Prevención, tratamiento y beneficio: una alianza insostenible.

https://doi.org/10.1016/S1470-2045(19)30111-1

El Día Mundial contra el Cáncer, el 4 de febrero de 2019, tuvo en su núcleo un mensaje de detección temprana y detección. Estos objetivos son parte integral de la investigación y el tratamiento del cáncer; además, subrayan la escala potencial de beneficios que podrían ofrecer mejores estrategias de prevención. Un enfoque en la detección tiene ventajas obvias, pero la mejor forma de integrar la prevención en los servicios de salud y el riesgo de un tratamiento excesivo son fuentes de debate.

Varias estrategias han tenido como objetivo llevar la evaluación al público de manera más directa, en lugar de confiar en la asistencia a las citas designadas. En Inglaterra, a la luz de la falta de cumplimiento de los objetivos de 2018 para la detección del cáncer de mama, intestino y cérvix, el Servicio Nacional de Salud (NHS) se ha comprometido a aumentar el diagnóstico temprano de cáncer en un 75% en los próximos 10 años. Con este fin, el NHS acaba de anunciar planes para enviar camiones de detección móviles a áreas de Inglaterra con alta incidencia de muertes por cáncer de pulmón. 

En Canadá, el Screen for Life Mobile Life CoachTambién proporciona pruebas para el cáncer de mama, cérvix y colon en personas cercanas a sus lugares de trabajo, con el objetivo de mejorar la aceptación general de estos servicios. Si bien cualquier evaluación basada en la población aumenta la posibilidad de un diagnóstico excesivo y puede verse comprometida por un estilo de vida complejo y factores sociales, la prevención de precisión en individuos de alto riesgo es un enfoque útil para hacer frente a la carga del cáncer, al tiempo que proporciona un buen equilibrio entre los beneficios y perjudica El diagnóstico temprano no solo mejora los resultados y reduce la mortalidad, sino que también disminuye la dependencia de los medicamentos contra el cáncer, algunos de ellos con un beneficio clínico altamente discutible, que drena cada año miles de millones de dólares de los sistemas de atención médica.

Un informe reciente de la OMS muestra que incluso en los países de altos ingresos, existen enormes disparidades en el acceso y, en particular, en el precio de los medicamentos contra el cáncer. Los hallazgos, aunque no son sorprendentes, son crudos: los precios de los medicamentos contra el cáncer han seguido aumentando año tras año, a veces incluso duplicándose en 5 años, y con el uso cada vez mayor de inmunoterapias cada vez más complejas, es probable que los precios sigan subiendo. 

Es alarmante ver, en el informe de la OMS, no solo un desglose de los costos incurridos por las compañías farmacéuticas y la aparente desconexión entre costos y ganancias, sino también la enorme variación en las estrategias de precios de los medicamentos entre los países. La lista de medicamentos esenciales aprobada por la OMS para medicamentos contra el cáncer aún es inasequible en muchos lugares; en los países de bajos ingresos, el 57% de los medicamentos de la lista están disponibles solo si los pacientes pagan el costo total del tratamiento. Incluso dentro de los países, existen inconsistencias en el acceso a ciertos medicamentos contra el cáncer. Los precios de los nuevos medicamentos a menudo son tan prohibitivos que las negociaciones entre las compañías farmacéuticas y los sistemas de atención médica individuales son habituales. Para las compañías farmacéuticas, que pueden reducir su precio de venta original hasta en un 70%, ¿qué dice esto acerca de la elasticidad de sus precios? Con un rendimiento promedio de US $ 14 · 50 por cada $ 1 invertido en investigación y desarrollo, no hay duda de que hay margen de maniobra. Una mayor transparencia ayudaría a garantizar la rendición de cuentas, pero parece que hay poco impulso para que los fabricantes revelen las razones de sus estrategias de precios. En 2011, Los precios de los nuevos medicamentos a menudo son tan prohibitivos que las negociaciones entre las compañías farmacéuticas y los sistemas de atención médica individuales son habituales. Para las compañías farmacéuticas, que pueden reducir su precio de venta original hasta en un 70%, ¿qué dice esto acerca de la elasticidad de sus precios? Con un rendimiento promedio de US $ 14 · 50 por cada $ 1 invertido en investigación y desarrollo, no hay duda de que hay margen de maniobra. Una mayor transparencia ayudaría a garantizar la rendición de cuentas, pero parece que hay poco impulso para que los fabricantes revelen las razones de sus estrategias de precios. En 2011, Los precios de los nuevos medicamentos a menudo son tan prohibitivos que las negociaciones entre las compañías farmacéuticas y los sistemas de atención médica individuales son habituales. Para las compañías farmacéuticas, que pueden reducir su precio de venta original hasta en un 70%, ¿qué dice esto acerca de la elasticidad de sus precios? Con un rendimiento promedio de US $ 14 · 50 por cada $ 1 invertido en investigación y desarrollo, no hay duda de que hay margen de maniobra. Una mayor transparencia ayudaría a garantizar la rendición de cuentas, pero parece que hay poco impulso para que los fabricantes revelen las razones de sus estrategias de precios. En 2011, No hay duda de margen de maniobra. Una mayor transparencia ayudaría a garantizar la rendición de cuentas, pero parece que hay poco impulso para que los fabricantes revelen las razones de sus estrategias de precios. En 2011, No hay duda de margen de maniobra. Una mayor transparencia ayudaría a garantizar la rendición de cuentas, pero parece que hay poco impulso para que los fabricantes revelen las razones de sus estrategias de precios. En 2011,The Lancet Oncology publicó una Comisiósobre la prestación de servicios asequibles para el cáncer en países de altos ingresos. 8 años más tarde, los hallazgos del informe de la OMS reiteran que el problema ahora es aún más rampante y que se necesitan medidas drásticas para abordar lo que parece ser una gran ganancia para la industria farmacéutica.

