La trascendencia del hombre

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El hombre se maravilla y se enorgullece del avance tecnológico y científico que ha logrado. Por ejemplo, el hombre no fue creado para volar, pero lo puede hacer en los aviones.

El hombre no fue diseñado para vivir en el espacio exterior donde no hay aire ni gravedad; si embargo, ya fue a la luna y regresó. Pasa mucho tiempo orbitando la tierra.

Tampoco fue hecho para nadar horas bajo el agua, pero con equipo de buceo lo hace. Ha logrado llegar a profundidades donde ha descubierto nuevas formas de vida.

Sus ojos no son capaces de ver el interior del cuerpo humano, pero obtiene información a través de rayos X, endoscopía, resonancia magnética o ultrasonido, indagando vías respiratorias, digestivas y aún circulatorias. Así, su promedio de vida ha crecido con los avances de la medicina. Por si fuera poco, le es posible ver cosas muy pequeñas o cosas muy lejanas: desde una célula hasta los millones de estrellas que nos rodean.

Puede tener comunicación prácticamente con todo el mundo, ya sea a través de Internet o vía satélite con los celulares que ya forman parte de su vida actual.

El hombre ha formado muchos materiales nuevos. Algunos imitando materiales naturales y otros sustituyendo los naturales. Unos materiales sirven para aislarlos del frío o del calor; otros son para secar el medio ambiente eliminando el exceso de humedad; algunos son usados para minimizar el ruido molesto; pero todos buscan hacer más cómoda la vida para el hombre.

Hay muchas cosas que han sido de beneficio en el diario vivir del ser humano. Sin embargo, en su afán de beneficio económico o de vanagloria personal, ha destruido mucho. De hecho, esta destrucción no se compara con nada que haya ocurrido con fenómenos naturales o que haya logrado algún ser vivo.

Muchas especies tanto del reino animal como del vegetal han desaparecido por el abuso del hombre.

En cierto sentido, el ser humano se está auto-destruyendo pues ha roto balances importantes en la naturaleza. Un ejemplo muy conocido de esto es el calentamiento global de la tierra.

Otro ejemplo es la destrucción parcial de la capa de ozono que nos protege de los rayos que vienen del espacio exterior. La contaminación ambiental también ha causado enfermedades masivas y en muchos casos fatales.

¿Cuál será el futuro del hombre? ¿Para qué fue creado el ser humano? ¿Cuál es realmente su objetivo? ¿Qué es lo que lo hace diferente de los demás seres vivos?

Si estás leyendo estas líneas, aún tienes oportunidad para escoger dónde quieres pasar la eternidad.

¿Cuál es tu decisión? ¿Cómo vas a vivir el resto de tu vida en la tierra? ¿En dónde y con quién pasarás la ETERNIDAD

Encontrado en el ciberespacio y modificado… desconozco el autor

Los errores diagnósticos y el examen clínico

Los errores diagnósticos son frecuentes y pueden ser muy perjudiciales para los pacientes: ¿cuáles son sus causas más frecuentes? ¿cómo prevenirlos?
Autor: Clark BW, Derakhshan A, Desai SB Fuente: Med Clin N Am 102 (2018) 453–464 DOI: https://doi.org/10.1016/j.mcna.2017.12.007 Diagnostic Errors and the Bedside Clinical Examination
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93599&uid=520577&fuente=inews
Los errores diagnósticos son frecuentes y pueden ser muy perjudiciales para los pacientes: ¿cuáles son sus causas más frecuentes? ¿cómo prevenirlos?
Resumen

El diagnóstico correcto es central para el tratamiento eficaz de cualquier enfermedad. Los errores diagnósticos son muy frecuentes en la práctica médica y provocan  resultados adversos para los pacientes. Dentro de las causas más comunes de estos errores se encuentran las deficiencias u omisiones en el examen clínico y en el conocimiento de cada enfermedad. Los métodos heurísticos y los sesgos subconscientes también contribuyen. Las investigaciones sugieren que el mejor conocimiento de las enfermedades y de la anamnesis y el examen clínico puede disminuir los errores diagnósticos.

INTRODUCCIÓN

En 2014, una mujer de 48 años con antecedentes de accidente cardiovascular (ACV) y diabetes descontrolada consultó en el hospital local para evaluación de una lesión en el lado izquierdo de la cara (Fig. 1). Los hisopados anteriores de la lesión habían hallado Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Los médicos diagnosticaron celulitis y la dieron de alta con un catéter intravenoso central insertado periféricamente para administración de vancomicina durante 10 días.

La lesión no mejoró y volvió a consultar en el mismo hospital dos veces durante el año siguiente. En ambas ocasiones los médicos la enviaron de vuelta a su domicilio con un CCIP para recibir más vancomicina IV. Convencidos de que la paciente sufría una celulitis resistente al tratamiento, le agregaron antibióticos por vía oral. A pesar de estos tratamientos la lesión nunca mejoró.

Más de un año después, fue hospitalizada en el servicio de medicina general de un hospital universitario. Su examen neurológico reveló disminución de la sensibilidad en el lado derecho del cuerpo y un síndrome de Claude Bernard-Horner del lado izquierdo, compatible con un ACV medular previo, diagnóstico confirmado por el repaso de una resonancia magnética (RM) anterior.

Figura 1. Mujer de 48 años con síndrome trófico trigeminal.

Además, la  punción biopsia de la lesión facial no mostró evidencia de cáncer, infección o enfermedad autoinmune. Esto, asociado a la evidencia de lesión del núcleo trigémino espinal izquierdo condujo al diagnóstico de síndrome trófico trigeminal, un raro trastorno no infeccioso causado por prurito neuropático, disminución de la sensibilidad facial y excoriación crónica de la piel debida al rascado en la distribución del trigémino.

Llevó más de un año poder hacer el diagnóstico correcto. ¿Por qué tomó tanto tiempo y qué explica la tenacidad del diagnóstico de celulitis a pesar de la abundante evidencia en contra? Por último y más importante, ¿Cómo se puede mejorar la capacidad diagnóstica?

El error diagnóstico es una preocupación central en medicina. Este artículo busca orientar a los lectores, con atención especial a:

  1. Impacto de los errores diagnósticos sobre la evolución de los pacientes.
  2. Controversias en la definición y el estudio de los errores diagnósticos.
  3. Errores diagnósticos frecuentes en la práctica médica.
  4. Situaciones ambientales y cognitivas que predisponen a los médicos a cometer errores diagnósticos.
  5. Métodos para mejorar la exactitud diagnóstica.

IMPACTO DE LOS ERRORES DIAGNÓSTICOS SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES

El diagnóstico es central en el trabajo del médico. Es la precondición del tratamiento eficaz y la base de la confianza entre médico y paciente. También contribuye al orgullo profesional. Ante un diagnóstico equivocado el médico siente culpa y remordimientos.

Pero los errores diagnósticos perjudican más la vida de los pacientes que la psiquis de los médicos.

“Errar es humano”, un estudio de referencia publicado por el Institute of Medicine (IOM) en 1999, estimó que los errores diagnósticos eran responsables del 17% de los episodios adversos en el hospital.

Una revisión de más de 30.000 historias clínicas de hospitales de Nueva York halló que el 14% de los errores fueron diagnósticos y que la mayoría eran no solo prevenibles, sino también por negligencia. El problema es igualmente grave con los pacientes ambulatorios.

La tecnología médica moderna parece tener solo un impacto marginal sobre la exactitud diagnóstica. Estudios comparativos sobre la frecuencia de los diagnósticos equivocados antes y después del advenimiento de los estudios por imágenes modernos hallaron poca mejoría en la exactitud diagnóstica.

Un análisis más reciente argumenta que esta falta de mejoría probablemente es un artefacto Controlando para este sesgo, los errores diagnósticos importantes son de alrededor del 8%, lo que coincide con revisiones recientes de autopsia en casos de la unidad de cuidados intensivos.

Hasta 35.000 pacientes mueren en los E.E.U.U. cada año en los hospitales debido a un error diagnóstico.

CONTROVERSIAS EN LA DEFINICIÓN Y EL ESTUDIO DE LOS ERRORES DIAGNÓSTICOS

La palabra “diagnóstico” se puede referir a la explicación de la enfermedad del paciente o al proceso para llegar a esta explicación. Newman-Toker ayudó a resolver estos problemas semánticos al distinguir entre:

  • Fracasos en el proceso diagnóstico
  • Fracasos en la etiqueta diagnóstica.

La mayoría de los médicos pueden recordar casos en los que estos dos tipos de errores estaban vinculados, cuando el error en el pensamiento condujo al diagnóstico equivocado o con retraso. Pero también es posible que el proceso esté equivocado, pero la etiqueta sea correcta, como cuando el radiólogo pasa por alto un tumor maligno en la radiografía de tórax, pero otro miembro del equipo de salud identifica el cáncer antes de que este progrese. En la taxonomía actualizada de Newman-Toker sobre los errores diagnósticos, estos casos de razonamiento diagnóstico equivocado que conduce a una etiqueta diagnóstica precisa se llaman “casi errores”.

La inversa también puede suceder. Kassirer y Kopelman mencionaron a una mujer de 53 años que regresó de un viaje al extranjero, durante el cual había comido en restaurante poco higiénico y comenzó a padecer diarrea. El examen microscópico de las heces reveló múltiples parásitos.

