Infecciones del tracto urinario inferior: manejo, resultados y factores de riesgo para la prescripción de antibióticos en atención primaria

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Mar Pujades-Rodriguez, Robert M. West, Mark H. Wilcox, Jonathan Sandoe
https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2019.07.012

Antecedentes

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son los principales impulsores de la prescripción de antibióticos en la atención primaria. La prescripción inadecuada de antibióticos para las infecciones urinarias probablemente impulse la resistencia a los antibióticos. El objetivo fue describir la investigación actual y el tratamiento con antibióticos para examinar las oportunidades para mejorar la administración de antimicrobianos.

Métodos

Identificamos una cohorte de todos los pacientes con diagnóstico más bajo de ITU entre 2011 y 2015 en las 390 prácticas de atención primaria que aportan datos a ResearchOne en Inglaterra. Examinamos la investigación, el tratamiento con antibióticos y la nueva prescripción de antibióticos dentro de los 28 días de acuerdo con los grupos de pacientes definidos por la guía. Evaluamos los factores de riesgo para la nueva prescripción mediante regresión logística de efectos mixtos.

Recomendaciones

En total, se diagnosticaron 494,675 infecciones urinarias en 300,354 pacientes. La mediana de edad fue de 54 años, y el 83,3% eran mujeres. Se prescribió antibiótico el mismo día para el 85,7% de las infecciones urinarias; El 56.8% fueron tratados con trimetoprima, y ​​el muestreo de orina se realizó en el 25.0%. La tasa de prescripción de antibióticos fue baja (17.430, 4,1%) y aumentó ligeramente con el tiempo en los hombres (del 5,2% en 2011 al 6,2% en 2015). En general, el 21.1% de la prescripción previa fue para el mismo antibiótico. El porcentaje de adultos con infecciones urinarias recurrentes varió de 1.0% en hombres de 18 a 64 años a 2.6% en mujeres ≥ 65 años. El riesgo de recetar antibióticos aumentó con la edad, el año calendario, la prescripción reciente de antibióticos y el tratamiento con otro antibiótico que no sea trimetoprima o nitrofurantoína.

Interpretación

La mayoría de los pacientes diagnosticados con UTI más baja en atención primaria reciben antibióticos empíricos el mismo día con poca diversidad en la elección del agente. La tasa de prescripción de antibióticos es baja. La investigación microbiológica y la nueva prescripción del mismo antibiótico administrado para el episodio inicial ocurrieron en una cuarta parte de las infecciones urinarias.

1. Introducción

Los síntomas de infección del tracto urinario (ITU) son un motivo común de consulta en atención primaria, donde se manejan la mayoría de los episodios sospechosos. Las infecciones urinarias inferiores sin complicaciones generalmente se resuelven rápidamente y muchas son autolimitadas , pero el 11% de las mujeres informan haber experimentado al menos una infección urinaria y el 3% informa haber experimentado tres o más infecciones urinarias en el año anterior. Existen marcadas diferencias entre los cuatro países europeos en cuanto a positividad cultural, prescripción de antibióticos y nueva consulta, a pesar de las similitudes en la presentación de ITU en la atención primaria, los patógenos y la sensibilidad a los antibióticos
La alta incidencia de ITU y la tendencia a recurrir conduce a altos costos de atención médica. Las infecciones urinarias son la segunda razón más común para la prescripción de antibióticos. En el Reino Unido, las guías clínicas nacionales recientes recomiendan el tratamiento de infecciones urinarias bajas con antibióticos de espectro estrecho, particularmente nitrofurantoína o trimetoprima, cuando el riesgo de resistencia es bajo (por ejemplo, considerando el uso previo de antibióticos y el cultivo previo de orina y los resultados de sensibilidad). La amoxicilina o las cefalosporinas orales se recomiendan para la terapia de segunda o tercera línea para mujeres embarazadas y niños de 3 meses o más. La elección de la terapia antibiótica de segunda línea en hombres adultos debe guiarse por los resultados del cultivo después de considerar diagnósticos alternativos a las infecciones urinarias. El uso de antibióticos, incluso en cursos cortos, puede alterar la composición microbiana normal del tracto gastrointestinal y la vagina, seleccionando patógenos resistentes a los medicamentos. Además, un metaanálisis de cinco estudios de infecciones urinarias administrados en atención primaria encontró un mayor riesgo de resistencia a los antibióticos que persistió hasta por un año y un mayor riesgo asociado con múltiples ciclos de antibióticos. También existe evidencia de una dosis-respuesta entre el número de ciclos de amoxicilina y trimetoprima y resistencia. La resistencia a los antibióticos se asocia con una mayor morbilidad, mortalidad y costos de atención médica. Por lo tanto, es importante evitar la prescripción innecesaria de antibióticos y tomar las decisiones adecuadas para tratar las infecciones urinarias.
Este estudio tuvo como objetivo describir la investigación actual, el tratamiento con antibióticos y las tasas de recetas de antibióticos (como un indicador probable del fracaso del tratamiento) en todo el espectro de todas las infecciones del tracto urinario inferior (IU) manejadas en atención primaria en Inglaterra, con referencia a la guía actual. grupos definidos de pacientes.