Las agencias reguladoras y los sistemas de atención médica son parte integral para aliviar la carga del cáncer. En el Reino Unido, el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención tiene un firme control sobre la introducción de medicamentos en el NHS y es esencial para mantener la rentabilidad, pero incluso con esta regulación, el NHS sigue enfrentando problemas crónicos de financiación. En países con atención médica basada en el mercado, como EE. UU., La situación es mucho peor, con un crecimiento considerable de los precios muy por encima de la inflación. Con sistemas de salud tan diversos en todo el mundo, se debe lograr el equilibrio adecuado entre prevención, diagnóstico temprano y tratamiento para minimizar la disparidad. Después de todo, la carga del cáncer no es solo una consecuencia del aumento en el número de diagnósticos, sino también el costo del tratamiento. Esta carga solo se reducirá abordando la prevención y el beneficio en paralelo, y, si los márgenes de beneficio siguen estando fuera de alcance, una de las formas más efectivas será reducir la dependencia de estos medicamentos por completo. Los gobiernos de todo el mundo no logran administrar los costos de atención de la salud; es hora de que nos enfoquemos en la prevención de la precisión para recuperar algo de control.

Resultados finales del estudio prospectivo de vigilancia mamográfica FH02 de mujeres de 35 a 39 años de edad con un mayor riesgo familiar de cáncer de mama

Resultado de imagen para mamografía

DG Evans, S. Thomas, J. Caunt, A. Burch, AR Brentnall, L. Roberts et al.
https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2019.01.005
  • Mostramos que la  mamografía puede detectar la mayoría de los tumores mamarios de tamaño pequeño y ganglios linfáticos en el cáncer de mama familiar
  • Las características del tumor y la supervivencia son mejores que en una cohorte familiar no seleccionada comparada
  • La dosis de radiación en personas de 35 a 39 años no es mayor que en mujeres mayores

Resumen

Fondo

Muchas mujeres que tienen un mayor riesgo de cáncer de mama debido a una madre o hermana diagnosticada con cáncer de mama menor de 40 años no califican actualmente para la vigilancia antes de los 40 años de edad. Casi no hay datos disponibles para evaluar si el cribado mamográfico de 35 a 39 años de edad sería efectivo en este grupo, en términos de detección de cáncer de mama en una etapa temprana o rentable.

Métodos

Se diseñó un estudio de selección de cohorte (FH02) con mamografía anual para mujeres de entre 35 y 39 años para evaluar la sensibilidad y el rendimiento de la detección y la supervivencia potencial de mujeres con tumores identificados.

Recomendaciones

Se reclutaron 2899 mujeres del 12 / 2006-12 / 2015. Estas mujeres se sometieron a 12,086 mamografías anuales y fueron seguidas durante 13,365.8 años. Un total de 55 cánceres de mama en 54 mujeres ocurrió durante el período de estudio (uno bilateral) con 50 cánceres (49 mujeres) (15 CIS) adheridos a la prueba de detección. El ochenta por ciento (28/35) de los cánceres invasivos tenían ≤2 cm y el 80% también eran ganglios linfáticos negativos. Los cánceres invasivos diagnosticados en FH02 fueron significativamente más pequeños que en el grupo de estudio comparable (POSH sin prospectar y sin revisión) (45% (131/293) ≤ 2 cm en POSH versus 80% (28/35) en FH02 p <0,0001), y fueron menos probablemente sea positivo para ganglios linfáticos (54% (158/290, 3 desconocidos) en POSH versus 20% (7/35) en FH02: p = 0.0002. La supervivencia proyectada y real también fue mejor que POSH.

Interpretación

El examen de mamografía de 35 a 39 años de edad detecta el cáncer de mama en una etapa temprana y es probable que sea tan eficaz para reducir la mortalidad como en las mujeres con mayor riesgo de cáncer de mama de 40 a 49 años.

1. Introducción

Las mujeres menores de 50 años de edad no son elegibles para los Programas Nacionales de Detección de Senos, pero las mujeres con antecedentes de cáncer de mama significativos con frecuencia son referidas para una mamografía anual como una estrategia de prevención secundaria

Es probable que estas mujeres tengan una incidencia de cáncer de mama sustancialmente mayor que el riesgo de la población de las mujeres en sus cincuenta años que califican para el programa nacional de detección del Reino Unido. Un estudio para evaluar la mamografía anual en mujeres de 40 a 49 años (estudio FH01)demostró una ventaja de mortalidad proyectada para la vigilancia de mamografía anual en comparación con mujeres de la misma edad sin examen de detección según las características del tumor en el momento del diagnóstico

Aún no se ha llevado a cabo una evaluación prospectiva en mujeres de <40 años de edad que actualmente están invitadas a ser examinadas en muchas clínicas de riesgo familiar. El diseño de estudios de evaluación de la vigilancia mamográfica es problemático. El estudio de factibilidad que se realizó antes de FH01 incluyó encuestas de personal clínico que manejan mujeres en riesgo familiar. Estas encuestas indicaron que no había suficiente equilibrio para realizar ensayos controlados aleatorios
Como resultado, FH01 se diseñó como un estudio de cohorte de un solo brazo, que estimó el beneficio probable de la vigilancia anual sobre la mortalidad por cáncer de mama a partir de modelos internos y la comparación con otras cohortes contemporáneas que no se someten a una mamografía.
En el Reino Unido las directrices NICE indicó una brecha en el conocimiento del beneficio potencial o no de la mamografía en mujeres de alto riesgo menores de 40 años, y una clara necesidad de investigación en esta área. NICE declaró que cualquier evaluación de este tipo en mujeres de <40 años de edad solo debe realizarse como parte de la investigación para evaluar esta intervención. El presente estudio tuvo como objetivo proporcionar dicha evaluación. La revisión de la literatura de NICE en la guía de 2013 no reveló ninguna evidencia significativa para el cribado con mamografía sin RMN <40 años de edad y nuestra búsqueda en la literatura en diciembre de 2017 todavía no reveló publicaciones posteriores significativas. Aunque una pequeña proporción de mujeres en las categorías de riesgo moderado / alto (~ 5%) son elegibles para la prueba de IRM en el Reino Unido de acuerdo con la guía de NICE, principalmente debido a que tienen variantes patógenas BRCA1 / 2 , la gran mayoría de las que tienen familiares el riesgo <40 años de edad actualmente no califica para la vigilancia de servicios de salud aprobada. Aproximadamente el 3% de las mujeres <40 tienen un riesgo moderado a alto de cáncer de mama y al menos la mitad de ellos se muestran preocupados por esto.

