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La lactancia reduce el riesgo de cáncer de mama de la madre

Robert Preidt MedlinePlus

FUENTE: American Institute for Cancer Research

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=91261&uid=520577&fuente=inews

Amamantar ayuda a proteger a las mujeres del cáncer de mama, encuentra un nuevo informe.

De los 18 estudios analizados por el Instituto Americano de Investigación sobre el Cáncer (American Institute for Cancer Research, AICR), 13 encontraron que el riesgo de cáncer de mama se reducía en un 2 por ciento por cada cinco meses que una mujer daba el seno.

El informe, que actualiza la ciencia global sobe el cáncer de mama, también encontró que los bebés amamantados son menos propensos a aumentar de peso en exceso a medida que crecen, lo que podría reducir su riesgo de cáncer más adelante en la vida. En los adultos, tener sobrepeso o ser obeso aumenta el riesgo de 11 cánceres comunes, según el AICR.

“Para las madres no siempre es posible dar de mamar, pero las que puedan deben saber que la lactancia puede ofrecer protección contra el cáncer tanto a la madre como al niño”, afirmó Alice Bender, directora de los programas de nutrición del instituto.

Dar el seno protege de varias formas, según el informe. Podría retrasar el regreso de los periodos menstruales de la nueva madre, lo que reduce la exposición a lo largo de la vida a hormonas como el estrógeno, que se vinculan con el riesgo de cáncer de mama. Además, la pérdida de tejido mamario tras lactar podría ayudar a deshacerse de células con un ADN dañado.

El informe añadió que mantener un peso saludable, evitar el alcohol y la actividad física también reducen el riesgo de cáncer de mama.

“Con los muchos beneficios que tiene el hecho de dar el seno, es importante que las nuevas madres reciban el respaldo para hacerlo con éxito más allá de unos pocos días o semanas”, planteó Bender en un comunicado de prensa del instituto. “También es esencial saber que hay medidas que todas las mujeres pueden tomar para reducir su riesgo de este cáncer”.

Además de ofrecer nutrientes importantes a los bebés, la lactancia materna también fortalece su sistema inmunitario y ayuda a protegerlos de enfermedades. El AICR recomienda que las nuevas madres den el seno de forma exclusiva durante hasta seis meses, y que entonces añadan otros líquidos y alimentos a la dieta del bebé.

Otras organizaciones de la salud, como la Organización Mundial de la Salud, hacen recomendaciones similares.

 

Recomendaciones para la Prevención del Cáncer de Mama

Octubre: Mes de Sensibilización sobre el Cáncer de Mama

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http://www.who.int/cancer/events/breast_cancer_month/es/

El Mes de Sensibilización sobre el Cáncer de Mama, que se celebra en todo el mundo cada mes de octubre, contribuye a aumentar la atención y el apoyo prestados a la sensibilización, la detección precoz, el tratamiento y los cuidados paliativos.

Cada año se producen 1,38 millones de nuevos casos y 458 000 muertes por cáncer de mama (IARC Globocan, 2008). El cáncer de mama es, de lejos, el más frecuente en las mujeres, tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. En los países de ingresos bajos y medios, su incidencia ha aumentado constantemente en los últimos años debido al aumento de la esperanza de vida y de la urbanización, así como a la adopción de modos de vida occidentales.

Los conocimientos actuales sobre las causas del cáncer de mama son insuficientes, por lo que la detección precoz sigue siendo la piedra angular de la lucha contra esta enfermedad. Cuando se detecta precozmente, se establece un diagnóstico adecuado y se dispone de tratamiento, las posibilidades de curación son elevadas. En cambio, cuando se detecta tardíamente es raro que se pueda ofrecer un tratamiento curativo. En tales casos son necesarios cuidados paliativos para mitigar el sufrimiento del paciente y sus familiares.

La mayoría de las muertes (269 000) se producen en los países de ingresos bajos y medios, donde la mayoría de las mujeres con cáncer de mama se diagnostican en estadios avanzados debido a la falta de sensibilización sobre la detección precoz y los obstáculos al acceso a los servicios de salud. El caso de María (véase más adelante) ilustra esta situación dramática que afecta a miles de mujeres en entornos con escasos recursos, pero que se puede cambiar si se implantan programas de salud pública adecuados.

La OMS fomenta los programas integrales de lucha contra el cáncer de mama como parte de los planes de lucha contra el cáncer. Las estrategias recomendadas de detección precoz para los países de ingresos bajos y medios son el conocimiento de los signos y síntomas iniciales y la demostración de cómo se realiza la autoexploración de la mama. Los programas de detección mamográfica son muy caros y solo resultan viables en países con una buena infraestructura sanitaria que se puedan costear programas a largo plazo.

Sobre-diagnóstico del cáncer de mama

¿Los cánceres pequeños son benignos porque son pequeños o son pequeños porque son benignos?

Autor: Donald R. Lannin y Shiyi Wang N Engl J Med 376;23 June 8, 2017

 

Desde la difusión del cribado mamográfico, los cánceres de mama han aumentado 3 veces más su incidencia que la disminución de los cánceres grandes. Cómo caracterizar los tumores que resultan del sobrediagnóstico de cáncer.

