EL CÁNCER EN LA POBLACIÓN GERIÁTRICA (MAYOR A LOS 65 AÑOS) EN MÉXICO. FUTURO Y EXPECTATIVAS.

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http://www.cancerologia.com.mx/cancer-poblacion-geriatrica/

El incremento de la esperanza de vida en muchas regiones del mundo es uno de los mayores logros de la humanidad.

Es evidente que el mundo está experimentando una transformación demográfica sin precedentes y que, de aquí al año 2050, el número de personas de más de 60 años aumentará de 600 millones a casi 2 000 millones, y se prevé que el porcentaje de este grupo etario se duplique.

Este incremento será mayor y más rápido en los países en desarrollo, donde esta población se multiplicará por cuatro en los próximos 50 años.

La transformación demográfica planteará a todas las sociedades el reto de aumentar las oportunidades para participar en todos los aspectos de la vida y contar con todos los recursos que serán necesarios.

La esperanza media de vida al nacer ha aumentado 20 años desde 1950, y llega ahora a 66 años, o a 83, como es el caso del Japón, y para el año 2050 habrá aumentado 10 años más.

Esta importante transición demográfica hará que para mediados de siglo los porcentajes de la población mundial correspondientes a viejos y jóvenes sean prácticamente iguales.

En algunos países desarrollados y con economías en transición el número de personas de edad supera ya el de los niños, y las tasas de natalidad han descendido por debajo del nivel del reemplazo.

El envejecimiento de la población pasará a ser una cuestión de primordial importancia en los países en desarrollo, la que, según se proyecta, envejecerá rápidamente en la primera mitad del siglo XXI. (Organización de las Naciones Unidas: Informe de la Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento, 2001).

La creencia de que el envejecimiento demográfico es preocupación exclusiva de las naciones más desarrolladas se opone a las realidades y previsiones sobre la escala, rapidez y característica de este proceso en los países en desarrollo.

La población mexicana también atraviesa por una fase plena y una acelerada transición demográfica, y no podrá sustraerse en el futuro a la dinámica del envejecimiento demográfico. Dicha transición se inició en la década de 1930 con el descenso paulatino de la mortalidad, y posteriormente se acentuó a mediados de la década de 1960 con la declinación de la fecundidad. Estos cambios han implicado profundas transformaciones en la distribución por edades de la población. De hecho, en la actualidad transitamos de una población joven a otra más entrada en años.

En este marco, es posible anticipar con total certidumbre que a México “le saldrán canas y se pondrá viejo” (Federico Reyes Heroles: Reforma, 13 de julio de 1999). De acuerdo con los datos de la CONAPO, se estima que la edad media de la población se incrementará de 27 a 30 años en la primera década de este siglo, y más tarde, entre 2030 y 2050, pasará de 38 a 45 años.

A su vez, la población de 65 años y más aumentará de 4.8 a 17 millones entre los años 2000 y 2030, y alcanzará 32.5 millones al llegar al año 2050.

Sin embargo, más de las tres cuartas partes del aumento previsto ocurrirán a partir de la tercera década de este siglo, lo que podría brindar a nuestro país el tiempo que requiere para preparar las respuestas institucionales orientadas a enfrontar exitosamente el fenómeno del envejecimiento con la resolución de desafíos inminentes en la sociedad, economía, la salud, la política y la cultura.

El envejecimiento se convierte en un problema social cuando está acompañado de pobreza, enfermedad, discapacidad y aislamiento social. Las diferentes dimensiones de la desigualdad, como son la clase social, la etnicidad y el género, se entrecruzan y refuerzan mutuamente en la vejez, atrapando a las personas en una telaraña de desventajas múltiples respecto de la cual resulta muy difícil escapar.  (Rodolfo Tuiran: Desafíos del envejecimiento demográfico en México. Comisión Nacional de Derechos Humanos. Gaceta 123, octubre 2000:15–23).

Estos datos muestran en términos generales el panorama poblacional a nivel mundial, y México no es la excepción; en ese sentido, como ya fue comentado, deberán implementarse las estrategias que cubran todos los aspectos de este fenómeno.

JUSTIFICACIÓN

Indiscutiblemente, el área de la salud estará influenciada por estos cambios demográficos, que, si bien parecieran estar distantes o no corresponder a la práctica actual, es un hecho que, independientemente del tiempo transcurrido dentro de nuestra práctica quirúrgica, cada vez tratamos con mayor frecuencia a pacientes de más de 60 años.

En estas circunstancias, cobra importancia ahondar en el estudio del paciente geriátrico de una manera integral, haciendo énfasis en los aspectos quirúrgicos, que son nuestra materia de estudio.

No podemos negar que el paciente geriátrico tiene peculiaridades en todos los aspectos: anatómicos, fisiológicos, de repuesta al trauma, etc., constituyendo así un área del conocimiento quirúrgico no del todo explorada, cuando por las tendencias demográficas requiere cada vez de mayor investigación y atención.

OBJETIVO

Bajo estas premisas se elabora el proyecto editorial Cirugía en el paciente geriátrico, cuyo propósito central es concentrar los conocimientos sobre esta materia, sustentados en la medicina basada en evidencias y en la experiencia de cirujanos mexicanos, así como de expertos en otras áreas que permitirán fortalecer la formación académica quirúrgica integral del paciente geriátrico, para así maximizar los beneficios de la terapéutica quirúrgica.

El cáncer de mama, como se concibe hoy en día, es diametralmente diferente al de hace tan sólo un lustro o una década. Es por esta razón que la motivación para realizar una obra de estas características está fundamentada en conjuntar el conocimiento científico y las opiniones específicas de un grupo de expertos en la materia. Han surgido avances en todas las disciplinas que conforman su diagnóstico y tratamiento, y se han integrado especialidades que ayudan a la recuperación, el soporte y el tránsito de las pacientes en las distintas etapas.

La detección a través de estudios de imagen anatómicos, funcionales y metabólicos, la incorporación de la digitalización y, por qué no, el surgimiento de voces opositoras, buscan la protección de la paciente, además de que al detectar lesiones premalignas de alto grado permiten identificar los casos de pacientes candidatas a prevenir (médica o quirúrgicamente) la enfermedad. La imagenología mamaria también ha evolucionado en relación con los estudios que detectan actividad tumoral, como la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada, que no hubiera sido diagnosticada por estudios utilizados actualmente para la etapificación y ponen en duda cómo ha sido el tratamiento en algunos casos y podrían responder a la interrogante de por qué algunos casos en estadio temprano fracasan a corto o mediano plazos. Lo mismo está sucediendo con los estudios de sangre que detectan células malignas circulantes en cantidades mínimas.

La radioterapia también ha evolucionado y se ha logrado identificar a las pacientes en quienes se debe aplicar, evitando la morbilidad en quienes no tendrán beneficio. Los nuevos procedimientos, como la braquiterapia o la radioterapia intraoperatoria, reducen drásticamente el tiempo, en comparación con la aplicación tradicional, que se lleva semanas. Asimismo, la planeación es cada vez más específica y selectiva, con la consecuente reducción de efectos secundarios potenciales que en ocasiones tienen un impacto en la calidad y el tiempo de sobrevida.

Actualmente el cáncer de mama es un problema de salud pública; sin embargo, gracias a los programas de difusión y de educación en los países desarrollados se ha logrado una reducción de la mortalidad y sobre todo se ha podido hacer un diagnóstico temprano. En dichos países se reporta que la detección de un tumor de un volumen menor de 1 o 2 cm implica una posibilidad de curación de alrededor de 95%.

Este libro consta de 83 capítulos, escritos por un numeroso grupo de expertos epidemiólogos, patólogos, radiólogos, cirujanos, radiooncólogos, oncólogos médicos, psicólogos, damas voluntarias, licenciadas en rehabilitación, políticas de salud, aspectos médico–legales y derechos humanos, entre otros.

Los temas que se presentan relacionados con la imagenología, por ejemplo, incluyen 10 capítulos con fotografías e imágenes de gran calidad, mientras que los de cirugía son 11 capítulos con prácticamente todas las técnicas, que van desde los tipos de biopsia hasta las cirugías radicales con reconstrucción inmediata. Asimismo, la obra incluye varios capítulos sobre las indicaciones y el uso de radioterapia, braquiterapia quimioterapia, hormonoterapia y terapias moleculares.

Una obra como esta es de gran importancia en el área de la histopatología, de los biomarcadores y sobre todo de la clínica muy actualizada, dado que en nuestro medio no existe un libro con toda esta información. Consideramos que pueden acudir a él los médicos especialistas y no especialistas, así como los estudiantes de medicina que en ocasiones por falta de tiempo no pueden asistir a congresos y estar al día en cuanto a conceptos. Puedo asegurarles que con la consulta de este libro sus dudas y preguntas tendrán una respuesta y una gran enseñanza. Autores y colaboradores han realizado un extraordinario esfuerzo para crear una obra que consideramos por ahora la más completa y actualizada de las neoplasias malignas de la glándula mamaria, las cuales ocupan el primer lugar en frecuencia y causa de muerte.

Importancia de la valoración geriátrica en las personas mayores con cáncer

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Juana Saldaña Cañada (a),, Antonio Yuste Marco (b), J.R.. Josep Ramon Germà Lluch (c)
a) Servicio de Oncología Médica, Hospital Duran i Reynals, Institut Català d’Oncologia, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b) Dirección de Geriatría, Dirección de Investigación, Innovación y Docencia, Sant Antoni Abat-Consorci Sanitari del Garraf, Sant Pere de Ribes, Barcelona, España
c) Dirección de Gestión del Conocimiento, Institut Català d’Oncologia-Corporatiu, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

«La valoración geriátrica es esencial en las personas mayores con cáncer». Esta afirmación parece ser una opinión unánime entre los expertos en oncogeriatría.

Aunque la valoración geriátrica integral (VGI) ha dado muestras de eficacia en la atención de las personas mayores, es cierto que todavía falta evidencia concreta que sustente esta práctica en personas mayores con cáncer.

En diversas publicaciones y estudios se resalta la necesidad de contar con instrumentos que faciliten la selección de aquellos pacientes que más se van a beneficiar de la VGI. Se trata de identificar a aquéllos cuyo plan de tratamiento no va a precisar de una exhaustiva valoración. Estos instrumentos son los «instrumentos de tría» (screening tools). Estos pueden ser aplicados por los propios oncólogos, incorporan conceptos de valoración geriátrica, son breves y efectivos y no sustituyen a la labor concreta de un equipo de oncogeriatría ni a la propia VGI. Estas herramientas breves aspiran a clasificar aquellos pacientes que por edad cronológica o edad fisiológica pueden tener diferentes grados de salud, vulnerabilidad o fragilidad, o diferenciarlos en función de su esperanza de vida en ese momento, afectada o no por la presencia del cáncer. Nos indican quiénes van a ser candidatos a una VGI previa al plan de tratamiento. Para llegar a este grado de precisión se necesita conocer ciertos ítems claves de salud, como la comorbilidad, el estado nutricional, el estado emocional, el estado funcional, el entorno social, la calidad de vida, o incluso parámetros biológicos. Actualmente, el grupo de trabajo de la Sociedad Internacional de Oncogeriatría (SIOG) no aboga por un instrumento de tría sobre otro. Entre los instrumentos de tría más citados encontramos el Vulnerable Elderly Survey (VES13) y el G8, que se están validando en un estudio de ámbito nacional francés, el ONCODAGE. También podemos nombrar el Abbreviated Comprehensive Geriatric Assessment (aCGA), el Physical Performance Test (PPT) y el Groningen Frailty Index (GFI).

Otros autores hacen mención a las valoraciones multidimensionales geriátricas (MGA), como un espacio intermedio entre los instrumentos de tría y la VGI. Con las MGA se intenta encontrar nuevos problemas y síndromes geriátricos asociados en los pacientes mayores con cáncer. En ocasiones, el uso de estas valoraciones es el resultado de la falta de acceso a equipos de geriatría tal como comentan Terret et al5. Estas valoraciones se mencionan en programas como el Senior Adult Oncology Program (SAOP), pionero desde 1994 en Tampa, Florida, o el Multidisciplinary Assessment of Cancer in the Elderly’ (MACE) en Padova, Italia. Podríamos considerar como MGA al Preoperative Assessment of Cancer in the Elderly (PACE) descrito por Audissio.

La VGI sigue siendo el instrumento que parece aportar más información para la planificación terapéutica, sobre todo en los pacientes vulnerables o con fragilidad, en especial con las personas mayores que padecen un cáncer. La VGI es un proceso diagnóstico global, diseñado para identificar los problemas clínicos, funcionales, psíquicos y sociales que presenta el paciente geriátrico, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utilización de los recursos para afrontarlos. La identificación de estos problemas requiere de la valoración por parte de un equipo multidisciplinario de profesionales y es considerada hoy una pieza clave para la asistencia a las personas mayores. Como ya es conocido, los beneficios que ha mostrado la VGI han sido una mayor precisión diagnóstica, la reducción de la mortalidad, la mejoría del estado funcional, la recuperación del estado mental, la utilización correcta de los recursos, la disminución de la institucionalización, la reducción de la hospitalización y el descenso del consumo de medicamentos.

La combinación de estas diferentes aproximaciones de la valoración geriátrica está dando lugar a diferentes modelos de toma de decisiones, como el descrito por Balducci, o el desarrollado por las Unidades Piloto de Coordinación en Oncogeriatría (UPCOG) francesas. En este espacio, al igual que otras iniciativas, se enmarca la propuesta diseñada en el Hospital Duran i Reynals de L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona) del Instituto Catalán de Oncología y su área de influencia de hospitales de diferentes comarcas.

En los lugares en que se ha desarrollado la oncogeriatría con cierto éxito se da la existencia coincidente de profesionales de las dos disciplinas, la oncología y la geriatría, que junto con el médico de familia y los cuidadores conforman el núcleo básico asistencial. Varios autores han disertado sobre en qué momentos el equipo de geriatría debería intervenir en las personas mayores con cáncer. El geriatra participa de manera relevante en el diagnóstico, interviene en la planificación terapéutica (según lo comentado hasta el momento) y es de gran valor en el seguimiento. No es la única especialidad médica ni disciplina que puede formar parte de las unidades de oncogeriatría o intervenir en sus procedimientos. Pese a todo, sería erróneo que con la excusa de la edad no fuera el propio paciente quien escogiera y aceptase las diferentes posibles alternativas terapéuticas.

¿Dónde se debe realizar la valoración geriátrica? Se han publicado múltiples iniciativas, en el domicilio, en el Servicio de Geriatría y en el Servicio de Oncología. La Oncogeriatría no es una nueva disciplina, sino un espacio de interacción entre diferentes especialidades, con el fin de realizar una intervención óptima en los pacientes mayores con cáncer. Cada uno de nosotros que decida desarrollar estos planteamientos de oncogeriatría debe contar con su propia realidad y puede iniciar proyectos de atención oncogeriátrica con sólo identificar y reformular procedimientos o circuitos, y sin inversiones específicas. Un planteamiento más atrevido y sólido sí precisará de un presupuesto específico que atienda al dimensionamiento de personal, a los espacios y a los gastos derivados de los estudios de seguimiento y cumplimiento en objetivos de salud.

Creemos útil destacar la apuesta del gobierno francés por crear una red de UPCOG con un presupuesto anual fijo de 3.210 millones de euros. En marzo de 2009 ya se describían 15 UPCOG de colaboración entre geriatras y oncólogos, con aspiración de multiplicar estas unidades por 10 hasta el año 2011. Proyecto reafirmado en el Plan Cáncer 2009–2013, desarrollado entre el Ministerio de Salud y Deportes, el Ministerio de Investigación de Educación Superior y el Ministerio de Trabajo franceses, con el soporte del Instituto Nacional del Cáncer (INCa) de Francia, mediante la Acción 4 de la Medida 23. No solo ocurre en Francia; otros programas, como el Plan Director de Oncología de Cataluña, van incorporando la oncogeriatría.