Sin embargo, su diarrea empeoró tras el tratamiento antiparasitario y finalmente se le diagnosticó un tumor secretor de péptido intestinal vasoactivo. Estos casos, según Newman-Toker, junto con otros que no se pueden diagnosticar con la tecnología médica actual, son errores diagnósticos inevitables. Este artículo se centra en los errores evitables.


ERRORES DIAGNÓSTICOS FRECUENTES EN LA PRÁCTICA MÉDICA

Fracasos en la etiqueta diagnóstica

Los médicos tienen percepción limitada acerca de sus habilidades diagnósticas. Tienen la misma confianza con casos clínicos comunes, que diagnostican correctamente más de la mitad de las veces, que con casos infrecuentes, que resuelven correctamente solo el 5% de las veces.

Una revisión retrospectiva de casos de autopsia en una unidad de cuidados intensivos halló que aquellos que estaban totalmente seguros de su diagnóstico se equivocaron el 40% de las veces.

Singh y col efectuaron una revisión retrospectiva de 209 diagnósticos equivocados en pacientes  ambulatorios, siendo la neumonía el error más común con el 7% del total.

No diagnosticar el cáncer primario fue el 6% de los diagnósticos equivocados en este estudio. Relevamientos voluntarios de médicos mencionan el cáncer primario como el diagnóstico que se pasa por alto con mayor frecuencia.

Errores en el proceso diagnóstico

Es más difícil identificar los errores en el procesamiento diagnóstico y el razonamiento clínico que los errores en la etiqueta diagnóstica.

A medida que los médicos adquieren experiencia, confían mucho en procesos rápidos, subconscientes para diagnosticar. Es así que los procesos específicos que el profesional emplea para llegar al diagnóstico son ignorados no solo por los investigadores sino también por el médico.

Se crearon marcos operativos para examinar las características y los errores en el procesamiento diagnóstico (Figura 2).

Kassirer and Kopelman dividieron el proceso en 4 pasos:

  1. Generar hipótesis
  2. Enmarcar el problema del paciente
  3. Recoger y procesar la información, tal como datos sobre el examen físico y los exámenes complementarios
  4. Verificar el diagnóstico asegurándose que otras hipótesis se pueden excluir razonablemente.

Hallaron que los errores en la recolección y el procesamiento de la información eran los más frecuentes, seguidos por errores en la generación de hipótesis.

Figura 2. Mapa conceptual del proceso diagnóstico


CONTRIBUCIONES AL ERROR DIAGNÓSTICO DE FACTORES RELACIONADOS CON LOS SISTEMAS, FACTORES COGNITIVOS Y FACTORES RELACIONADOS CON LA PRÁCTICA

Factores relacionados con los Sistemas

Factores de la organización y del entorno son importantes en los errores diagnósticos. Entre estos factores se encuentran

  • Estructuras de reembolso que desalientan las interconsultas
  • Historias clínicas incompletas
  • Barreras culturales y logísticas a la comunicación entre los médicos
  • Gran carga de trabajo de los profesionales
  • Paciente que no concurre a las visitas de control
  • Nivel de los hospitales locales (comparados con los hospitales universitarios)

Factores Cognitivos

Los métodos heurísticos, que los médicos emplean constantemente, son  para la resolución rápida de problemas. No obstante, la heurística también puede conducir a errores, porque a veces introduce sesgos subconscientes. A principios de la década de 1970, los psicólogos cognitivos Amos Tversky y Daniel Kahneman demostraron con un experimento que la heurística lleva a errores predecibles de juicio.

La heurística y sus sesgos asociados se incluyeron en un modelo dominante de razonamiento cognitivo: la teoría del procesamiento dual. Esta teoría describe dos sistemas para formar opiniones y tomar decisiones. El Sistema 1 es rápido, intuitivo, automático y se basa sobre redes de asociaciones.

Figura 3. Brigitte Bardot.

Mire el rostro de la Figura 3

En pocos segundos ya habrá hecho numerosas deducciones sobre la edad, el estado de ánimo y el entorno de la persona. Estas opiniones rápidas son el resultado del procesamiento del Sistema 1.

El Sistema 2, en cambio, es analítico, secuencial, lógico y demanda energía cognitiva. Intente resolver el siguiente problema sin lápiz ni papel: 673 x 779. Para poder hacerlo, debe suprimir toda distracción y elaborar un plan para poder mantener el registro de los valores multiplicados. Esta es tarea del Sistema 2.

A medida que acumulan experiencia los médicos confían mucho más en el Sistema 1.

Croskerry describió cómo los sesgos pueden alterar el razonamiento diagnóstico. Su relevamiento de 32 errores comunes en el razonamiento diagnóstico incluye hábitos de pensamiento que son conocidos por la mayoría de los médicos, como el fenómeno de los “costos hundidos o irrecuperables”—cuanto más invierten los médicos en un diagnóstico determinado es menos probable que puedan considerar otras alternativas—y el “anclaje” —la tendencia a encerrarse perceptualmente en las características salientes de las manifestaciones iniciales del paciente, demasiado pronto en el proceso diagnóstico, sin poder corregir esta impresión inicial a la luz de información.

Aunque muchos investigadores describieron estos defectos de los procesos de toma de decisiones, existen pocos estudios rigurosos acerca de cómo influyen sobre la atención del paciente.

Un estudio prospectivo de practicantes que trataban urgencias simuladas halló que el sesgo de cierre prematuro (tendencia a terminar prematuramente el proceso de toma de decisiones, aceptando un diagnóstico antes de que haya sido plenamente verificado) y el de confirmación (tendencia a buscar evidencia que confirme un diagnóstico en lugar de buscar evidencia que lo desmienta) fueron los contribuyentes colectivos más frecuentes al diagnóstico erróneo.

Por su parte, un análisis prospectivo de Voytovich de los esfuerzos de estudiantes y médicos para resolver por escrito tres casos clínicos hallo que más del 90% de los participantes se equivocaban debido al cierre prematuro.

Las diferencias en los datos obtenidos por estos estudios revelan la falta general de estandarización entre quienes investigan la psicología cognitiva del diagnóstico.

El examen clínico incompleto

Cuando los médicos recuerdan casos en los que equivocaron el diagnóstico, con frecuencia relatan que efectuaron un examen clínico incompleto.

La asociación entre la evaluación incompleta y el error diagnóstico se corrobora en una revisión sistemática de casos de malapraxis, en los que al 42% de los diagnósticos erróneos fueron por no efectuar la anamnesis y el  examen físico adecuados. En la misma revisión, casi el 70% de los casos de cáncer no diagnosticados lo fueron debido a la anamnesis y el examen físico insuficientes.

En revisiones de errores diagnósticos identificados por computadora en pacientes ambulatorios, más de la mitad de los casos tuvieron alguna falla en la anamnesis o el examen físico.

Estudios específicos que examinan tendencias en los diagnósticos equivocados en enfermedades graves que simulan enfermedades benignas sugieren que las deficiencias en la evaluación clínica del paciente a menudo contribuyen a la demora en el diagnóstico.

Una revisión retrospectiva de casos de ruptura de aneurisma aórtico abdominal (AAA) halló que los médicos pasaron por alto este diagnóstico en el 61% de los casos.

El desconocimiento de los signos principales de una ruptura de AAA incompleta—retención urinaria, dolor lumbar, distensión abdominal, leucocitosis y ausencia de shock o anemia— fue frecuente entre los profesionales que no hicieron el diagnóstico, además de no haber palpado los grandes AAA, aún en pacientes sin distensión abdominal.

En una revisión de 56 casos de hemorragia subaracnoidea no diagnosticada, el desconocimiento de los médicos de las cefaleas centinela se asoció con el diagnóstico incorrecto.

El parecido clínico, asociado con deficiencias en el examen físico, también contribuye al sobrediagnóstico. Una revisión retrospectiva de pacientes derivados a consultorios de especialistas en enfermedad de Lyme halló que el 77% no sufrían enfermedad de Lyme activa y que muchos pacientes podrían haber evitado el diagnóstico erróneo si sus médicos hubieran sabido distinguir la artrosis de la artritis de la enfermedad de Lyme.


CÓMO MEJORAR LA EXACTITUD DIAGNÓSTICA

Intervenciones basadas sobre el sistema

Aunque todavía los datos disponibles son escasos, hay optimismo sobre la capacidad de las historias clínicas electrónicas para disminuir los errores, no solo al detectarlos antes de que traigan consecuencias, sino para conducir a los médicos hacia diagnósticos precisos. Estudios prospectivos no aleatorizados demostraron la eficacia de las intervenciones electrónicas mediante varios enfoques:

  • Un sistema de apoyo de las decisiones diagnósticas que generó sugerencias diagnósticas basadas sobre datos clínicos preliminares mejoró la precisión de los residentes de pediatría.
  • Las historias clínicas de los pacientes orientadas por la computadora pueden proporcionar datos importantes que los médicos no logran obtener.
  • Un programa automático de interpretación del electrocardiograma (ECG) mejoró la exactitud de los internos para diagnosticar la isquemia aguda del miocardio.

La intervención más común basada sobre el Sistema para la reducción del error diagnóstico implica introducir la redundancia en la interpretación de las pruebas diagnósticas.