► Métodos

Los cánceres invasivos de mama diagnosticados entre 2001 y 2013 se identificaron en la base de datos de Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER). Fueron divididos en 3 grupos de pronóstico basados en factores biológicos: grado y el estado de los receptores de estrógeno (ER) y de progesterona (PR). Hubo 12 combinaciones de estas variables, cada una con un pronóstico diferente.

Los 4 grupos con peor supervivencia caracterizados biológicamente como desfavorables fueron:

  1. ER-negativo y PR-negativo grado 2
  2. ER negativo y PR negativo grado 3
  3. ER positivo y PR negativo, grado 3 y,
  4. ER-negativo y PR-positivo, grado 3.

Los grupos con mejor supervivencia, caracterizados como biológicamente favorables fueron:

  1.  ER positivo y PR positivo grado 1
  2. ER positivo y PR negativo grado 1
  3. ER negativo y PR positivo, grado 1.

Todos los demás grupos se consideraron intermedios. La distribución de estos 3 grupos se determinó por el tamaño del tumor. También se examinaron las asociaciones entre el tamaño tumoral y las características biológicas con la supervivencia específica del cáncer de mama.

Los autores adoptaron el enfoque de Etzioni et al. para evaluar el tiempo medio de ejecución en los 3 grupos pronósticos (tiempo de espera entre el momento en que el cáncer puede ser detectado por cribado y cuándo se hubiera convertido en clínicamente aparente sin el cribado).

Primero, se aplicó la estimación de Welch et al., es decir, una tasa global de sobre-diagnóstico para los tumores invasivos del 22%. Los autores del presente estudio asumieron que el grupo favorable tenía la tasa más elevada de sobre-diagnóstico y que el grupo desfavorable tenía la tasa más baja de sobre-diagnóstico.

Los investigadores variaron estas tasas a través de rangos plausibles, y generaron 3 poblaciones virtuales de mujeres con distribuciones de edad según los 3 grupos pronósticos formados. Para cada grupo, se simuló la esperanza de vida y los tiempos de espera con una media especifica. La fracción de mujeres con una esperanza de vida menor que el tiempo de espera representa el porcentaje de sobrediagnóstico.

Se asumió que el tiempo de espera siguió una distribución exponencial, y se utilizaron las distribuciones de Weibull con más y menos tiempos de espera extremos como análisis de sensibilidad. Se varió el tiempo medio de espera para encontrar el valor que proporcionó el porcentaje de sobrediagnóstico. Similar a Etzioni et al., también se consideró que las mujeres que fueron sometidas al cribado eran más saludables en comparación con la población general.


► Resultados

Entre las mujeres de ≥40 años, los tumores con características biológicas favorables representaron el 38,2% de los tumores que tenían ≤1 cm en la dimensión mayor, y esto disminuyó constantemente a solo 9,0% de los tumores >5 cm; los tumores con características biológicas desfavorables representaron solo el 14,1% de los tumores ≤1 cm y el 35.8% de los tumores >5 cm. Para las mujeres <40 años, los hallazgos fueron similares, pero los tumores favorables solo fueron alrededor de la mitad y los tumores desfavorables fueron mucho más comunes.

Tanto el tamaño del tumor como sus características biológicas tuvieron gran influencia en el pronóstico, pero los tumores grandes con características biológicas favorables tuvieron mejor pronóstico que los tumores pequeños con características biológicas desfavorables. La diferencia absoluta en la supervivencia según el tamaño del tumor fue menor para los tumores biológicamente favorables y mayor para los tumores desfavorables.

Aunque los tiempos de espera estimados en los modelos utilizados variaron ampliamente, todos los modelos mostraron que el tiempo de espera para los tumores favorables fue al menos más prolongado que el de los tumores desfavorables.

En uno de los modelos utilizados, el porcentaje de sobrediagnóstico según la edad y las características biológicas del tumor fue 53% favorable, 44% intermedio y 3% para los cuadros biológicos desfavorables. El porcentaje de sobrediagnóstico para todo el grupo fue del 22%, pero bajo el supuesto de que el tiempo de espera varía según el grupo biológico y no según la edad del paciente, el modelo muestra claramente que el sobrediagnóstico es menos común en las mujeres jóvenes y aumenta constantemente con la edad. Los resultados de los otros modelos utilizados fueron similares.


► Comentarios

Muchos tumores pequeños con características biológicas favorables no progresan a tumores grandes en la vida del paciente

Se ha comprobado una diferencia bastante importante en la distribución de la categoría biológica según el tamaño del tumor. Claramente, el tamaño del tumor no depende solo del  momento en que fue detectado sino también de sus características biológicas. Hasta cierto punto, el tamaño del tumor puede dar solo una pista acerca de las características biológicas buenas o malas. Si todos los tumores progresaran, incluso a tasas variables, se podría esperar alcanzar un estado estacionario en el que habría una distribución de las características biológicas del tumor en todas las categorías de tamaño.