El estudio FH01 estableció un posible efecto beneficioso sobre la mortalidad por cáncer de mama en el grupo de edad de 40 a 50 años, según la estimación del tamaño reducido del tumor, la ausencia de afectación de los ganglios linfáticos y el grado de los tumores de mama diagnosticados en las mujeres reclutadas y llevó a las recomendaciones de NICE que apoyan la vigilancia anual en este grupo de edad

Se consideró poco probable que un proyecto en el grupo de edad de 35 a 39 años pudiera reclutar suficientes números para dar una estimación precisa de estos puntos finales. Por lo tanto, propusimos basar la evaluación en la precisión de la prueba de detección. Este enfoque se utilizó en cuatro ensayos de detección de mamas en el Reino Unido en los últimos 20 años: el ensayo de una vista / dos vistas de los EE. UU., El estudio DMIST de mamografía digital, el estudio de RMN MARIBS en mujeres de muy alto riesgo y el estudio CADET de la detección asistida por ordenador en el cribado mamario
Por lo tanto, hay precedentes para proyectar el efecto en los resultados clínicos de los resultados observados en términos de detección temprana. La razón es que si ya se ha establecido la prueba del principio de detección temprana, es probable que los regímenes de detección que logren esta detección temprana con altos grados de precisión sean efectivos en términos de resultados clínicos posteriores, incluida la mortalidad.
Si se puede demostrar que esto es de un orden similar al de los ensayos de edad FH01 y UK, ambos estudiaron los efectos de la mamografía anual entre los 40 y los 49 años de edad, habría cierta confianza en que la vigilancia tendría efectos similares a los de esos estudios. Una auditoría retrospectiva de la mamografía anual en tres centros en el Reino Unido mostró que los resultados fueron similares a los del FH01 en términos de precisión de detección con un tamaño de tumor similar y afectación de los ganglios linfáticos en los que se realizan una mamografía anual.
Aquí presentamos los resultados del estudio prospectivo multicéntrico FH02.

2. Métodos

Las mujeres no afectadas con antecedentes familiares de cáncer de mama (que generalmente afectan al menos a un pariente de primer grado) que cumplen con los criterios de la Tabla 1 y con edades entre 35 y 39 años fueron elegibles para ingresar al ensayo. Mujeres en el brazo retrospectivo de FH02 solo eran elegibles si todavía tenían entre 35 y 39 años y no tenían cáncer de mama. Las mujeres fueron examinadas con mamografía anualmente.
Tabla 1 Criterios de elegibilidad para FH02.
1 primer grado (FDR) femenino – cáncer de mama <40
2) 1 FDR: cáncer de mama bilateral diagnosticado por primera vez con cáncer <50;
3) 2 FDR o 1 FDR y 1 segundo grado (SDR) mujeres, ambas con cáncer de mama <60;
4) 1 FDR / SDR femenino: cáncer de mama y ovario por primera vez diagnosticado con cáncer <60
5) 2 FDR o 1 FDR y 1 SDR femenino: cáncer de mama <60 y cáncer de ovario a cualquier edad;
6) 3 grado FDR / SDR femenino: cáncer de mama u ovario a cualquier edad;
7) 1 hombre de primer grado: cáncer de mama a cualquier edad
8) antecedentes paternos de un mínimo de 2 DEG (NB: parientes de primer grado del padre) con cáncer de mama <50 o mama <50 y un cáncer de ovario (cualquier edad), o tío / abuelo paterno con cáncer de mama <50 años;
9) Un portador de mutación BRCA1 / 2 o al menos un riesgo de 1 en 4 de portar una mutación conocida en una familia.

Treinta y cuatro centros contribuyeron con datos de detección prospectiva como parte del estudio FH02.

Los objetivos y finalidad del estudio fueron:

  1. Para estimar, en términos de precisión de detección (sensibilidad / especificidad y etapa de los cánceres), el posible beneficio de la mamografía anual en mujeres con mayor riesgo entre las edades de 35 a 39 años, en comparación con la precisión y los puntos finales observados en el estudio FH01 y el UK Age Trial.
  2. Para comparar la precisión de la detección y los resultados entre el estudio prospectivo con criterios de ingreso e intervenciones estrictos, con el FH02 retrospectivo sin un estándar universal de elegibilidad o intervención.
  3. Para comparar los indicadores de pronóstico de los tumores detectados y el resultado a largo plazo del paciente con mujeres con antecedentes familiares que no fueron evaluados en el estudio POSH. El estudio POSH reclutó cánceres de mama incidentes en mujeres de 40 años o menos en el Reino Unido entre 2000 y 2007
  4. Para estimar el beneficio probable, si lo hubiera, de esta actividad mamográfica, para informar a la política sobre si debería continuar en el Reino Unido.
El estudio prospectivo incluyó el diseño y control formal, incluidos los criterios de riesgo para garantizar que la población inscrita sometida a vigilancia tuviera un riesgo suficiente de cáncer de mama para lograr un balance valioso de beneficios y daños de la intervención. La mamografía anual fue el estándar de estudio. Los datos se recopilaron sobre los resultados de los episodios de detección, la actividad diagnóstica adicional en los recordados para evaluaciones adicionales, las biopsias y las tasas de detección, el seguimiento activo para determinar los cánceres de intervalo y los datos clínico-patológicos completos sobre los cánceres diagnosticados. El estudio prospectivo recopiló los mismos datos que en FH01, lo que permite una comparación detallada con FH01
La recopilación prospectiva de los datos de patología permitió una comparación informativa con los tumores en el estudio POSH que tiene una detección completa del tumor. Por lo tanto, el estudio prospectivo permitió una evaluación formal que aborda los 4 objetivos del estudio.
El protocolo original indicaba el reclutamiento de 2800 mujeres entre los 35 y los 39 años de edad, con antecedentes familiares de cáncer de mama y que cumplían al menos uno de los criterios de la Tabla 1. Satisfacer uno de estos criterios de inclusión le da a una persona un riesgo de diez años de desarrollar cáncer de mama menor de 40 años de edad de ≥1.5%
Esto concuerda con la información del brazo retrospectivo de FH02 en Manchester, donde se produjeron 47 cánceres en este grupo de edad con una incidencia de 4.77 por 1000.
Los criterios de exclusión para FH02 incluyen :
Incapacidad o negativa a dar su consentimiento informado por escrito; el embarazo; mujeres menores de 35 años o mayores de 39 años; antecedentes de cáncer de mama o carcinoma ductal in situ o mastectomía bilateral para reducir el riesgo; contraindicación para las radiografías anuales y si se detecta un cáncer por MRI y no por una mamografía.
Las mujeres que ya estaban bajo vigilancia, incluidas las que contribuyeron al estudio retrospectivo, fueron elegibles, al igual que las mujeres que acudieron recientemente a clínicas de antecedentes genéticos / familiares. La información detallada sobre los antecedentes familiares de cada individuo en el estudio se registró al inicio del estudio. Los resultados estándar incluyeron la asistencia; resultado normal / anormal; Investigaciones y resultados de evaluaciones posteriores y de cualquier intervención quirúrgica, para todos los reclutados. Además, se recopilaron datos clínicos y patológicos de cada cáncer diagnosticado en cada episodio de detección y en los cánceres de intervalo. La dosis de radiación de la mamografía se registró, si estaba disponible, para evaluar los posibles riesgos de la exposición a la radiación adicional. El valor registrado fue la dosis glandular media (MGD) por imagen, ya sea como se muestra en el equipo de mamografía o como se calculó.