La redundancia es especialmente importante en los análisis de laboratorio y en la radiología, donde los datos sugieren que la interpretación de un estudio por más de un médico puede mejorar la sensibilidad de la prueba. Por ejemplo, el examen de las colonoscopias por tomografía computarizada efectuado por 2 radiólogos en lugar de uno solo aumentó la sensibilidad para el cáncer de colon, aunque también disminuyó la especificidad.

Aunque los métodos estrictos de redundancia quizás no parezcan importantes para la medicina interna, algunos autores observan que buscar ayuda de los colegas, ya sea mediante una consulta informal o una segunda opinión formal, también puede mejorar la exactitud diagnóstica, premisa que se confirmó en la resolución de problemas clínicos simulados.

Práctica reflexiva

Gran parte de las investigaciones actuales sobre el razonamiento de los médicos tiene como objetivo sacar a estos del Sistema 1 e introducirlos en el Sistema 2. La idea es que se puede reducir el error diagnóstico si se piensa con lentitud en lugar de rápidamente.

Por ejemplo, un grupo de psicólogos de los Países Bajos entregó a los residentes de medicina interna un cuadernillo de casos clínicos que se habían seleccionado para activar el sesgo de disponibilidad, un sesgo del Sistema 1. Los residentes que resolvíeron los casos de manera no estructurada fueron menos precisos que aquellos que siguieron el proceso indicado de efectuar listados a favor y en contra de su diagnóstico inicial antes de decidir el diagnóstico definitivo.

Un estudio prospectivo que evaluó la capacidad de los estudiantes para aprender a interpretar el ECG halló que eran más precisos cuando recibían la siguiente advertencia: “No se apure; considere el listado de características antes de proporcionar el diagnóstico definitivo”.

El enfoque lento, reflexivo, no es necesario en todos los casos. Para el médico con experiencia, los síndromes comunes con signos claros—insuficiencia cardíaca descompensada, cirrosis, psoriasis—no exigen pensar demasiado.

Lamentablemente no se efectuó ningún estudio a favor del Sistema 2 en la clínica. El resultado son investigaciones que confirman algo que la mayor parte de los profesionales ya sabe:

Ante casos complejos, difíciles o engañosos, los médicos se desempeñan mejor cuando disponen del tiempo, el espacio y los recursos para poder desacelerar y organizar sus pensamientos.

El interrogante más difícil es cómo pueden los médicos reconocer los casos que exigen un enfoque del Sistema 2, y de qué manera la tecnología médica, los procesos de trabajo y la infraestructura pueden apoyar mejor a los profesionales cuando surgen estos casos.

En el ejemplo de la paciente al inicio de este artículo, durante más de un año sus médicos abordaron su caso con enfoque del Sistema 1, diagnosticando celulitis una y otra vez. Ante el hecho de que hubiera recibido múltiples series de antibióticos IV sin mejoría alguna deberían haber reconsiderado el diagnóstico, pero no fue así.

¿Qué capacitación podrían haber recibido estos médicos para ayudarlos a pasar del Sistema 1 al Sistema 2? ¿Cómo se podría haber mejorado su entorno laboral para ayudarlos? Estos son temas de investigación para los partidarios de corregir los sesgos cognitivos y efectuar una práctica reflexiva.

El examen físico y el conocimiento sobre las enfermedades

Imaginemos que la paciente fue tratada por médicos capaces de reconocer los signos de un ACV medular lateral. De haber sabido qué era lo que estaban viendo, un análisis laborioso tipo Sistema 2 quizás no hubiera sido necesario para diagnosticar el síndrome trófico trigeminal. También es posible que pudieran reconocer estos signos, pero que nunca se hayan detenido a mirar.

Revisiones de demandas por malapraxis y relevamientos de médicos sugieren que la falta de un examen clínico completo es la base de numerosos errores diagnósticos. Para corregir esta falla, un especialista recomendó que los médicos emplearan un listado diagnóstico, cuyos primeros pasos son obtener una anamnesis y un examen físico completo.

La educación acerca del examen clínico del paciente puede reducir los errores diagnósticos. La evidencia a favor de estas intervenciones es más sólida que la evidencia a favor de corregir los sesgos cognitivos y a favor de la práctica reflexiva.

Varios estudios prospectivos demostraron que la retroalimentación de los profesionales y la  educación específica para las enfermedades mejoran la precisión diagnóstica. Proporcionar a los médicos del servicio de urgencias retroalimentación intensiva en tiempo real sobre el estado de los pacientes dados de alta, disminuyó la tasa de episodios adversos iatrogénicos. Intervenciones similares con psiquiatras y con estudiantes de psicología  mejoraron la exactitud diagnóstica.

Un renovado hincapié en el examen clínico del paciente y circuitos de retroalimentación para los médicos quizás sean el medio más eficaz para disminuir los errores diagnósticos.


RESUMEN

  • Los errores diagnósticos causan graves perjuicios a los pacientes. Estos errores surgen de un conjunto de factores complejo tanto a nivel sistema como médico.
  • Aunque la mayoría de las intervenciones para disminuir los errores diagnósticos se centraron sobre mejoras a nivel del sistema, adelantos recientes en psicología cognitiva promovieron el debate sobre qué es lo mejor para perfeccionar el razonamiento diagnóstico de los profesionales de la salud.
  • Un conjunto limitado de datos sugiere que corregir los hábitos de pensamiento puede conducir a diagnósticos más exactos.
  • Sin embargo, la preponderancia de evidencia en este tema señala la importancia de mejorar la capacidad para el examen clínico y recibir una retroalimentación detallada.

Medicina digital, inteligencia artificial y responsabilidad civil

Maglio Ignacio – Wierzba, Sandra M Sup. Esp. LegalTech
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93472&uid=520577&fuente=inews
I. Planteo del tema

El avance imparable de nuevas tecnologías digitales inaugura la denominada Cuarta Revolución Industrial, la dimensión de los cambios y el grado de disrupción adquieren tal magnitud que también se denomina al fenómeno como una auténtica “revolución cultural”.

La revolución instalada afecta significativamente las formas de socialización, de creación y transmisión del conocimiento humano y hasta la esencia de la producción de bienes y de la prestación de servicios. Ello se evidencia también en el ámbito de la salud, donde se plantean cambios profundos y se incorporan prácticas e instrumentos que ponen en crisis las formas de cuidado tradicionales.

La nueva cultura digital global encuentra aliados estratégicos: el aumento exponencial de datos circulando digitalmente, la velocidad de su procesamiento y el abaratamiento de costos de almacenamiento; en menos de dos décadas el costo de archivar digitalmente la totalidad de la Biblioteca del Congreso de EE.UU., disminuyó de U$D 200.000, en 2001, a tan solo U$D 180 en la actualidad.

La magnitud de los datos sanitarios (big data) crece de modo astronómico, en solo dos años los datos médicos se duplicarán cada 73 días, toda persona a lo largo de su vida generará un millón de gigabytes de datos de su salud, solo en 2016 se publicaron 1.261.379 de trabajos científicos, en EE.UU. en 2015 se generaron 60.000 millones de imágenes médicas, durante el año 2018 se generaron 318.000 aplicaciones móviles en salud (health apps).

Las Naciones Unidas, a través del Comité Internacional de Bioética, ha elaborado durante 2017, un reporte sobre big data y salud, en donde se advierte la contribución del uso de big data para la salud, y al mismo tiempo la necesidad de evitar que el avance y las investigaciones puedan violar los derechos humanos consagrados en los instrumentos internacionales y en particular en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos.

El volumen de datos médicos y científicos generados hace imposible que cualquier médico/a, estén en condiciones de mantenerse debidamente actualizados; esta situación resiente un deber galénico repetido desde tiempo inmemorial, vinculado a la obligación de actualización permanente, aquí se observa claramente, en términos de responsabilidad profesional un necesario replanteo crítico de la tesis tradicional.

Es así que hoy en día existen formas concretas de utilizar los recursos de salud de un modo diferente a las de antaño, la medicina digital, la telemedicina y la inteligencia artificial son los ejemplos paradigmáticos de esta nueva era que nos obligan a repensar ciertas concepciones jurídicas tradicionales, del campo del derecho de daños y del derecho de consumo, o al menos a revalorizar las conductas humanas en tales ámbitos.

Categorías jurídicas inconmovibles, como las denominadas obligaciones de medios, en donde el médico/a solo compromete el despliegue de una actividad diligente y prudente, se verán amenazadas cuando, a través del aprendizaje e inteligencia artificial los márgenes de error diagnóstico, por ejemplo, serán prácticamente inexistentes.

II. Medicina digital. Riesgos y beneficios

La explosión digital en las relaciones humanas también potencia la “cultura de la inmediatez”

El avance de la telemedicina, en particular las teleconsultas mediadas por dispositivos digitales, conlleva algunos riesgos cuando su uso es omnipresente y la relación virtual reemplaza el contacto personal, en ese sentido se ha advertido el riesgo de empobrecimiento de la clínica, por la abrumadora cantidad de información médica disponible y la exaltación del fenómeno del big data, que obligan a médicos/as a un gran derroche de tiempo en búsquedas bibliográficas, limitando el contacto físico y presencial con los pacientes y sus familias.

La explosión digital en las relaciones humanas también potencia la “cultura de la inmediatez”, donde todas las respuestas se requieren de modo rápido; la ausencia de reflexión, y sobre todo de cautela, se expresa en las relaciones virtuales, donde la presencia física se reemplaza por la intermediación de un monitor o pantalla. La telemedicina, y en particular el uso de redes sociales en la atención médica, también aumentan de modo exponencial.