3. Resultados

3.1  Diagnóstico de ITU y características del paciente

Durante el período de estudio, se registraron un total de 494,675 episodios como UTI más baja en 300,354 pacientes registrados en 390 prácticas generales (media de 1.7 infecciones por persona). Ochenta y tres por ciento de los episodios fueron en mujeres ( Tabla 1 ). La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 54 años (RIC 31-73). La mayor frecuencia de infecciones urinarias se produjo en mujeres de 18 a 64 años (46,5%) y la menor entre los niños de < 3 meses (9,1%). La media anual general de episodios de ITU por persona fue de 1 (DE = 0,40). El porcentaje de adultos con solo 1 episodio de ITU por año varió de 79.2% en mujeres ≥ 65 años a 91.0% en hombres entre 18 y 64 años ( Fig. 1 ). El porcentaje de adultos con ≥3 episodios por año (IU recurrente) variaron de 1.0% en hombres de 18 a 64 años a 2.6% en mujeres de ≥ 65 años.
Figura 1
Fig. 1 Distribución de pacientes por el número anual de episodios de infección del tracto urinario inferior en mujeres y hombres adultos, enero de 2011 a diciembre de 2015.
Se registró una prescripción de antibióticos para cualquier indicación en el año anterior para el 66,7% de los pacientes con ITU. La mediana del tiempo desde la última vez que se prescribió antibiótico fue de 3,9 meses (IQR 1.3–10.4), que oscila entre 0.6 para niños de < 3 meses a 6.2 meses para aquellos de 4 a 15 años. Una penicilina (6% de co-amoxiclav, 0.5% de pivmecilinam y 29.4% de otra penicilina), trimetoprima (26.2%) y nitrofurantoína (15.1%) fueron las más frecuentemente prescritas. Las comorbilidades más comunes presentes en el momento del diagnóstico de ITU fueron asma (15.7%) y enfermedades cardiovasculares (13.5%). La enfermedad renal crónica también fue común en el grupo de mayor edad (26,1% de los episodios con enfermedad renal en etapa 3). Se solicitó una muestra de orina para microscopía o cultivo dentro de los 10 días para el 25.0% de los episodios (rango entre 9.1% en niños de <3 meses y 30,6% en hombres de 18 a 64 años; Tabla 2 ).
Tabla 2 Diagnóstico y tratamiento de episodios de infección del tracto urinario inferior por grupo de pacientes.
Niños ❤ meses Niños de 3 meses a 3 años Niños de 4 a 15 años Mujeres de 18 a 64 años Hombres de 18 a 64 años Adultos ≥ 65 años Mujeres embarazadas Catéter Todas las infecciones urinarias
No. de pacientes 120 8491 23,392 144,096 22,629 100,393 1306 33 300,354
No total de episodios 121 10,015 30,868 229,883 29,559 184,725 1352 34 494,675
Análisis de orina en 10 días, n (%) 11 (9.1) 2624 (26,2) 9426 (30,5) 54,235 (23.6) 9036 (30,6) 45,978 (24.9) 301 (22,3) 7 (20,6) 123.409 (25,0)
No. de antibióticos prescritos, n (%)
 0 0 91 (75,2) 3034 (30,3) 5174 (16,8) 22,016 (9.6) 5209 (17,6) 28,634 (15.5) 316 (23,4) 17 (50,0) 65,414 (13.2)
 1 29 (24,0) 6928 (69,2) 25,532 (82.7) 206,222 (89.7) 24,153 (81.7) 154,331 (83.6) 1031 (76,3) 17 (50,0) 425,399 (86.0)
 2 1 (0.8) 51 (0.5) 160 (0.5) 1611 (0.7) 192 (0.7) 1723 (0.9) 5 (0.4) 3782 (0.8)
 3+ 2 (0.02) 2 (0.01) 34 (0.01) 5 (0.02) 37 (0.02) 80 (0.02)
Antibiotic prescribed on date of diagnosis, n (%) 25 (20.7) 6786 (67.8) 25,354 (82.1) 206,094 (89.7) 24,022 (81.3) 153,520 (83.1) 1008 (74.6) 17 (50.0) 423,967 (85.7)
 Trimethoprim 13 (52.0) 4709 (69.4) 19,222 (75.8) 117,450 (57.0) 13,671 (56.9) 80,745 (52.6) 62 (6.2) 8 (47.1) 240,797 (56.8)
 Nitrofurantoin 113 (1.7) 1242 (4.9) 53,954 (26.2) 4844 (20.2) 39,413 (25.7) 254 (25.2) 7 (41.2) 101,205 (23.9)
 Cephalexin 6 (24.0) 380 (5.6) 1231 (4.9) 10,551 (5.1) 1039 (4.3) 8303 (5.4) 306 (30.4) 22,032 (5.2)
 Co-amoxiclav 1 (4.0) 375 (5.5) 1086 (4.3) 7680 (3.7) 1813 (7.6) 8880 (5.8) 48 (4.8) 1 (5.9) 20,104 (4.7)
 Ciprofoxacin 7 (0.1) 58 (0.2) 2353 (1.1) 1083 (4.5) 3671 (2.4) 7215 (1.7)
 Pivmecillinam 1 (0.01) 18 (0.1) 626 (0.3) 76 (0.3) 1249 (0.8) 1 (0.1) 1985 (0.5)
 Fosfomycin 10 (0.0) 2 (0.01) 42 (0.03) 54 (0.01)
 Other 5 (20.0) 1157 (17.1) 2350 (9.3) 11,933 (5.8) 1321 (5.5) 9617 (6.3) 333 (33.0) 1 (5.9) 27,032 (6.4)
 Multiple 44 (0.7) 147 (0.6) 1537 (0.8) 173 (0.7) 1600 (1.0) 3543 (0.8)
Antibiotic re-prescription