En su lugar, estos datos brindan una evidencia bastante directa de que muchos tumores pequeños con características biológicas favorables no progresan a tumores grandes en la vida del paciente. Por otra parte, los datos implican que los tumores grandes no surgen igualmente de todos los pequeños tumores, preferentemente de una subpoblación distinta de tumores pequeños con alteraciones de las características biológicas desfavorables. La incidencia mucho mayor de tumores en mujeres ≥40 años sugiere que estos tumores se detectan de preferencia mediante la mamografía, porque las mujeres <40 años rara vez se someten a un, cribado mamográfico de rutina.

Existe una interrelación entre el tamaño del tumor y su biología. Tanto el tamaño como la biológica Influyen en el pronóstico, pero con frecuencia los tumores grandes de características  favorables pueden tener mejor pronóstico que los tumores pequeños de características desfavorables. Asimismo, la diferencia en el pronóstico según el tamaño tumoral es menor para los tumores favorables y mayor para los desfavorables. Aunque el grado y el estado del receptor son más bien predictores de las características comparados con los análisis moleculares parecería que se aplican las mismas relaciones.

En el Trial Assigning Individualized Options for Treatment (TAILORx), recientemente publicado, el 16% de los pacientes más favorables evaluados por el Oncotype DX tuvo un pronóstico también excelente independientemente de si el tumor tenía era ≥2 cm en su diámetro mayor. Los resultados de este ensayo para los tumores con características biológicas desfavorables no han sido informados, pero los autores consideran que el resultado para los tumores desfavorables difiere significativamente según el tamaño del tumor.

No importa si el tumor finalmente progresa, sino si progresaría dentro de la vida útil de la paciente

Estas observaciones con respecto a la biología tumoral destacan la necesidad de realizar nuevos diseños de modelización para incorporar múltiples tiempos de espera. Etzioni et al. proporcionan una definición funcional del sobrediagnóstico:

Es lo que ocurre cuando el tiempo de espera hasta la muerte por una causa distinta del cáncer es inferior al tiempo de espera del cáncer.

En otras palabras, no importa si el tumor finalmente progresa, sino si progresaría dentro de la vida útil de la paciente. Por lo tanto, si la esperanza de vida y el tiempo de espera o la tasa de sobrediagnóstico son conocidos, lo demás puede ser calculado.

Etzioni et al. usaron un tiempo medio de espera estimado de 40 meses para el cáncer de mama invasivo, derivado de los estudios anteriores, y calcularon que la tasa de sobrediagnóstico fue casi del 7%. Sin embargo, utilizando un tiempo de espera medio único se puede pasar por alto el efecto de las características biológicas del tumor sobre el tiempo de espera y el sobrediagnóstico.

Los autores no hallaron evidencia de que los tumores desfavorables no progresan, de modo que solamente el sobrediagnóstico de este grupo se debe a la muerte en el corto plazo por causas no relacionadas (solo 1 ó 2% de las muertes). Esto resulta en tiempos de espera cortos y es compatible con la observación clínica de que los tumores de alto grado y triple negativos frecuentemente se presentan como canceres del intervalo con un tiempo de espera <1 año.

El cribado mamográfico provoca un sobrediagnóstico considerable y su eficacia es limitada

Sin embargo, todos los modelos utilizados muestran que la tasa de sobrediagnóstico sugerida del 22% por Welch et al. indica que el tiempo de espera para los cánceres favorables es >19 años.

Un análisis de sensibilidad muestra que incluso si la tasa de sobrediagnóstico fue solo la mitad de la hallada por Welch et al., el tiempo de espera medio sigue siendo 8,9 años. Las estimaciones previas del cáncer de mama en los pacientes de las décadas del 1960 y 1970 usaron tumores que eventualmente se convirtieron en palpables y por lo tanto más representativos del grupo desfavorable o intermedio del presente estudio.

Según su análisis, los investigadores sostienen que el cribado mamográfico provoca un sobrediagnóstico considerable y también que su eficacia es limitada debido al tiempo de espera prolongado, la mamografía es muy buena para  detectar tumores con características biológicas favorables, y por lo tanto estos tumores están representados en exceso entre los tumores pequeños. Sin embargo, muchos de ellos no progresan durante la vida del paciente; por lo tanto, contribuyen sustancialmente al sobrediagnóstico. Por otra parte, los que tumores que progresan aún tienen un pronóstico excelente, incluso cuando aumentan de tamaño, por lo que la detección precoz trae pocos beneficios.

En contraste, el pronóstico de los tumores con características biológicas desfavorables es mucho mejor si pueden diagnosticarse cuando son <2 cm. Lamentablemente, dicen los autores, debido a que el tiempo de espera es más corto, rara vez se les diagnostica en forma precoz y por lo tanto están sustancialmente poco representados entre los tumores pequeños. Según los autores, hay varias advertencias que deben mencionarse respecto de este análisis.

  • Primero, solo se consideraron los cánceres invasivos. Los cánceres no invasivos no solo son cánceres pequeños sino que sus características biológicas son muy diferentes, y los beneficios y los daños del cribado son diferentes también. Ellos requieren un análisis separado.
  • Segundo, ni este análisis ni el estudio de Welch et al. tienen datos de que los tumores hayan sido diagnosticados mediante el cribado mamográfico; esto solo se deduce. Sin embargo, Hayse et al. utilizaron una base de datos institucional de la Universidad de Yale que incluyó el método de detección y mostró directamente que el diagnóstico por mamografía se asoció con cánceres con un perfil molecular favorable.

