer o aplanar el implante en sí, con una apariencia mamaria muy elevada e implantes “animados” desagradables. Una reconstrucción subcutánea, en cambio, permite una ptosis más natural y la apariencia del seno (Ver video Consulte el Contenido digital complementario 1, que muestra el resultado cosmético a largo plazo de una reconstrucción mamaria subcutánea bilateral, una mastectomía bilateral con reconstrucción mamaria subcutánea directa al implante en una mujer flaca y la apariencia a los 24 meses de seguimiento, en una paciente sometida a quimioterapia adyuvante sistémica y radioterapia postoperatoria en el lado derecho. Este vídeo está disponible en la sección “Videos relacionados” del artículo de texto completo en http://www.PRSGO.com o disponible en http://links.lww.com/PRSGO/A152 ).

Por otro lado, es importante resaltar que una selección cuidadosa de pacientes es obligatoria para un abordaje subcutáneo. La ausencia de cobertura muscular sobre el implante puede exponer el aspecto medial de la mama reconstruida a bordes de implante más visibles y signos de ondulación. Estos inconvenientes pueden corregirse con un procedimiento de injerto de grasa sobre la cápsula del implante, como ocurrió en 3 casos (9%) en G-2. La elección del cirujano de la técnica subcutánea sobre la submuscular se puede hacer intraoperatoriamente en función de la viabilidad y el grosor de los colgajos de piel. Además, el aspecto reconstruido de la parte superior medial del seno y el contorno del borde esternal se consideran importantes en la decisión de usar o preservar el músculo. Un IMC inferior a 18,5 fue un criterio de exclusión en la inscripción de pacientes.

Algunos aspectos oncológicos también son de suma importancia, en la planificación quirúrgica de antemano. En caso de que se prevea una radiación postoperatoria, y también una quimioterapia, lo que podría poner en peligro la cicatrización correcta de heridas y colgajos de piel, entonces un enfoque subcutáneo y tal vez toda la estrategia de reconstrucción directa al implante cambiaría mejor.

Todos los resultados están limitados por el número de casos y por la naturaleza de no aleatorización del estudio anterior sobre el que se realizó este análisis a largo plazo. Se deben utilizar análisis adicionales y números más grandes para confirmar los resultados actuales. Sin embargo, este es, según nuestro conocimiento, el primer estudio que evalúa el abordaje subcutáneo con una mediana de seguimiento de 25 meses.

En conclusión, la reconstrucción mamaria subcutánea exhibe resultados alentadores en términos de resultados estéticos y contractura capsular durante un período de evaluación a largo plazo. La viabilidad de los colgajos de piel y la cicatrización de heridas son de suma importancia para su desempeño exitoso. Los resultados actuales podrían llevar a considerar el abordaje subcutáneo con conservación muscular como una alternativa válida a la técnica retropectoral estándar. Por mucho que sean conservadoras, las mastectomías han cambiado el escenario de la oncología quirúrgica del seno, vale la pena considerar un paradigma de “reconstrucción conservadora”.