2.1  Puntos finales y análisis

Los resultados primarios esperados al final del período de estudio fueron los siguientes:

  • 1. Tasas de detección por ronda de cribado (incidencia o prevalencia). Este es el número de cánceres detectados por cada mil mujeres examinadas.
  • 2. Número de cánceres de intervalo por estrato de riesgo.
  • 3. La sensibilidad del programa y la prueba, esta última estimada teniendo en cuenta el tiempo medio de permanencia (la duración del período de detección preclínica preclínica) en cuenta.
  • 4. Número de retiros, incluido el benigno, por cáncer detectado, incluido el bilateral.
  • 5. Número de casos de cirugía / biopsia quirúrgica por cáncer detectado.
  • 6. Cánceres diagnosticados por tamaño, estado del nodo, grado y estado del receptor.
Como parte del análisis de los datos, todo lo anterior se comparó con los resultados correspondientes en FH01, teniendo en cuenta las diferencias en la incidencia subyacente en las dos cohortes (ver más abajo). Se comparó la probabilidad de muerte futura por cáncer de mama según la cantidad de cánceres detectados en la prueba de detección y en intervalos, si no hubiera pruebas de detección, teniendo en cuenta el sesgo del tiempo y la duración y el posible diagnóstico excesivo

Los indicadores y resultados del pronóstico tumoral se compararon con mujeres no examinadas con cáncer de mama de 35 a 40 años en el estudio POSH del Reino Unido con un historial familiar similar diagnosticado entre 2000 y 2008. Los análisis se realizaron por separado, incluyendo y excluyendo los casos de carcinoma ductal in situ (CDIS).

Artículo completo (Inglés):
https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2589-5370%2819%2930005-7

EL CÁNCER EN LA POBLACIÓN GERIÁTRICA (MAYOR A LOS 65 AÑOS) EN MÉXICO. FUTURO Y EXPECTATIVAS.

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http://www.cancerologia.com.mx/cancer-poblacion-geriatrica/

El incremento de la esperanza de vida en muchas regiones del mundo es uno de los mayores logros de la humanidad.

Es evidente que el mundo está experimentando una transformación demográfica sin precedentes y que, de aquí al año 2050, el número de personas de más de 60 años aumentará de 600 millones a casi 2 000 millones, y se prevé que el porcentaje de este grupo etario se duplique.

Este incremento será mayor y más rápido en los países en desarrollo, donde esta población se multiplicará por cuatro en los próximos 50 años.

La transformación demográfica planteará a todas las sociedades el reto de aumentar las oportunidades para participar en todos los aspectos de la vida y contar con todos los recursos que serán necesarios.

La esperanza media de vida al nacer ha aumentado 20 años desde 1950, y llega ahora a 66 años, o a 83, como es el caso del Japón, y para el año 2050 habrá aumentado 10 años más.

Esta importante transición demográfica hará que para mediados de siglo los porcentajes de la población mundial correspondientes a viejos y jóvenes sean prácticamente iguales.

En algunos países desarrollados y con economías en transición el número de personas de edad supera ya el de los niños, y las tasas de natalidad han descendido por debajo del nivel del reemplazo.

El envejecimiento de la población pasará a ser una cuestión de primordial importancia en los países en desarrollo, la que, según se proyecta, envejecerá rápidamente en la primera mitad del siglo XXI. (Organización de las Naciones Unidas: Informe de la Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento, 2001).

La creencia de que el envejecimiento demográfico es preocupación exclusiva de las naciones más desarrolladas se opone a las realidades y previsiones sobre la escala, rapidez y característica de este proceso en los países en desarrollo.

La población mexicana también atraviesa por una fase plena y una acelerada transición demográfica, y no podrá sustraerse en el futuro a la dinámica del envejecimiento demográfico. Dicha transición se inició en la década de 1930 con el descenso paulatino de la mortalidad, y posteriormente se acentuó a mediados de la década de 1960 con la declinación de la fecundidad. Estos cambios han implicado profundas transformaciones en la distribución por edades de la población. De hecho, en la actualidad transitamos de una población joven a otra más entrada en años.

En este marco, es posible anticipar con total certidumbre que a México “le saldrán canas y se pondrá viejo” (Federico Reyes Heroles: Reforma, 13 de julio de 1999). De acuerdo con los datos de la CONAPO, se estima que la edad media de la población se incrementará de 27 a 30 años en la primera década de este siglo, y más tarde, entre 2030 y 2050, pasará de 38 a 45 años.

A su vez, la población de 65 años y más aumentará de 4.8 a 17 millones entre los años 2000 y 2030, y alcanzará 32.5 millones al llegar al año 2050.

Sin embargo, más de las tres cuartas partes del aumento previsto ocurrirán a partir de la tercera década de este siglo, lo que podría brindar a nuestro país el tiempo que requiere para preparar las respuestas institucionales orientadas a enfrontar exitosamente el fenómeno del envejecimiento con la resolución de desafíos inminentes en la sociedad, economía, la salud, la política y la cultura.