El riesgo más temido vinculado a la sobreutilización de relaciones clínicas digitales es la deshumanización y degradación de las relaciones humanas. Con claridad se ha advertido que esos canales de comunicación “…cuando se convierten en omnipresentes, no favorecen el desarrollo de una capacidad de vivir sabiamente, de pensar en profundidad, de amar con generosidad.

Los grandes sabios del pasado, en este contexto, correrían el riesgo de apagar su sabiduría en medio del ruido dispersivo de la información. Esto nos exige un esfuerzo para que esos medios se traduzcan en un nuevo desarrollo cultural de la humanidad y no en un deterioro de su riqueza más profunda.

La verdadera sabiduría, producto de la reflexión, del diálogo y del encuentro generoso entre las personas, no se consigue con una mera acumulación de datos que termina saturando y obnubilando, en una especie de contaminación mental.

Al mismo tiempo, tienden a reemplazarse las relaciones reales con los demás, con todos los desafíos que implican, por un tipo de comunicación mediada por Internet. Esto permite seleccionar o eliminar las relaciones según nuestro arbitrio, y así suele generarse un nuevo tipo de emociones artificiales, que tienen que ver más con dispositivos y pantallas que con las personas y la naturaleza. Los medios actuales permiten que nos comuniquemos y que compartamos conocimientos y afectos.

Sin embargo, a veces también nos impiden tomar contacto directo con la angustia, con el temblor, con la alegría del otro y con la complejidad de su experiencia personal. Por eso no debería llamar la atención que, junto con la abrumadora oferta de estos productos, se desarrolle una profunda y melancólica insatisfacción en las relaciones interpersonales, o un dañino aislamiento”.

El deterioro y la deshumanización se relacionan con el uso excesivo de la comunicación digital, pero, además, su mal uso también podría conllevar a una degradación de la práctica profesional.

En este sentido las consultas médicas realizadas de modo virtual han sido criticadas por sectores gremiales, el representante de Asociación de Médicos de la Actividad Privada ha manifestado que se trata de un negociado de las empresas de medicina prepaga, cuyo objetivo sería la reducción de gastos y la precarización laboral de los médicos; en tal sentido manifestó: “Esta modalidad no es medicina. Es un negocio, ya que la telemedicina debería ser una solución a los problemas de las personas que no tienen acceso a la salud y no una metodología de atención en lugares donde hay un sanatorio o un hospital en las cercanías (…) todo va camino a hacer de esto un negocio ya que cuatro de cada tres consultas se resuelven por vía telefónica. ¿Quién gana? Las empresas de salud, que reducen costos y multiplican ingresos económicos”.

En la inmensa mayoría de los casos, en nuestro medio, los médicos no cobran honorarios por las consultas realizadas en soportes digitales, cualquiera sea su modalidad: WhatsApp, SMS, email, se trata de una práctica generalizada, en donde médicos y pacientes comparten indicaciones y consejos sobre el proceso de atención, sin llegar a tener noción de la responsabilidad y consecuencias que genera el consejo virtual, ya que se trata de un auténtico acto médico.

De todas formas, algunos seguros de salud prepagos y servicios de asistencia médica al viajero ya comenzaron a utilizar plataformas digitales para consultas no presenciales.

Del mismo modo, pueden mencionarse otros riesgos y desventajas de la comunicación médica virtual, no presencial:

• Limitar el encuentro personal en la relación, aspecto esencial y necesario para un proceso de escucha activa y comunicación efectiva.

• Empobrecimiento de la comunicación y el lenguaje, exaltación de datos y minimización de la clínica.

• Generación de riesgos y contingencias legales cuando el acto médico digital no se transcribe a la Historia Clínica o Ficha de Atención Ambulatoria.

• Fragilidad sobre la posibilidad de auditoría del acto médico digital.

• Puede socavar la confidencialidad de los datos y la intimidad de pacientes.

• Puede generar riesgos por comprensión equívoca de indicaciones por errores de tipeo o de autocorrección de los dispositivos.

• Podría generar incertidumbre médico-legal por la ausencia de un marco regulatorio específico.

• No está claro cuál sería el ámbito o la jurisdicción que determine la responsabilidad de los actores, ya que pueden realizarse consultas desde diferentes regiones del país, donde el consultor no se encuentre debidamente inscripto en la matrícula que le permita ejercer la profesión en el lugar de residencia del paciente consultante.

• El riesgo del uso de celulares en áreas críticas (terapias intensivas, quirófanos, unidades coronarias) en infecciones por contaminación cruzada y la interferencia electromagnética.

Los beneficios que plantea la era digital en medicina aparecen también de modo claro, tal es así que un sector de la comunidad médica, como la Sociedad de Medicina Participativa ha declarado que la atención mediada por medios digitales constituye “… un modelo de salud cooperativa que busca la involucración activa de pacientes, profesionales, cuidadores y otros agentes del proceso de la atención sobre todos los aspectos relacionados con la salud de los individuos.

La medicina participativa es un enfoque ético del cuidado que además promete mejorar los resultados clínicos, reducir los errores médicos, mejorar la satisfacción del paciente y disminuir los costos del cuidado sanitario…”.

La telemedicina es una herramienta efectiva que contribuye a la equidad y a la mejora en la accesibilidad al derecho a la salud; en la Argentina existen ya interesantes experiencias en la materia, variadas en objetivos y extensión, en el ámbito privado.

Pero se destaca especialmente el programa de telemedicina operado por el Hospital de Pediatría Dr. Juan P. Garrahan, a nivel público, en cuyo ámbito se atenderían actualmente unas 70.000 consultas anuales, observándose una sensible disminución de las derivaciones desde el interior del país (con ahorro en traslados y costos económicos, pero, además, con habilitación de la continuidad en la actividad educativa y laborales de los pacientes en sus lugares de residencia), promoviéndose la continuidad en la atención médica y la actualización continua de conocimientos por parte de profesionales que desempeñan su actividad en zonas alejadas de la metrópoli.

El uso prudente y racional de la comunicación digital, entre médicos y pacientes, podría generar además las siguientes ventajas:

 Es una forma de comunicación rápida, efectiva y económica.

 Se utiliza a través de dispositivos accesibles (Smartphone, tableta, PC), además, ya existen en el mercado, plataformas digitales que permiten tener disponible la historia clínica y estudios complementarios de cada paciente en el celular del médico tratante.

– Mejora algunos estándares de seguridad y atención (alertas, seguimiento, adherencia a tratamientos, etcétera).

– Ofrece respuestas efectivas para cuestiones administrativas (turnos) y en lectura de resultados de exámenes complementarios.

– Mejoran la comprensión de las indicaciones y tratamientos, propiciando elevados niveles de adherencia a los tratamientos.

III. Inteligencia artificial y atención médica

Se ha definido a la inteligencia artificial (IA) como “…una disciplina que estudia y desarrolla artefactos operativos que exhiben propiedades de autonomía, interoperabilidad o interacción y que pueden aprender de esas interacciones”.

La IA impacta de algún modo en miles de millones de personas, el desarrollo de información algorítmica moldea el ritmo de nuestras vidas de modo inadvertido en la mayoría de los casos, desde la ruta que debemos utilizar para llegar al trabajo, la cantidad de calorías que debemos gastar y consumir, la determinación de nuestra capacidad crediticia, la chance de contraer determinada enfermedad, hasta la posibilidad de predecir y advertir la evolución de commodities y la logística en transportes multimodales.

En el ámbito propio del derecho, la aplicación de la IA, sobre todo en procesos judiciales es una de las aplicaciones de mayor proyección a nivel global, se trata del desarrollo de sistemas “recomendadores”, que evalúan y procesan cantidades abrumadoras de precedentes aplicables a un determinado caso judiciable, que no estarían disponibles al alcance de la inteligencia humana del fiscal o del juez.

De todas formas, la sinergia entre la IA y el ámbito judicial aún es tenue y se requiere de mayor investigación y profundización.

La IA, como toda poderosa herramienta, dependerá también del uso que se le confiera, pendulando su utilización entre la búsqueda del máximo bienestar humano, hasta el desarrollo de Sistemas Armamentísticos Autónomos Letales (SALA, por sus siglas en inglés), generando una auténtica tercera revolución bélica, después de la pólvora y las armas nucleares.

A tal punto llega la preocupación global, que Izumi Nakamitsu, la alta representante para Asuntos de Desarme de la ONU, advirtió que este nuevo tipo de tecnologías se traduce en métodos y medios de librar una guerra “con consecuencias inciertas, eventualmente indeseables” y destacó la necesidad de “llegar a un consenso sobre un entendimiento común con respecto a los posibles límites del grado de autonomía en el uso de la fuerza letal”.

Pero, más allá de los riesgos descriptos, los beneficios de la IA son poderosos y aún indeterminados en cuanto a sus futuras aplicaciones prácticas, la propia Unesco, a través de su directora general, ha indicado que la IA “podría ayudar a la humanidad a superar muchos problemas sociales graves a los que se enfrenta, pero plantea al mismo tiempo una serie de desafíos complejos, sobre todo en materia de ética, de derechos humanos y de seguridad. Ahora bien, no existe en este momento ningún marco ético internacional que se aplique a todos los adelantos y aplicaciones de la IA.