    Del mismo modo, un estudio en el que participaron pacientes del estudio MINDACT (Microarray in Node-Negative and 1 to 3 Positive Lymph Node Disease May Avoid Chemotherapy) mostró que la mamografía resultó en tumores diagnosticados con características biológicas favorables como fue evaluado por el MammaPrint.

  • Tercero, para su análisis los autores suponen que los tumores con receptores hormonales positivos, favorables y de bajo grado no se desdiferencian con el paso del tiempo hasta que no llegan a ser tumores de alto grado o receptor negativos. Esto parece coherente con los hallazgos actuales. Aunque los estudios prospectivos muestran una discordancia en el estado del receptor del 10 al 15% entre el tumor primario y las metástasis a distancia posteriores, estos cambios suelen ser el resultado de las presiones de selección sobre el tumor a causa del tratamiento.

    Se piensa que en los tumores primarios y en los tumores de bajo y alto grado surgen de diferentes mecanismos moleculares, y es muy raro que un tumor de grado bajo se desdiferencie en un tumor de alto grado.

  • Cuarto, es posible que las características biológicas del tumor representen un continuum variable, y “nuestro análisis”, dicen los autores, “similar a aquellos con puntajes de recurrencia en el Oncotype DX, involucró la división de los pacientes en grupos pronósticos con el uso de puntos de corte algo arbitrarios.”

Los investigadores creen que es útil apreciar que el tiempo de espera medio para el grupo favorable es de 15 a 20 años. Sin embargo, no descartan que pueda haber subpoblaciones dentro de ese grupo con un tiempo de espera más corto y otros que no sufren la progresión de la enfermedad o que incluso experimentan la regresión de la misma.

Quinto, no se incluyó el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (hER2) como uno de los factores biológicos, ya que en los datos del SEER solo está disponible desde 2010 y, por lo tanto, el seguimiento es corto. En el futuro, los grupos pronósticos podrían definirse mejor incorporando el hER2, la invasión linfovascular, las características histológicas y los ensayos moleculares como el Oncotype DX y el MammaPrint.

Cuando la supervivencia mejora para un grupo de pacientes de acuerdo con la etapa del tumor, generalmente se atribuye a un mejor tratamiento. Sin embargo, también podría deberse a cambios biológicos del tumor.

El grupo más favorable de este estudio, que probablemente contiene una gran parte de los cánceres sobrediagnosticados (tumores con receptores hormonales positivos grado 1 <2 cm), tuvo una supervivencia específica para el cáncer de mama a los 10 años del 97%. Los autores afirman que si sus estimaciones son correctas, casi el 50% del grupo favorable en el estudio TAILORx puede corresponder al sobrediagnóstico. No es de extrañar, acotan, que la supervivencia en este grupo haya sido tan buena.

La conclusión de que estos pacientes no necesitan quimioterapia representa un avance importante para evitar un tratamiento innecesario. El sobrediagnóstico es mucho más frecuente en los ancianos que en las personas más jóvenes. Sin embargo. esto no significa que todos los sobrediagnósticos de cáncer hallados por Welch et al. estaban en ancianos.

Debido a los tiempos de espera prolongados, muchos cánceres que fueron diagnosticados en mujeres de 70 años ahora se diagnostican en mujeres en la quinta y sexta década de su vida, pero no se consideran sobrediagnosticados porque fueron diagnosticados más tarde.

Por otra parte, una gran parte de los cánceres nuevos detectados por el cribado en mujeres de 70 años no serían diagnosticados en vida de la paciente si no fuera por el cribado. Esto puede tener que ver con las recomendaciones sobre cuándo debe hacerse el cribado mamográfico.

La buena noticia es que puede haber nuevas oportunidades para ayudar a los médicos a manejar el problema del sobrediagnóstico. La octava edición del Cancer Staging Manual del American Joint Committee on Cancer On Cancer que acaba de publicarse ha agregado grupos pronósticos formalizados que incluyen el grado y el estado del receptor, muy similares a los utilizados en este análisis, e incluso incorpora algunos elementos de ensayos como el Oncotype DX y el MammaPrint.

Esto significa que los médicos podrán identificar prospectivamente a los pacientes con estadio, edad y perfiles biológicos que sugieran un posible sobrediagnóstico. Por supuesto, dicen, aún no es posible establecer con certeza en un caso individual que el cáncer es sobrediagnósticado, por lo que el tratamiento no puede ser suspendido.

Sin embargo, como resultado de la acumulación de datos, se pueden diseñar ensayos para hacer menos tratamientos a grupos más favorables. Dos de los principales daños del sobrediagnóstico son el sobretratamiento resultante y la ansiedad y el miedo que genera un diagnóstico de cáncer. Este problema se solucionará educando a los médicos, pacientes y público acerca de que algunos cánceres son indolentes y que los algoritmos de tratamientos individualizados podrán proporcionar una “medicina personalizada”.