Con todo, es cierto que quedan múltiples preguntas por responder, como ¿qué variables de la evaluación geriátrica pueden predecir a corto o largo plazo el riesgo de toxicidad en el tratamiento del cáncer?, ¿en qué grado una ajustada intervención puede disminuir este riesgo de toxicidad o modificar el plan de tratamiento oncoespecífico?, ¿cuál es la duración más eficaz y rentable de una valoración geriátrica en los pacientes mayores con cáncer?, ¿cuál es la herramienta más adecuada de tría? o ¿qué hay de general o de específico en el comportamiento del cáncer en las personas mayores en función de la localización y/o extensión?

Creemos que la experiencia acumulada en el último decenio, como los prometedores resultados de los estudios ONCODAGE y el reciente proyecto Pre-operative Risk Estimation for Onco-geriatrics Patients Study at McGill (PREOP-M), ya no ponen en duda la utilidad de la valoración geriátrica en los pacientes mayores con cáncer. Opinamos que sería irresponsable no organizarse de manera que estos pacientes se beneficien de esta ciencia. Por lo tanto, debemos ponernos a trabajar para que las personas mayores con cáncer tengan acceso a una atención de calidad, y que la medicina del siglo xxi incorpore los valores que aporta la oncogeriatría y todas las especialidades médicas que le son afines. Y, con la determinación de generar una red de trabajo para nuevas iniciativas, invitamos a todos aquellos que lo deseen a contactarse con nosotros: jsaldana@iconcologia.net.

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Más evidencia de la reconstrucción mamaria basada en implantes

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Nicola Rocco. Giuseppe Catanuto
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30831-3
No obstante, la investigación experimental es crucial para la generación de datos de alta calidad para evaluar los efectos de los nuevos procedimientos o dispositivos antes de introducirlos en la práctica estándar. Esta insuficiencia de evidencia de alto nivel se convierte en una paradoja cuando se trata de una reconstrucción mamaria basada en implantes. A pesar de que esta técnica es el procedimiento quirúrgico más común para la reconstrucción mamaria en todo el mundo, el número de pacientes que participan en los ensayos aleatorios es muy bajo.

En el estudio iBRA, Shelley Potter y sus colegas investigaron los resultados a corto plazo de la reconstrucción mamaria inmediata con implantes con o sin malla en una gran cohorte prospectiva de 2108 pacientes (2655 reconstrucciones) en 81 unidades quirúrgicas mamarias y de cirugía plástica en el Reino Unido.

Este estudio fue diseñado para identificar preguntas clave y resultados adecuados para ser investigados con poder adecuado en los próximos ensayos aleatorios. La reconstrucción basada en malla (1376 [65%] pacientes) fue, con mucho, el método más común, seguido de implantes de cabestrillo dérmico (440 [21%] pacientes) e implantes submusculares o subfasciales sin malla (181 [9%] pacientes). Los resultados resaltan que la proporción de pacientes con complicaciones es mucho mayor que los estándares propuestos: casi una décima parte de los pacientes tenía pérdida de implantes, casi una quinta parte fue readmitida o reoperada por complicaciones dentro de los 3 meses y una cuarta parte necesitó tratamiento para la infección.

Además, estos niveles de complicaciones no han disminuido desde la Auditoría Nacional de Mastectomía y Reconstrucción de Senos (NMBRA) 2008-2009.

En nuestra opinión, estas conclusiones preocupantes podrían ser una consecuencia directa de la poca evidencia disponible para informar las elecciones sobre el mejor método de reconstrucción a utilizar, lo que genera información poco confiable y confusa sobre las indicaciones, los factores de riesgo y los resultados.

Aunque se esperan nuevos ensayos, según los hallazgos de la cohorte de iBRA, es poco probable que se basen en comparaciones entre la reconstrucción mamaria en dos etapas y en una en una. Este último ha ganado popularidad (el 78% de los pacientes en iBRA tenían una reconstrucción planificada en una etapa), probablemente gracias a la asistencia generalizada de los andamios (el 86% de las mallas biológicas y el 82% de los dispositivos sintéticos se implantaron en un procedimiento de una etapa) , que no produjo ninguna diferencia significativa en la pérdida del implante, la infección, la reoperación o la readmisión. Las nuevas investigaciones deben investigar más a fondo la asociación entre los resultados clave a corto plazo y los factores de riesgo identificados por el estudio iBRA. La infección, la pérdida de implantes, los reingresos y la reoperación se asociaron significativamente con el índice de masa corporal (IMC) y el tabaquismo.
La alta incidencia de infección mostrada por los hallazgos de iBRA es preocupante, y recomendamos el análisis de este resultado de acuerdo con la profilaxis antibacteriana.
A pesar del hecho de que todos los factores de riesgo deben evaluarse en la práctica clínica para mantener las complicaciones bajo control, estamos de acuerdo con Potter y sus colegas en que los criterios de inclusión de ensayos aleatorizados adicionales no deben ser demasiado restrictivos. La eliminación de los subgrupos de los ensayos según los posibles factores de riesgo (es decir, sobre la base del IMC, el hábito de fumar, la radioterapia previa o la duración de la cirugía) podría impedir una investigación concluyente y confiable.
Mientras la comunidad quirúrgica espera nuevos ensayos diseñados, nos preguntamos cómo las observaciones de estos investigadores podrían traducirse en una práctica clínica más segura ahora, para lograr los resultados de seguridad de las reconstrucciones basadas en implantes dentro de los estándares propuestos. Potter y sus colegas notan la utilidad potencial de un período de tratamiento médico neoadyuvante para permitir que los pacientes modifiquen factores de riesgo como fumar e IMC antes de la cirugía. Este supuesto debe estar respaldado por datos porque algunos estudios informan que el aumento de peso puede estar asociado con la quimioterapia.

 En cambio, sugeriríamos que se utilice el tratamiento sistémico preoperatorio como una opción para reducir el número de mastectomías.

Claramente, este enfoque podría no reducir el número relativo de complicaciones, pero podría afectar el número absoluto de secuelas.

Es interesante notar que un juicio holandés,  en contraste con iBRA, concluyó que las reconstrucciones en dos etapas podrían ser más seguras que las técnicas de una etapa con matriz dérmica acelular, y que uno de los factores de riesgo para las complicaciones es el tamaño del seno.

Por este motivo, se debe realizar una evaluación oncoplástica sólida, incluida la evaluación estándar de la morfología de la mama, la estructura glandular y los patrones de vascularidad, antes de seleccionar la técnica reconstructiva más adecuada.

Aplaudimos a Potter y sus colegas por preparar el terreno para un futuro ensayo controlado aleatorio útil en la reconstrucción mamaria basada en implantes. Es de esperar que estos hallazgos aclaren el status quo y mejoren los resultados a través de una selección de pacientes adecuada y basada en la evidencia.

Ponerse al día sobre la seguridad de los dispositivos médicos

The Lancet Oncology
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30945-8
Después de una investigación conjunta sobre la industria global de dispositivos médicos, varios medios de comunicación publicaron sus hallazgos de Implant Files en 2018. Los hallazgos resaltan una inaceptable falta de regulación de los dispositivos médicos, lo que lleva a numerosas complicaciones de pacientes en todo el mundo, incluidas algunas relacionadas con implantes mamarios. Solo en el Reino Unido, 1.200 incidentes graves se han relacionado con los implantes mamarios desde 2015. En otros lugares, los materiales de grado no clínico se siguen utilizando en los implantes mamarios, a pesar del escándalo PIP de 2010 en el que se descubrió que los implantes se fabricaron con gel de silicona no aprobado eran propensos a la ruptura. Los ensayos clínicos de seguridad de los implantes mamarios también parecen tener cantidades sustanciales de datos faltantes, lo que cuestiona la seguridad de estos productos.
Ahora han surgido informes de una asociación alarmante entre los implantes mamarios texturizados y el desarrollo de un linfoma anaplásico de células grandes asociado al implante mamario—Una forma rara de linfoma de células T que puede ocurrir en la cápsula de cicatriz fibrosa que se forma alrededor de los implantes mamarios. Aunque los mecanismos causales subyacentes aún no se han definido, la detección temprana de la enfermedad localizada y la extracción completa del implante y la cápsula pueden llevar a la recuperación. Pero, si no se detecta o no se trata, puede ocurrir una progresión y hasta la fecha se han registrado 16 muertes relacionadas. Mientras tanto, los casos de linfoma anaplásico de células grandes asociado a implantes mamarios están aumentando: se han notificado 615 casos en todo el mundo desde el primer informe en 1997, incluidos 45 casos en el Reino Unido, 72 en Australia y 252 en los Estados Unidos. La preocupación es tan grande que la Agencia Nacional Francesa de Medicamentos y Productos de Salud ha recomendado que los cirujanos se cambien a implantes lisos mientras se investiga el vínculo entre los implantes texturados y el linfoma anaplásico de células grandes.
Para cualquier mujer que se someta a una mastectomía para tratar el cáncer de mama, la posibilidad de desarrollar otro tipo de cáncer debido a un dispositivo médico debe ser devastadora. Para las mujeres que se sometieron al procedimiento con fines estéticos, es posible que surjan sentimientos de culpa porque las complicaciones resultaron de un procedimiento que decidieron realizar. Pero, al igual que con cualquier procedimiento médico, la culpa no puede, y no debe, asignarse al paciente, especialmente cuando los riesgos no se registran e informan adecuadamente, y mucho menos se comunican al paciente. Los datos sobre el linfoma anaplásico de células grandes son escasos, lo que destaca una preocupación más amplia sobre la regulación mundial de los dispositivos médicos.
Muchos países tienen sistemas en lugares para informar eventos adversos asociados con dispositivos médicos. La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) alberga la base de datos MAUDE para informes de dispositivos médicos, y se han establecido registros similares en Australia y el Reino Unido.. Sin embargo, estos sistemas no parecen ser obligatorios; por ejemplo, el registro del Reino Unido no es obligatorio para los médicos y, aunque incluye el linfoma anaplásico de células grandes como un elemento de datos, los casos de notificación son opcionales. El sitio web de MAUDE enumera sus propias limitaciones, indicando que los datos enviados pueden ser “incompletos, inexactos, inoportunos, no verificados o sesgados”. ¿Cómo se puede esperar que los médicos clínicos comuniquen los riesgos a los pacientes o tomen decisiones clínicas sin datos precisos y confiables? El sistema existente de monitoreo pasivo de seguridad de dispositivos médicos claramente debe ser abordado.
El monitoreo de la seguridad de los medicamentos podría ser un buen modelo para la industria de dispositivos médicos y brindar mayor tranquilidad a los médicos y pacientes por igual. El informe de los datos de los ensayos clínicos sobre nuevos medicamentos ha mejorado, y los datos de los ensayos sólidos, incluido el informe completo de los eventos adversos, son esenciales para la aprobación de cualquier medicamento. No se necesitan los mismos datos estrictos para los dispositivos médicos; por ejemplo, en el Espacio Económico Europeo, la aprobación del mercado se otorga a través de la certificación CE, para la cual los datos de ensayos clínicos no son obligatorios. Además, debido a la naturaleza comercial de los dispositivos médicos, la transparencia de los datos puede verse obstaculizada por las reglas de confidencialidad. Para fortalecer la regulación, la FDA definió nuevas políticas para mejorar la seguridad de los dispositivos posteriores a la comercialización en su Plan de acción de seguridad de dispositivos médicos en 2018. De manera similar, una nueva regulación de la UE sobre dispositivos médicos, que entrará en vigor en 2020, incluye temas clave de transparencia en torno a los dispositivos médicos y el refuerzo de las normas de evidencia clínica.
Los pasos tomados por la FDA y la UE son un buen comienzo en una evaluación de dispositivos médicos con mucho retraso, lo que sin duda es muy prometedor para muchos pacientes. Sin embargo, la investigación de Implant Files sugiere que la industria se está poniendo al día en términos de regulación de la seguridad. El tiempo para la vigilancia pasiva ha terminado. La industria de dispositivos médicos y los clínicos deben ser responsables y activos en la recopilación de datos clínicos, la seguridad de los informes y la comunicación de los posibles riesgos. Solo así podrían mejorarse en paralelo la innovación de dispositivos médicos y la seguridad del paciente.

Reconstrucción mamaria postmastectomía

Autor: Santosa KB, Qi J, Kim HM, Hamill JB, Wilkins EG, Pusic AL JAMA Surg 2018; 153(10): 891-899
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93427&uid=520577&fuente=inews

Resumen

El objetivo de este estudio fue evaluar las experiencias de mujeres con seguimiento alejado, para valorar la asociación de la reconstrucción mamaria con los resultados reportados por las pacientes a lo largo del tiempo.

Introducción

Más del 60% de las mujeres que han tenido una mastectomía para el tratamiento del  cáncer de mama elige ser sometido a reconstrucción mamaria, representando un aumento en el uso de la reconstrucción mamaria de casi el 20% desde 1988.

Con el advenimiento de las pruebas genéticas, los avances en técnicas reconstructivas y de imágenes, y una mayor presencia en los medios de la reconstrucción mamaria, la cantidad de mujeres sometidas a mastectomía para profilaxis ha aumentado en tándem, contribuyendo también al aumento en la demanda para reconstrucción mamaria después de la mastectomía.

La reconstrucción mamaria puede mejorar la calidad de vida de la paciente y aliviar el trastorno psicológico asociado con la mastectomía.

A pesar de la considerable bibliografía evaluando los resultados después de la reconstrucción mamaria, sólo una minoría de las pacientes toma decisiones de alta calidad sobre la reconstrucción mamaria, una estadística que exige una mejor toma de decisión compartida.

Dado que existen múltiples técnicas en la reconstrucción mamaria, la toma de decisión compartida – un proceso colaborativo entre pacientes y médicos – puede ayudar a las pacientes a recorrer el proceso, mediante el uso de datos basados en evidencia centrados en el paciente, en combinación con sus preferencias. Dichos datos no estaban disponibles anteriormente en los estudios de reconstrucción mamaria, debido a la falta de medidas de resultado bien desarrolladas y válidas, específicas de la condición, informadas por las pacientes.

No obstante, la comprensión de la asociación de la reconstrucción mamaria con los resultados reportados por las pacientes ha mejorado sustancialmente a través del uso generalizado y la adopción del BREAST-Q, un instrumento validado, específico para cirugía mamaria, de los resultados reportados por las pacientes, y calibrado para detectar diferencias entre grupos de procedimientos específicos y pacientes, a lo largo del tiempo.

Los estudios previos han estado limitados también por la ausencia de una evaluación preoperatoria o basal de la satisfacción de las pacientes con sus mamas y su calidad de vida. Los puntajes basales son importantes, dado que las mujeres sometidas a reconstrucción mamaria después de la mastectomía, pueden comenzar el proceso con diferentes niveles de satisfacción con sus mamas y calidad de vida.

Por otra parte, la mayoría de los estudios sobre resultados de la reconstrucción mamaria han reportado experiencias de una única institución, lo que cuestiona la generalización de sus resultados. Finalmente, el seguimiento de las pacientes en estudios previos ha sido limitado.

Los resultados, especialmente los reportados por las pacientes, pueden cambiar con el tiempo. Recientemente, los resultados reportados a 1 año por las pacientes del estudio MROC (Mastectomy Reconstruction Outcomes Consortium), encontraron que las mujeres que eligieron reconstrucciones autólogas estuvieron más satisfechas con sus mamas y reportaron un mayor bienestar psicosocial y sexual, que las mujeres que eligieron reconstrucción basada en implantes.

Aunque esos hallazgos son importantes, los autores de este trabajo reconocen la necesidad de evaluar los resultados reportados por las pacientes más allá de 1 año, en aquellas sometidas a una reconstrucción mamaria inmediata después de la mastectomía.

En este estudio, se construyó sobre los resultados reportados por las pacientes a 1 año del estudio MROC, y se discuten los resultados reportados por las pacientes de reconstrucciones mamarias inmediatas a los 2 años después de la cirugía. También se presenta un análisis descriptivo de datos reportados por las pacientes a los 3 y 4 años después de la mastectomía.

El objetivo de este estudio fue evaluar las experiencias de mujeres con seguimiento alejado, para valorar la asociación de la reconstrucción mamaria con los resultados reportados por las pacientes a lo largo del tiempo.