Es indispensable un instrumento normativo internacional, pero en cuyo diseño las consideraciones extrajurídicas resultan sustanciales. En este sentido, se viene afirmando que debemos pensar qué metas y parámetros establecemos a su respecto, considerando las implicancias sociales, éticas, políticas y estratégicas de otorgar a estos sistemas cada vez más independientes, capacidades para la toma de decisiones sobre nuestras vidas.

La Asamblea General de Naciones Unidas en 2016 con motivo del lema: “Transformar nuestro Mundo: La agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible” estableció que la expansión de las TICs y la interconexión mundial brindan una gran oportunidad para acelerar el progreso humano, avanzar en la sociedad de conocimiento, reducir la brecha digital, indicando un impacto similar de la innovación científica y tecnológica, por ejemplo, en la medicina.

El poder de la IA es de tal magnitud que se la llega a considerar como un nuevo factor de producción, con gran poder de inclusión social, tal como se ha comprobado en el aprendizaje personalizado con algoritmos que permitió un aumento del éxito escolar en un 15%, el costo de secuenciar genomas cayó cinco veces más que lo previsto en la ley de Moore, ampliando la accesibilidad en medicina personalizada, el modelo de la IA Watson contribuyó a la detección temprana de enfermedades a partir del reconocimiento automático de imágenes, en procedimientos estatales el tiempo invertido en trámites se reduce en más del 75%.

La utilización de la IA en salud es una de las áreas de mayor desarrollo y con mayor posibilidad de uso, en particular en análisis predictivos, medicina de precisión y apoyo a las decisiones clínicas.

La IA puede entender el lenguaje natural en sus distintas formas de expresión, tales como texto, palabra e imágenes, una vez procesada la información y aprendida, la IA podrá realizar juicios de razonamiento pudiendo responder preguntas con cierto grado de inferencia, a medida que se va desarrollando un mayor volumen de datos y entrenamiento el sistema de la IA será considerablemente más experto.

El riesgo de discriminación de parte de sistemas de la IA está vigente, ya que dependerá del proceso por el cual es entrenado, en la medida en que en el mismo existan riesgos de estigmatización en los algoritmos.

Tres décadas atrás se implementó un algoritmo para automatizar la primera etapa de admisión de estudiantes de medicina, se construyó sobre la base de “datos históricos” y tuvo una precisión del 95% respecto de lo que hubieran decidido humanos, pero luego se pudo advertir que se otorgaba menos puntaje a las mujeres y a grupos de minorías étnicas, no es que el algoritmo discriminó, sino que aprendió sobre datos históricos, allí claramente se comprobó el riesgo de perpetuar el estigma.

Correlación vs causalidad

Otro de los riesgos de los sistemas de la IA es la confusión entre correlación y causalidad, otro ejemplo sirve para demostrar la falacia: En EE.UU. la esperanza de vida es superior para quienes conducen un Mercedes Benz, ya que se supone que quien tiene ese vehículo tiene un ingreso superior al promedio y mejores condiciones de vida; pero ello no significa explicación causal, ya que si alguien, con menos ingresos, gasta todo lo que tiene en comprar un Mercedes, no solo no va a vivir más, sino seguramente menos, dado el impacto catastrófico que generará semejante gasto.

De todas formas, hasta ahora las ventajas que ofrece la IA aplicada a la salud, exceden ostensiblemente a esos riesgos, sobre todo en la mejora de atención médica y en la seguridad del paciente, considerando, en especial, que los errores médicos provocan un significativo daño, y es la tercera causa de muerte, luego del cáncer y las enfermedades cardiovasculares.

La capacidad para el reconocimiento de imágenes de la IA es impresionante, en 2016 Google se asoció con el NHS (Sistema Nacional de Salud) para acceder a imágenes oftalmológicas. En solo cinco meses se anunció que se había desarrollado un sistema de aprendizaje profundo para reconocer daños en la retina producidos por la diabetes con una precisión que igualaba a la de oftalmólogos especialistas certificados. Al año siguiente una publicación determinó que un sistema podía clasificar imágenes de tumores de piel entre benignos y malignos con la misma precisión que los dermatólogos certificados.

En el mismo año, un sistema de IA podía diagnosticar 14 ritmos cardíacos diferentes a partir de tiras de ritmo con la misma precisión que los cardiólogos.

La IA nunca podrá reemplazar habilidades y sentimientos humanos insustituibles

Sin embargo, el fantasma del reemplazo de máquinas autónomas y su dominación sobre el ser humano, no tiene asidero científico, ya que la IA nunca podrá reemplazar habilidades y sentimientos humanos insustituibles, tales como el sentido común, la valoración moral, el planteo de dilemas éticos, la compasión, entre otros; en 1964, Thomas Watson Jr., presidente de IBM, en uno de los períodos de mayor crecimiento y expansión de la tecnología decía “Las máquinas pueden darnos más tiempo para pensar, pero nunca van a pensar por nosotros”.

En solo dos décadas es altamente probable que se asista a un cambio único en la historia de la humanidad a través de la teoría de la “singularidad”, que plantea una simbiosis entre el cerebro humano y la tecnología, existirán posibilidades de conexión entre el neocórtex a la nube de forma inalámbrica, generando un sistema híbrido de pensamiento biológico y tecnológico.

El principio de precaución y la primacía de la dignidad humana deberían primar frente a la posibilidad de un crecimiento desmesurado e incontrolable de los procesos de la IA, una de sus aplicaciones más potentes, como es la robótica ya ha acaparado la atención de organismos internacionales.

En efecto, en su informe sobre la ética de la robótica, publicado en noviembre de 2017, la Comisión Mundial de Ética del Conocimiento Científico y de la Tecnología de la Unesco (Comest) propone un marco ético basado en la tecnología, con el fin de formular recomendaciones sobre la ética de la robótica basadas en la distinción entre robots deterministas y robots cognitivos.

El informe resalta también valores y principios éticos que pueden contribuir a establecer una reglamentación a todos los niveles y de forma coherente, que va desde códigos de conducta para ingenieros hasta legislaciones nacionales y convenios internacionales. Los valores y principios éticos puestos de relieve son la dignidad humana, la autonomía, el respeto de la vida privada, la seguridad, la responsabilidad, la beneficencia y la justicia.

El principio de la responsabilidad humana es el hilo conductor que conecta los diferentes valores examinados en este informe. La Comest formula también una serie de recomendaciones específicas relacionadas con la aplicación de tecnologías robóticas, que van desde la elaboración de códigos de ética para especialistas en robótica hasta advertencias contra el desarrollo y el uso de armas autónomas.

Ese tipo de recomendaciones requieren de una valoración circunstanciada y adaptada a las idiosincrasias locales. En este sentido, por ejemplo, los robots de cuidado para personas enfermas o ancianas, resultan ya un recurso implementado con éxito en Japón, siendo que en nuestro medio se piensa en la necesidad de definir políticas públicas que ayuden a democratizar las tareas de cuidado en el marco de un Sistema Nacional de Atención —humano—, que considere a dicho trabajo como una actividad formal, sistema que por lo demás, podría de algún modo mitigar la pérdida de puestos de trabajo que acarrear la implementación de los avances tecnológicos en el ámbito de la salud.

IV. Normativa relevante

Nuestro país no cuenta con una legislación integral sobre el tema bajo estudio, aunque se ha presentado ya algún Proyecto de Ley de Fomento a la Investigación y Desarrollo de la Telemedicina, contemplándose la actividad en la normativa presupuestaria nacional.

En rigor de verdad, cabe preguntarse si tiene sentido el dictado de una norma general para la materia, en función de su naturaleza y características o más bien resulta preferible el seguimiento de los avances en telemedicina por un cuerpo estatal que integre a la autoridad de Salud y de Telecomunicaciones, considerando la legislación sanitaria relevante y posponiendo una eventual regulación para el futuro, cuando exista mayor experiencia al respecto.

De hecho, en la profusa legislación sanitaria vigente en la Argentina, existen variadas pautas para enmarcar la actividad bajo análisis. En este sentido, por ejemplo, la Ley de Ejercicio de la Medicina 17.132/1967, en su art. 20, inc. 7º, prohíbe a los profesionales que ejerzan la medicina “…aplicar en su práctica privada procedimientos que no hayan sido presentados o considerados o discutidos o aprobados en los centros universitarios o científicos reconocidos del país”, disposición que por defecto, habilita las prácticas de telemedicina a nivel privado, en razón de la presencia y evolución de esta actividad en los medios científicos locales. El Código Civil y Comercial de la Nación contiene una serie de disposiciones importantes para la materia.

Así por ejemplo, su art. 53 requiere de consentimiento “…para captar o reproducir la imagen o la voz de una persona, de cualquier modo que se haga…”, salvo excepciones. Por su parte, los arts. 58 y 59 del Código unificado brindan pautas concretas sobre el proceso de información y consentimiento que debe preceder a dicha transmisión, de tal modo que esta resulte lícita y avalada por profusa legislación especial (p. ej., Ley de Derechos del Paciente 26.529/2009 y dec. regl. 1089/2012).

Por lo demás, las comunicaciones electrónicas y digitales también cuentan con especial protección en el art. 153 del Cód. Penal (que castiga la violación de comunicaciones electrónicas); en la Ley de Protección de Datos Personales, 25.326/2000 (que fija principios generales relativos a la protección de datos, describe los derechos de sus titulares y acciones ante su violación); y la ley 25.506/2001 de Firma Digital (que reconoce el empleo y eficacia jurídica de las firmas electrónica y digital, disponiendo sobre las certificaciones correspondientes, responsabilidades y sanciones aplicables.