Mastopatía por la inyección de siliconas líquidas

Autor: Dr. Gustavo Schenone Fuente: Ediciones Journal. Siliconomas mamarios por inyección. 

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=90857&uid=520577&fuente=inews

Introducción

La sintomatología y el compromiso clínico mamario por la inyección de siliconas líquidas varían ampliamente. La experiencia de este estudio y la de los autores consultados muestra que en forma inmediata o tardía aparecerán complicaciones. El intervalo asintomático se encuentra entre un mes y 24 años según las series consultadas, con un promedio de entre cinco y nueve años.

En 1969, Chaplin informa un caso de una mujer de 31 años con complicaciones sistémicas y locales luego de un año de haberse inyectado siliconas en las mamas. Presentaba un síndrome símil gripal y en sus mamas edema, eritema, tensión a la palpación y eritema cutáneo generalizado. Estos cedían con la administración de antibióticos y corticoides, pero, al suspender el tratamiento, volvían cada vez con más virulencia hasta llegar a la necrosis de la piel de ambas mamas y compromiso del estado general.

Años más tarde, diversos autores publicaron sus experiencias con series de pacientes con siliconas u otras sustancias oleosas inyectadas en las mamas, con sintomatologías variadas. Se describieron como complicaciones sistémicas dificultad respiratoria aguda o crónica y signos clínicos o subclínicos de enfermedad del colágeno vascular.


Clínica y diagnóstico de situación

Las inyecciones pueden inducir neumonía aguda, a la que sigue, en algunos pacientes, insuficiencia respiratoria. Se comunicaron muertes como resultado de la inyección de siliconas. La inyección subcutánea de siliconas con fines cosméticos podría ocasionar un tromboembolismo pulmonar que desencadene la muerte de la víctima. El mecanismo del embolismo pulmonar estaría relacionado con la presión local inducida por la inyección de grandes volúmenes de sustancia, con el masaje local que frecuentemente se asocia a este procedimiento, con el efecto migratorio o la inyección intravascular directa. Además de las importantes complicaciones locales y sistémicas, las inyecciones de siliconas producen una seria dificultad diagnóstica con respecto al cáncer de mama.

Diversas consideraciones desde los puntos de vista oncológicos y éticos sugieren discusión al respecto. El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer. La incidencia en la Argentina es de 71/100 000 mujeres, según el Instituto Nacional del Cáncer. Ocupa el primer lugar entre las causas de muerte por cáncer en mujeres adultas, con una tasa ajustada de mortalidad de 19,9/100 000 mujeres en la Argentina. Se producen 5600 muertes por año. Esta afección ocupa el segundo lugar en cuanto a mortalidad por cáncer en la mujer, detrás del cáncer de pulmón Se estima que una de cada ocho mujeres que alcancen la edad de 85 años habrá desarrollado un cáncer de mama en el curso de su vida.

La incidencia se ha incrementado en los últimos años en forma relativa, debido a la difusión de la mamografía, pero también debido a los cambios en los hábitos de vida, reproductivos y al envejecimiento de la población, pues el 50% de los cánceres de mama se produce en mayores de 65 años. El diagnóstico tumoral presuntivo de la mama se basa fundamentalmente en un trípode diagnóstico: examen clínico, mamografía y biopsia. Otros estudios, como la ecografía, centellograma mamario con sestamibi, resonancia magnética (RM), son solo complementarios de los anteriores.

Existen actualmente programas de tamizaje (screening) en el campo oncológico que consisten en una serie de estudios que la estructura sanitaria pública ofrece a una población aparentemente sana con fines de prevención secundaria, es decir con fines de lograr el diagnóstico temprano de una enfermedad. Este puede realizarse mediante autoexamen mamario, examen clínico y mamografía. La mayoría de los exámenes de tamizaje otorgan una reducción de la mortalidad por cáncer de mama de alrededor del 40%, para las mujeres de más de cincuenta años. Y del 23% para las comprendidas entre los 40 y los 49 años.

La mamografía es actualmente el método de diagnóstico por imágenes más sensible para el reconocimiento y la diferenciación de los tejidos normales y los patológicos mamarios. Es importante destacar que entre el 2% y el 3% de los carcinomas de mama son diagnosticados solo por la ecografía. La mamografía y el examen clínico son, sin lugar a dudas, las herramientas fundamentales para el diagnóstico temprano del cáncer de mama, pero también se debe tener en cuenta que ellas no son perfectas. Los diagnósticos falsos negativos se calculan entre el 5% y el 15% y la especificidad en la mamografía no pasa en los mejores casos del 30%.

La mama está formada por epitelio glandular, estroma fibroso y gran cantidad de tejido adiposo. Todos estos tejidos tienen diferentes características fisicoquímicas y la RM tendrá la gran capacidad de diferenciarlos como ningún otro método puede hacerlo hasta el momento. A su vez, la posibilidad de inyectar una sustancia de contraste por vía endovenosa (gadolinio), aumentará en forma considerable la capacidad de reconocer áreas de hipervascularización que podrían estar relacionadas con la angiogénesis tumoral.