Los autores anticiparon que esta investigación informará a las pacientes y a sus médicos sobre los resultados de la calidad de vida esperada de los procedimientos autólogos versus los basados en implante, y servirá para respaldar la adopción de decisiones compartidas en la práctica clínica.

Métodos

> Población del estudio

Las pacientes fueron reclutadas como parte del estudio MROC, que involucró a 57 cirujanos plásticos en 11 centros asistenciales académicos y privados, a través de los Estados Unidos y Canadá.

El objetivo primario del estudio MROC fue evaluar los resultados de diferentes tipos de reconstrucción mamaria. Fueron elegibles las mujeres  de 18 o más años de edad, sometidas por primera vez a una reconstrucción mamaria inmediata o tardía, unilateral o bilateral, después de una mastectomía para el tratamiento del cáncer de mama o para profilaxis.

Se obtuvo la aprobación de las siguientes juntas de revisión institucional de los centros en los EEUU y de las juntas de ética de la investigación en los centros de Canadá: University of Michigan Human Research Protection Program, Memorial Sloan Kettering Institutional Review Board, Brigham and Women’s Hospital Partners Human Research Committee, Georgia Institute of Plastic Surgery Institutional Review Board, Georgetown University Institutional Review Board, MD Anderson Cancer Center Institutional Review Board, Northwestern University Institutional Review Board, Saint Joseph Mercy Hospital Institutional Review Board, The Ohio State University Human Research Protection Program, University of Manitoba Office of Research Ethics & Compliance, y University of British Columbia Office of Research Ethics. A todas las pacientes se les proveyó un consentimiento informado por escrito.

Para este análisis se incluyó a las pacientes enroladas en el estudio MROC, desde el 1 de febrero de 2012 hasta el 31 de julio de 2015, que fueron sometidas a reconstrucción mamaria inmediata después de mastectomía para el tratamiento o profilaxis del cáncer mamario, con implante (implante directo, expansor tisular e implante) o autóloga (colgajo miocutáneo pediculado transversal del recto abdominal, colgajo miocutáneo libre transversal del recto abdominal, colgajo perforante de arteria epigástrica inferior profunda, o colgajo perforante de arteria epigástrica inferior superficial).

Todas las pacientes tuvieron al menos un seguimiento alejado de 2 años después de la reconstrucción. Las pacientes fueron excluidas del estudio si no habían completado las encuestas preoperatorias, si habían tenido reconstrucciones con el músculo dorsal ancho (con o sin expansor tisular e implante), si habían sido sometidas a un abordaje mixto (por ej., reconstrucción bilateral con implante unilateral y reconstrucción autóloga unilateral), o en diferentes momentos (por ej., reconstrucción inmediata en un lado y tardía en el contralateral), si se cambió la técnica de reconstrucción durante en enrolamiento en el estudio, y/o se experimentó fracaso reconstructivo (definido como remoción del implante sin reemplazo o pérdida total del colgajo).

Discusión

Dada la naturaleza personal e íntima de la reconstrucción mamaria, los datos centrados en la paciente, son posiblemente las mejores mediciones de resultados.

Esos datos informan a pacientes y médicos de los riesgos potenciales y los resultados esperados entre los diferentes tipos de reconstrucción, ayudando a futuras pacientes a elegir a través de las opciones que existen para la reconstrucción mamaria.

Una decisión mayor es ser sometida a una reconstrucción con implante o una autóloga. Aunque hay muchos factores a considerar, un entendimiento de la satisfacción esperada con las mamas y de la calidad de vida es central en el proceso de toma de decisión.

A 2 años después de la cirugía, las pacientes en este estudio que fueron sometidas a reconstrucción autóloga reportaron niveles significativamente más altos de satisfacción con sus mamas y de calidad de vida (medida por puntajes más altos de bienestar psicosocial, físico y sexual), que los reportados por las pacientes sometidas a reconstrucción con implante.

Sin embargo, esos beneficios en la satisfacción y calidad de vida pueden venir con un precio por la morbilidad en el sitio donante en el abdomen.

El bienestar con el abdomen entre las pacientes sometidas a reconstrucción autóloga no sólo empeoró en relación con el basal a 1 año después de la cirugía, sino que no retornó al nivel basal incluso a los 2 años después de la reconstrucción.

La magnitud de la diferencia fue clínicamente significativa; las pacientes sometidas a reconstrucción autóloga reportaron una disminución media de 13 puntos en el bienestar físico con el abdomen a los 2 años, comparado con el nivel basal.

La mayoría de las pacientes que eligieron una reconstrucción autóloga fueron sometidas a técnicas de preservación del músculo abdominal, tales como colgajos con perforantes de la epigástrica inferior profunda (61,2%), mientras que sólo el 14,3% fue sometido a procedimientos con sacrificio muscular con colgajos miocutáneos pediculados transversales del recto abdominal.

Aunque muchos especulan que las técnicas con preservación del músculo abdominal ocasionan menor morbilidad en el sitio dador que las técnicas basadas en pedículos, los hallazgos de este estudio sugieren lo contrario. Se necesitan estudios para determinar por qué el bienestar físico está comprometido después de las técnicas con preservación de los músculos abdominales.

El presente trabajo proporciona también perspectivas sobre cómo cambian los resultados reportados por las pacientes a lo largo del tiempo. Un estudio previo se enfocó sobre resultados reportados por pacientes de reconstrucción mamaria a 1 año, y mostró que las pacientes sometidas a reconstrucción autóloga estuvieron más satisfechas con sus mamas y tuvieron un bienestar psicosocial y sexual mayor que las pacientes sometidas a reconstrucción con implante.

Sin embargo, no hubo diferencia en el bienestar físico con el tórax entre los 2 grupos en ese punto del tiempo [18]. En contraste, a los 2 años en el presente estudio, todos los dominios del BREAST-Q, incluyendo el bienestar físico con el tórax, favorecieron significativamente a la reconstrucción autóloga vs con implante.

La magnitud de las diferencias en la satisfacción de las pacientes con sus mamas y su bienestar sexual fue también mayor a los 2 años, resaltando cómo pueden cambiar los resultados reportados por las pacientes a lo largo del tiempo.

La bibliografía sobre los resultados de la reconstrucción mamaria es vasta; no obstante, hubo pocos estudios que evaluaran los resultados reportados por las pacientes más allá de 1 año.

Aquí, los autores presentan estadísticas descriptivas de resultados reportados por las pacientes a 3 y 4 años después de la reconstrucción. Hasta donde llega su conocimiento, este es el primer estudio prospectivo de resultados reportados por pacientes, que evalúa los resultados hasta 4 años después de su cirugía inicial.

Los puntajes medios no ajustados de los resultados reportados por las pacientes a 3 y 4 años, sugieren una asociación positiva sostenida de la reconstrucción autóloga con la satisfacción y el bienestar sexual de las pacientes, pero destaca también que el bienestar físico con el abdomen no retorna a los puntajes basales, aún 4 años después de la reconstrucción.

La satisfacción sostenida en el largo plazo con las mamas y el bienestar sexual entre las pacientes sometidas a reconstrucción autóloga, puede representar la capacidad de la mama reconstruida para envejecer naturalmente o presentar ptosis, manteniendo por lo tanto una mejor simetría con la mama contralateral, un beneficio de la reconstrucción autóloga citado comúnmente entre las pacientes más añosas.

Para las pacientes sometidas a reconstrucción basada en implante, la satisfacción con la mama y el bienestar sexual parece empeorar gradualmente con el tiempo, con puntajes medios no ajustados más bajos de los resultados reportados por las pacientes a los 4 años, comparados con los basales.

Aludiendo al argumento mencionado de que las pacientes sometidas a reconstrucción autóloga se benefician con un envejecimiento más natural de la mama reconstruida, el empeoramiento con el tiempo entre las pacientes sometidas a reconstrucción con implante puede reflejar la incapacidad de la mama reconstruida de presentar ptosis y emparejarse con la mama contralateral.

A pesar de la diferencia entre los 2 grupos, todas las pacientes en este estudio, sea con reconstrucción con implante o autóloga, reportaron un bienestar psicosocial mejorado a los 3 y 4 años después de la cirugía, comparado con la línea de base, enfatizando el resultado positivo que la reconstrucción mamaria puede tener a largo plazo sobre la calidad de vida.

Aunque el foco de este estudio estuvo en la comparación de los resultados reportados por las pacientes sobre los diferentes tipos de reconstrucción, los hallazgos muestran que otras características de las pacientes y los tratamientos están significativamente asociadas con los resultados reportados.

Otra decisión importante que enfrentan las pacientes después de la mastectomía es la de someterse a una reconstrucción unilateral o bilateral. A pesar del aumento en el riesgo de complicaciones y en los costos por atención médica, más pacientes están eligiendo la mastectomía profiláctica contralateral para el cáncer unilateral de mama, especialmente en el escenario de una reconstrucción inmediata.

Además de los preocupaciones por las neoplasias malignas contralaterales y la ansiedad, otra razón que citan las mujeres para someterse a la mastectomía profiláctica contralateral es el deseo de la simetría, que puede tener una asociación significativa con los resultados reportados por las pacientes, especialmente la satisfacción con las mamas, como los hallazgos de este trabajo sugieren.

La capacidad de controlar la simetría puede afectar el hecho de que las mujeres sometidas a procedimientos bilaterales reporten resultados más altos que las mujeres sometidas a reconstrucción unilateral.

Además, estudios futuros para determinar la asociación de la lateralidad y el tipo de reconstrucción (esto es, reconstrucción autóloga bilateral vs implante bilateral) con los resultados reportados por las pacientes, están garantizados.

El presente análisis reafirma también que la radioterapia durante o después de la reconstrucción, se asocia negativamente con la satisfacción y la calidad de vida relacionada con las mamas. Los autores reconocen que otros factores, además del tipo de reconstrucción, pueden afectar los resultados reportados por las pacientes, sobre la reconstrucción mamaria a lo largo del tiempo.

 

Conclusiones

Utilizando datos prospectivos multicéntricos de pacientes sometidas a reconstrucción mamaria inmediata, los autores de este trabajo hallaron que las pacientes que optaron por una reconstrucción autóloga tuvieron una mayor satisfacción con sus mamas y una mejor calidad de vida relacionada con las mamas a los 2 años de la cirugía, que aquellas sometidas a reconstrucción con implante.

No obstante, esos beneficios en los resultados reportados por las pacientes que fueron sometidas a reconstrucción autóloga se acompañaron de un empeoramiento en el bienestar con el abdomen (o el sitio donante), enfatizando la importancia de educar a las pacientes sobre las compensaciones inherentes a la elección de una opción reconstructiva.

A largo plazo, todas las pacientes, independientemente del tipo de reconstrucción, reportaron un bienestar psicosocial mejorado comparado con los puntajes preoperatorios, resaltando la asociación positiva de la reconstrucción mamaria postmastectomía con la calidad de vida relacionada con las mamas.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Sustancias químicas perturbadoras endocrinas y susceptibilidad a enfermedades

Resultado de la imagen para Alteración de sustancias químicas y susceptibilidad endocrina TT Schug, A Janesick, B Blumberg… - The Journal of steroid

Thaddeus T. Schug, Amanda Janesick, Bruce Blumberg, y Jerrold J. Heindel
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3220783/

Resumen

Los químicos ambientales tienen impactos significativos en los sistemas biológicos. Las exposiciones químicas durante las primeras etapas de desarrollo pueden alterar los patrones normales de desarrollo y, por lo tanto, alterar dramáticamente la susceptibilidad de la enfermedad más adelante en la vida. Las sustancias químicas disruptoras endocrinas (EDC) interfieren con el sistema endocrino del cuerpo y producen efectos adversos del desarrollo, reproductivos, neurológicos, cardiovasculares, metabólicos e inmunitarios en los seres humanos. Se cree que una amplia gama de sustancias, tanto naturales como producidas por el hombre, causan alteración endocrina, incluidos productos farmacéuticos, dioxinas y compuestos similares a las dioxinas, bifenilos policlorados, DDT y otros pesticidas, y componentes de plásticos como el bisfenol A (BPA) y los ftalatos. Los EDC se encuentran en muchos productos cotidianos, como botellas de plástico, latas metálicas de alimentos, detergentes, retardantes de llama, aditivos alimentarios, juguetes, Cosméticos y pesticidas. Las EDC interfieren con la síntesis, secreción, transporte, actividad o eliminación de las hormonas naturales. Esta interferencia puede bloquear o imitar la acción hormonal, causando una amplia gama de efectos. Esta revisión se centra en los mecanismos y modos de acción por los cuales los EDC alteran la señalización hormonal. También incluye breves descripciones generales de determinados puntos finales de la enfermedad asociados con la alteración endocrina.

Introducción

Los DE son sustancias químicas sintéticas que se diseñaron originalmente para una acción específica, como un pesticida, plastificante o disolvente, pero ahora se ha encontrado que tienen un efecto secundario que cuando se absorben en el cuerpo causan que imiten o bloqueen las hormonas y alteran la capacidad del cuerpo. Funciones normales. Esta interrupción puede ocurrir alterando los niveles hormonales normales, inhibiendo o estimulando la producción de hormonas, o cambiando la forma en que las hormonas viajan a través del cuerpo, afectando así las funciones que controlan estas hormonas. Originalmente se pensaba que las EDC ejercían sus acciones únicamente a través de los receptores de hormonas nucleares, incluidos los receptores de estrógeno (RE), los receptores de andrógeno (AR), los receptores de progesterona, los receptores de tiroides (TR) y los receptores de retinoides, entre otros (Tabla 1). Sin embargo, la evidencia reciente muestra que los mecanismos por los cuales actúan los EDC son mucho más amplios de lo que se reconoció originalmente. De hecho, los estudios han demostrado que además de alterar la señalización del receptor nuclear, los DE son capaces de actuar a través de receptores no esteroides, coactivadores transcripcionales, vías enzimáticas involucradas en la biosíntesis y / o metabolismo de los esteroides, y muchos otros mecanismos que convergen en los sistemas endocrino y reproductor. Otros mecanismos de acción de EDC menos conocidos incluyen los efectos directos sobre los genes y su impacto epigenético. Estos efectos son particularmente preocupantes, ya que las alteraciones en la programación genética durante las primeras etapas de desarrollo pueden tener efectos profundos años más tarde y también pueden conducir a la herencia transgeneracional de la enfermedad (Figura 1).

Un archivo externo que contiene una imagen, una ilustración, etc. El nombre del objeto es nihms-321426-f0001.jpg

Figura 1

Modelo de los sistemas endocrinos apuntados por los EDC. Esta figura ilustra que todos los órganos endocrinos principales son vulnerables a la alteración endocrina, incluido el eje HPA, los órganos reproductivos, el páncreas y la glándula tiroides. También se sabe que las EDC afectan los sistemas metabólicos dependientes de hormonas y la función cerebral.

Tabla 1

Selección de receptores nucleares humanos y funciones relacionadas.

Receptor Abreviatura Funcion fisiologica Ligando endógeno Ejemplos de sustancias químicas disruptoras endocrinas
Andrógino Arkansas Desarrollo sexual masculino Testosterona Plaguicidas 
Ftalatos 
Plastificantes 
Compuestos polihalogenados
Estrógeno ER α, β GPR30 (no nuclear) Desarrollo sexual femenino Estradiol Alklyphenols 
BPA 
dioxinas 
furanos 
hidrocarburos halogenados 
Metales pesados
Hormona tiroidea TR α, β Metabolismo frecuencia cardíaca Hormona tiroidea BPA 
Dioxinas 
Furanos 
PBDE 
PCB 
Percloratos 
Plaguicidas 
Falatos 
Fitoestrógenos
Progesterona Relaciones públicas Desarrollo sexual femenino Progesterona BPA 
Fungicidas 
Herbicidas 
Insecticidas
Arilhidrocarburo AhR Ritmo circadiano 
Metabolismo 
Neurogénesis 
Desarrollo de órganos 
Respuesta al estrés
Desconocido Dioxins
Flavonoids
Herbicides
Indoles
PCBs
Pesticides
Peroxisome Proliferator-Activated PPAR α, β, λ Lipid homeostasis Lipids/Fatty Acids BPA
Organotins
Glucocordicoid GR α, β Development
Metabolism
Stress response
Cortisol Arsenic
BPA
Phthalates

Modos de acción

1. Señalización del receptor nuclear.

Las EDC son estructuralmente similares a muchas hormonas, funcionan en concentraciones extremadamente bajas y muchas tienen propiedades lipofílicas. Los EDC son capaces de imitar las hormonas naturales y mantener modos de acción, transporte y almacenamiento similares dentro de los tejidos. Las propiedades de estos productos químicos, aunque no intencionales, los hacen particularmente adecuados para activar o antagonizar los receptores de hormonas nucleares. Por lo tanto, prácticamente no existe un sistema endocrino inmune a estas sustancias, debido a las propiedades y similitudes compartidas de los receptores y enzimas implicados en la síntesis, liberación y degradación de las hormonas (Tabla 1).