, n (%)

1 (3.3) 167 (2.4) 475 (1.9) 5638 (2.7) 1143 (4.7) 9859 (6.3) 20 (1.9) 4 (23.5) 17,430 (4.1)
Antibiotic prescribed for treatment failure, n (%)
 Nitrofurantoin 19 (11.4) 122 (25.7) 2249 (39.9) 328 (28.8) 3134 (31.8) 7 (35.0) 1 (25.0) 5916 (33,9)
 Trimetoprima 51 (30,5) 107 (22,5) 1078 (19,1) 262 (23,0) 2350 (23,8) 2 (10.0) 3873 (22,2)
 Cefalexina 51 (30,5) 125 (26,3) 757 (13,4) 117 (10,3) 1336 (13,6) 9 (45,0) 2418 (13,9)
 Co-amoxiclav 41 (24,6) 92 (19,4) 808 (14,3) 168 (14,7) 1402 (14,2) 2 (10.0) 2 (50,0) 2530 (14,5)
 Ciprofloxacina 1 (100) 2 (1.2) 15 (3.2) 438 (7,8) 211 (18,5) 1020 (10,4) 1 (25,0) 1695 (9,7)
 Pivmecilinam 5 (1.1) 133 (2,4) 21 (1,8) 289 (2,9) 448 (2,6)
 Fosfomicina 8 (0.1) 3 (0.3) 22 (0.2) 33 (0.2)
 Múltiple 3 (1.8) 9 (1.9) 168 (3,0) 31 (2.7) 306 (3.1) 517 (3,0)
Se calculó el número de repeticiones de antibióticos para pacientes a los que se les recetó un antibiótico para el episodio índice de infección del tracto urinario dentro de los 3 días posteriores al diagnóstico. ITU, infección del tracto urinario.

3.2  Tratamiento antibiótico

Se prescribieron antibióticos en la misma fecha de diagnóstico para el 85,7% de las infecciones urinarias (rango de 20,7% en niños de < 3 años a 89% en mujeres de 18 a 64 años). Solo el 17% de los que recibieron antibióticos tuvieron una prueba de orina registrada dentro de los 10 días posteriores al diagnóstico (rango de 9.1% para el grupo < 3 años a 30.6% para mujeres de 18 a 64 años). En general, los antibióticos más comunes inicialmente recetados fueron trimetoprima (56.8%) y nitrofurantoína (23.9%; Fig. 2 ). La cefalexina fue el antibiótico más comúnmente recetado en mujeres embarazadas (30.4%) y el segundo más comúnmente recetado en niños < 4 años (24.0% en aquellos <3 meses y 5.6% en personas de 3 meses a 3 años). Se administraron múltiples antibióticos a 3543 (0,8%) pacientes. Seis por ciento de los episodios de ITU diagnosticados en mujeres embarazadas (n = 62) fueron tratados con trimetoprima y la proporción de ITU tratadas con co-amoxiclav varió entre 4.3% en niños de 4 a 15 años (n = 1086) y 7.6% en hombres de edad 18–64 años (n = 1830). La enfermedad renal crónica (en estadio ≥ 3) se diagnosticó en el 9,4% de los episodios tratados con nitrofurantoína en mujeres y el 15,0% de los hombres (en el 0,6 de los episodios en mujeres y el 1,9% de los hombres en el estadio ≥ 4).
Figura 2
Fig. 2 Distribución de la proporción de episodios de infección del tracto urinario inferior por tipo de antibiótico inicialmente recetado y grupo de pacientes entre los pacientes con antibiótico recetado, enero de 2011 a diciembre de 2015.
La proporción de prescripción de trimetoprima a nitrofurantoína disminuyó gradualmente durante el período de estudio de 6317/1981 en 2011 a 7870/3481 en 2015 para los hombres (disminución del 28.1%); y de 36.372 / 12.853 a 43.383 / 24.099 (disminución del 35,7%), respectivamente, en mujeres (figura complementaria 2). Entre las mujeres ≥ 70 años, la proporción de infecciones urinarias tratadas con trimetoprima disminuyó ligeramente con el tiempo, del 45,9% en 2011 al 43,4% en 2015. El número absoluto de infecciones urinarias diagnosticadas en este grupo de pacientes aumentó durante el período de estudio, de 8938 en 2011 a 10,264 en 2015. En los hombres, este número también aumentó con el tiempo (de 2657 a 3314, respectivamente), pero la proporción de episodios tratados con trimetoprima se mantuvo estable durante el período de estudio (en general 40,2%).