V. Telemedicina: consideraciones sobre su impacto en materia de responsabilidad civil y derecho de consumo

La atención profesional por telemedicina sin duda significa cambios relevantes en la relación médico paciente, que se van advirtiendo con la experiencia e impactarán en los tradicionales enfoques propios del juzgamiento de la responsabilidad profesional y el derecho del consumidor.

Veamos algunos aspectos:

V.1La cuestión de la identificación de las partes en la atención médica

Antaño, una indicación médica telefónica, como cualquier prescripción no presencial, normalmente habría sido cuestionada por la justicia, considerándosela ilícita, por asumirse la falta de calidad de atención de cualquier diagnóstico o prescripción no precedido de una atención personal. Pero en el contexto de la telemedicina es natural la supresión de la consulta “cara a cara”, también de la confidencialidad del encuentro e intercambio en un sitio privado, con variadas consecuencias.

En algunas de sus expresiones, la telemedicina se utiliza para resolver dudas sobre la salud, que —supuestamente— son respondidas por profesionales médicos desde la comodidad del celular. El uso anónimo de este recurso es aún posible en muchos países.

Sin embargo —por ejemplo— el Comité Permanente de Médicos Europeos, ha recomendado que se impida tal uso anónimo, con independencia del carácter comercial o no comercial del servicio. En este sentido, la Directiva 2000/31/CE, referida particularmente al correo electrónico, dispone sobre la información mínima que tiene que ofrecer sobre sí el prestador del servicio: nombre, dirección geográfica, título profesional, nombre del organismo, Estado y número bajo el cual están registrados.

Las prácticas de telemedicina también requieren de una identificación adecuada de los pacientes, presentándose en su ámbito situaciones nuevas, con intervención de personas en la consulta que no lo harían en un espacio no mediado por la tecnología y que, sin duda serían excluidas de la atención presencial. Así, por ejemplo, en más de un caso de atención a distancia mediante videoconferencia, se ha observado la asistencia de un paciente junto con un abogado. Pensamos que deben desalentarse estas conductas, que desnaturalizan el buen cuidado de la salud.

Por su parte, en supuestos de atención vía correo electrónico, whatsapp u otros medios afines, corresponderá la adopción de accesos restringidos con claves de identificación, también acordes al principio de privacidad.

V.2. Empleo de imágenes

Hace a una realidad cotidiana la posibilidad de transmitir imágenes a sitios remotos, mediante teléfonos celulares y computadoras, por procedimientos cuya seguridad resulta difícil de asegurar, involucrando a expertos ajenos al equipo tratante. A su vez, la videograbación de consultas enfrenta a los operadores de salud ante la duda sobre la necesidad de videograbar y conservar las filmaciones de actos médicos que normalmente no se registran en la atención presencial.

Ante ello, cobra importancia el art. 53 del Código unificado, que reconoce un derecho personalísimo a la imagen, protegiéndola cualquiera sea el modo en que esta se exprese, suponiendo un control que no solo atañe a la difusión, sino que permite oponerse a la captación, a la conservación y a la reproducción de la misma por un tercero.

La norma incluye una novedosa protección especial para la voz de las personas, aunque para la mayoría de nuestra doctrina, esta “…constituye el reflejo sonoro de la imagen y configura junto con esta la identidad externa de una persona”.

Las prácticas de telemedicina imponen extremar los cuidados, ya que, en su caso, la posibilidad de envío y reenvío de fotografías contribuye a una despersonalización que puede favorecer el uso no consentido de imágenes de pacientes.

V.3. Nuevas conformaciones de los equipos de salud. Valoración de la responsabilidad por los operadores jurídicos

Más allá de los variados factores antes expuestos, la calidad de la atención mediante telemedicina se hallará siempre condicionada por la conectividad suficiente, significando una nueva conformación de los equipos de salud, donde la actividad de ingenieros y especialistas en sistemas será determinante.

Además, observaremos otras diferencias sustanciales en cuanto a la organización de las prestaciones de servicios, en tanto las prácticas muchas veces aunarán la labor de un “profesional requirente o primario” con otro “profesional especialista”, de distintas instituciones e incluso con sede en distintos países.

Desde el punto de vista jurídico, ello podrá significar la necesidad de recurrir a disciplinas como el derecho internacional privado, para juzgar la acreditación de un servicio de salud extranjero, el reconocimiento de un servicio internacional, el análisis de la jurisdicción y la aplicable, en caso de juzgarse la responsabilidad civil.

Por lo demás, desde la concepción del derecho interno argentino, podrá seguir considerándose que los distintos responsables de una atención médica a distancia injustificadamente dañosa, deberán indemnizar a los damnificados en base a una obligación concurrente (arts. 850 a 852, Cód. Civ. y Com.).

De allí que estos puedan accionar contra los agentes de salud y acaso contra los responsables de una inadecuada conectividad, pudiendo exigir la reparación de cualquiera de ellos. Una vez satisfecho el crédito, el solvens podrá exigir el regreso de parte de los codeudores, con base en las relaciones causales que originen la concurrencia (art. 851 inc. h], Cód. Civ. y Com.).

Cabe también preguntarse si esta nueva modalidad de atención significará algún cambio en los tradicionales seguros de responsabilidad civil que, entre sus variados límites, tradicionalmente imponen restricciones territoriales.

V.4. Aplicaciones móviles sobre salud (“apps”)

Hemos mencionado que se ha extendido el uso de aplicaciones que se descargan de los teléfonos móviles, que permiten estimar riesgos de enfermedades (p. ej.: ateroesclerosis), hacer diagnóstico (p. ej.: de ictericia neonatal) y monitoreo (p. ej.: de enfermedad bipolar), en las que quien está al otro lado del teléfono no es un profesional que analiza el caso concreto, sino más bien un dispositivo de inteligencia artificial comercializado por un empresa, que bien puede ofrecerse “gratuitamente”, en realidad tendrá un costo cargado en la tarifa del móvil o bien se traducirá en el recibo de publicidad no solicitada.

Algunos de estos programas contendrían problemas de calidad —como indicación de dosis inadecuadas de medicamentos, falta de información de interacción entre drogas— y su descarga sería generalmente captada por empresas de obtención y difusión de datos masivos, sin conocimiento, ni consentimiento de los interesados; para luego venderse los datos sensibles a potenciales empleadores, aseguradores y bancos, generando discriminación por razones de salud.

A su respecto nuestra doctrina debe aún desarrollar criterios específicos, en tanto estos servicios no entrañan una nueva forma de atención profesional, sino un empoderamiento de los individuos para el manejo de cuestiones propias de su salud, en el contexto de una relación de consumo.

El usuario será aquí una persona física (…) que adquiere o utiliza, en forma gratuita u onerosa, bienes o servicios como destinatario final, en beneficio propio o de su grupo familiar o social), y el derecho deberá intentar que el potente estatuto del consumidor no sucumba en las fragilidades que depara el mundo virtual.

VI. Palabras finales

El sistema de salud asistencial digital que ya coexiste en nuestro medio con el modelo médico tradicional hipocrático, constituye una verdadera novedad para el mundo jurídico, frente al acecho de la deshumanización y el riesgo distópico del avance de las relaciones clínicas virtuales mediadas por el uso de redes sociales, se presenta una gran oportunidad para redefinir la relación médico/paciente, en donde la presencia, “el escuchatorio”, continúen siendo la parte medular el ejercicio profesional, y donde todo aquel acercamiento virtual sea el complemento auxiliar de ese “encuentro entre una conciencia y una confianza”.

La necesidad del contacto personal en la vinculación clínica indica la imposibilidad de mantener relaciones entre el equipo de salud-pacientes exclusivamente virtuales, debe precisarse siempre la necesidad de un contacto personal, cara a cara; en este sentido el Código de Ética de la Confederación Médica Argentina establece en el art. 115 que: “No son éticas las prácticas inspiradas en el charlatanismo, las carentes de base científica y que prometen a los enfermos curaciones; los procedimientos ilusorios o insuficientemente probados que se proponen como eficaces; la simulación de tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas; el uso de productos de composición no conocida; y el ejercicio de la Medicina mediante consultas realizadas exclusivamente por carta, teléfono, radio, prensa o Internet”.

Por todo lo expresado resulta necesario armonizar un modelo médico hipocrático con un sistema asistencial digital, ello redundará en relaciones médico-paciente seguras, de calidad y respetuosas de la dignidad humana.

Repetidamente se ha indicado que la medicina es la más humana de las ciencias y la más científica de las humanidades, la medicina digital, la telemedicina y la inteligencia artificial deberían enmarcarse dentro de esa definición, ni tecnofobia ni tecnolatría o tecnosabiduría. En términos aristotélicos, el justo medio: ser amos de la tecnología, no sus esclavos.