Los receptores hormonales nucleares son una superfamilia de factores de transcripción que juegan un papel importante tanto en la fisiología como en la enfermedad. En los seres humanos, hay unos 48 receptores nucleares y muchos permanecen “huérfanos”, ya que sus ligandos endógenos aún están por determinarse. La investigación sobre el papel de los receptores nucleares se ha limitado en gran medida al uso de agonistas sintéticos, así como a los enfoques genéticos para alterar la expresión. Esto contrasta con los receptores de estrógeno (ERα y ERβ), que han sido ampliamente estudiados. Estos receptores permanecen en el centro de la investigación de la alteración endocrina, como se describe a continuación, y los resultados de estos estudios pueden proporcionar un modelo de cómo otros receptores nucleares interactúan con los imitadores de hormonas.

Los estrógenos son un grupo de hormonas esteroides producidas por la modificación enzimática del colesterol. El estrógeno primario de los años reproductivos es el 17β-estradiol (estradiol), que se deriva de la testosterona por la actividad de la aromatasa. Existe una amplia gama de moléculas naturales y sintéticas que pueden activar ERα y ERβ. Los estrógenos naturales incluyen aquellos producidos por las plantas (fitoestrógenos) y los hongos (mioestrógenos). Los activadores de RE sintéticos incluyen aquellos producidos intencionalmente para su uso en humanos (por ejemplo, dietilestilbestrol), así como los productos químicos destinados a otros usos que tienen actividades no deseadas de modulación de ER (por ejemplo, DDT, metoxicloro). La identificación de sustancias químicas que muestran actividad estrogénica es ahora un foco importante de la investigación realizada sobre la alteración endocrina.

El principal medio por el cual los compuestos estrogénicos interrumpen el desarrollo normal es a través de la interacción con uno de los receptores de estrógeno. Hay tres tipos de receptores para los estrógenos: los receptores nucleares de estrógeno (RE), los receptores de estrógeno unidos a la membrana (que son variantes de los RE nucleares) y el receptor acoplado a la proteína del estrógeno G (GPR30), que es un enlace de membrana Proteína con una alta afinidad hacia el estrógeno. La función principal del ER es como un factor de transcripción de unión al ADN que regula la expresión génica y las respuestas posteriores posteriores (Figura 2).

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Figura 2

Ilustración de la vía de señalización del receptor de hormonas esteroides. Las hormonas, o imitadores de hormonas, se unen a los receptores de membrana o citosol, que a su vez se dirigen al núcleo y se unen a los elementos de respuesta (RE), donde trabajan para regular la transcripción de genes y, en última instancia, la producción de proteínas. Algunos receptores residen únicamente en el núcleo sobre las RE en formas inactivas y se activan al unirse a la hormona. Las EDC pueden alterar este proceso de señalización uniéndose a los receptores de esteroides y activando o inhibiendo la respuesta transcripcional.

Mientras que algunos EDC actúan como imitadores de estrógenos, otros tienen actividad estrogénica pero no son verdaderos estrógenos. Por ejemplo, el BPA se diseñó como un estrógeno sintético y se ha demostrado que se une a los receptores de estrógeno (ERα, ERβ y al ER de membrana, lo que da como resultado una cascada de transducción de señales celulares que es indicativa de una respuesta estroénica. Sin embargo, el examen detallado de sus efectos sobre la expresión génica en una variedad de tejidos indica que, si bien hay una superposición significativa, no estimula el mismo conjunto de genes que el estradiol. Además, hay cada vez más pruebas de que los EDC, como el BPA, interactúan con otros receptores nucleares, aunque en concentraciones más altas. Por ejemplo, un estudio encontró que el BPA se une al receptor de hormona tiroidea (TR) con una afinidad más baja que el receptor de estrógeno. Sin embargo, otros creen que el BPA actúa como un antagonista indirecto de la hormona tiroidea (TH) y que sus efectos sobre la acción de la TH in vivo probablemente dependen de la composición y la abundancia relativa de los cofactores disponibles en la célula. Los estudios también han demostrado que el BPA se une al receptor ubicuo de hidrocarburos arilo (AhR). Esto no es sorprendente, ya que se cree que AhR está activado por muchos productos químicos y probablemente media la toxicidad a través de varias vías de señalización.

El enfoque de la investigación de la EDC se ha centrado en los estrógenos, andrógenos y agonistas y antagonistas de la tiroides, pero ahora está claro que existen EDC que afectan a otros receptores y sistemas metabólicos. Otro receptor de hormonas nucleares dirigido por EDC es el receptor gamma activado por proliferador de peroxisoma (PPARγ). Se demostró que el PPARγ es un regulador clave de la adipogénesis in vitro e in vivo y es clínicamente importante como un objetivo para los medicamentos que mejoran la resistencia a la insulina en la diabetes tipo II. PPARγ funciona como un heterodímero con el receptor ‘X’ de retinoides, RXR; El heterodímero RXR-PPARγ es un factor de transcripción modulado por ligando que regula directamente la expresión de sus genes diana. Se cree que PPARγ es el regulador principal de la adipogénesis porque desempeña un papel importante en casi todos los aspectos de la biología de los adipocitos. La activación de PPARγ2 en pre-adipocitos los induce a diferenciarse en adipocitos y PPARγ es necesario para este proceso in vitro e in vivo. Además, la expresión de PPARγ es suficiente para transformar células madre susceptibles en preadipocitos. La activación de la vía PPARγ impulsa a las células madre estromales mutipotentes a ingresar a la vía adipogénica, mientras que la inhibición de la expresión de PPARγ promueve un destino osteogénico. Se sabe que los humanos cuya diabetes está siendo tratada con rosiglitazona (un fármaco que activa el PPARγ) desarrollan más adipocitos y aumentan de peso. Por lo tanto, es razonable suponer que los productos químicos capaces de activar PPARγ podrían tener el mismo efecto.

Efectos de baja dosis

Durante muchos años, los toxicólogos se han basado en la presunción de que “la dosis produce el veneno”, propuesta por primera vez por el médico y alquimista suizo Paracelso en los años 1500. Esta visión predice que las dosis más altas de un producto químico causarán un daño mayor que las dosis bajas. Este modelo es utilizado tradicionalmente por los reguladores para establecer perfiles de evaluación de riesgos de productos químicos. Se basa en una curva de respuesta de dosis monotónica generada a partir de mediciones de dosis altas y moderadas que se extrapolan linealmente hacia abajo para predecir la toxicidad en dosis muy bajas. Sin embargo, múltiples estudios sobre EDC contradicen este concepto y cuestionan la idoneidad de los paradigmas de pruebas de toxicología tradicionales para detectar los efectos de dosis bajas de EDC. De hecho, estos informes sugieren que, al igual que las hormonas, Los EDC son capaces de provocar respuestas de dosis bifásicas para muchos puntos finales diferentes en muchos niveles de organización. Estas curvas de respuesta de dosis no monótonas en forma de U e invertidas en forma de U (NMDR) se utilizan como evidencia de que concentraciones muy bajas de EDC pueden afectar a puntos finales como la proliferación celular y el desarrollo de órganos.

Se han descrito curvas NMDR para numerosos EDC. Sin embargo, hay mucha controversia en torno a la determinación de las concentraciones internas, los metabolitos activos y los niveles de exposición diaria real de las EDC, particularmente en los estudios de casos de BPA. La duración y la ruta de exposición también pueden tener una gran influencia en la forma en que se metaboliza el químico y si el químico permanece biológicamente activo o no. Además, los niveles de “dosis baja” a los que funcionan estos productos químicos son más bajos que los que se utilizan normalmente en las pruebas de toxicología estándar. Esto dificulta que los toxicólogos utilicen modelos de roedores tradicionales para predecir los puntos finales relevantes para las exposiciones humanas, cuando el análisis procede de una dosis alta y se detiene cuando se alcanza un “nivel de efectos adversos no observados” (NOAEL).

A pesar de la controversia que rodea el concepto de “dosis baja”, hay varias razones por las cuales las curvas de respuesta de dosis a los tóxicos pueden ser no monotónicas. Por ejemplo, la inducción de enzimas metabolizantes o la conjugación de sustratos puede dar lugar a una respuesta de dosis en forma de U para algunos puntos finales. Un estudio reciente de Gualtieri et al., Utilizando células de Sertoli expuestas a diversas dosis de BPA (0,5 nM-100 μM), demostró que solo las dosis intermedias (10 μM -50 μM), no dosis altas o bajas, indujeron un aumento incremental en la célula Protegiendo los niveles de glutatión. Sus hallazgos muestran que la desintoxicación a través de la conjugación directa se mejoró a niveles intermedios y la viabilidad celular se vio afectada negativamente a dosis altas y bajas en las que las células eran incapaces de provocar un mecanismo de respuesta.

Varios estudios han sugerido que las respuestas no monotónicas pueden explicarse por la regulación a la baja de los receptores a niveles hormonales más altos. También hay pruebas de que las curvas NMDR se generan mediante la integración de dos o más curvas de respuesta a dosis monotónicas que se producen a través de diferentes vías que afectan un punto final común con efectos opuestos. Además, las respuestas adaptativas a través de vías de señalización celular complejas y mecanismos de retroalimentación podrían causar efectos no monotónicos que son inconsistentes con las curvas de dosis-respuesta tradicionales. Por ejemplo, Bouskine et al. informaron que el BPA estimula la proliferación de células JKT-1 in vitro en una curva de dosis-respuesta inversa en forma de U. Los autores proponen que el BPA activa dos vías de señalización diferentes que son distintas tanto en el mecanismo de señalización como en el marco de tiempo de respuesta. En resumen, hacer predicciones sobre la seguridad de los productos químicos probando en dosis moderadas o altas no es apropiado cuando dosis muy bajas de disruptores endocrinos pueden alterar los criterios de valoración bioquímicos y morfológicos de una manera que no es necesariamente predicha por las exposiciones a dosis mucho más altas. Por último, se propuso en un tratamiento teórico que los sistemas no monotónicos resultan de una pérdida de retroalimentación negativa y que tales sistemas pueden volver a convertirse en sistemas monotónicos agregando retroalimentación negativa. Esto tiene implicaciones importantes para las EDC, ya que es bien sabido que la mayoría de las vías de señalización hormonal están reguladas por retroalimentación negativa y se ha demostrado que las EDC afectan diferencialmente a la estabilidad de las proteínas y ligandos de los receptores nucleares.

2. Ventanas de desarrollo de susceptibilidad.

La exposición de los adultos a los productos químicos perturbadores endocrinos es ciertamente un factor importante en los resultados adversos para la salud, sin embargo, el enfoque en el feto y / o el neonato es una preocupación primordial, ya que los organismos en desarrollo son extremadamente sensibles a la perturbación por sustancias químicas con actividad similar a la hormona. Los efectos adversos pueden ser más pronunciados en el organismo en desarrollo y se producen en concentraciones del producto químico que están muy por debajo de los niveles que se considerarían perjudiciales en el adulto. Por ejemplo, la exposición química fetal puede producir alteraciones permanentes en la función reproductiva o neurológica. Si bien se sabe que el desarrollo fetal es un período de mayor sensibilidad a las lesiones químicas, la infancia y la adolescencia también están marcadas por la maduración continua de los sistemas endocrinos clave y, por lo tanto, son susceptibles a la exposición química. De hecho, la base de desarrollo de la hipótesis de salud y enfermedad DOHaD propuesta por David Barker en 1997, mostró que la mala nutrición intrauterina dio lugar a altas tasas de enfermedad que se manifestaron más adelante en la vida. Este concepto ahora incluye exposiciones de vida temprana no nutricionales que han demostrado alterar la fisiología del cuerpo. Por lo tanto, el paradigma DOHaD proporciona un marco para evaluar el efecto no solo de la nutrición temprana sino también de los EDC en la salud a largo plazo (Figura 3).

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figura 3

El modelo que ilustra las exposiciones tempranas de la vida puede causar cambios funcionales en los niveles celulares que conducen a cambios en el estado fisiológico y, en última instancia, en la enfermedad del adulto.

Durante el desarrollo fetal e infantil temprano, una gran variedad de genes se activan e inactivan de manera secuencial, proporcionando numerosos objetivos para las exposiciones ambientales. La naturaleza rápida de los procesos que ocurren durante los períodos críticos de desarrollo suscita preocupaciones sobre la vulnerabilidad durante las primeras etapas de la vida. Las exposiciones durante las primeras etapas del desarrollo fetal pueden afectar el desarrollo del sistema nervioso central en desarrollo, el calor, las extremidades, el esqueleto y el sistema reproductivo. Por ejemplo, se ha demostrado que la exposición al mercurio afecta la migración celular durante el desarrollo fetal, lo que conduce a anomalías del sistema nervioso central y retraso mental en los niños. Las exposiciones fetales y embrionarias a EDC se han relacionado con los cánceres infantiles. Muchos de los efectos adversos sobre el desarrollo en el embarazo tardío y la primera infancia se muestran como déficits funcionales en órganos o sistemas, en lugar de malformaciones manifiestas o retraso del crecimiento. Existe una creciente preocupación de que la exposición a EDC pueda afectar la maduración sexual en los niños. Esta preocupación se ha centrado principalmente en las disminuciones en la edad promedio de la pubertad en algunos grupos étnicos en los Estados Unidos y otros países. Los cambios en la edad en la pubertad son indicativos de otras alteraciones en los sistemas endocrino y reproductivo y también se asocian con un mayor riesgo de enfermedades múltiples en el futuro.

El desarrollo normal es un proceso intrincado que implica el establecimiento de un medio hormonal adecuado necesario para proporcionar los procesos de señalización biológica para el crecimiento de los sistemas orgánicos. Los procesos biológicos básicos involucrados en el desarrollo y en la capacidad del cuerpo para responder a las exposiciones ambientales progresan a diferentes ritmos. Debido a que los procesos de protección involucrados en el metabolismo de sustancias químicas dañinas pueden no ser completamente funcionales hasta más tarde en el desarrollo, las exposiciones ambientales presentan desafíos únicos para el feto y el niño pequeño. Por ejemplo, los estudios han demostrado que la PON1, la enzima que desintoxica los pesticidas organofosforados (OP) activados y reduce el estrés oxidativo, no se vuelve completamente funcional hasta la edad de 9 años. Además, los niños con polimorfismos de PON1 muestran diferencias en la actividad enzimática de paraoxonasa que es necesaria para eliminar las sustancias químicas dañinas del cuerpo. Estas diferencias en los fenotipos metabólicos durante los períodos de desarrollo demuestran los desafíos que las exposiciones ambientales plantean al feto en desarrollo.

De especial preocupación son las hormonas artificiales que imitan a los productos químicos capaces de evadir los mecanismos de defensa y desviar las decisiones de desarrollo. Estudios recientes documentan cantidades detectables de una variedad de EDC como ftalatos, éteres de difenilo polibromados, hidrocarburos aromáticos policíclicos y BPA en mujeres embarazadas, fetos, recién nacidos, niños pequeños y adolescentes. Dado que cada sistema orgánico tiene una trayectoria de desarrollo diferente, los efectos de las exposiciones dependen no solo del tipo y la dosis del producto químico, sino también cuando se produce la exposición. Las exposiciones que ocurren temprano en el embarazo pueden influir en los efectos a corto plazo para la salud del resultado del nacimiento, como la duración del período de gestación, el peso al nacer y la circunferencia de la cabeza, mientras que las exposiciones posteriores en el embarazo o durante la primera infancia pueden conducir a deficiencias cognitivas y de desarrollo. Estos estudios ilustran que el período de desarrollo en el útero es una ventana de vulnerabilidad críticamente sensible. Las interrupciones durante este marco de tiempo pueden llevar a cambios funcionales sutiles que pueden no surgir hasta más adelante en la vida. La evidencia ahora sugiere que la exposición temprana a sustancias químicas tóxicas puede asociarse directamente con aumentos posteriores en las tasas de cáncer de mama y próstata, enfermedad de Parkinson, obesidad y otras enfermedades ( Tabla 2 ).