Con las técnicas actuales, la RM permite evaluar imágenes no concluyentes surgidas en los métodos mamográficos y ecográficos convencionales, y pueden obtenerse características detalladas no solo de la superficie mamaria, sino también de la axila y de la pared torácica. Su alto costo y las restricciones de nuestro medio, obligan al médico tratante a reservar su indicación práctica cuando la lesión es sospechosa pero no evidenciada mediante exámenes convencionales previos.

La presencia de material libre de silicona inyectado en las mamas genera una reacción inflamatoria crónica, del tipo de los granulomas a cuerpo extraño, con eritema cutáneo, nódulos y retracciones cutáneas, que impide la certeza en la evaluación del autoexamen mamario, confunden el examen clínico y alteran todos los estudios por imágenes, ya sean estos por mamografía, ecografía mamaria o RM. La experiencia adquirida con las pacientes del presente estudio es coincidente con la bibliografía respecto a que la mamografía, ecografía mamaria y RM no son concluyentes para evaluar con certeza la indemnidad del parénquima mamario y, por lo tanto, no puede descartarse la presencia de otra patología.

Es prácticamente imposible descartar al cáncer como causa de uno o más de los nódulos duros

Los informes mamográficos, de ecografías mamarias y de RM de los pacientes estudiados, provenientes de distintos centros, son coincidentes en manifestar su dificultad/incapacidad para evaluar correctamente el parénquima mamario.

Según Cheung, si la lesión se encuentra dentro de la masa granulomatosa inducida por las siliconas, la detección de un cáncer de mama por medio de la mamografía o ecografía convencional es esencialmente imposible. Las pacientes se encuentran en el grupo etario susceptible al cáncer, y algunos se encuentran preocupados respecto a la posibilidad de que alguno de los tumores sea neoplásico.

Es prácticamente imposible descartar al cáncer como causa de uno o más de los nódulos duros de estos pacientes. Los caracteres cambiantes de los nódulos hacen que los exámenes de seguimiento sean más una confusión que una ayuda.

Las mamografías, como fuera señalado por Sadowsky y O´Sullivan, son aquí inconclusas. El estudio típico muestra múltiples colecciones de siliconas dispersas a través de la glándula y del músculo pectoral. A pesar de las dificultades mencionadas, la ecografía mamaria realizada con equipos de última generación y efectuada por profesionales altamente entrenados puede evaluar masas sospechosas e, inclusive, guiar una biopsia por punción. La RM con técnicas avanzadas de alta resolución pueden ayudar a identificar la composición anatómica de los granulomas por siliconas.

La inyección de gadolinio puede realzar lesiones angiogénicas, incluidas las producidas por el cáncer o reacciones inflamatorias, especialmente en aquellos casos con lesiones escondidas dentro de masas de siliconomas. Si existe realce de alguna lesión, debe pensarse en la posibilidad de un cáncer o de una mastopatía angiogénica y debe realizarse una biopsia. La intensidad de señal de los siliconomas mamarios puede ser diferenciada de la mayoría de los cánceres.

Desafortunadamente, la diferenciación de aquellas lesiones realzadas en benignas o malignas, es dificultosa aunque se adicionen curvas dinámicas de intensidad/ tiempo. Muchos han documentado que aún es imposible diferenciar con el 100% de certeza si los procesos angiogénicos realzados son malignos o benignos. La RM también puede ser útil para localizar lesiones sospechosas y así tomar una biopsia.

Aunque no existe evidencia de que la silicona inyectada esté implicada en el origen del cáncer, Morgenstern y cols. sugieren un posible efecto de aumento de la diseminación tumoral a causa de la apertura anormal de los canales linfáticos por la mastopatía por siliconas líquidas o alguna alteración del sistema inmune asociada a la granulomatosis inducida por siliconas.

Otros afirman que es factible que la inflamación prolongada inducida por la inyección de siliconas, conduzca a una serie de respuestas patológicas incluida la carcinogénesis. De lo que no hay duda es de que el pronóstico del cáncer de mama depende fuertemente de su diagnóstico temprano. También es indudable que los siliconomas interfieren y retrasan la detección precoz del cáncer de mama, debido a las dificultades en la evaluación.

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*El Dr. Gustavo Schenone es autor del libro “Siliconomas mamarios por inyección”, ediciones Journal.