Dr. Ignacio Maglio
Abogado y Procurador (UBA). Diplomado en Salud Pública.
Postgrado en Derecho Internacional de los Derechos Humanos en la Universidad de Alcalá de Henares, Madrid, España.
Jefe de la sección Riesgo Médico Legal del Hospital Francisco Javier Muñiz.
Coordinador del Servicio Jurídico de la Fundación Huésped.
Coordinador y miembro de los Comités de Ética en Investigación Clínica del Hospital Francisco Javier Muñiz, de la Fundación Huésped y del INCUCAI.
Miembro titular del Consejo de Ética y Derechos Humanos para la investigación biomédica de la Secretaría de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación.
Fundador y Secretario de la Sociedad Argentina de SIDA.
Profesor del Departamento de Postgrado de la Facultad de Derecho de la UBA.
Profesor titular de regulaciones en la Maestría de Investigación Farmacoclínica de la UAI.
Autor devarios libros, trabajos y publicaciones vinculadas al derecho médico, la bioética, la investigación clínica y la responsabilidad médica.
Conferencista en jornadas nacionales e internacionales vinculadas al derecho médico, bioética e investigación clínica.

La soledad de los datos (conferencia IntraMed)

Fuente: IntraMed
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93489&uid=520577&fuente=inews

El discreto encanto de no entender: correr detrás de los datos y no llegar a ninguna parte 

Cómo pensamos la clínica, qué es una “causa”, cuáles son las “causas de las causas”, cómo distinguir un síntoma de una adaptación, qué son homeostasis y alostasis, ¿puede haber síntomas sin daño?

Los médicos nos hemos acostumbrado a considerar que la ignorancia consiste en no tener información. Pero la realidad nos enfrenta a otras formas de ignorar. La ignorancia no consiste en no tener información sino en no saber. Es posible no saber porque se carece de información pero también es posible no saber teniendo información pero ignorando qué hacer con ella, cuál es su significado, cuál su relevancia o cuál es su pertinencia en un contexto determinado.

La información es un insumo del conocimiento, no su definición; las evidencias, el alimento del juicio clínico, no su sustitución

Las evidencias son imprescindibles y al mismo tiempo completamente insuficientes. Lo que nos hace médicos es saber qué clase de información necesitamos en un caso particular y en un escenario determinado. Las conjeturas diagnósticas “situadas” y sensibles al contexto preceden a la búsqueda de información, nunca la suceden. Cuando la medicina se convierte en una obsesiva acumulación de datos, la futilidad sustituye a la relevancia: Es el fin de la clínica.

  • Otras formas de pensar la clínica y darle sentido a los datos (conferencia IntraMed: Dr. Daniel Flichtentrei)

¿Podrá la inteligencia artificial reemplazar a los médicos?

Autor: Jörg Goldhahn, Vanessa Rampton, Branco Weiss, Giatgen A Spinas Fuente: BMJ 2018; 363 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k4563 Could artificial intelligence make doctors obsolete?
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93356&uid=520577&fuente=inews

Algunos sostienen que las máquinas que pueden aprender y corregirse ya funcionan mejor que los médicos en algunas tareas; otros que nunca podrán replicar la calidad inter-relacional de la naturaleza terapéutica de la relación médico-paciente

  • A favor – Jörg Goldhahn

Los sistemas de inteligencia artificial (IA) simulan la inteligencia humana mediante el aprendizaje, el razonamiento y la autocorrección. Esta tecnología ya muestra el potencial de ser más precisos que los médicos para realizar diagnósticos en especialidades como radiología, dermatología y cuidados intensivos; en la generación de modelos pronósticos; y al realizar intervenciones quirúrgicas. Y en 2017, un robot aprobó el examen médico nacional de China, superando el mínimo requerido por 96 puntos.

Más preciso, fiable y completo

Incluso si las máquinas aún no son universalmente mejores que los médicos, el desafío de mejorarlas es más técnico que fundamental, debido a la capacidad casi ilimitada para el procesamiento de datos y el subsiguiente aprendizaje y autocorrección. Este “aprendizaje profundo” es parte del “aprendizaje automático”, donde los sistemas aprenden constantemente sin las posibles dificultades culturales e institucionales intrínsecas al aprendizaje humano, como las escuelas de pensamiento o las preferencias culturales.

Estos sistemas integran continuamente nuevos conocimientos y se perfeccionan con una velocidad que los humanos no pueden igualar. Incluso se puede simular un complejo razonamiento clínico, incluidas las preocupaciones éticas y económicas.

Se están integrando cantidades cada vez mayores de datos de salud más completos de aplicaciones, dispositivos de monitoreo personal, registros médicos electrónicos y plataformas de redes sociales en sistemas armonizados como la Red de Salud Personalizada de Suiza. El objetivo es dar a las máquinas una imagen lo más completa posible de Salud de las personas a lo largo de su vida y el máximo conocimiento de su enfermedad.

La noción de que los médicos de hoy podrían aproximarse a este conocimiento manteniéndose al tanto de la investigación médica actual y manteniendo un contacto cercano con sus pacientes es una ilusión, no solo por el gran volumen de datos. También en este caso, las máquinas tienen la ventaja: el procesamiento del lenguaje natural les permite “leer” literatura científica en rápida expansión y enseñarse a sí mismas, por ejemplo, sobre las interacciones de los medicamentos.

La introducción de sistemas impulsados por la IA podría ser más económico que contratar y capacitar a nuevo personal

Los desafíos clave para los sistemas de salud de hoy son económicos: los costos están aumentando en todas partes. La introducción de sistemas impulsados por la IA podría ser más económico que contratar y capacitar a nuevo personal. Los sistemas de IA también están disponibles universalmente e incluso pueden monitorear a los pacientes de forma remota. Esto es importante porque la demanda de médicos en gran parte del mundo está creciendo más rápidamente que la oferta.

Menos sesgada, menos inestable, todavía preocupada

La capacidad de establecer relaciones con los pacientes a menudo se presenta como la carta de triunfo a favor de los médicos humanos, pero este también puede ser su talón de Aquiles. La confianza es importante para la percepción de los pacientes sobre la calidad de su atención. Pero el objeto de esta confianza no tiene por qué ser un humano; Las máquinas y los sistemas pueden ser más confiables si pueden considerarse imparciales y sin conflictos de interés. Por supuesto, los sistemas de inteligencia artificial pueden estar sujetos a los sesgos de sus diseñadores, pero esto puede superarse mediante revisiones independientes y posteriores iteraciones.

Decir que los pacientes siempre requieren empatía de parte de los médicos humanos es ignorar las diferencias importantes entre los pacientes: muchos, especialmente los más jóvenes, los pacientes con quejas menores simplemente quieren un diagnóstico y un tratamiento que funcionen.

En otras palabras, pueden calificar el diagnóstico correcto más alto que la empatía o continuidad de la atención. En algunas situaciones muy personales, los servicios de un robot podrían ayudar a los pacientes a evitar sentir vergüenza.

Los médicos como los conocemos ahora se volverán obsoletos con el tiempo

Incluso los pacientes que anhelan la interacción, como aquellos con diagnósticos graves o terminales, pueden encontrar que sus necesidades son mejor satisfechas por las máquinas. Estudios recientes muestran que los sistemas de agentes conversacionales tienen el potencial de rastrear las condiciones y sugerir atención, e incluso pueden guiar a los humanos hasta el final de la vida.

Los médicos como los conocemos ahora se volverán obsoletos con el tiempo. Mientras tanto, deberíamos esperar una introducción gradual de la tecnología de IA en áreas prometedoras, como el análisis de imágenes o el reconocimiento de patrones, seguida de una prueba de concepto y una demostración de valor agregado para los pacientes y la sociedad. Esto conducirá a un uso más amplio de la IA en más especialidades y, antes de lo que pensamos, los médicos humanos simplemente ayudarán a los sistemas de IA. Estos sistemas no serán perfectos, pero se perfeccionarán constantemente y superarán a los médicos humanos de muchas maneras.


  • En contra – Vanessa Rampton, Giatgen A Spinas

Las máquinas serán cada vez más capaces de realizar tareas que antes eran prerrogativas de los médicos humanos, incluidos el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico. Aunque aumentarán las capacidades de los médicos, las máquinas nunca las reemplazarán por completo.

En particular, los médicos seguirán siendo mejores para tratar al paciente como una persona completa, lo que implica el conocimiento de las relaciones sociales y la normatividad. Como observó el profesor de Harvard Francis Peabody en 1927, la tarea del médico es transformar “ese caso de estenosis mitral en la segunda cama de la izquierda” en el complejo problema de “El Sr. Henry Jones, pasa sus noches despierto mientras se preocupa por el futuro de su esposa y de los niños.”

Los seres humanos pueden completar esta transformación porque pueden relacionarse con el paciente como un compañero y pueden obtener un conocimiento holístico de la enfermedad del paciente en relación con su vida. Tal conocimiento involucra ideales como la confianza, el respeto, el coraje y la responsabilidad que no son fácilmente accesibles para las máquinas.

La enfermedad es un problema mal definido

El conocimiento técnico no puede describir completamente la situación de enfermedad de un solo paciente. Una relación deliberativa médico-paciente caracterizada por pensamiento asociativo y lateral es importante para la curación, particularmente para condiciones complejas y cuando existe un alto riesgo de efectos adversos, porque las preferencias de los pacientes individuales difieren.

No existen algoritmos para tales situaciones, que cambian dependiendo de las emociones, la comunicación no verbal, los valores, las preferencias personales, las circunstancias sociales prevalecientes, etc. Quienes trabajan en la vanguardia de la IA en medicina reconocen que los enfoques de la IA no están diseñados para reemplazar a los médicos humanos por completo.