Tabla 2

Enfermedades Inducidas por el Desarrollo ( Humano * )

Sistema Enfermedad Productos quimicos
Reproductivo / Endocrino Cáncer de mama / próstata 
Endometriosis 
Infertilidad 
Diabetes / Síndrome metabólico 
Pubertad temprana * 
Obesidad *
BPA 
Dioxin, PCBs 
Estrogens, Pesticides, Phthalates 
BPA 
Strogens, BPA 
BPA, Pesticidas organoclorados, Organotins
Inmune / Autoinmune Susceptibilidad a infecciones. 
Enfermedad autoinmune.
Dioxina 
dioxina
Pulmono-cardiovascular Asma *
Enfermedades del corazón / 
carrera de hipertensión
Contaminación del aire 
BPA 
PCBs
Cerebro / Nervioso Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de 
Parkinson 
TDAH / Discapacidades de aprendizaje *
Plaguicidas con plomo 
PCB, plomo, etanol, pesticidas organoclorados

Heindel y Newbold describieron varios principios importantes que demuestran cómo las exposiciones ambientales en la vida temprana contribuyen al aumento de los riesgos de enfermedad en adultos. En primer lugar, las exposiciones químicas pueden tener consecuencias tanto específicas del tejido como específicas del tiempo en el crecimiento y desarrollo. Mientras el tejido se está desarrollando, es susceptible a las interrupciones de las exposiciones ambientales. Estas interrupciones pueden resultar de cambios en la expresión de genes, actividad de proteínas, comunicación celular u otros mecanismos. En segundo lugar, la exposición en el útero iniciador puede actuar sola o en concierto con otros factores estresantes ambientales. Es decir, el riesgo de desarrollar una enfermedad en la edad adulta puede deberse a los ataques combinados durante toda la vida. En tercer lugar, la fisiopatología se puede manifestar en una enfermedad que, de lo contrario, podría no haberse producido y la progresión de la enfermedad puede tener períodos latentes variables. Finalmente,

3. Acciones transgeneracionales de los disruptores endocrinos.

La mayoría de los factores ambientales y las toxinas no tienen la capacidad de alterar la secuencia del ADN o promover mutaciones genéticas a dosis fisiológicas normales. Esto se debe, en parte, a la estabilidad del genoma, que ha desarrollado múltiples mecanismos para garantizar que la estabilidad y la replicación del ADN avancen con un alto grado de fidelidad. Por lo tanto, muchos factores ambientales promueven fenotipos o enfermedades anormales, independientemente de cualquier cambio en la secuencia del ADN. Sin embargo, las exposiciones químicas a edades tempranas conducen a enfermedades de inicio en la vida adulta más tardías. Un mecanismo general por el cual las exposiciones prenatales y postnatales podrían vincularse a cambios fenotípicos más adelante en la vida es a través de la alteración de las marcas epigenéticas, que tienen un papel central en la determinación del resultado funcional de la información que se almacena en el genoma.

El término epigenética se refiere a los factores alrededor del ADN que regulan su actividad pero son independientes de la secuencia del ADN. Si bien hay varios factores que pueden modificar el ADN para alterar la expresión génica, como la remodelación de histonas y la regulación mediante pequeños ARN no codificantes, aquí nos centramos en la capacidad de los químicos ambientales para reprogramar el ADN a través de cambios en los patrones de metilación. La metilación del ADN tiene lugar en la posición del carbono 5 de la citosina en dinucleótidos CpG debido a las metiltransferasas del ADN. Las proteínas de unión a metilo luego se unen a estos sitios y posteriormente atraen otras proteínas modificadoras de la cromatina, con el resultado final de ser un silenciamiento del gen metilado. Por otro lado, los genes hipometilados tienden a ser más accesibles a la maquinaria transcripcional y pueden generar una expresión génica incrementada e inapropiada ( Figura 4 ). La mayoría de los factores ambientales actúan sobre los tejidos somáticos e influyen en la fisiología del individuo expuesto. Sin embargo, en algunos casos, estos factores ambientales promueven una transmisión hereditaria del fenotipo de la enfermedad a través de generaciones sucesivas. La transmisión hereditaria de este fenotipo inducido por el medio ambiente se conoce como herencia transgeneracional epigenética.

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Figura 4
Modelo que muestra cómo las EDC pueden alterar los patrones de metilación y la programación epigenética normal en las células. Las alteraciones en el estado epigenético de las células somáticas pueden conducir a enfermedades en los tejidos en desarrollo, mientras que los cambios en la programación epigenética en las células madre pueden conducir a efectos multi- y transgenerativos en la descendencia. 

Un ejemplo clásico de un fenotipo multigeneracional resultante de un químico ambiental involucra la exposición prenatal al potente estrógeno dietilstilbestrol sintético (DES), que se prescribió para reducir el riesgo de complicaciones y pérdidas durante el embarazo durante las décadas de 1950 y 1960. Se descubrió que la exposición de una hembra gestante al DES promueve un tracto reproductivo anormal y una disfunción gonadal en los machos y hembras de la generación F1, así como una función anormal del tracto reproductivo femenino en la generación F2. Es interesante que las generaciones F1 y F2 muestren diferentes fenotipos de enfermedades. Actualmente se están realizando estudios para determinar si la exposición temprana a la vida en DES promueve fenotipos multigeneracionales. Otro ejemplo de exposición multigeneracional se demostró usando el fármaco anti-androgénico, la flutamida. Muchos otros productos químicos también han sido implicados en la promoción de la toxicidad para múltiples generaciones, incluyendo BPA, hidrocarburos policíclicos, cocaína, pesticidas y fitoestrógenos. Es importante señalar que los efectos multigeneracionales mencionados anteriormente que involucran exposiciones directas y fenotipos no se consideran transgeneracionales porque no se transmiten únicamente a través de la línea germinal. Solo los efectos que aparecen en la generación F3 se consideran verdaderamente transgeneracionales ( Figura 5 ).

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Figura 5

Muchos EDC promueven alteraciones epigenéticas que influyen en las células somáticas y, por lo tanto, el estado de la enfermedad del individuo expuesto (generación F 0). En mujeres embarazadas, la exposición a la EDC también podría causar modificaciones epigenéticas en las próximas dos generaciones (F 1 y F 2) a través del feto y su línea germinal. El efecto de tal exposición multigeneracional en las generaciones subsiguientes (F 3 y más allá) sería considerado un fenotipo transgeneracional.

Uno de los primeros estudios en demostrar los efectos epigenéticos y transgeneracionales de un disruptor endocrino involucró el análisis de las acciones de vinclozolina en la línea germinal masculina en ratas. La vinclozolina es un fungicida comúnmente utilizado en la agricultura que es conocido por su acción endocrina anti-androgénica. En este estudio Skinner et al. demostraron que la exposición de una rata preñada a vinclozolina o metoxicloro (un pesticida estrogénico) durante los días 8 a 14 embrionarios causó defectos en la capacidad espermatogénica, que se transmitieron a través de al menos cuatro generaciones posteriores. Curiosamente, los fenotipos transgeneracionales observados en los animales también incluían enfermedades de aparición en adultos, como enfermedad renal, anormalidades inmunitarias, lesiones de próstata y cáncer. Posteriormente, otros observaron cambios en el comportamiento y la capacidad de aprendizaje después de la exposición a la vinclozolina, incluidos los cambios transgeneracionales en las preferencias de pareja y el comportamiento de ansiedad. Estos efectos transgeneracionales solo se observaron cuando la ventana de exposición se superpuso con procesos de desarrollo críticos como la metilación de células germinales en el testículo diferenciador.

Las marcas epigenéticas, como los patrones de metilación, se establecen durante el desarrollo y son responsables de la programación necesaria para transformar las células madre en células y tejidos diferenciados. La pérdida y el posterior restablecimiento del perfil epigenético en el embrión en desarrollo comprenden un período crítico durante el cual el sistema es particularmente vulnerable a las influencias ambientales. Si bien la exposición a agentes ambientales puede no resultar en fenotipos obvios, estas exposiciones pueden alterar la programación epigenética de las células somáticas y germinales, lo que induce cambios funcionales sutiles que conducen a la enfermedad más adelante en la vida y en las generaciones futuras. El mecanismo exacto por el cual las sustancias químicas ambientales alteran el epigenoma no se ha establecido definitivamente. Se sabe que después de la fertilización, el patrón de metilación del ADN en el pronúcleo derivado de esperma se elimina activamente (excluyendo los genes impresos). Sin embargo, la maquinaria enzimática responsable de la desmetilación es en gran parte desconocida. Recientemente, se ha encontrado que la citidina desaminasa (AID) inducida por la activación está altamente expresada en células germinales primordiales. Anteriormente se pensaba que la AID actuaba como una desaminasa de ADN de una sola hebra involucrada en la recombinación de los genes de inmunoglobulina durante el cambio de clase. Sin embargo, la actividad AID también puede desempeñar un papel en la metilación del ADN en células germinales primordiales y en el embrión temprano y en la interrupción de la acción de la actividad de la ADN metiltransferasa durante los períodos de programación. Los desarrollos emergentes en la tecnología necesaria para el mapeo preciso del epigenoma durante los períodos de desarrollo indudablemente conducirán a una mejor comprensión de la herencia epigenética transgeneracional.

Puntos finales de la enfermedad seleccionada

1. Reproducción y desarrollo masculino.

Dado que tanto la producción de hormonas como la acción están reguladas en gran parte por el tejido reproductivo, no es sorprendente que los EDC contribuyan a muchos resultados adversos para la salud reproductiva en humanos en desarrollo y adultos. Los datos epidemiológicos han revelado un aumento en los trastornos de la función reproductiva masculina en los últimos 50 años, lo que sugiere una relación correlativa con las crecientes cantidades de EDC en el medio ambiente. En el contexto de la salud reproductiva masculina, los EDC se han relacionado con 1)función reproductiva alterada, mostrada como una reducción en la calidad del semen y la infertilidad; 2)desarrollo fetal alterado, mostrado como anormalidades del tracto urogenital, que incluyen hipospadias y criptorquidia, y 3)cáncer de células germinales testiculares (TGCC). Como se mencionó anteriormente, el retraso potencial entre la exposición a EDC y la manifestación de un trastorno clínico reproductivo es de gran preocupación. En los seres humanos, este período puede ser años o décadas posteriores a la exposición, ya que la madurez sexual y la fertilidad no se pueden evaluar hasta que el individuo expuesto haya alcanzado una cierta edad.

Skakkebaek et al. han sugerido que los incidentes de criptorquidia, hipospadias y mala calidad del semen son factores de riesgo entre sí y que todos predicen el desarrollo de cáncer de células germinales testiculares. Este cuarteto se define como el síndrome de disgenesia testicular (TDS). Proponen que la etiología de la TDS se encuentra en la disminución de la acción de los andrógenos en los períodos de desarrollo fetal y tiene un impacto negativo en el buen funcionamiento de las células de Sertoli (las células que soportan las células germinales) y las células de Lydig (donde se produce la síntesis de andrógenos). Esta hipótesis propone una fuerte asociación entre las exposiciones ambientales y el desarrollo de TDS.

La identificación de las causas ambientales de la TDS en los seres humanos es difícil porque los tejidos fetales en desarrollo son inaccesibles para el examen. Por lo tanto, la mayoría de las pruebas mecánicas que relacionan las EDC con los TDS provienen de experimentos con animales. Es posible inducir experimentalmente todos los elementos de TDS, excepto el cáncer de células germinales, exponiendo a las ratas preñadas a ftalatos y otras sustancias químicas que bloquean la acción de los andrógenos. Este modelo se conoce como el modelo del “síndrome del ftalato” y comprende la no descendencia de los testículos, las malformaciones de los genitales externos, la mala calidad del semen y las malformaciones de otros órganos sexuales. Las causas del síndrome del ftalato se centran en la supresión de la acción de los andrógenos fetales, que es el impulsor clave del desarrollo de los órganos reproductivos masculinos. Los ftalatos reducen los niveles de testosterona y sus derivados al interferir con la captación de los precursores de hormonas esteroides en las células de Leydig fetales donde tiene lugar la síntesis de esteroides. Los resultados netos son malformaciones de los órganos reproductivos internos, hipospadias, pezones retenidos y distancia anal-genital feminizada (DAG). Ciertos pesticidas pueden bloquear el receptor de andrógenos o interferir con la conversión de testosterona en dihidrotestosterona, produciendo efectos similares al síndrome del ftalato. La acción de los andrógenos también es esencial para la proliferación y el desarrollo de las células de Sertoli, que son necesarias para la producción de esperma. En conjunto, la alteración de la acción de los andrógenos mediada por la EDC durante el desarrollo fetal produce una reducción de la fertilidad en el futuro.

Los estudios epidemiológicos han identificado una asociación entre la exposición química (por ejemplo, a los ftalatos, bifenilos policlorados (PCB), dioxinas y pesticidas no persistentes) y la calidad reducida del semen. En un estudio con sede en Estados Unidos, Duty et al. encontraron vínculos entre la exposición al ftalato de monobutilo y la mala movilidad y concentraciones de los espermatozoides. Un estudio de la exposición a las dioxinas realizado por Mocarelli et al., sugiere que el tiempo de exposición tiene un impacto significativo en la calidad del semen. Este estudio se basó en hombres que fueron expuestos a altos niveles de TCCD como resultado de una explosión de una planta química en 1976 en Seveso, Italia. Los hombres que estuvieron expuestos antes de la pubertad (1-9 años de edad) demostraron una mala calidad del semen cuando eran adultos. Curiosamente, los hombres que estuvieron expuestos entre los 10-17 y los 18-27 años de edad mostraron diferencias levemente positivas o no en la calidad del semen, respectivamente. Varios estudios ocupacionales han encontrado asociaciones entre la exposición a pesticidas y la reducción de la calidad del semen. En un estudio sobre parejas masculinas de mujeres embarazadas, Swan et al encontraron tasas de probabilidad elevadas para una calidad de semen más pobre en relación con las concentraciones urinarias de varios pesticidas comunes. Meeker et al. también encontraron una relación inversa entre los niveles de pesticidas urinarios en los hombres y la concentración de espermatozoides y la motilidad. Si bien existe una clara asociación entre los EDC y la disminución de la salud reproductiva masculina, existe una clara necesidad de más estudios epidemiológicos para identificar las clases de sustancias químicas, los niveles de exposición y las ventanas de susceptibilidad más importantes para la salud reproductiva masculina.

2. Reproducción y desarrollo femenino.

La capacidad de los EDC para alterar la función reproductiva y la salud en las mujeres se ha demostrado claramente por las consecuencias del uso de DES en mujeres embarazadas. Se demostró que las hijas de mujeres que recibieron DES mientras estaban embarazadas tenían cánceres cervicovaginales raros, disminución de la fertilidad y aumentos en las tasas de embarazo ectópico, y menopausia temprana. Muchos de estos trastornos se han replicado en animales de laboratorio tratados con DES durante la gestación. Como señala Newbold, las lecciones aprendidas de los 40 años de investigación de DES en humanos y animales son que el feto hembra es susceptible a anomalías reproductivas inducidas por el medio ambiente, que la organogénesis gonadal es sensible a las hormonas sintéticas y a los imitadores de hormonas durante las ventanas de exposición crítica, y que la enfermedad reproductiva no puede Aparecen hasta décadas después de las exposiciones.