El envejecimiento se convierte en un problema social cuando está acompañado de pobreza, enfermedad, discapacidad y aislamiento social. Las diferentes dimensiones de la desigualdad, como son la clase social, la etnicidad y el género, se entrecruzan y refuerzan mutuamente en la vejez, atrapando a las personas en una telaraña de desventajas múltiples respecto de la cual resulta muy difícil escapar.  (Rodolfo Tuiran: Desafíos del envejecimiento demográfico en México. Comisión Nacional de Derechos Humanos. Gaceta 123, octubre 2000:15–23).

Estos datos muestran en términos generales el panorama poblacional a nivel mundial, y México no es la excepción; en ese sentido, como ya fue comentado, deberán implementarse las estrategias que cubran todos los aspectos de este fenómeno.

JUSTIFICACIÓN

Indiscutiblemente, el área de la salud estará influenciada por estos cambios demográficos, que, si bien parecieran estar distantes o no corresponder a la práctica actual, es un hecho que, independientemente del tiempo transcurrido dentro de nuestra práctica quirúrgica, cada vez tratamos con mayor frecuencia a pacientes de más de 60 años.

En estas circunstancias, cobra importancia ahondar en el estudio del paciente geriátrico de una manera integral, haciendo énfasis en los aspectos quirúrgicos, que son nuestra materia de estudio.

No podemos negar que el paciente geriátrico tiene peculiaridades en todos los aspectos: anatómicos, fisiológicos, de repuesta al trauma, etc., constituyendo así un área del conocimiento quirúrgico no del todo explorada, cuando por las tendencias demográficas requiere cada vez de mayor investigación y atención.

OBJETIVO

Bajo estas premisas se elabora el proyecto editorial Cirugía en el paciente geriátrico, cuyo propósito central es concentrar los conocimientos sobre esta materia, sustentados en la medicina basada en evidencias y en la experiencia de cirujanos mexicanos, así como de expertos en otras áreas que permitirán fortalecer la formación académica quirúrgica integral del paciente geriátrico, para así maximizar los beneficios de la terapéutica quirúrgica.

El cáncer de mama, como se concibe hoy en día, es diametralmente diferente al de hace tan sólo un lustro o una década. Es por esta razón que la motivación para realizar una obra de estas características está fundamentada en conjuntar el conocimiento científico y las opiniones específicas de un grupo de expertos en la materia. Han surgido avances en todas las disciplinas que conforman su diagnóstico y tratamiento, y se han integrado especialidades que ayudan a la recuperación, el soporte y el tránsito de las pacientes en las distintas etapas.

La detección a través de estudios de imagen anatómicos, funcionales y metabólicos, la incorporación de la digitalización y, por qué no, el surgimiento de voces opositoras, buscan la protección de la paciente, además de que al detectar lesiones premalignas de alto grado permiten identificar los casos de pacientes candidatas a prevenir (médica o quirúrgicamente) la enfermedad. La imagenología mamaria también ha evolucionado en relación con los estudios que detectan actividad tumoral, como la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada, que no hubiera sido diagnosticada por estudios utilizados actualmente para la etapificación y ponen en duda cómo ha sido el tratamiento en algunos casos y podrían responder a la interrogante de por qué algunos casos en estadio temprano fracasan a corto o mediano plazos. Lo mismo está sucediendo con los estudios de sangre que detectan células malignas circulantes en cantidades mínimas.

La radioterapia también ha evolucionado y se ha logrado identificar a las pacientes en quienes se debe aplicar, evitando la morbilidad en quienes no tendrán beneficio. Los nuevos procedimientos, como la braquiterapia o la radioterapia intraoperatoria, reducen drásticamente el tiempo, en comparación con la aplicación tradicional, que se lleva semanas. Asimismo, la planeación es cada vez más específica y selectiva, con la consecuente reducción de efectos secundarios potenciales que en ocasiones tienen un impacto en la calidad y el tiempo de sobrevida.

Actualmente el cáncer de mama es un problema de salud pública; sin embargo, gracias a los programas de difusión y de educación en los países desarrollados se ha logrado una reducción de la mortalidad y sobre todo se ha podido hacer un diagnóstico temprano. En dichos países se reporta que la detección de un tumor de un volumen menor de 1 o 2 cm implica una posibilidad de curación de alrededor de 95%.

Este libro consta de 83 capítulos, escritos por un numeroso grupo de expertos epidemiólogos, patólogos, radiólogos, cirujanos, radiooncólogos, oncólogos médicos, psicólogos, damas voluntarias, licenciadas en rehabilitación, políticas de salud, aspectos médico–legales y derechos humanos, entre otros.

Los temas que se presentan relacionados con la imagenología, por ejemplo, incluyen 10 capítulos con fotografías e imágenes de gran calidad, mientras que los de cirugía son 11 capítulos con prácticamente todas las técnicas, que van desde los tipos de biopsia hasta las cirugías radicales con reconstrucción inmediata. Asimismo, la obra incluye varios capítulos sobre las indicaciones y el uso de radioterapia, braquiterapia quimioterapia, hormonoterapia y terapias moleculares.

Una obra como esta es de gran importancia en el área de la histopatología, de los biomarcadores y sobre todo de la clínica muy actualizada, dado que en nuestro medio no existe un libro con toda esta información. Consideramos que pueden acudir a él los médicos especialistas y no especialistas, así como los estudiantes de medicina que en ocasiones por falta de tiempo no pueden asistir a congresos y estar al día en cuanto a conceptos. Puedo asegurarles que con la consulta de este libro sus dudas y preguntas tendrán una respuesta y una gran enseñanza. Autores y colaboradores han realizado un extraordinario esfuerzo para crear una obra que consideramos por ahora la más completa y actualizada de las neoplasias malignas de la glándula mamaria, las cuales ocupan el primer lugar en frecuencia y causa de muerte.

Importancia de la valoración geriátrica en las personas mayores con cáncer

Resultado de imagen para educación en oncología geriátrica
Juana Saldaña Cañada (a),, Antonio Yuste Marco (b), J.R.. Josep Ramon Germà Lluch (c)
a) Servicio de Oncología Médica, Hospital Duran i Reynals, Institut Català d’Oncologia, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b) Dirección de Geriatría, Dirección de Investigación, Innovación y Docencia, Sant Antoni Abat-Consorci Sanitari del Garraf, Sant Pere de Ribes, Barcelona, España
c) Dirección de Gestión del Conocimiento, Institut Català d’Oncologia-Corporatiu, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

«La valoración geriátrica es esencial en las personas mayores con cáncer». Esta afirmación parece ser una opinión unánime entre los expertos en oncogeriatría.

