Virus nuevos, datos antiguos y principios básicos: cómo salvar vidas y evitar daños en medio de lo desconocido

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30236-8

La epidemia de ébola de 2013-16 tuvo una asombrosa tasa de letalidad de casos del 30-70%, pero sorprendentemente pocas de las docenas de estadounidenses y europeos evacuados médicamente de la región murieron, con la tasa de letalidad en Europa y Estados Unidos estimada en apenas un 10%. Todos los estadounidenses recibieron medicamentos antivirales experimentales o plasma convaleciente, y la eficacia y ética de estas terapias ocuparon tanto nuestros titulares nacionales como nuestro espacio en la cabeza. Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados para ambas terapias no han demostrado beneficios. ¿Por qué, entonces, muchos más estadounidenses sobrevivieron si no debido al acceso preferencial a terapias experimentales? La respuesta probable es que los estadounidenses sobrevivieron no debido al acceso preferencial a terapias no probadas, sino a las probadas. 5 años después, el mundo se enfrenta a otra pandemia mucho más grande, y nos preocupa que la comunidad médica no haya aprendido de esta experiencia reciente.

Para ser claros, la búsqueda de nuevas terapias eficaces contra COVID-19 es muy importante. Al mismo tiempo, debemos permanecer conscientes de que las probabilidades se apilan contra los candidatos. Los medicamentos que disminuyen la mortalidad son difíciles de lograr, dejando numerosas enfermedades sin remedios directos. La gripe proporciona una perspectiva importante. Los científicos han estado buscando una cura desde antes de la pandemia de gripe de 1918, y más de 100 años después nuestros mejores medicamentos para la gripe simplemente acortan la duración de los síntomas en un día. En el mejor de los casos no se ha demostrado que ninguno reduzca la mortalidad. La gripe no es única; la sepsis ha sido sometida a décadas de investigación, lo que resulta en una comprensión mucho más avanzada de la patología del síndrome. Sin embargo, cientos de candidatos terapéuticos con verosimilitud biológica, desde células madre hasta vitamina C, no han mejorado constantemente los resultados de los pacientes. Por supuesto, la falta de terapias dirigidas no significa que un paciente con la gripe de 1918 no sería mejor hoy en día, o que alguien con sepsis no está mejor en 2020 que antes de la campaña de sepsis sobreviviente de 2002. Al igual que los estadounidenses evacuados a casa durante la epidemia de ébola, el acceso a la caja de herramientas de atención de apoyo de la medicina moderna —evaluaciones de laboratorio frecuentes con corrección de desordenes metabólicos, monitoreo y apoyo hemodinámico precisos, ventilación mecánica de protección pulmonar y diálisis, entre otros— habría salvado innumerables vidas. Aunque estas intervenciones cotidianas no han recibido la misma atención que las nuevas estrategias terapéuticas durante la pandemia COVID-19, su valor es informado por décadas de evidencia. Al igual que con la gripe, el ébola y la sepsis, la prestación oportuna de atención estándar y de apoyo probablemente salvará a más pacientes de COVID-19 en los próximos meses que cualquiera de las terapias farmacológicas no probadas y potencialmente peligrosas que se están probando formalmente y se prueban individualmente hoy en día. La hidroxicloroquina, por ejemplo, fue ampliamente utilizada al principio de la pandemia sobre la base de informes de un beneficio potencial. Una evaluación más reciente ha puesto en tela de juicio su uso e incluso ha sugerido un daño. En lugar de rumiar sobre qué terapia innovadora podría ayudar a un paciente dado, nuestra energía mental colectiva se gasta mejor en garantizar la prestación de atención basada en evidencia contra los principales asesinos de COVID-19.

En 2000, la Red ARDS descubrió que el uso de pequeños volúmenes de ventilación, redujo la mortalidad absoluta en un 9%, la primera intervención que demostró mejorar los resultados desde que se describió por primera vez el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SAY) 33 años antes. Los ensayos posteriores han demostrado una reducción adicional del riesgo absoluto del 17% para pacientes con SRAS moderada y grave cuando se administran en la posición prona. Además, una estrategia conservadora de gestión de fluidos puede disminuir la duración de la ventilación mecánica y el inicio de otras disfunción orgánica. Se han demostrado otras estrategias para prevenir el síndrome de ardor, incluido el uso conservador de los productos sanguíneos, la identificación y el tratamiento tempranos de la sepsis, el uso indebido de ventilación protectora pulmonar y la afectación intensivista. A pesar de estas décadas de datos y el estándar acordado de atención para el ARDS, muchos han sugerido —a través de artículos de revistas, blogs médicos, sitios de noticias y redes sociales— que varios de estos estándares deben abandonarse en pacientes con insuficiencia respiratoria de COVID-19. Se ha argumentado que COVID-19 causa una forma de ARDS que es diferente de lo que se afirma que es tradicional o típico ARDS y por lo tanto debe ser tratado de manera diferente. La evidencia que respalda estas afirmaciones es pobre o ausente. Por ejemplo, un estribillo común es que los pacientes con SADe de COVID-19 tienen un mayor capacidad pulmonar y peor oxigenación que el Síndrome de ArdS tradicional. Sin embargo, los datos de capacidad publicados de pacientes con SAE de COVID-19 son en gran medida coherentes con los datos de los ensayos de SADE anteriores a la pandemia. Además, los pocos análisis de tejido publicados y preimpresos disponibles tanto en muestras de biopsia como de autopsia muestran daño alveolar difuso como se suele ver en ARDS por otras causas. Del mismo modo, si bien se ha prestado mucha atención a la presencia de una microtrombosis pulmonar extensa en pacientes con SAVE de COVID-19, la misma observación se hizo en el Síndrome de ArdS hace más de 30 años. Ciertamente es posible, y tal vez incluso probable, que ardS de COVID-19 tiene características únicas, al igual que ardS de neumonía, pancreatitis, y la aspiración gástrica probablemente tienen características únicas. Por definición, el Síndrome de ARDS es un síndrome, no una enfermedad. Si bien el desenredado de los subtipos de SDR es un campo activo y prometedor, la mayor parte de los datos de los ensayos clínicos hasta la fecha provienen de pacientes con SAVe de diferentes causas, incluidas las neumonías virales. En ausencia de evidencia en contrario, las terapias probadas para el SÍNDROME de ARDS (ventilación de bajo volumen de marea, posicionamiento propenso y estrategia de fluidos conservadores) deben seguir siendo el estándar de atención para todos los pacientes con SRAS, incluidos los pacientes con COVID-19.Como médicos que cuidan a pacientes que mueren de COVID-19, también anhelamos una terapia novedosa para esta nueva enfermedad. También reconocemos y apreciamos el valor científico de las observaciones de expertos. De hecho, son cruciales para identificar aspectos de la gestión en los que realmente hay equipos y, por lo tanto, la indicación de un estudio riguroso. La recopilación rápida de estos datos debe ser priorizada por lo que estaremos armados con pruebas apropiadas para luchar contra el inevitable segundo aumento cuando llegue. La historia nos dice que una pandemia no es una justificación para abandonar los principios básicos de la medicina basada en la evidencia. De hecho, adherirse a estos valores nunca ha sido más importante.