El desarrollo adecuado de los folículos ováricos en el feto depende de la exposición al estrógeno durante los períodos críticos de desarrollo. Por ejemplo, los ratones tratados con DES en el día postnatal 1 a 5 desarrollan folículos multioocíticos como adultos. Por lo tanto, es necesario mantener un equilibrio homeostático de hormonas locales y sistémicas durante el desarrollo del folículo para el desarrollo normal del folículo y la calidad de las células germinales. Las perturbaciones en la señalización hormonal que resultan de las exposiciones químicas durante los períodos de desarrollo podrían contribuir a los trastornos ováricos y al descenso de las tasas de concepción en poblaciones humanas. Y mientras que los mecanismos por los cuales las EDC alteran el desarrollo del folículo no se comprenden completamente, existe evidencia de que estos químicos están contribuyendo al aumento de las tasas de aneuploidía, síndrome de ovario policíclico (SOP), insuficiencia ovárica prematura (FOP), y alteración de la ciclicidad y la fecundidad. Por ejemplo, los estudios han demostrado que la exposición prenatal al BPA causa ciclos irregulares en ratones, lo que probablemente se debe a alteraciones hipotalámicas en los circuitos que controlan la secreción de hormona luteinizante (LH) y la ovulación. En los seres humanos, se ha reportado alteración de la ciclicidad en individuos expuestos a pesticidas organoclorados. De hecho, se han observado irregularidades en el ciclo en mujeres cuyas madres estuvieron expuestas en el útero al DES.

Los fibromas uterinos (leiomiomas) son el tumor más común del sistema reproductor femenino, y ocurren en el 25% a 50% de todas las mujeres. El riesgo de desarrollo de fibromas uterinos aumenta con la edad durante los años premenopáusicos, pero los tumores suelen retroceder con el inicio de la menopausia. Se ha demostrado que la obesidad, la edad en la menarquia y la señalización de estrógenos sin oposición aumentan los riesgos de tumores. El modelo animal mejor caracterizado para el estudio de los fibromas uterinos es la rata Eker. Una mutación del gen supresor de tumores del complejo 2 de la esclerosis tuberosa (Tsc2) hace que las mujeres desarrollen fibromas uterinos espontáneos con una frecuencia alta. Los estudios que utilizan este modelo han demostrado que la exposición a EDC aumenta la incidencia de fibromas en estos animales. La exposición del desarrollo al DES hace que las ratas genéticamente predispuestas a los tumores uterinos desarrollen aún más tumores de mayor tamaño, pero no induzcan tumores en ratas de tipo salvaje. Es importante destacar que la exposición al DES imparte una huella hormonal en el útero en desarrollo que causa un aumento en la expresión génica sensible al estrógeno. La posibilidad de que el DES cause fibromas uterinos en humanos es menos clara. Dos estudios sobre hijas del DES llegaron a diferentes conclusiones. En un estudio de 2,570 mujeres nacidas durante el período en que se prescribió DES, no se encontró asociación entre la exposición prenatal y los fibromas uterinos. Otro estudio de 1.188 mujeres encontró una relación significativa entre la exposición al DES y los fibromas uterinos. En el análisis de estos estudios, Baird y Newbold concluyeron que hubo un aumento definitivo de los fibromas uterinos en la hija de DES y que las discrepancias entre los estudios se debieron a las diferencias y las sensibilidades de los métodos utilizados para detectar los tumores.

En resumen, tanto los estudios en animales como en humanos sugieren un papel de los EDC en la alteración del desarrollo reproductivo femenino. Los datos de experimentos con animales muestran que la exposición a EDC durante períodos críticos de desarrollo, tanto prenatales como neonatales, puede inducir cambios funcionales que aparecen más adelante en la vida. Existen lagunas en los datos para comprender los mecanismos por los cuales los EDC llevan a cabo sus acciones, pero está claro que para reducir el riesgo de trastornos reproductivos debemos tomar medidas para reducir la exposición a estos químicos.

3. Obesidad y trastornos metabólicos.

Ahora hay evidencia convincente que vincula las exposiciones prenatales a una variedad de productos químicos con una programación de desarrollo alterada que puede llevar a un aumento de peso y trastornos metabólicos como la diabetes en el futuro.  Un ejemplo bien estudiado se refiere a los efectos del tabaquismo materno. Los bebés nacidos de madres que fuman suelen nacer con bajo peso al nacer y mayor riesgo de obesidad, enfermedad cardiovascular y síndrome metabólico más adelante en la vida, por lo que algunos de los componentes del humo de tabaco que se transportan al feto son “obesógenos”.

Obesógenos son funcionalmente definidos como químicos que promueven el aumento de peso actuando directamente sobre las células grasas (para aumentar su número o el almacenamiento de grasa) o indirectamente al alterar el mecanismo a través del cual el cuerpo regula el apetito y la saciedad, al alterar la tasa metabólica basal o al alterar Balance de energía para favorecer el almacenamiento de calorías. Muchos obesógenos conocidos son EDC que pueden actuar como ligandos directos para los receptores de hormonas nucleares, o afectar a los componentes de las vías de señalización metabólica bajo control hormonal. De hecho, se sabe que los productos químicos ambientales, como el tributilestaño (TBT) y el trifenilestaño (TPT), estimulan la adipogénesis in vitro e in vivo. TBT y TPT son ligandos de afinidad nanomolar para el heterodímero RXR-PPARγ y estimular los preadipocitos 3T3-L1 para diferenciarlos en adipocitos de una manera dependiente de PPARγ. El bolsillo de unión al ligando de PPARγ es grande y se considera promiscuo; por lo tanto, no es sorprendente que se haya demostrado que un número creciente de otros productos químicos con estructuras diferentes son ligandos de PPARγ. Actualmente no se sabe cuántos químicos ambientales activan el PPARγ y si algunos o todos estos finalmente se convertirán en obesógenos, pero existen pocas dudas de que activar el PPARγ es una vía importante para la adipogénesis y la obesidad ( figura 6 ).

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Figura 6

La ilustración del iceberg indica que existe evidencia de que la exposición a ciertos EDC durante los resultados en obesidad en modelos animales. Solo unos pocos productos químicos se han estudiado a fondo en los seres humanos, por lo que es posible que se encuentren muchos más productos químicos debajo de “la punta del iceberg” que afecta a la obesidad.

Los adipocitos maduros se generan a partir de células estromales multipotentes (MSC) que se encuentran en casi todos los tejidos fetales y adultos. Las MSC pueden diferenciarse en hueso, tejido adiposo, cartílago, músculo, in vitro y se cree que ayudan a mantener estos tejidos en el adulto. La exposición de ratones preñados a TBT o al farmacéutico obesógeno rosiglitazona produjo una población de MSC predispuesta a diferenciarse en adipocitos a expensas del hueso. Aunque los efectos de la exposición a TBT en adultos permanecen sin explorar, se sabe que el tratamiento con rosiglitazona aumenta el peso y el número de células grasas en los humanos; por lo tanto, es probable que TBT tenga el mismo efecto. Curiosamente, las MSC derivadas de ratones expuestos a TBT en el útero mostraron alteraciones epigenéticas en el estado de metilación de las islas CpG de genes adipogénicos como AP2 y PPARγ, lo que supuestamente llevó al aumento observado en el número de preadipocitos en el compartimento del MSC y en la frecuencia con lo que las MSC se diferenciaron en adipocitos tras la estimulación adipogénica. En última instancia, será muy importante comprender cómo se programa el punto de ajuste para el número de adipocitos en los seres humanos y cómo se puede alterar esto por la exposición a la EDC.

Existe una creciente preocupación en la comunidad científica de que los EDC pueden contribuir al rápido aumento de las tasas de diabetes y síndrome metabólico. Es especialmente preocupante que la incidencia tanto de la obesidad como de la diabetes esté aumentando rápidamente en los jóvenes. Si bien no se puede argumentar que el consumo de alimentos ricos en calorías y pobres en nutrientes en grandes porciones juega un papel importante, el rápido aumento de la obesidad y la diabetes en los jóvenes sugiere que la influencia de la exposición temprana a sustancias químicas puede estar jugando un papel importante. De hecho, existe una creciente bibliografía que relaciona la exposición a EDC como BPA, dioxinas, pesticidas organoclorados y organofosforados con la incidencia del síndrome metabólico y la diabetes. Se sabe que la obesidad y la diabetes están vinculadas y muchos de estos mismos productos químicos están asociados con el aumento de peso / obesidad y la diabetes. Si bien las vías metabólicas precisas a las que se dirige la mayoría de estos productos químicos son inciertas en la actualidad, los datos que relacionan la EDC con la obesidad, el síndrome metabólico y la diabetes son sólidos y el número de estudios que encuentran una asociación positiva está creciendo. La comprensión de los mecanismos moleculares implicados en el papel de la epigenética y las exposiciones tempranas en la vida proporcionará información importante sobre la etiología de estos trastornos crónicos y debería desempeñar un papel importante en el diseño de estrategias de prevención eficaces.

Conclusión

Los seres humanos están expuestos a miles de productos químicos durante su vida, a través del aire que respiran, los alimentos que consumen y el agua que beben. Un número significativo de estos químicos es tóxico debido al hecho de que pueden alterar el sistema endocrino. Durante la última década, la lista de productos químicos con actividad disruptiva endocrina ha aumentado dramáticamente. La evidencia ha demostrado que las EDC comprometen el sistema reproductivo, los mecanismos de señalización tiroidea, así como los tejidos y órganos asociados con el metabolismo energético, el control de la glucosa, el desarrollo de células grasas y la saciedad. De hecho, es plausible que todos los sistemas endocrinos se vean afectados en cierto grado por las exposiciones químicas ambientales. Dado que los EDC activan los mismos receptores y vías de señalización que las hormonas y actúan en bajas concentraciones, están sujetos a los mismos sistemas reguladores biológicos que las hormonas. Y como las hormonas controlan todos los aspectos de la fisiología a lo largo de la vida, se puede esperar lo mismo de los productos químicos con actividad disruptiva endocrina.

Las hormonas desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de tejidos y en la programación de células madre y tejidos durante el proceso de desarrollo. Lo mismo puede decirse de los EDC. El paradigma DOHaD ilustra que muchas, si no todas, las enfermedades tienen su origen durante el desarrollo. Los EDC representan el mayor riesgo durante el período de desarrollo, ya que alteran la programación, lo que conduce a una mayor susceptibilidad a las enfermedades en el futuro. La prueba de sustancias químicas con actividad disruptiva endocrina puede ser un reto ya que los efectos son a menudo sutiles (cambios funcionales como alteraciones en las marcas epigenéticas y cambios en la expresión génica), y pueden manifestar efectos más adelante en la vida, mucho después de que se elimine la EDC de la cuerpo. En los últimos 40 años, ha habido un aumento significativo en una variedad de enfermedades asociadas al sistema endocrino, entre ellas, infertilidad, pubertad prematura y TDAH, obesidad y diabetes, y cánceres endocrinos como próstata, ovario y mama. Es biológicamente plausible que los EDC estén jugando un papel importante en estas y otras enfermedades.

La noción de que los EDC tienen un impacto significativo en la salud humana es motivo de gran preocupación. Se necesitan más datos para ampliar la lista de tejidos afectados por EDC, y se necesita más esfuerzo para identificar y clasificar las enfermedades y disfunciones que están causando en humanos y modelos animales. Sin embargo, los datos actuales son suficientes para identificar un problema de salud pública que debe abordarse. Se deben realizar esfuerzos concertados para reducir las exposiciones a los EDC a lo largo de la vida, con especial énfasis en las mujeres embarazadas y los bebés. Además, es importante que los científicos desarrollen biomarcadores para medir la exposición a los EDC durante los períodos de desarrollo. Estos biomarcadores podrían usarse para identificar ventanas de susceptibilidad a los EDC y para desarrollar intervenciones terapéuticas tempranas.

Evaluación y diagnóstico del cáncer de mama. 2018

Resultado de imagen para cancer de mma

http://www.jnccn.org/content/16/11/1362.full?email=662b660463813bdf3febf55247eb2aa3138cd1c81e8bea34c156c6560969efaf

Resumen

Las Pautas de la NCCN para la detección y el diagnóstico del cáncer de mama se han desarrollado para facilitar la toma de decisiones clínicas. Este manuscrito analiza la evaluación diagnóstica de individuos con sospecha de cáncer de mama debido a imágenes anormales y / o hallazgos físicos. 

Categorías de Evidencia y Consenso

Categoría 1: Basado en evidencia de alto nivel, existe un consenso uniforme de que la intervención es apropiada.

Categoría 2: Según la evidencia de nivel inferior, existe un consenso uniforme de que la intervención es apropiada.

Categoría 3: En función de cualquier nivel de evidencia, existe un gran desacuerdo de que la intervención es apropiada.

Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.

Visión general

El riesgo promedio de por vida de cáncer de mama para una mujer en los Estados Unidos se ha estimado en 12.3% (es decir, 1 de cada 8 mujeres). Para 2018, la American Cancer Society (ACS) estima que se diagnosticarán en los Estados Unidos 63,960 casos de carcinoma femenino in situ de mama y 268,670 casos de cáncer de mama invasivo (266,120 mujeres y 2,550 hombres). Se estiman aproximadamente 41,400 muertes para 2018. La buena noticia es que las tasas de mortalidad han disminuido en promedio 1.8% cada año entre 2006 y 2015. Esta disminución se ha atribuido a los exámenes mamográficos y los avances en el tratamiento.

Evaluación diagnóstica

Los síntomas mamarios son comunes entre las mujeres. Un estudio retrospectivo de mujeres de 40 a 70 años mostró que el 16% (visitas totales de 23 por 100 mujeres) de mujeres presentarán síntomas a su proveedor durante una década, con una mayor frecuencia entre mujeres de 40 a 59 años en comparación con mujeres mayores. El dolor en los senos es el síntoma más común seguido de una masa palpable. Además, se identifican áreas de preocupación palpables durante un examen físico de los senos. Los hallazgos clínicos mamarios no son específicos y existe variabilidad en la interpretación. Cada síntoma está asociado con un riesgo de malignidad y justifica una evaluación diagnóstica; sin embargo, se determinará que la mayoría de los síntomas son benignos en etiología. Las mujeres menores de 40 años, que generalmente no son recomendadas para el examen de rutina de los senos, también suelen presentar síntomas mamarios.

A diferencia de las imágenes para la detección, que se utilizan para detectar el cáncer en mujeres asintomáticas, la evaluación diagnóstica se utiliza para caracterizar un hallazgo clínico o una posible anomalía durante la detección. Existe una confusión con respecto al término “diagnóstico por imagen”, ya que se aplica a 2 situaciones muy diferentes: (1) imágenes para un hallazgo clínico, como una masa palpable; y (2) imágenes incrementales después de una posible mamografía de detección anormal en una mujer asintomática (también conocida como recuperación o devolución de llamada)). Para agregar más confusión, las compañías de seguros pueden considerar que una mamografía de rutina es “diagnóstica” en ciertas mujeres asintomáticas (por ejemplo, en mujeres con cáncer previo). La evaluación de diagnóstico en esta revisión se limitará a las 2 situaciones anteriores.

La evaluación diagnóstica puede incluir un examen físico y una imagen diagnóstica para mujeres sintomáticas y una imagen diagnóstica para mujeres retiradas del examen de detección. Las imágenes diagnósticas pueden incluir mamografía diagnóstica, ecografía y, a veces, diagnóstico de MRI de mama. La decisión final con respecto a la necesidad de tomar muestras de tejido se basa en el nivel de sospecha en las imágenes y / o el examen clínico. La biopsia es necesaria en situaciones en las que las imágenes son negativas pero los hallazgos clínicos son sospechosos, ya que las imágenes no son completamente sensibles para la detección del cáncer.

Aunque el término diagnóstico implica diagnóstico, los resultados de las imágenes a menudo no son lo suficientemente específicos como para ser realmente “diagnósticos”.

Diagnóstico por imagen después de la revisión de mamografía

Mamografía de diagnóstico: la mamografía de detección consiste en 2 imágenes de rayos X estándar de cada seno, mientras que una mamografía de diagnóstico incluye vistas adicionales, como vistas de compresión puntual o vistas de aumento, para investigar el hallazgo en cuestión. La mamografía diagnóstica se asocia con una mayor sensibilidad pero una menor especificidad en comparación con la mamografía de detección. La tomosíntesis digital de seno puede reemplazar la imagen mamográfica de diagnóstico tradicional en ciertas situaciones.