3.3  Receta de antibióticos

Se repitieron los antibióticos en 17.430 (4,1%) episodios de ITU tratados con antibióticos, que van desde el 1,9% en niños de 4 a 15 años y en mujeres embarazadas, hasta el 6,3% en adultos de ≥ 65 años. Estos eventos de nueva prescripción no estaban relacionados con la alergia a los antibióticos o la intolerancia (datos no mostrados). La prescripción de antibióticos se produjo en 9859 (6,3%) episodios diagnosticados en adultos ≥ 65 años y aumentó ligeramente con el tiempo solo en hombres (del 5,2% en 2011 al 6,2% en 2015). Al definir la nueva prescripción de antibióticos usando ventanas de prescripción de antibióticos de 6–28 y 8–28 días (en lugar de 4–28), se observó una nueva prescripción en 14,972 (3.5%) y 11,912 (2.8%) de los episodios de ITU, respectivamente ( Tabla complementaria 4). Los factores asociados con la prescripción de antibióticos se muestran en la Tabla 3
Tabla 3 Asociaciones entre las características del paciente en el diagnóstico de infección del tracto urinario inferior y la nueva prescripción de antibióticos entre los pacientes a los que se recetaron antibióticos.
ITU con nueva prescripción (%) ITU sin receta

 (%)

OR sin ajustar (IC 95%) OR ajustado (IC 95%)
No. de episodios 17.430 411,831
Características sociodemográficas.
Mujer 13,505 (77.5) 349,004 (84.7) 0,59 (0,57–0,62) 0,77 (0,73–0,80)
Grupo de edad, años
 < 10 469 (2,7) 22,415 (5.4) 1 1
 10-19 258 (2,6) 25,370 (6.2) 0,85 (0,74–0,97) 0.97 (0.84–1.12)
 20-29 814 (4,7) 46,423 (11.3) 0.84 (0.75–0.95) 0.94 (0.83–1.07)
 30-39 1050 (6,0) 44,498 (10.8) 1.13 (1.00–1.27) 1.26 (1.12–1.43)
 40-49 1516 (8,7) 50,031 (12.2) 1,44 (1,28–1,61) 1.58 (1.40–1.77)
 50-59 1856 (10,7) 49,531 (12.0) 1.80 (1.61–2.01) 1.81 (1.61–2.03)
 60-69 3252 (18,7) 58,577 (14.2) 2,69 (2,42–2,99) 2,40 (2,15–2,69)
 70-79 3819 (21.9) 58,089 (14.1) 3.22 (2.90–3.58) 2.59 (2.31–2.90)
 ≥80 4196 (24.7) 56,897 (13.8) 3.62 (3.26–4.02) 2.62 (2.34–2.94)
Ethnicity