Aunque la valoración geriátrica integral (VGI) ha dado muestras de eficacia en la atención de las personas mayores, es cierto que todavía falta evidencia concreta que sustente esta práctica en personas mayores con cáncer.

En diversas publicaciones y estudios se resalta la necesidad de contar con instrumentos que faciliten la selección de aquellos pacientes que más se van a beneficiar de la VGI. Se trata de identificar a aquéllos cuyo plan de tratamiento no va a precisar de una exhaustiva valoración. Estos instrumentos son los «instrumentos de tría» (screening tools). Estos pueden ser aplicados por los propios oncólogos, incorporan conceptos de valoración geriátrica, son breves y efectivos y no sustituyen a la labor concreta de un equipo de oncogeriatría ni a la propia VGI. Estas herramientas breves aspiran a clasificar aquellos pacientes que por edad cronológica o edad fisiológica pueden tener diferentes grados de salud, vulnerabilidad o fragilidad, o diferenciarlos en función de su esperanza de vida en ese momento, afectada o no por la presencia del cáncer. Nos indican quiénes van a ser candidatos a una VGI previa al plan de tratamiento. Para llegar a este grado de precisión se necesita conocer ciertos ítems claves de salud, como la comorbilidad, el estado nutricional, el estado emocional, el estado funcional, el entorno social, la calidad de vida, o incluso parámetros biológicos. Actualmente, el grupo de trabajo de la Sociedad Internacional de Oncogeriatría (SIOG) no aboga por un instrumento de tría sobre otro. Entre los instrumentos de tría más citados encontramos el Vulnerable Elderly Survey (VES13) y el G8, que se están validando en un estudio de ámbito nacional francés, el ONCODAGE. También podemos nombrar el Abbreviated Comprehensive Geriatric Assessment (aCGA), el Physical Performance Test (PPT) y el Groningen Frailty Index (GFI).

Otros autores hacen mención a las valoraciones multidimensionales geriátricas (MGA), como un espacio intermedio entre los instrumentos de tría y la VGI. Con las MGA se intenta encontrar nuevos problemas y síndromes geriátricos asociados en los pacientes mayores con cáncer. En ocasiones, el uso de estas valoraciones es el resultado de la falta de acceso a equipos de geriatría tal como comentan Terret et al5. Estas valoraciones se mencionan en programas como el Senior Adult Oncology Program (SAOP), pionero desde 1994 en Tampa, Florida, o el Multidisciplinary Assessment of Cancer in the Elderly’ (MACE) en Padova, Italia. Podríamos considerar como MGA al Preoperative Assessment of Cancer in the Elderly (PACE) descrito por Audissio.

La VGI sigue siendo el instrumento que parece aportar más información para la planificación terapéutica, sobre todo en los pacientes vulnerables o con fragilidad, en especial con las personas mayores que padecen un cáncer. La VGI es un proceso diagnóstico global, diseñado para identificar los problemas clínicos, funcionales, psíquicos y sociales que presenta el paciente geriátrico, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utilización de los recursos para afrontarlos. La identificación de estos problemas requiere de la valoración por parte de un equipo multidisciplinario de profesionales y es considerada hoy una pieza clave para la asistencia a las personas mayores. Como ya es conocido, los beneficios que ha mostrado la VGI han sido una mayor precisión diagnóstica, la reducción de la mortalidad, la mejoría del estado funcional, la recuperación del estado mental, la utilización correcta de los recursos, la disminución de la institucionalización, la reducción de la hospitalización y el descenso del consumo de medicamentos.

La combinación de estas diferentes aproximaciones de la valoración geriátrica está dando lugar a diferentes modelos de toma de decisiones, como el descrito por Balducci, o el desarrollado por las Unidades Piloto de Coordinación en Oncogeriatría (UPCOG) francesas. En este espacio, al igual que otras iniciativas, se enmarca la propuesta diseñada en el Hospital Duran i Reynals de L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona) del Instituto Catalán de Oncología y su área de influencia de hospitales de diferentes comarcas.

En los lugares en que se ha desarrollado la oncogeriatría con cierto éxito se da la existencia coincidente de profesionales de las dos disciplinas, la oncología y la geriatría, que junto con el médico de familia y los cuidadores conforman el núcleo básico asistencial. Varios autores han disertado sobre en qué momentos el equipo de geriatría debería intervenir en las personas mayores con cáncer. El geriatra participa de manera relevante en el diagnóstico, interviene en la planificación terapéutica (según lo comentado hasta el momento) y es de gran valor en el seguimiento. No es la única especialidad médica ni disciplina que puede formar parte de las unidades de oncogeriatría o intervenir en sus procedimientos. Pese a todo, sería erróneo que con la excusa de la edad no fuera el propio paciente quien escogiera y aceptase las diferentes posibles alternativas terapéuticas.

¿Dónde se debe realizar la valoración geriátrica? Se han publicado múltiples iniciativas, en el domicilio, en el Servicio de Geriatría y en el Servicio de Oncología. La Oncogeriatría no es una nueva disciplina, sino un espacio de interacción entre diferentes especialidades, con el fin de realizar una intervención óptima en los pacientes mayores con cáncer. Cada uno de nosotros que decida desarrollar estos planteamientos de oncogeriatría debe contar con su propia realidad y puede iniciar proyectos de atención oncogeriátrica con sólo identificar y reformular procedimientos o circuitos, y sin inversiones específicas. Un planteamiento más atrevido y sólido sí precisará de un presupuesto específico que atienda al dimensionamiento de personal, a los espacios y a los gastos derivados de los estudios de seguimiento y cumplimiento en objetivos de salud.

Creemos útil destacar la apuesta del gobierno francés por crear una red de UPCOG con un presupuesto anual fijo de 3.210 millones de euros. En marzo de 2009 ya se describían 15 UPCOG de colaboración entre geriatras y oncólogos, con aspiración de multiplicar estas unidades por 10 hasta el año 2011. Proyecto reafirmado en el Plan Cáncer 2009–2013, desarrollado entre el Ministerio de Salud y Deportes, el Ministerio de Investigación de Educación Superior y el Ministerio de Trabajo franceses, con el soporte del Instituto Nacional del Cáncer (INCa) de Francia, mediante la Acción 4 de la Medida 23. No solo ocurre en Francia; otros programas, como el Plan Director de Oncología de Cataluña, van incorporando la oncogeriatría.