Con frecuencia, especialmente para las masas o asimetrías, también se realiza una ecografía de diagnóstico. Cada modalidad de imagen puede ser positiva o negativa, lo que permite 4 resultados: ambas modalidades de imagen son negativas; ambos son positivos; La mamografía es positiva y la ecografía negativa. y la mamografía es negativa y la ecografía es positiva. En general, una categoría de evaluación de imagen combinada “final” se presenta después de un “recuerdo” de la evaluación, que es la evaluación de resultado de imagen más sospechosa.

Las evaluaciones finales de mamografía están obligadas por la Ley y el Programa de Estándares de Calidad de Mamografía (MQSA) y se informan utilizando una redacción similar a las categorías de evaluación ACR BI-RADS, que clasifican la probabilidad de los hallazgos mamarios en 6 categorías de evaluación final. Las categorías de evaluación de BI-RADS (que incluyen palabras y números) ayudan a estandarizar tanto el informe de los resultados mamográficos como las recomendaciones para una mayor gestión. La redacción de la evaluación y los números a menudo se usan indistintamente. Las definiciones de las categorías de evaluación de mamografías se describen en “Definiciones de categoría de evaluación mamográfica” en el algoritmo (disponible en línea, en estas pautas, en NCCN.org ). Es importante destacar que los mismos términos de imagen se utilizan para mujeres con síntomas de detección (asintomáticas) y mujeres sintomáticas, lo que puede crear confusión con respecto a las recomendaciones.

Recomendaciones de la NCCN para el examen de mamografía BI-RADS Categorías de evaluación 1–6 se enumeran a continuación. Las recomendaciones de la NCCN luego de la evaluación de mujeres con diagnóstico sintomático se pueden encontrar en la siguiente sección. Es importante destacar que las evaluaciones de imágenes BIRADS negativas o benignas, en el contexto de los síntomas, dependen de la correlación de los hallazgos clínicos, lo que puede indicar la necesidad de una biopsia incluso con imágenes negativas. A la inversa, los hallazgos de imágenes sospechosas para mujeres con hallazgos clínicos de sospecha muy baja todavía merecen una biopsia.

Para la categoría 1 de BI-RADS (hallazgo negativo) o la categoría 2 (benigno), el panel recomienda reanudar el examen de rutina.

Para la categoría 3 de BI-RADS (probablemente benigna), el panel recomienda realizar mamografías de diagnóstico a los 6 meses, luego cada 6 a 12 meses durante 1 a 2 años, según corresponda. Si la lesión permanece estable o se resuelve mamográficamente, el paciente reanuda los intervalos de detección de rutina para la mamografía. Si en cualquiera de las mamografías de intervalo la lesión aumenta de tamaño o cambia sus características benignas, se realiza una biopsia. La excepción a este enfoque del seguimiento a corto plazo es cuando la visita de regreso es incierta o el paciente desea realizar una biopsia o tiene un historial familiar fuerte de cáncer de mama. En esos casos, la biopsia inicial con muestreo histológico puede ser una opción razonable.

Para las categorías 4 y 5 de BI-RADS (sospechosas o altamente sugestivas de malignidad), es necesario realizar un diagnóstico de tejido mediante biopsia con aguja gruesa (preferida) o biopsia por escisión con localización de aguja con radiografía de muestra. Cuando se realiza una biopsia con aguja (aspiración o biopsia con aguja gruesa), se debe obtener una concordancia entre el informe de patología y el hallazgo de imágenes. Por ejemplo, una biopsia con aguja negativa asociada con una masa espiculada de categoría 5 (altamente sugestiva de malignidad) es discordante y claramente no sería un diagnóstico aceptable. Cuando la patología y la imagen son discordantes, la imagen mamaria debe repetirse y / o muestrear o extirpar tejido adicional; Se recomienda la escisión quirúrgica cuando la patología y la imagen sean discordantes. A las mujeres con un resultado benigno que muestre patología / concordancia de imagen se les debe hacer un seguimiento con una mamografía cada 6 a 12 meses durante 1 a 2 años antes de regresar a la evaluación de rutina.

Para la categoría 6 de BI-RADS (malignidad probada), la paciente debe ser tratada de acuerdo con las Directrices de la NCCN para el cáncer de mama (disponible en NCCN.org ).

Ecografía mamaria: la imagen por ultrasonido es un complemento importante para diagnosticar el cáncer de mama. Sin embargo, la ecografía mamaria no detecta la mayoría de las microcalcificaciones. Las definiciones de las categorías de evaluación de ultrasonido se describen en “Definiciones de categoría de evaluación ultrasonográfica” en el algoritmo (disponible en línea, en estas pautas, en NCCN.org ).

Diagnóstico de resonancia magnética de mama: MRI también puede desempeñar un papel en el entorno de diagnóstico. Para los pacientes con cambios en la piel compatibles con una enfermedad mamaria grave, las pautas para la biopsia de piel o pezón incluidas en la evaluación de BIRADS categoría 1–3 incluyen consideraciones sobre la RM de mama. Dado que una biopsia de golpe de piel benigna en un paciente con una sospecha clínica de cáncer de mama inflamatorio (IBC) no descarta la malignidad, se recomienda una evaluación adicional. Existe evidencia de que ciertas características de la RMN pueden facilitar el diagnóstico de IBC. La resonancia magnética se puede usar para una secreción sospechosa del pezón cuando la mamografía y la ecografía no son diagnósticas.

Biopsia de tejido mamario

La biopsia de mama se recomienda si los hallazgos diagnósticos por imagen o clínicos son sospechosos (BI-RADS 4) o si son altamente sugestivos de malignidad (BI-RADS 5).

Biopsia por aspiración con aguja fina (FNA, por sus siglas en inglés): una biopsia por FNA implica el uso de una aguja de calibre más pequeño para obtener muestras citológicas de una masa mamaria. Las ventajas de la biopsia FNA ncluyen su metodología mínimamente invasiva y su bajo costo, mientras que la necesidad de patólogos con experiencia específica en la interpretación de los resultados de las pruebas y la necesidad de realizar una biopsia de tejido de seguimiento cuando se identifica atipia o neoplasia maligna son desventajas del procedimiento. La FNA de lesiones no palpables se puede realizar bajo guía de imagen (por ejemplo, ultrasonido), aunque hay pruebas que indican que tanto la biopsia con aguja gruesa como la biopsia por escisión son más precisas que la FNA en la evaluación de las lesiones mamarias no palpables.

Biopsia con aguja gruesa: una biopsia con aguja gruesa, también llamada biopsia mamaria percutánea, es un procedimiento que generalmente implica la obtención de múltiples núcleos de tejido sólido utilizando técnicas estándar. Puede realizarse bajo guía de imágenes (p. Ej., Ultrasonido estereotáctico [mamográfico] o MRI) o dirigido por palpación. Las ventajas de la biopsia con aguja en el núcleo del seno incluyen (1) mayor precisión sobre la FNA cuando el procedimiento se realiza en situaciones en las que no se puede palpar una masa; y (2) la capacidad de obtener muestras de tejido de tamaño suficiente para eliminar la necesidad de una biopsia de seguimiento para confirmar la malignidad. En algunas situaciones, la biopsia con aguja gruesa se realiza bajo asistencia de vacío, lo que puede facilitar la recolección de tejido adecuado de una lesión de seno sin la necesidad de múltiples inserciones de aguja. colocación del clip marcador se realiza en el momento de la biopsia con aguja gruesa para que el radiólogo pueda identificar la ubicación de la lesión en caso de que se elimine por completo o desaparezca durante el tratamiento neoadyuvante. Con algunas excepciones, la biopsia con aguja gruesa se prefiere en las Guías NCCN sobre la escisión quirúrgica cuando se requiere una biopsia de tejido. La sensibilidad para la biopsia con aguja gruesa dirigida por ultrasonido o estereotaxis es del 97% al 99%. Según el panel NCCN, la escisión quirúrgica es apropiada si no se puede realizar una biopsia con aguja gruesa.

Biopsia por escisión: una biopsia por escisión implica la extracción de toda la masa mamaria o área sospechosa de la mama por parte de un cirujano en un quirófano. El radiólogo realiza la localización con aguja o alambre inmediatamente antes de una biopsia por escisión de un hallazgo mamográfico o ecográfico no palpable para dirigir la escisión quirúrgica. La localización del cable puede cubrir una lesión en la que se colocó un clip en el momento de la biopsia con aguja gruesa. Se están explorando nuevos métodos de localización que utilizan semillas de radionucleótidos, dispositivos reflectores o dispositivos magnéticos.

La biopsia por escisión se incluye en las Directrices NCCN como una opción cuando se requiere una biopsia de tejido. Aunque la biopsia por escisión es más invasiva que la biopsia con aguja gruesa y requiere la localización de la aguja cuando las lesiones no son palpables, existen situaciones en las que se pueden necesitar muestras de tejido más grandes. La biopsia por escisión se recomienda si el diagnóstico por biopsia con aguja gruesa es una lesión indeterminada, una lesión benigna que no concuerda con la imagen, la hiperplasia ductal atípica (ADH) u otras histologías específicas que requieren tejido adicional, incluidas lesiones productoras de mucina y posibles tumores de filodos. , lesiones papilares, cicatrices radiales u otras histologías de interés para el patólogo. El apoyo para esta recomendación incluye los resultados de estudios que muestran una subestimación del cáncer cuando la hiperplasia atípica y el carcinoma lobular in situ (LCIS) se diagnostican mediante biopsia con aguja gruesa. Sin embargo, hay situaciones (p. Ej., Casos selectos de LCIS o hiperplasia lobular atípica [ALH], como los que concuerdan con las imágenes, papilomas, lesiones fibroepiteliales y cicatrices radiales) donde la observación cercana puede sustituir la biopsia por escisión en pacientes seleccionados.

Evaluación diagnóstica para hallazgos sintomáticos en el examen físico

En general, las evaluaciones de imágenes de los senos después del examen físico incluyen mamografía y ecografía. La adición de ultrasonido a la mamografía de diagnóstico aumenta significativamente la detección de cáncer y la detección de hallazgos benignos específicos, como los quistes. Las imágenes para mujeres menores de 30 años comienzan con una ecografía, mientras que las mujeres mayores generalmente tienen ambos estudios, a menos que sea probable un quiste. Los resultados de imágenes negativas combinadas colocan a un paciente en una categoría de muy bajo riesgo de malignidad (generalmente menos del 3%); sin embargo, el juicio clínico es necesario porque algunas mujeres con imágenes negativas pueden justificar una biopsia que pueda identificar una masa maligna. Las recomendaciones para el manejo posterior siguen las evaluaciones de imagen y el nivel clínico de sospecha. Las imágenes deben preceder a la biopsia en la mayoría de las situaciones debido a la posible alteración de los hallazgos de la imagen por la biopsia. Las evaluaciones de imágenes de BI-RADS, incluso si son negativas, deben correlacionarse con los hallazgos clínicos antes de las recomendaciones clínicas finales y no están solas como en la situación de selección. Hay situaciones clínicas en las que se justifica la biopsia incluso con resultados de imagen negativos.

Los hallazgos sintomáticos o positivos en el examen físico incluyen masa palpable en el seno, secreción del pezón sin una masa palpable, engrosamiento asimétrico o nodularidad, cambios en la piel, masa axilar y dolor en los senos.

Misa palpable en el pecho

Una masa palpable es una lesión discreta que puede identificarse fácilmente durante un examen físico. Las Directrices NCCN separan la evaluación de mujeres con una masa palpable en 2 grupos de edad: mujeres de 30 años o más y mujeres menores de 30 años.

Mujeres con masa palpable de 30 años o más: la principal diferencia en las pautas para evaluar una masa palpable en mujeres de 30 años o más en comparación con las mujeres más jóvenes es el mayor grado de sospecha de cáncer de mama. La evaluación inicial comienza con una mamografía de diagnóstico y una ecografía. El ultrasonido debe estar correlacionado geográficamente con la masa palpable en cuestión. La observación sin evaluación adicional no es una opción en estas mujeres. Sin embargo, en algunas circunstancias clínicas, como una masa con baja sospecha clínica o sospecha de quiste simple, se preferiría la ecografía y puede ser suficiente para las mujeres de 30 a 39 años debido a la alta sensibilidad de la ecografía sola. Después de la evaluación de diagnóstico por imagen, la anomalía se coloca en una de las siguientes categorías: negativa o benigna; probablemente benigno o sospechoso o altamente sugerente de cáncer con manejo siguiendo las recomendaciones de la evaluación final de BIRADS.

Si falta la correlación geográfica entre los hallazgos clínicos y de imagen, se recomienda una evaluación adicional. La sensibilidad de la mamografía combinada y la ecografía para la evaluación de masas palpables es alta para la detección del cáncer, aunque la especificidad puede ser relativamente baja.

Para las mujeres con hallazgos mamográficos sospechosos o altamente sugestivos de cáncer de mama, el Panel NCCN recomienda una ecografía para determinar el tamaño de la lesión y para guiar la biopsia de tejido. El Panel de la NCCN observa que tanto la FNA como la biopsia con aguja gruesa son valiosas. Sin embargo, la FNA requiere experiencia citológica. Cuando se utiliza una biopsia con aguja, se debe obtener una concordancia entre la patología, la imagen y los hallazgos clínicos.

Hallazgos de ultrasonido:

Masa sólida:Si se sospecha que la masa sólida encontrada en la ecografía es probablemente benigna (es decir, BI-RADS categoría 3), las opciones son (1) observación, si la sospecha clínica de cáncer de mama es baja; o (2) biopsia de tejido (aguja central), si la masa es clínicamente sospechosa. La observación puede ser elegida para aquellos con baja sospecha clínica; Se recomienda un seguimiento físico con o sin ecografía o mamografía de diagnóstico cada 6 meses durante 1 a 2 años para evaluar la estabilidad de la masa sólida. El intervalo de seguimiento puede ser variable según el nivel de sospecha. Numerosos estudios clínicos ahora apoyan la capacidad del ultrasonido para caracterizar con precisión masas sólidas palpables como probablemente benignas con riesgo de malignidad generalmente de menos del 2%. Sin embargo, estos mismos estudios han demostrado que muchas de estas masas eventualmente justificarán una biopsia y el cumplimiento con el seguimiento puede ser bajo. La progresión del tamaño o la sospecha en los estudios de seguimiento justifica una biopsia de tejido. El Panel NCCN recomienda una biopsia de tejido (aguja central) para masas sólidas con un BI-RADS 4 a 5.

Masas quísticas: los quistes mamarios se clasifican en simples, complicados o complejos según las características identificadas por la evaluación con ultrasonido

Quiste simple: un quiste que cumple todos los criterios de un quiste simple se considera benigno (es decir, BI-RADS 2) si los hallazgos clínicos y los resultados ecográficos son concordantes. Un análisis retrospectivo de mujeres (n = 14,602) con biopsias de mama benignas que desarrollaron cáncer de mama posterior observó que los quistes simples no se asociaron con el desarrollo posterior de cáncer de mama. Por lo tanto, a estos pacientes se les puede hacer un seguimiento rutinario.

Quistes mamarios: tipos y definiciones

Quiste complicado: un quiste complicado se asocia con un bajo riesgo de malignidad (<2%) (BI-RADS 3). Las opciones para el manejo de quistes complicados son la aspiración o el seguimiento a corto plazo con examen físico y ecografía con o sin mamografía cada 6 a 12 meses durante 1 a 2 años para evaluar la estabilidad. Puede haber variabilidad en el intervalo de seguimiento según el nivel de sospecha. Los quistes complicados que aumentan de tamaño o sospecha deben ser biopsiados. Aquellos que son estables o se confirma que son un quiste complicado con movilidad visible de componentes internos pueden ser seguidos con exámenes de rutina.
Masa compleja (quística y sólida): una masa quística y sólida compleja tiene componentes tanto quísticos como sólidos. Los quistes complejos tienen un riesgo relativamente alto de malignidad (por ejemplo, 14% y 23% en 2 estudios). El Panel NCCN recomienda una biopsia de tejido (aguja central) para masas complejas (quísticas y sólidas) (BIRADS 4–5).