 White 10,943 (81.4) 243,684 (76.4) 1 1
 Black 51 (0.4) 2973 (0.9) 0.43 (0.32–0.58) 0.61 (0.45–0.83)
 Asian 369 (2.7) 15,997 (5.0) 0.58 (0.51–0.65) 0.75 (0.67–0.85)
 Other 2089 (15.5) 56,471 (17.7) 0.88 (0.82–0.95) 0.91 (0.85–0.97)
Calendar year
 2011 2782 (16.0) 71,534 (17.4) 1 1
 2012 3235 (18.6) 78,050 (19.0) 1.07 (1.01–1.13) 1.08 (1.02–1.15)
 2013 3472 (19.9) 83,172 (20.2) 1.08 (1.02–1.14) 1.12 (1.05–1.18)
 2014 3978 (22.8) 88,818 (21.6) 1.18 (1.12–1.25) 1.21 (1.15–1.28)
 2015 3963 (22.7) 90,257 (21.9) 1.17 (1.11–1.24) 1.20 (1.14–1.27)
Median no. of episodes per patient [IQR] 3 [2–6] 2 [1–4]
Prior antibiotic use
 None in prior year 3016 (17.3) 139,002 (33.8) 1 1
 6–<12 months 1742 (10.0 65,925 (16.0) 1.23 (1.15–1.30) 1.16 (1.09–1.24)
 3–<6 months 2119 (12.2) 64,301 (15.6) 1.53 (1.44–1.62) 1.37 (1.29–1.46)
 1–<3 months 4368 (25.1) 83,734 (20.3) 2.37 (2.25–2.49) 1.93 (1.83–2.04)
 <1 month 3.35 (3.19–3.53) 58,869 (14.3) 4.52 (4.31–4.74) 3.35 (1.00–1.11)
Comorbidities
 Cardiovascular disease 3737 (21.4) 50,884 (12.4) 2.01 (1.93–2.11) 1.05 (1.00–1.10)
 Diabetes 2826 (16.2) 41,404 (10.1) 1.81 (1.72–1.90) 1.12 (1.07–1.18)
 Asthma 2957 (17.0) 64,973 (15.8) 1.08 (1.03–1.13) 1.07 (1.02–1.13)
 Cancer 2445 (14.0) 33,451 (8.1) 1.86 (1.77–1.97) 1.15 (1.09–1.21)
 Chronic kidney disease stage 3–5 3107 (17.8) 42,375 (10.3) 1.94 (1.85–2.04) 1.05 (1.00–1.11)
Initial antibiotic prescribed
 Trimethoprim 7374 (45.2) 233,423 (57.3) 1 1
 Nitrofurantoin 3777 (23.2) 97,428 (23.9) 1.20 (1.15–1.25) 0.96 (0.92–1.00)
 Other 1384 (8.5) 25,702 (6.3) 1.77 (1.66–1.88) 1.48 (1.39–1.58)
 Cefalexina 1045 (6,4) 20,987 (5.2) 1.50 (1.39–1.61) 1.15 (1.07–1.24)
 Co-amoxiclav 1108 (6.8) 18,996 (4.7) 1,69 (1,57–1,81) 1.18 (1.10–1.27)
 Ciprofloxacina 484 (3,0) 6731 (1.7) 1.95 (1.76–2.17) 1,17 (1,06-1,30)
 Múltiple 953 (5,9) 2590 (0,6) 13,18 (11,99–14,49) 8,98 (8,18–9,85)
 Pivmecilinam 174 (1.1) 1811 (0,4) 2,79 (2,32–3,35) 1.56 (1.30–1.86)
Nota: ERC, enfermedad renal crónica; O, odds ratios ajustados para las asociaciones con el fracaso de la respuesta al tratamiento durante el período de estudio a partir de modelos de regresión logística de efectos mixtos con práctica general y efectos aleatorios a nivel del paciente; El valor p de la prueba de Wald para la asociación fue < 0.001 para todos los factores, excepto para la enfermedad renal crónica (p = 0.07) y crónica (p = 0.06). Los coeficientes de correlación intraclase para pacientes y prácticas fueron 0.181 y 0.009, respectivamente.
infecciones del tracto urinario (ITU) tratados con antibióticos sin volver a prescripción.
Falta el origen étnico en el 22.5% de los episodios de ITU.

En general, los antibióticos que se recetaron con mayor frecuencia fueron nitrofurantoína (33.9%) y trimetoprima (22.2%). El tres por ciento de los episodios (n = 516) fueron tratados con múltiples antibióticos. Además, la prescripción índice y los antibióticos recetados nuevamente fueron los mismos en 27.1% (pivmecillinam), 25.4% (nitrofurantoína), 22.4% (cefalexina), 20.0% (trimetoprima), 19.0% (ciprofloxacina) y 18.0% (co-amoxiclav) ) de casos (algunos pacientes fueron tratados con más de 1 antibiótico). Los patrones de prescripción de antibióticos se mantuvieron relativamente estables a lo largo del tiempo, excepto cefalexina y pivmecilinam. La proporción de nuevas prescripciones con cefalexina disminuyó de 17.4% en 2011 a 13.5% en 2015 en mujeres, y de 11.6% a 9.1%, respectivamente, en hombres. En contraste, la proporción tratada con pivmecilinam aumentó con el tiempo de 1.4% en 2011 a 4.3% en 2015 en mujeres,