Con todo, es cierto que quedan múltiples preguntas por responder, como ¿qué variables de la evaluación geriátrica pueden predecir a corto o largo plazo el riesgo de toxicidad en el tratamiento del cáncer?, ¿en qué grado una ajustada intervención puede disminuir este riesgo de toxicidad o modificar el plan de tratamiento oncoespecífico?, ¿cuál es la duración más eficaz y rentable de una valoración geriátrica en los pacientes mayores con cáncer?, ¿cuál es la herramienta más adecuada de tría? o ¿qué hay de general o de específico en el comportamiento del cáncer en las personas mayores en función de la localización y/o extensión?

Creemos que la experiencia acumulada en el último decenio, como los prometedores resultados de los estudios ONCODAGE y el reciente proyecto Pre-operative Risk Estimation for Onco-geriatrics Patients Study at McGill (PREOP-M), ya no ponen en duda la utilidad de la valoración geriátrica en los pacientes mayores con cáncer. Opinamos que sería irresponsable no organizarse de manera que estos pacientes se beneficien de esta ciencia. Por lo tanto, debemos ponernos a trabajar para que las personas mayores con cáncer tengan acceso a una atención de calidad, y que la medicina del siglo xxi incorpore los valores que aporta la oncogeriatría y todas las especialidades médicas que le son afines. Y, con la determinación de generar una red de trabajo para nuevas iniciativas, invitamos a todos aquellos que lo deseen a contactarse con nosotros: jsaldana@iconcologia.net.

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Más evidencia de la reconstrucción mamaria basada en implantes

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Nicola Rocco. Giuseppe Catanuto
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30831-3
No obstante, la investigación experimental es crucial para la generación de datos de alta calidad para evaluar los efectos de los nuevos procedimientos o dispositivos antes de introducirlos en la práctica estándar. Esta insuficiencia de evidencia de alto nivel se convierte en una paradoja cuando se trata de una reconstrucción mamaria basada en implantes. A pesar de que esta técnica es el procedimiento quirúrgico más común para la reconstrucción mamaria en todo el mundo, el número de pacientes que participan en los ensayos aleatorios es muy bajo.

En el estudio iBRA, Shelley Potter y sus colegas investigaron los resultados a corto plazo de la reconstrucción mamaria inmediata con implantes con o sin malla en una gran cohorte prospectiva de 2108 pacientes (2655 reconstrucciones) en 81 unidades quirúrgicas mamarias y de cirugía plástica en el Reino Unido.

Este estudio fue diseñado para identificar preguntas clave y resultados adecuados para ser investigados con poder adecuado en los próximos ensayos aleatorios. La reconstrucción basada en malla (1376 [65%] pacientes) fue, con mucho, el método más común, seguido de implantes de cabestrillo dérmico (440 [21%] pacientes) e implantes submusculares o subfasciales sin malla (181 [9%] pacientes). Los resultados resaltan que la proporción de pacientes con complicaciones es mucho mayor que los estándares propuestos: casi una décima parte de los pacientes tenía pérdida de implantes, casi una quinta parte fue readmitida o reoperada por complicaciones dentro de los 3 meses y una cuarta parte necesitó tratamiento para la infección.

Además, estos niveles de complicaciones no han disminuido desde la Auditoría Nacional de Mastectomía y Reconstrucción de Senos (NMBRA) 2008-2009.

En nuestra opinión, estas conclusiones preocupantes podrían ser una consecuencia directa de la poca evidencia disponible para informar las elecciones sobre el mejor método de reconstrucción a utilizar, lo que genera información poco confiable y confusa sobre las indicaciones, los factores de riesgo y los resultados.

Aunque se esperan nuevos ensayos, según los hallazgos de la cohorte de iBRA, es poco probable que se basen en comparaciones entre la reconstrucción mamaria en dos etapas y en una en una. Este último ha ganado popularidad (el 78% de los pacientes en iBRA tenían una reconstrucción planificada en una etapa), probablemente gracias a la asistencia generalizada de los andamios (el 86% de las mallas biológicas y el 82% de los dispositivos sintéticos se implantaron en un procedimiento de una etapa) , que no produjo ninguna diferencia significativa en la pérdida del implante, la infección, la reoperación o la readmisión. Las nuevas investigaciones deben investigar más a fondo la asociación entre los resultados clave a corto plazo y los factores de riesgo identificados por el estudio iBRA. La infección, la pérdida de implantes, los reingresos y la reoperación se asociaron significativamente con el índice de masa corporal (IMC) y el tabaquismo.
La alta incidencia de infección mostrada por los hallazgos de iBRA es preocupante, y recomendamos el análisis de este resultado de acuerdo con la profilaxis antibacteriana.
A pesar del hecho de que todos los factores de riesgo deben evaluarse en la práctica clínica para mantener las complicaciones bajo control, estamos de acuerdo con Potter y sus colegas en que los criterios de inclusión de ensayos aleatorizados adicionales no deben ser demasiado restrictivos. La eliminación de los subgrupos de los ensayos según los posibles factores de riesgo (es decir, sobre la base del IMC, el hábito de fumar, la radioterapia previa o la duración de la cirugía) podría impedir una investigación concluyente y confiable.
Mientras la comunidad quirúrgica espera nuevos ensayos diseñados, nos preguntamos cómo las observaciones de estos investigadores podrían traducirse en una práctica clínica más segura ahora, para lograr los resultados de seguridad de las reconstrucciones basadas en implantes dentro de los estándares propuestos. Potter y sus colegas notan la utilidad potencial de un período de tratamiento médico neoadyuvante para permitir que los pacientes modifiquen factores de riesgo como fumar e IMC antes de la cirugía. Este supuesto debe estar respaldado por datos porque algunos estudios informan que el aumento de peso puede estar asociado con la quimioterapia.

 En cambio, sugeriríamos que se utilice el tratamiento sistémico preoperatorio como una opción para reducir el número de mastectomías.

Claramente, este enfoque podría no reducir el número relativo de complicaciones, pero podría afectar el número absoluto de secuelas.