ISBN:  9789873954160
Editorial:  EDICIONES JOURNAL
Año:  2017

Reseña
Desde su primera descripción, los siliconomas no han sido tratados con gran atención por la bibliografía médica. De hecho, su incidencia y prevalencia en la población de mujeres es desconocida. En Siliconomas mamarios por inyección, el Dr Gustavo Schenone ha reunido un selecto grupo de prestigiosos expertos en cada disciplina involucrada en la vasta problemática de la mujer que fue sometida a esa mala práctica. El problema más acuciante se centra en el diagnóstico diferencial entre siliconomas mamarios y cáncer mamario. Llevarlo a cabo por medio del examen físico, la mamografía, la ecografía mamaria y la resonancia magnética es prácticamente imposible, por lo que la detección temprana de un cáncer de mama se ve seriamente retrasada. Situación tan compleja plantea interrogantes: ¿Cómo debe actuar el cirujano?, ¿es correcta una conducta expectante?; ¿cómo estudiar a la paciente para descartar un cáncer de mamas?; ¿Se debe realizar una cirugía inmediata?, ¿Conservadora o radical?; ¿Debe investigarse el ganglio centinela?; ¿Qué conducta se debe seguir con los siliconomas axilares?;¿Existe el tratamiento médico en los siliconomas? Todas las cuestiones planteadas se encuentran analizadas exhaustivamente en la esta obra fundamental para todo especialista interesado en la temática Siliconomas mamarios por inyección es una excelente guía para los médicos que se enfrenten con esta patología… Hasta el momento no existían guías clínicas internacionales ni consenso para su tratamiento, lo cual lo convierte en un aporte fundamental. Luego de leer detalladamente esta obra del Dr. Schenone, estoy seguro de que será de mucho valor para los mastólogos y cirujanos plásticos que se enfrenten con esta patología. Dr. Maurizio Nava Presidente de la Scuola Oncologia Chirurgica Ricostruttiva Milán, Italia

Mastectomía bilateral en cáncer de mama unilateral

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Francesc Tuca
Unitat de Patologia Mamaria, Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta, Institut Català de la Salut, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya, Girona
 
Rev Senol Patol Mamar 2015;28:145-7 – DOI: 10.1016/j.senol.2015.09.001

Se ha observado una tendencia en los últimos años a un incremento de la mastectomía profiláctica contralateral (MPC) en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama unilateral, argumentada como cirugía reductora de riesgo y de prevención del desarrollo futuro de cáncer de mama en la mama sana o cáncer de mama metacrónico contralateral (CMMC). Aunque pueden considerarse otras opciones, la indicación de MPC es poco discutida en pacientes diagnosticadas de cáncer de mama y portadoras de alteraciones genéticas de alto riesgo de cáncer de mama, como mutaciones BRCA1/BRCA2, en las que se evidencia un riesgo de CMMC del 17% a 5 años, del 30% a 10 años y del 47% a 25 años, con un incremento acumulativo de riesgo de un 3% anual. La mastectomía profiláctica bilateral en portadoras BRCA1/BRCA2 consigue una reducción de riesgo de cáncer de mama de 90-95%. Aunque no esté claramente demostrado su impacto sobre la supervivencia a corto plazo, estudios recientes han mostrado una mejor supervivencia a largo plazo, observada a 20 años.

En contra de lo que sería esperable, el incremento de la realización de MPC no resulta mayormente explicable por un aumento de la identificación de mutaciones de alto riesgo. En el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York sólo un 13% de las MPC se efectuaron en mujeres portadoras de mutaciones BRCA1 o BRCA2. Se ha relacionado la mayor utilización de la RM con el incremento de la MPC. La mama de seguimiento difícil, de alta densidad y con identificación de alteraciones que determinan la necesidad de estudios biópsico puede favorecer la indicación, no solo por el aumento moderado reconocido inherente a este factor sino también por la ansiedad generada en las pacientes. La mama de difícil seguimiento es considerada como una de las indicaciones potenciales de la MPC por la Sociedad de Cirugía Oncológica de Estados Unidos. La influencia mediática de casos de mujeres famosas sometidas al procedimiento contribuye a esta tendencia, independientemente de que probablemente la indicación de la intervención estuviese justificada en relación al riesgo individual de estas mujeres. La mayor generalización de la reconstrucción inmediata y los avances de la cirugía reconstructiva, como el descrito en uno de los artículos publicados en el presente número de esta Revista, también han contribuido al incremento de la MPC.

La indicación de la MPC es más discutible en cáncer de mama unilateral de mujeres no portadoras de mutaciones de riesgo. Las motivaciones de estas pacientes son una reducción de riesgo de cáncer de mama contralateral, una mayor supervivencia o la tranquilidad de no tener que volverse a enfrentar en el futuro con un nuevo diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama.

El riesgo de desarrollo de CMMC es probablemente sobreestimado por estas pacientes. Un meta- análisis efectuado por investigadores españoles ha calculado un riesgo acumulado de sólo un 3% a 5 años y de 5% a los 10 años en mujeres no portadoras BRCA1/BRCA2, mientras que en las portadoras se estimó en un 14% a 5 años y en un 22% a los 10 años. De forma paradójica, mientras existe una tendencia al incremento de la MCP se ha observado un descenso en la incidencia de CMMC, hecho que se atribuido al tratamiento hormonal en pacientes con receptores de estrógenos (RE) positivos. En estas enfermas la aparición de CMMC a 15 años se reduce de un 9,8% a 6,5%. El efecto reductor de riesgo de CMMC también se ha observado con inhibidores de aromatasa, con quimioterapia, sobre todo en mujeres jóvenes de menos de 50 años y, aunque con una experiencia aun preliminar, con trastuzumab en tumores HER2 positivos.