4. Discusión

En esta gran cohorte de pacientes diagnosticados con infección urinaria baja en las prácticas de atención primaria en Inglaterra, encontramos que la gran mayoría (cuatro de cinco) recibieron antibióticos empíricos el día del diagnóstico, y la mayoría (83%) no tenían evidencia de orina. Recolección de muestras para investigación microbiológica en sus registros electrónicos de salud. La exposición reciente a antibióticos fue común en todos los grupos de pacientes y se asoció con un mayor riesgo de recetar antibióticos. De acuerdo con las directrices nacionales, hubo poca diversidad en el tratamiento, que generalmente se limitó a dos antibióticos, trimetoprima y nitrofurantoína (24% y 56%, respectivamente). La prescripción de antibióticos fue poco frecuente (4,1% de los episodios de ITU).
Este estudio se basó en el análisis de los datos recopilados como parte de la práctica clínica habitual de atención primaria y, por lo tanto, no se recopiló específicamente para fines de investigación. Identificamos una población no seleccionada de todos los grupos de pacientes con diagnóstico de infección urinaria más baja en las prácticas de atención primaria de ResearchOne en Inglaterra, lo que nos permitió describir el tratamiento y los resultados de todos los grupos de pacientes identificados en las guías clínicas actuales para el tratamiento de las infecciones urinarias. No restringimos el análisis a episodios confirmados microbiológicamente porque nuestro objetivo era describir el manejo del mundo real en el entorno de atención primaria. Tampoco investigamos el papel del examen con tira reactiva urinaria, que no está codificado en atención primaria. Clasificamos las infecciones urinarias de acuerdo con los grupos de pacientes definidos por las guías y encontramos un bajo número de infecciones urinarias en pacientes con catéteres. Es posible que algunas infecciones diagnosticadas en pacientes con catéteres se codificaran utilizando códigos de diagnóstico genéricos y, por lo tanto, se clasificaron en otros grupos de pacientes (por ejemplo, adultos de 65 años o más). El porcentaje de pacientes con infecciones urinarias recurrentes (más de un episodio por año) varió de 9.0% para hombres de 18 a 64 años a 20.8% para mujeres de ≥65 años, y los porcentajes con tres o más episodios por año variaron de 1.0% a 2.6%, respectivamente. Estas cifras son comparables con las encontradas en una encuesta basada en la población realizada en Inglaterra, que encontró que el 3% de las mujeres mayores de 15 años informaron al menos tres infecciones urinarias en el año anterior.
Un estudio de vigilancia canadiense también registró que el 14% de las personas con ITU tenían más de un episodio de infección durante un período de 2 años. Por lo tanto, los datos parecen consistentes con otros estudios relevantes. Un punto fuerte de nuestro estudio son los datos longitudinales individuales de pacientes de 390 prácticas de atención primaria distribuidas geográficamente en Inglaterra. Esto permitió examinar las asociaciones temporales con la prescripción. Este análisis de factores de riesgo tuvo en cuenta el diagnóstico de múltiples episodios de ITU en los pacientes y las prácticas generales específicas en las que los pacientes fueron tratados. No pudimos explicar la resistencia a los antibióticos per se y algunos factores que se han asociado con la resistencia, incluidos los ingresos hospitalarios recientes (y los antibióticos administrados durante los ingresos), el uso de procedimientos invasivos en entornos de atención médica o la residencia en el hogar de atención. Además, no pudimos evaluar las asociaciones dosis-respuesta debido a la falta de información sobre la dosis y la duración de los antibióticos en el conjunto de datos. Además, nuestro estudio no excluyó a pacientes con otras infecciones, por lo que es imposible descartar por completo que algunas de las recetas de antibióticos se administraron para tratar una infección no urinaria concomitante.
En general, el 86% de las infecciones del tracto urinario fueron tratadas con una receta de antibióticos el mismo día, lo que refleja la práctica clínica habitual en la atención primaria, con decisiones probablemente basadas en el informe de síntomas típicos con o sin hallazgos de pruebas de orina con tira reactiva. La proporción de pacientes que reciben recetas tardías o tratamiento sintomático y seguimiento parece ser bajo, y puede haber más oportunidades para reducir la terapia empírica, como se llevó a cabo en los Países Bajos
El tratamiento inicial comprendió solo 2 antibióticos, nitrofurantoína y trimetoprima, por lo tanto, la prescripción en general sigue la guía nacional para la situación en la que el riesgo de resistencia se considera bajo. NICE considera la administración de antibióticos en los 3 meses previos como un factor de riesgo para la resistencia a trimetoprima. En nuestro estudio, la mediana del tiempo transcurrido desde la última prescripción previa de antibióticos fue de 4 meses.