Es interesante notar que un juicio holandés,  en contraste con iBRA, concluyó que las reconstrucciones en dos etapas podrían ser más seguras que las técnicas de una etapa con matriz dérmica acelular, y que uno de los factores de riesgo para las complicaciones es el tamaño del seno.

Por este motivo, se debe realizar una evaluación oncoplástica sólida, incluida la evaluación estándar de la morfología de la mama, la estructura glandular y los patrones de vascularidad, antes de seleccionar la técnica reconstructiva más adecuada.

Aplaudimos a Potter y sus colegas por preparar el terreno para un futuro ensayo controlado aleatorio útil en la reconstrucción mamaria basada en implantes. Es de esperar que estos hallazgos aclaren el status quo y mejoren los resultados a través de una selección de pacientes adecuada y basada en la evidencia.

Ponerse al día sobre la seguridad de los dispositivos médicos

The Lancet Oncology
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30945-8
Después de una investigación conjunta sobre la industria global de dispositivos médicos, varios medios de comunicación publicaron sus hallazgos de Implant Files en 2018. Los hallazgos resaltan una inaceptable falta de regulación de los dispositivos médicos, lo que lleva a numerosas complicaciones de pacientes en todo el mundo, incluidas algunas relacionadas con implantes mamarios. Solo en el Reino Unido, 1.200 incidentes graves se han relacionado con los implantes mamarios desde 2015. En otros lugares, los materiales de grado no clínico se siguen utilizando en los implantes mamarios, a pesar del escándalo PIP de 2010 en el que se descubrió que los implantes se fabricaron con gel de silicona no aprobado eran propensos a la ruptura. Los ensayos clínicos de seguridad de los implantes mamarios también parecen tener cantidades sustanciales de datos faltantes, lo que cuestiona la seguridad de estos productos.
Ahora han surgido informes de una asociación alarmante entre los implantes mamarios texturizados y el desarrollo de un linfoma anaplásico de células grandes asociado al implante mamario—Una forma rara de linfoma de células T que puede ocurrir en la cápsula de cicatriz fibrosa que se forma alrededor de los implantes mamarios. Aunque los mecanismos causales subyacentes aún no se han definido, la detección temprana de la enfermedad localizada y la extracción completa del implante y la cápsula pueden llevar a la recuperación. Pero, si no se detecta o no se trata, puede ocurrir una progresión y hasta la fecha se han registrado 16 muertes relacionadas. Mientras tanto, los casos de linfoma anaplásico de células grandes asociado a implantes mamarios están aumentando: se han notificado 615 casos en todo el mundo desde el primer informe en 1997, incluidos 45 casos en el Reino Unido, 72 en Australia y 252 en los Estados Unidos. La preocupación es tan grande que la Agencia Nacional Francesa de Medicamentos y Productos de Salud ha recomendado que los cirujanos se cambien a implantes lisos mientras se investiga el vínculo entre los implantes texturados y el linfoma anaplásico de células grandes.
Para cualquier mujer que se someta a una mastectomía para tratar el cáncer de mama, la posibilidad de desarrollar otro tipo de cáncer debido a un dispositivo médico debe ser devastadora. Para las mujeres que se sometieron al procedimiento con fines estéticos, es posible que surjan sentimientos de culpa porque las complicaciones resultaron de un procedimiento que decidieron realizar. Pero, al igual que con cualquier procedimiento médico, la culpa no puede, y no debe, asignarse al paciente, especialmente cuando los riesgos no se registran e informan adecuadamente, y mucho menos se comunican al paciente. Los datos sobre el linfoma anaplásico de células grandes son escasos, lo que destaca una preocupación más amplia sobre la regulación mundial de los dispositivos médicos.
Muchos países tienen sistemas en lugares para informar eventos adversos asociados con dispositivos médicos. La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) alberga la base de datos MAUDE para informes de dispositivos médicos, y se han establecido registros similares en Australia y el Reino Unido.. Sin embargo, estos sistemas no parecen ser obligatorios; por ejemplo, el registro del Reino Unido no es obligatorio para los médicos y, aunque incluye el linfoma anaplásico de células grandes como un elemento de datos, los casos de notificación son opcionales. El sitio web de MAUDE enumera sus propias limitaciones, indicando que los datos enviados pueden ser “incompletos, inexactos, inoportunos, no verificados o sesgados”. ¿Cómo se puede esperar que los médicos clínicos comuniquen los riesgos a los pacientes o tomen decisiones clínicas sin datos precisos y confiables? El sistema existente de monitoreo pasivo de seguridad de dispositivos médicos claramente debe ser abordado.
El monitoreo de la seguridad de los medicamentos podría ser un buen modelo para la industria de dispositivos médicos y brindar mayor tranquilidad a los médicos y pacientes por igual. El informe de los datos de los ensayos clínicos sobre nuevos medicamentos ha mejorado, y los datos de los ensayos sólidos, incluido el informe completo de los eventos adversos, son esenciales para la aprobación de cualquier medicamento. No se necesitan los mismos datos estrictos para los dispositivos médicos; por ejemplo, en el Espacio Económico Europeo, la aprobación del mercado se otorga a través de la certificación CE, para la cual los datos de ensayos clínicos no son obligatorios. Además, debido a la naturaleza comercial de los dispositivos médicos, la transparencia de los datos puede verse obstaculizada por las reglas de confidencialidad. Para fortalecer la regulación, la FDA definió nuevas políticas para mejorar la seguridad de los dispositivos posteriores a la comercialización en su Plan de acción de seguridad de dispositivos médicos en 2018. De manera similar, una nueva regulación de la UE sobre dispositivos médicos, que entrará en vigor en 2020, incluye temas clave de transparencia en torno a los dispositivos médicos y el refuerzo de las normas de evidencia clínica.
Los pasos tomados por la FDA y la UE son un buen comienzo en una evaluación de dispositivos médicos con mucho retraso, lo que sin duda es muy prometedor para muchos pacientes. Sin embargo, la investigación de Implant Files sugiere que la industria se está poniendo al día en términos de regulación de la seguridad. El tiempo para la vigilancia pasiva ha terminado. La industria de dispositivos médicos y los clínicos deben ser responsables y activos en la recopilación de datos clínicos, la seguridad de los informes y la comunicación de los posibles riesgos. Solo así podrían mejorarse en paralelo la innovación de dispositivos médicos y la seguridad del paciente.