La actualización de 2010 de la revisión Cochrane sobre MPC concluye que no hay evidencia de un beneficio de supervivencia asociado a la MPC. Un estudio reciente, aplicando un modelo estadístico de estimación de supervivencia sobre datos procedentes de registros epidemiológicos norteamericanos, ha sobreestimado el beneficio absoluto de supervivencia a 20 años obtenido por la MPC como inferior al 1%. La mejoría de la supervivencia asociada a la MPC en algunos estudios observacionales se ha relacionado con un sesgo de selección, sugerido por mayor supervivencia global y menor mortalidad por causas ajenas al cáncer de mama en las mujeres sometidas a MPC. El hecho de que la mayoría de segundas neoplasias se diagnostican en fases precoces de la enfermedad contribuye a la pobre influencia obtenida por la MPC. El impacto de la MPC en la supervivencia puede ser aún menor o inexistente en el futuro como consecuencia de la mayor supervivencia y reducción de riesgo de CMMC asociadas a la terapéutica complementaria.

La MPC se acostumbra a ofrecer en pacientes portadoras de mutaciones de alto riesgo como una posible opción más que como una indicación de tratamiento, pero no parece razonable ofrecer esta opción a mujeres no portadoras, considerando la limitada reducción de riesgo de CMMC y la ausencia de efecto demostrado sobre la supervivencia. Cuando las enfermas reclaman el procedimiento, como es el caso de dos pacientes asistidas este año en nuestra Unidad de Patología Mamaria, se debe desmotivar a estas pacientes sobre sus expectativas de mayor supervivencia y de sobre- estimación del riesgo de CMPC. Se debe efectuar una valoración individual del riesgo y circunstancias personales y discutir con ellas los beneficios y desventajas potenciales del procedimiento. Factores a considerar son la edad, los RE y el estadio del tumor diagnosticado, la existencia de antecedentes familiares y de diagnósticos histológicos de riesgo, especialmente el carcinoma lobulillar in situ. Las mujeres jóvenes con RE negativos presentan mayor riego de CMMC y podría valorarse un mayor beneficio. En las de mayor edad ha de considerarse la esperanza de vida, teniendo en cuenta que los mayores niveles de riesgo de CMMC se alcanzan a largo plazo. La MPC no resulta coherente en cáncer de mama no diagnosticado en estadios precoces de la enfermedad, cuando el riesgo de recaída local y sistémica supera ampliamente el de CMMC. Se ha de explicar adecuadamente en que consiste la reconstrucción mamaria y los resultados que puede ofrecer, sin fomentar expectativas poco realistas, así como del incremento de complicaciones relacionadas con el procedimiento de reconstrucción bilateral respecto al unilateral. Cuando existen antecedentes familiares, sobre todo más de un precedente de primer grado, la decisión se debe adoptar después de la evaluación lo más precisa posible el riesgo familiar y genético, preferentemente por unidades clínicas especializadas, y efectuar las pruebas de identificación de mutaciones de riesgo cuando se cumplan los criterios para su realización. Nuestras pacientes afirmaban que su principal motivación era evitar el impacto emocional del riesgo, sobrevalorado por ellas, de CMMC. Se ha de proporcionar un soporte psicológico adecuado que ayude a estas enfermas a encontrar mecanismos de superación del temor al CMMC. La información, valoración y toma de decisiones con las pacientes se debe abordar desde un enfoque multidisciplinario: unidad de patología mamaria, oncología, cirugía plástica, psico-oncología y una unidad especializada de valoración de riesgo oncológico.

No obstante, no podemos negar el hecho que el diagnóstico de un cáncer de mama es un evento que determina una mayor predisposición de aparición de una segunda neoplasia de mama en el futuro con una incidencia registrada a 5, 10, 15 y 20 años de 3%, 6.1%, 9.1% y 12%, respectivamente, correspondiente a un incremento anual de riesgo del 0.6%. El riesgo global de la población femenina sin antecedente de cáncer de mama a 10 años es de 1.45%, 2.31%, 3.49% y 3.84% en las década de los 40, 50, 60 y 70 años de edad respectivamente. Es decir una mujer duplica aproximadamente el riesgo a 10 años de CMMC tras el diagnóstico de cáncer de mama. El riesgo es más discreto en mujeres con RE positivos, como consecuencia del tratamiento complementario con hormonoterapia. El diagnóstico de cáncer de mama se encuentra entre los factores de riesgo que guías clínicas como la de la Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN) admite como indicación de adopción de medidas reductoras de riesgo, entre las que se encuentra también la mastectomía profiláctica. Como opción solicitada por enfermas adecuadamente informadas más que sugerida por los equipos asistenciales, después de una exhaustiva valoración individual, es difícil negar el procedimiento en casos seleccionados. El perfil con una mayor justificación corresponde al de mujeres jóvenes, RE negativos, con diagnóstico de cáncer de mama en estadio precoz, con antecedentes familiares de cáncer de mama y modelos de predicción con riesgo elevado, con mamas de densidad heterogénea de difícil seguimiento con necesidad de estudios biópsicos, diagnósticos histológicos de lesiones premalignas o marcadores histológicos de riesgo, psico- emocionalmente estables y dispuestas a sacrificar parte de la imagen corporal en aras de evitar un riesgo moderado de CMMC por encima de una mejoría cuestionable de la supervivencia a largo plazo.

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