La resistencia a los antibióticos es una amenaza importante para la salud humana y los llamados a la acción para abordar esta amenaza están muy extendidos. El informe anual 2011 del Director Médico del Reino Unido (CMO) destacó la importancia de la resistencia a los antimicrobianos y la necesidad de reducir su impacto. En 2013 se publicó una estrategia de resistencia a los antimicrobianos de cinco años que proponía posibles medios para “conservar y administrar” la efectividad de los tratamientos antimicrobianos existentes. Una forma teórica de reducir la aparición y la propagación de la resistencia a los antibióticos es introducir más variación (es decir, diversidad) en la prescripción de antibióticos. Hemos confirmado que hay poca diversidad en la prescripción de infecciones urinarias, pero la introducción de una mayor variedad se opondría a las directrices clínicas actuales y la práctica de prescripción.
Se recomienda una muestra de orina para investigación microbiológica en todos los niños menores de 3 meses, todos los niños menores de 16 años, mujeres embarazadas y todos los hombres. Se ha informado un aumento promedio anual en el muestreo de orina para cultivo del 3%. Encontramos que la investigación microbiológica no se lleva a cabo como se recomienda. Sin embargo, incluso si el examen microbiológico y / o el cultivo se codificaron para uno de cada cuatro episodios de ITU en pacientes mayores de 3 meses, no podemos excluir la falta de registro de esta información por parte de algunos médicos generales.
Como en estudios previos, investigamos la prescripción de antibióticos como una medida de la efectividad del tratamiento. Debido a que este enfoque tiene limitaciones, utilizamos diferentes definiciones de recetación (la prescripción subsiguiente más temprana de un antibiótico específico para la IU emitida dentro de los 4 a 28 días posteriores a la prescripción inicial de antibióticos en el análisis primario; y dentro de los 6 a 28 y 8 a 28 días en análisis de sensibilidad). Sin embargo, debido a la falta de vinculación con los servicios hospitalarios y de emergencia, no consideramos la progresión de la infección del tracto urinario a pielonefritis y sepsis en la definición de nueva prescripción y podría haber pasado por alto algunos eventos. El porcentaje de pacientes que volvieron a recetar antibióticos después de una prescripción índice para el mismo episodio de ITU fue bajo (3–4%), pero esto todavía representa a más de 3000 pacientes cada año. También encontramos evidencia de una estadística significativa, aumento gradual de la prescripción de antibióticos durante los cinco años cubiertos por el estudio. Estudios anteriores han informado tasas que oscilan entre 2% cuando se estudió la falla que requiere hospitalización en un estudio basado en la población en Taiwán  al 39% entre las mujeres tratadas con fosfomicina en un ensayo clínico aleatorizado multinacional. 
En nuestro estudio, el riesgo de recetar antibióticos fue mayor en pacientes de edad avanzada, hombres, personas de etnia blanca, antibióticos recientemente recetados y aquellos que no fueron tratados con trimetoprima o nitrofurantoína. Los efectos aleatorios para el paciente y la práctica mostraron que solo había un pequeño efecto de práctica y un efecto de paciente más sustancial consistente con el desarrollo de resistencia dentro de los pacientes. El tiempo medio entre la primera y la segunda fecha de prescripción de antibióticos fue de 11 días, lo que hace improbable que la alergia / intolerancia a la primera prescripción explique la segunda. Esto fue confirmado por un análisis de datos registrados sobre alergia e intolerancia a medicamentos. Una razón para la prescripción de antibióticos podría ser la infección con un patógeno resistente, La relación entre los antibióticos recientes anteriores y la nueva prescripción respalda esta hipótesis. En los hombres, la presencia de prostatitis puede explicar el fracaso del tratamiento. La asociación entre la etnia blanca y la nueva prescripción de antibióticos sugiere que puede haber comportamientos culturales de búsqueda de salud que afecten la prescripción, lo que puede justificar una mayor investigación. El incumplimiento del índice de prescripción es otra posible razón del fracaso del tratamiento, una que no pudimos evaluar. De hecho, en una encuesta basada en la población en Inglaterra, el 63% de las mujeres a las que se les recetó antibióticos para una infección urinaria reciente informó que las tomaba según lo recetado [ lo que puede justificar una mayor investigación. El incumplimiento del índice de prescripción es otra posible razón del fracaso del tratamiento, una que no pudimos evaluar. De hecho, en una encuesta basada en la población en Inglaterra, el 63% de las mujeres a las que se les recetó antibióticos para una infección urinaria reciente informó que las tomaba según lo recetado [ lo que puede justificar una mayor investigación. El incumplimiento del índice de prescripción es otra posible razón del fracaso del tratamiento, una que no pudimos evaluar. De hecho, en una encuesta basada en la población en Inglaterra, el 63% de las mujeres a las que se les recetó antibióticos para una infección urinaria reciente informó que las tomaba según lo recetado