Anomalía de diagnóstico por imágenes: si no se detecta una anomalía ultrasonográfica o mamográfica (BI-RADS (1) se debe realizar una biopsia de tejido (biopsia con aguja gruesa) para los hallazgos clínicos sospechosos, y (2) para aquellos con baja sospecha clínica, observación con o sin mamografía y la ecografía debe considerarse durante 1 a 2 años para evaluar la estabilidad. El valor predictivo negativo de las imágenes negativas es alto,> 96%. Si la lesión clínica aumenta de tamaño o de sospecha, debe realizarse una biopsia de tejido , mientras que la detección sistemática de senos se recomienda si la lesión permanece estable.

Seguimiento después de la biopsia con aguja gruesa: si el resultado de la biopsia indica una masa benigna, y este hallazgo coincide con los resultados de la imagen, el Panel NCCN recomienda una exploración de rutina o un examen físico a los 6 o 12 meses, con o sin ecografía o mamografía. Durante 1 año para asegurar que la lesión es estable. Se recomienda el examen de rutina de los senos si la lesión es estable. Si la lesión aumenta de tamaño, el panel NCCN recomienda la escisión quirúrgica.

Si el diagnóstico por biopsia de tejido es una lesión indeterminada, una lesión benigna que no concuerda con los hallazgos de la imagen, o ADH, el Panel NCCN recomienda la escisión quirúrgica. Las lesiones que producen mucina, los posibles tumores de filodios, las lesiones papilares, las cicatrices radiales u otras histologías de interés para el patólogo también pueden requerir una biopsia por escisión. Los pacientes seleccionados (es decir, algunos pacientes con atipia epitelial plana, papilomas, lesiones fibroepiteliales, cicatrices radiales) pueden ser adecuados para la monitorización en lugar de la escisión quirúrgica. Para los pacientes con LCIS o ALH clásicos que concuerdan con las imágenes, NCCN.org ) o escisión quirúrgica. El LCIS de focos múltiples que involucra más de 4 unidades ductales terminales en la biopsia del núcleo se asocia con un mayor riesgo de ser cáncer invasivo. Los pacientes con LCIS pleomórficos o LCIS / ALH que no concuerdan con las imágenes se tratan con escisión quirúrgica.

Cualquier hallazgo maligno con biopsia o escisión quirúrgica debe tratarse de acuerdo con las Directrices de la NCCN para el cáncer de mama (disponible en NCCN.org ).

Mujeres con masa palpable de menos de 30 años de edad: la opción preferida para la evaluación inicial de una masa palpable es proceder directamente al ultrasonido. Se puede considerar una mamografía si los resultados de la ecografía o de la CBE son altamente sospechosos o sugestivos de cáncer o si se identifica que la paciente tiene un alto riesgo de cáncer de mama según sus antecedentes personales y familiares. Desde este punto, el árbol de decisiones para mujeres menores de 30 años es casi idéntico al camino para mujeres mayores. La principal diferencia es la consideración de una mamografía de diagnóstico en solo algunas situaciones para las mujeres más jóvenes. Debido a que la incidencia de neoplasia maligna en mujeres menores de 30 años es baja, la observación de la masa durante 1 o 2 ciclos menstruales también es una opción en casos con baja sospecha clínica. Si se elige la observación y la masa se resuelve o es estable después de 1 o 2 ciclos menstruales, el paciente puede regresar a la atención de rutina. Si hay un aumento significativo en el tamaño o un aumento en la sospecha clínica, se debe realizar una ecografía. No se recomienda el muestreo de la aguja antes de la toma de imágenes.

Si no se encuentra una anomalía ecográfica (negativa, BI-RADS 1), se recomienda una mamografía en los casos en que exista sospecha clínica. Sobre la base de los resultados de la mamografía, desde este punto el manejo es idéntico al camino para las mujeres mayores. Si la sospecha clínica es baja, se recomienda un examen físico cada 3 a 6 meses durante 1 a 2 años con o sin ultrasonido. Si la masa aumenta de tamaño durante el período de observación, se puede considerar una mamografía de diagnóstico seguida de una biopsia de tejido (aguja central). Si la masa permanece estable, se recomienda el cuidado de rutina de los senos.

Descarga del pezón sin una masa palpable

La secreción del pezón es común y, en muchos casos, no está relacionada con la patología mamaria. Por ejemplo, la secreción no espontánea de múltiples conductos mamarios en una mujer no lactante puede ocurrir durante el embarazo, después de la estimulación mamaria, en mujeres con ciertas afecciones tiroideas y en aquellas que toman ciertos medicamentos, como estrógeno, anticonceptivos orales, Los opiáceos, y los agentes antihipertensivos particulares.

La sospecha de patología subyacente (p. Ej., Carcinoma ductal, papiloma) se presenta cuando la secreción del pezón es persistente y reproducible en el examen, espontánea, unilateral, de un solo conducto, serosa, sanguínea o serosanguínea.

En los pacientes con secreción del pezón, pero sin masa palpable, el primer paso es una evaluación de las características de la secreción del pezón. El seguimiento apropiado de una descarga no espontánea de múltiples conductos en mujeres menores de 40 años es la observación, junto con la educación del paciente para detener la compresión de la mama y reportar el desarrollo de cualquier descarga espontánea. En mujeres de 40 años o más, se recomienda una mamografía y un estudio adicional basado en la categoría BI-RADS junto con una educación similar a la de las mujeres más jóvenes. La evaluación de este tipo de secreción del pezón se basa en la categoría general de BI-RADS de la mamografía de diagnóstico, si no se realizó anteriormente.

Las mujeres que se presentan sin una masa palpable pero con secreción persistente, espontánea, unilateral, de conducto único y clara o sanguinolenta se toman imágenes con una mamografía de diagnóstico apropiada para la edad y una ecografía. Varios estudios clínicos han establecido un riesgo muy bajo de malignidad cuando estas pruebas son negativas. En ciertas situaciones, la MRI o el ductograma pueden jugar un papel complementario, ayudando a identificar una posible anomalía y su ubicación. Varios estudios han demostrado que la RM de mama ayuda en el diagnóstico de sospecha de enfermedad ductal.

De acuerdo con el Panel de la NCCN, cuando una evaluación BI-RADS global de imágenes es de categoría 1–3 (negativa, benigna o probablemente benigna), un ductograma o MRI son opcionales para guiar la escisión del conducto. Las opciones de manejo incluyen escisión del conducto o seguimiento con examen físico después de 6 meses e imagenología con mamografía de diagnóstico con o sin ultrasonido durante 1 a 2 años. Si la sospecha clínica aumenta durante el seguimiento, se recomienda una biopsia de tejido.

Para BI-RADS categoría 4 o 5 (sospechosas o altamente sugestivas de malignidad), el Panel NCCN recomienda una biopsia de tejido. Si los hallazgos de la biopsia son benignos, un ductograma es opcional, pero la escisión del conducto quirúrgico todavía sería necesaria. Si los hallazgos son indicativos de malignidad, el paciente debe ser tratado de acuerdo con las Directrices de la NCCN para el cáncer de mama (disponible en NCCN.org )

Engrosamiento asimétrico o nodularidad.

El engrosamiento, la nodularidad o la asimetría son distintos de una masa palpable en el sentido de que el hallazgo está mal definido y, a menudo, impreciso en el examen físico de los senos. Los factores a considerar incluyen si el engrosamiento es un hallazgo nuevo o anterior y si parece o no ser representativo de la asimetría normal. La evaluación de la imagen sigue la de una masa palpable. Si el paciente es menor de 30 años y no tiene factores de alto riesgo, la evaluación con ultrasonido es apropiada seguida de una mamografía de diagnóstico. Las mamografías de diagnóstico para este grupo de edad son de bajo rendimiento debido a la densidad de la mama y al bajo riesgo de cáncer de mama. En una mujer de 30 años o más, se debe obtener una mamografía de diagnóstico y una evaluación de ultrasonido.

Si los hallazgos de imagen en general se clasifican como BI-RADS categoría 1–3 (negativo, benigno o probablemente benigno) y la evaluación clínica es benigna, el paciente debe reexaminarse clínicamente con imágenes según sea necesario en 3 a 6 meses para evaluar la estabilidad. La mamografía y / o la ecografía diagnósticas apropiadas para la edad pueden realizarse cada 6 a 12 meses durante 1 a 2 años para evaluar la estabilidad. Si los hallazgos en el examen físico y / o la imagen son estables, se puede reanudar el examen de rutina. Si alguno o ambos hallazgos indican una progresión, debe investigarse como se describió anteriormente para la masa palpable.

Si se observa un cambio clínicamente sospechoso o los hallazgos de las imágenes en general se clasifican en la categoría 4 o 5 de BI-RADS (sospechoso o altamente sugestivo de malignidad), se recomienda una biopsia de tejido.

Cambios en la piel

Cualquier tipo de cambios inusuales en la piel alrededor del seno puede representar una enfermedad grave y una evaluación de necesidades. Se debe considerar la IBC cuando hay edema dérmico (peau d’orange) y eritema mamario, y la excoriación del pezón, la descamación y el eccema aumentan la sospecha clínica de enfermedad de Paget. IBC es una forma rara y agresiva de cáncer de mama que se calcula que representa del 1% al 6% de los casos de cáncer de mama en los Estados Unidos. La IBC es un diagnóstico clínico que requiere eritema y edema dérmico de un tercio o más de la piel del seno con un borde palpable al eritema. La enfermedad de Paget de la mama es una manifestación rara de cáncer de mama caracterizada por células neoplásicas en la epidermis del complejo areolar del pezón. Se presenta con mayor frecuencia con eccema del pezón o la aureola, sangrado, ulceración y picazón del pezón. El diagnóstico a menudo se retrasa debido a la naturaleza rara de la condición y la confusión con otras condiciones dermatológicas.  La enfermedad de Paget pura suele estar oculta en la mamografía, y una mamografía negativa no excluye la enfermedad de Paget, que requiere una biopsia de piel.

La evaluación inicial de un paciente con cambios en la piel del seno comienza con una mamografía de diagnóstico bilateral con o sin ecografía. Si los resultados de las imágenes son anormales, la evaluación se basa en los hallazgos de las imágenes. Si los resultados de las imágenes de los senos son normales, aún se necesita un estudio adicional.

Se debe realizar una biopsia por punción de la piel o una biopsia del pezón después de los hallazgos de las imágenes que concuerdan con la categoría 1–3 de la evaluación BI-RADS general (negativa, benigna o probablemente benigna). Los antibióticos pueden o no administrarse, dependiendo de la sospecha clínica de infección mamaria, pero no deben retrasar la evaluación diagnóstica. Si los resultados de la biopsia son benignos, se debe reevaluar la correlación clínica y patológica. Además, se debe considerar una IRM de seno, una biopsia repetida y una consulta con un especialista en senos. Si la biopsia de la piel es maligna, el paciente debe ser tratado de acuerdo con las Directrices de la NCCN para el cáncer de mama (disponible en NCCN.org ).

Se debe realizar una biopsia de tejido si los hallazgos de las imágenes son consistentes con una evaluación general de BI-RADS de categoría 4 o 5 (sospechosas o altamente sugestivas de malignidad). Según el Panel NCCN, la biopsia con aguja gruesa es la opción preferida con o sin biopsia por punción, aunque la escisión quirúrgica también es una opción. El resultado de una biopsia benigna debe ir seguido de una biopsia por punción de la piel, si no se realizó anteriormente, o una biopsia del pezón, con una reevaluación como se describió anteriormente para la categoría 1–3 de BI-RADS. Una biopsia que muestre un hallazgo maligno debe manejarse de acuerdo con las Directrices NCCN para el cáncer de mama.

Dolor en los senos

El dolor es el síntoma más común en el seno. Las personas que presentan dolor en los senos temen que esto sea un síntoma del cáncer de seno, lo que causa una ansiedad significativa. El riesgo de cáncer en una mujer que presenta dolor en los senos como único síntoma es bajo, entre 1,2% y 6,7%.

La evaluación del dolor mamario persistente y severo incluye antecedentes completos, tipo de dolor, relación con la menstruación, duración, ubicación, impacto en las actividades de la vida diaria, factores que agravan / alivian el dolor, otros problemas médicos y comorbilidades, y un examen clínico completo de los senos. (CBE). Si el CBE no identifica ninguna anomalía física como una masa palpable, engrosamiento asimétrico, secreción del pezón o cambios en la piel; El dolor es cíclico o difuso y no focal; y las mamografías de detección son actuales y negativas, el Panel de la NCCN recomienda tranquilizar al paciente y tratar el dolor con manejo sintomático (por ejemplo, medicamentos para el dolor de venta libre, si es necesario; uso de un buen sostén de apoyo; compresas de hielo o almohadillas térmicas). El dolor de senos cíclico a menudo puede resolverse espontáneamente. La tranquilidad solo ha demostrado ayudar a resolver el síntoma en el 86% de las mujeres con dolor leve y en el 52% de las mujeres con dolor intenso. Si el dolor de los senos es de naturaleza focal, el Panel NCCN recomienda una imagen diagnóstica apropiada para la edad (mamografía de diagnóstico con o sin ultrasonido para los ≥30 años de edad y ultrasonido para los <30 años de edad).

Para aquellos con la categoría de evaluación 1 de BI-RADS (resultados negativos), el panel recomienda el manejo adecuado de los síntomas del dolor de senos. Para un quiste simple (benigno o categoría de evaluación BI-RADS 2) correlacionado geográficamente con el dolor focal, se puede considerar el drenaje para el alivio de los síntomas. Para los quistes complicados (probablemente benignos o BI-RADS 3), el panel recomienda la obtención de imágenes apropiadas cada 6 meses durante 1 a 2 años junto con el manejo sintomático del dolor de senos, si se desea. Se debe realizar una biopsia de tejido (aguja central) si los hallazgos de las imágenes coinciden con una categoría general de evaluación BI-RADS 4 o 5 (sospechosa o altamente sugestiva de malignidad).

Masa axilar

Las masas axilares localizadas están más frecuentemente relacionadas con trastornos benignos que con tumores malignos. Las masas pueden estar relacionadas con los ganglios linfáticos axilares, el tejido mamario accesorio en la axila u otra anomalía del tejido blando. Las infecciones, la inflamación y la malignidad pueden causar linfadenopatía. Los implantes mamarios también pueden causar linfadenopatía axilar benigna. Sin embargo, cuando el cáncer se identifica en los ganglios linfáticos axilares, el cáncer de mama es la causa más común de linfadenopatía axilar. En un estudio que evaluó a 31 pacientes con masas axilares aisladas, 9 de los 17 casos con cáncer tuvieron cáncer de mama oculto (5 en la mama contralateral).

Para un individuo que se presenta con una masa axilar localizada unilateral o bilateral y sin signos de linfoma, el Panel NCCN recomienda una evaluación clínica completa para evaluar otros sitios de adenopatía y posibles etiologías no mamarias de la adenopatía. Si no se encuentra una enfermedad sistémica, el Panel de la NCCN recomienda una imagen diagnóstica apropiada para la edad (ultrasonido con mamografía para ≥30 años de edad y ultrasonido para aquellos con <30 años de edad). La masa axilar palpable con resultados de imagen negativos / benignos debe manejarse clínicamente según sea apropiado, dependiendo del nivel de sospecha clínica. Se recomienda una biopsia con aguja gruesa para la masa axilar palpable que es sospechosa o altamente sugestiva en las imágenes. Sin embargo,

Si los resultados de la biopsia con aguja gruesa indican una neoplasia maligna de origen mamario en el ganglio linfático axilar pero no se observa una anomalía mamaria con la ecografía o la mamografía, el panel recomienda realizar una IRM y luego seguir las Pautas de NCCN para el cáncer de mama (disponibles en NCCN.org ) según sea necesario Para el manejo de la masa axilar. Para el ganglio axilar maligno con masa mamaria maligna confirmada o para otros tipos de ganglios linfáticos axilares malignos, el panel recomienda consultar las Pautas de NCCN apropiadas para el tratamiento.