Los pacientes se benefician cuando los médicos pueden interpretar el significado que atribuyen a diferentes aspectos de sus vidas

El uso de la IA en medicina, basado en la creencia de que los síntomas son medibles, alcanza sus límites cuando se enfrenta a factores emocionales, sociales y no cuantificables que contribuyen a la enfermedad. Estos factores son importantes: los síntomas sin una causa fisiológica identificada son la quinta razón por la que los pacientes de EE. UU. visitan a los médicos.

Las preguntas como “¿Por qué yo?” Y “¿Por qué ahora?” son importantes para los pacientes: las contribuciones de la ética narrativa muestran que los pacientes se benefician cuando los médicos pueden interpretar el significado que atribuyen a diferentes aspectos de sus vidas.16 Puede ser crucial para los pacientes sentir que han sido escuchados por alguien que entiende la gravedad del problema y en quién puede confiar.

En relación con esto, existe una visión más fundamental: como lo dijo Peabody, sanar una enfermedad requiere mucho más que “curar partes específicas del cuerpo”. Por definición, la enfermedad tiene un aspecto subjetivo que no puede ser “curado” por una intervención tecnológica independientemente de su contexto humano.

Curar un organismo a partir de una enfermedad no es lo mismo que restablecer su salud, ya que la salud se refiere a un complejo estado de cosas que incluye la experiencia individual: estar saludable implica sentirse saludable. Los robots no pueden entender nuestra preocupación por relacionar la enfermedad con la tarea de vivir una vida, que está relacionada con el contexto humano y los factores subjetivos de la enfermedad.

La medicina es un arte

La relación médico-paciente es una relación entre seres mortales vulnerables a la enfermedad y la muerte

A lo largo de la historia, se ha reconocido el efecto terapéutico de las relaciones médico-paciente, independientemente de cualquier tratamiento prescrito. Esto se debe a que la relación médico-paciente es una relación entre seres mortales vulnerables a la enfermedad y la muerte. Las computadoras no pueden cuidar a los pacientes en el sentido de mostrar devoción o preocupación por el otro como persona, porque no son personas y no les importa nada.

Los robots sofisticados pueden mostrar la empatía como una cuestión de forma, al igual que los humanos pueden comportarse bien en situaciones sociales pero permanecen emocionalmente desconectados porque solo desempeñan un papel social. Pero la preocupación, como el cuidado y el respeto, es un comportamiento que manifiesta una persona que comparte terreno común con otra persona. Estas relaciones pueden ilustrarse con la amistad: B no puede ser un amigo de A si A no es un amigo de B.

Un posible escenario futuro será que los sistemas de inteligencia artificial aumenten la producción y el procesamiento de conocimientos, y los médicos que ayuden a los pacientes a encontrar un equilibrio que reconozca las limitaciones de la condición humana, algo que es inaccesible para la inteligencia artificial. Enfrentar la enfermedad a menudo no incluye curar la enfermedad, y aquí los médicos son insustituibles.

Cómo una demanda contra Coca-Cola convenció a los estadounidenses de amar la cafeína

Hombres inspeccionan botellas en la línea de ensamblaje en una planta de Coca Cola en Los Ángeles en la década de 1930
University of Southern California / Corbis / Getty Images
DEBORAH BLUM
http://time.com/5405132/coca-cola-trial-caffeine-history/?utm_source=time.com&utm_medium=email&utm_campaign=history&utm_content=2018092800am&xid=newsletter-history&eminfo=%7b%22EMAIL%22%3a%229hdkGMgDG9DOHTMP1tvfCMEFAz5azrR8%22%2c%22BRAND%22%3a%22TD%22%2c%22CONTENT%22%3a%22Newsletter%22%2c%22UID%22%3a%22TD_HIS_8D2DB3EC-46EC-468F-990D-58338147E36C%22%2c%22SUBID%22%3a%2288604390%22%2c%22JOBID%22%3a%22889835%22%2c%22NEWSLETTER%22%3a%22HISTORY%22%2c%22ZIP%22%3a%22%22%2c%22COUNTRY%22%3a%22MEX%22%7d
En 1909, el gobierno federal presentó cargos contra el fabricante de refrescos más conocido del país, acusándolo de publicidad falsa y por cargar silenciosamente sus botellas con un estimulante peligroso. El caso, llamado así por una incautación de jarabe especialmente preparado, se tituló formalmente Estados Unidos vs. Forty Barrels and Twenty Kegs of Coca Cola.

Dos años más tarde, en la primavera de 1911, el juicio comenzó en Chattanooga, Tennessee. Muchos esperaban que su foco estuviera en la droga ilegal de cocaína, que en el siglo XIX había sido una parte célebre de la fórmula de la compañía, destacada en su famoso planes de publicidad pep-you-up.

Pero Coca-Cola, bajo presión legal y del consumidor, había eliminado la cocaína de los ingredientes casi una década antes. El estimulante en el corazón de las acusaciones del gobierno, para sorpresa y consternación de los periodistas de café que cubren el juicio, fue la popular pero poco conocida cafeína alcaloide vegetal.

Y como resultaría, la cafeína no solo sería la estrella del proceso de tres semanas, sino que su reputación también se verá empañada por el trabajo científico realizado por testigos expertos, en particular la minuciosa investigación del psicólogo de Nueva York Harry Hollingworth. Sus resultados cuidadosamente medidos dijeron a los reporteros, y a sus lectores en todo el país, que una taza de café de la mañana (o dos o más) probablemente los haría más coordinados y más inteligentes a diario. “El aumento gradual de los espíritus”, informó uno de los sujetos de prueba de Hollingworth después de una sacudida de cafeína. “Entonces un período de exuberancia”.

Como resultado, el ensayo de Coca-Cola de 1911 ayudó a establecer la cafeína como la mejor opción del país. No es que fuera planeado de esa manera.

Se sabe que el químico principal del Departamento de Agricultura de los EE. UU., Entonces responsable de la seguridad de todos los alimentos y bebidas estadounidenses, era hostil a la cafeína. El Dr. Harvey Washington Wiley había declarado anteriormente que los refrescos que contenían el compuesto eran “adictivos y estresantes”.

Wiley y el jefe de su división farmacéutica, Lyman Kebler, se centraron en los refrescos “medicinales” que se vendían al público en ese momento. Muchos, con nombres como Kola-Kok y Koke, todavía echaban un poco de cocaína en la mezcla. Otros como Seven-Up, contenían litio, y otros, como Coca-Cola a principios del siglo 20, contenían un nivel de cafeína (un vaso era comparable a una lata de Red Bull hoy) y con frecuencia se comercializaban alegremente a los niños. Kebler, durante uno de sus viajes de investigación, se horrorizó al encontrar a niños de tan solo cuatro años bebiendo el refresco rico en estimulantes. Redactó un informe sobre las bebidas con el título provocativo: “Agentes formadores de hábito: su venta indiscriminada y el uso de una amenaza para el bienestar público“.

Coca-Cola naturalmente disputó todo esto. El vicepresidente Charles Howard Candler enfatizó que “la compañía nunca ha anunciado ni vendido Coca-Cola con los nombres ‘Dope’ o ‘Coke’ ni ningún otro término relacionado con las drogas”. (No registró el uso de “Coke” hasta 1945 .) También proporcionó una variedad de bebidas de refrescos felices y una lista de toxicólogos que respondieron el testimonio del gobierno al declarar que la cafeína es segura. “No conozco ningún caso de cafeína en ninguna cantidad que cause la muerte”, declaró John Marshall, de la Universidad de Pennsylvania, famoso como uno de los principales toxicólogos del país.

Su estudio de 40 días, dirigido con la ayuda de su esposa Leta Stetter Hollingworth (quien luego sería aclamada por su investigación sobre niños superdotados), fue meticuloso en su diseño. Reclutó a 16 participantes, diez hombres y seis mujeres, todos evaluados para asegurarse de que gozaban de buena salud. Los sujetos recibieron cápsulas diarias que contenían un placebo, cafeína o jarabe de Coca-Cola en una variedad de dosis. El estudio fue doble ciego, lo que significa que ni los sujetos de prueba ni los científicos sabían quién había recibido qué hasta que se completaron las pruebas.

“Su testimonio fue, con mucho, el más interesante y técnico de todos los presentados”, informó The Chattanooga Daily Times . “El interrogatorio no logró sacudir ninguna de sus deducciones”. El científico informó sobre “un aumento de la capacidad” claramente relacionado con la cafeína. Hollingworth dijo que era una estimulación rápida y temporal, y su efecto predominante parecía ser reacciones mentales más rápidas y una coordinación motora más fina.

Aún así, su trabajo no ganó el día para Coca-Cola. En cambio, el juicio finalizó unos días después, justo cuando el gobierno planeaba llamar a los testigos de refutación, cuando el juez desestimó el caso por un tecnicismo: un nuevo argumento de la compañía de que la cafeína era un ingrediente natural, en lugar de un aditivo como USDA reclamó, y por lo tanto no pudo ser cuestionado bajo la ley federal.

Cien años más tarde, todavía estamos estudiando la cafeína y está claro que el hecho de que se produzcan demasiados efectos nerviosos en la salud y que una dosis extremadamente alta (comparable a unas 100 tazas de café) puede ser letal. Pero el balance de los estudios continúa sugiriendo que el uso moderado tiene efectos positivos genuinos , como informó Hollingworth en 1911, y para el indudable alivio de los bebedores de café en todas partes.