Los factores de riesgo para la nueva prescripción de antibióticos identificados en nuestra cohorte son consistentes con los reportados en los estudios de falla en la respuesta al tratamiento y de resistencia a los antibióticos en la comunidad, incluido el mayor riesgo de resistencia a los antibióticos y resistencia a múltiples fármacos asociado con exposición reciente a antibióticos. Un reciente estudio de vigilancia basado en el análisis a nivel de pacientes de aislados de orina comunitarios en Escocia también informó un mayor riesgo de resistencia a múltiples fármacos asociado con una mayor exposición acumulativa al antibiótico total, nitrofurantoína y trimetoprima en los seis meses anteriores y con un mayor número de clases de antibióticos recetados en el año anterior en adultos. Este aumento en el riesgo se mantuvo después de 7 a 9 meses de cualquier exposición a antibióticos y 10 a 12 meses de uso de nitrofurantoína y trimetoprima. Estudios anteriores también han informado un mayor riesgo de resistencia a los antibióticos (múltiples) medicamentos en los hombres, pacientes mayores y en aquellos con comorbilidades. Además, en nuestro estudio descubrimos que la prescripción de antibióticos era significativamente menos probable para los episodios de ITU tratados con trimetoprima que para los episodios tratados con los otros agentes utilizados, a pesar de las tasas más altas de resistencia a trimetoprima (34% en 2012-2016). Hay varias explicaciones posibles para este hallazgo. En primer lugar, la trimetoprima puede ser más efectiva que los otros agentes. En segundo lugar, los pacientes con síntomas menos graves, o aquellos que tienen más probabilidades de tener condiciones autolimitadas, están siendo tratados con trimetoprima, lo que hace que parezca que trimetoprima es más eficaz. En tercer lugar, se están utilizando otros antibióticos para casos más difíciles o aquellos con infecciones genuinamente resistentes, lo que aumenta el riesgo de recetar antibióticos. Esto último parece menos probable dado el alto porcentaje de pacientes tratados con nitrofurantoína y las bajas tasas de resistencia a este agente. Otra explicación es que la nitrofurantoína se está utilizando en pacientes con función renal reducida y no es efectiva por razones farmacocinéticas. Una teoría respaldada por el aumento del riesgo de recetar nuevamente en la enfermedad renal crónica. Estos resultados justifican una mayor investigación.
Más de uno de cada cinco episodios de recetación de antibióticos en nuestro estudio fueron tratados con el mismo antibiótico que se recetó inicialmente. Es ilógico volver a recetar el mismo antibiótico cuando el fracaso del tratamiento se considera clínicamente y esto también contradice la recomendación de NICE Este hallazgo sugiere (ya que este fue un fenómeno constante en todos los antibióticos) que una minoría sustancial de profesionales tiende a recetar de acuerdo con los agentes preferidos a pesar de que una elección diferente es apropiada.
Analizamos los datos recopilados de forma rutinaria y encontramos evidencia de su validez en comparación con otros tipos de estudios. Por ejemplo, en un estudio previo en prácticas de CPRD, el trimetoprim fue el antibiótico más comúnmente recetado para la infección urinaria adquirida en la comunidad y representó el 50% de las recetas y las recetas de nitrofurantoína aumentaron entre 2004 y 2014. En un estudio de cohorte prospectivo, se observó la prescripción de antibióticos en la consulta inicial de atención primaria en el 95,1% de las mujeres con sospecha de infección urinaria de edad ≥ 16 años en Inglaterra, con los antibióticos más comunes: 46,1% de trimetoprima y 48,7% de nitrofurantoína; y 14.5% de prescripción de antibióticos posteriores (similar a la nuestra cuando no está restringido a la lista específica de ITU). En una encuesta domiciliaria basada en la población entre 892 mujeres seleccionadas al azar de ≥ 16 años en Inglaterra, el 65% de los participantes con infecciones urinarias informaron haber contactado a su práctica general local para buscar atención, y de los atendidos por un profesional de la salud, el 25% tenía su muestra de orina. enviados para análisis de laboratorio y al 74% se les recetó un antibiótico 
En conclusión, existen oportunidades para optimizar la prescripción de antibióticos para las infecciones urinarias que podrían reducir el riesgo de resistencia a los antibióticos. La mayoría de los pacientes diagnosticados actualmente con UTI más baja en atención primaria reciben tratamiento antibiótico el mismo día, sin investigación microbiológica. Hay poca diversidad en el tratamiento con antibióticos, que generalmente se limita a dos agentes, trimetoprima y nitrofurantoína, lo que refleja las pautas nacionales. La tasa de recetación de antibióticos es baja, pero está aumentando gradualmente y requiere más estudio. Aproximadamente uno de cada cinco pacientes con nueva prescripción recibe nuevamente el mismo antibiótico. Recomendamos que se audite la práctica para reducir esta proporción.
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