NCCN Breast Cancer Guidelines

El cáncer de seno es la neoplasia maligna más común en mujeres en los Estados Unidos. Las Pautas de NCCN específicas para la evaluación y el tratamiento de pacientes con cáncer de seno recurrente / estadio IV se analizan en este artículo. Las pautas completas de NCCN para el cáncer de seno están disponibles en NCCN.org . Los objetivos principales del tratamiento sistémico del cáncer de seno recurrente / estadio IV son aliviar los síntomas, prolongar la supervivencia y mantener o mejorar la calidad de vida. El estado del receptor hormonal (HR), la sobreexpresión del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2), la carga tumoral y la preferencia del paciente son factores importantes para seleccionar la estrategia terapéutica adecuada para pacientes con enfermedad recurrente / estadio IV.

Estas pautas han sido desarrolladas por el NCCN Breast Cancer Panel. Se requiere un juicio clínico médico experto para aplicar estas pautas en el contexto de un paciente individual para proporcionar una atención óptima. Aunque no se menciona en todos los puntos de decisión de las pautas, la participación de los pacientes en ensayos clínicos prospectivos es la opción preferida de tratamiento de todas las etapas del cáncer de seno. Para el tratamiento de otras etapas clínicas del cáncer de seno, consulte la versión en línea de las Pautas de NCCN en NCCN.org .

Link para descargar aquí

Breast Cancer, Version 3.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines

El cáncer de mama puede ser diferente en hombres que en mujeres

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Incluso después de controlar múltiples factores, la mortalidad a los 3 años fue 15% mayor en los hombres.
Fei Wang, MD, PhD1,2; Xiang Shu, PhD1; Ingrid Meszoely, MD3; et al Fuente: JAMA Oncol. 2019;5(11):1589-1596. doi:10.1001/jamaoncol.2019.2803 Overall Mortality After Diagnosis of Breast Cancer in Men vs Women

El enfoque para tratar el cáncer de mama en los hombres es en gran medida el mismo que en las mujeres. Sin embargo, los grandes estudios de tratamientos para hombres han sido difíciles de conseguir, ya que el número de pacientes con cáncer de mama masculino es pequeño, incluso en grandes centros de referencia.

Para comparar los resultados entre hombres y mujeres con cáncer de mama, los investigadores realizaron un estudio de cohorte retrospectivo que involucró a 16.000 hombres (edad promedio, 63.3 años) y 1.8 millones de mujeres (edad promedio, 59.9 años) en la Base de Datos Nacional del Cáncer que fueron diagnosticados con cáncer de seno de 2004 a 2014.

Se tomaron en cuenta la raza, el origen étnico, las características clínicas, el tratamiento y la accesibilidad a la atención.

Con una mediana de seguimiento de 54.0 meses para los hombres y 60.5 meses para las mujeres, la supervivencia general (el resultado primario) fue significativamente peor para los hombres que para las mujeres (45.8% vs. 60.4%). También fueron peores la supervivencia a 3 años (86,4% frente a 91,7%) y la supervivencia a 5 años (77,6% frente a 86,4%).

Incluso después de controlar múltiples factores, la mortalidad a los 3 años fue 15% mayor en hombres que en mujeres.

Un hallazgo sorprendente fue que la supervivencia fue inferior en los hombres particularmente después del diagnóstico temprano .

Como en otros informes, los hombres eran típicamente mayores que las mujeres en la presentación y eran más propensos a tener una enfermedad en etapa más avanzada y a no recibir tratamiento, independientemente de la etapa. También eran más propensos a tener puntajes de recurrencia que eran muy altos (≥31) o muy bajos (≤11).

Conclusiones y relevancia

Este estudio encontró que la mortalidad después del diagnóstico de cáncer fue mayor entre los pacientes masculinos con cáncer de mama en comparación con sus contrapartes femeninas.

Tal disparidad pareció persistir después de tener en cuenta las características clínicas, los factores de tratamiento y el acceso a la atención, lo que sugiere que se deben identificar otros factores (particularmente atributos biológicos adicionales, cumplimiento del tratamiento y factores de estilo de vida) para ayudar a eliminar esta disparidad.


Comentario

Estos hallazgos sugieren que el cáncer de mama en los hombres puede ser biológicamente diferente al cáncer de seno en las mujeres. Por extensión, los resultados también pueden ser diferentes.

Dicho esto, este análisis también destaca, como lo han sugerido otros informes, que los pacientes varones se presentan con una enfermedad más avanzada, tal vez por falta de conciencia, y a menudo reciben un tratamiento menos que óptimo y cumplen menos con el tratamiento que sus contrapartes femeninas

Control periódico de salud: ¿qué y a quién?

El mal uso, intencionado o no, de los test de screening puede producir más daños que beneficios. Una guía para su uso racional basado en evidencias y con una marco humanista
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=95201&fuente=inews&utm_source=inews&uid=520577

“Conócete a ti mismo” , Templo de Apolo, Delfos

—Paciente: ¿Doctor, me voy a morir?

—Médico: ¡Seguro! Y yo también…

¿Cómo vivir con la certeza de la muerte? ¿Cómo vivir con la incertidumbre de la vida? ¿Cómo conviven pacientes y médicos con estas emociones?

Desde el origen de los tiempos el hombre procuró adivinar el futuro, construir certidumbres en la angustia existencial. Dos mil años antes de Cristo, en la antigua Grecia, se construyó el Oráculo de Delfos. Miles de peregrinos concurrían a consultar a las pitonisas que interpretaban el mensaje del dios Apolo respecto de las cuestiones del porvenir. Hoy, la consulta médica se asemeja a esta situación, cuando rendidos ante la diosa de las ciencias creemos saber qué nos deparará el destino.

En la mitología griega, el dios Cronos simbolizaba al tiempo en términos cuantitativos, nuestro conocido tiempo tirano. El dios Kairós era el tiempo cualitativo y se lo representaba alado, con un largo mechón de pelo adelante, aunque calvo por detrás. Así es la oportunidad, ese instante irrepetible, fugaz, un tiempo que si no logramos atraparlo por los pelos de la frente se nos escapará volando.

El control periódico de salud es una oportunidad para el diagnóstico temprano y la prevención de enfermedades. Es una destreza técnica en un encuentro humano: paciente-médico.

Desde aquel oráculo de Delfos y el dios Kairós a nuestros días, avanzamos en el conocimiento del cuerpo humano, los mecanismos fisiopatogénicos de las enfermedades y las estrategias para prevenirlas.

El gran paso de la humanidad fue superar el pensamiento mágico religioso para el desarrollo de la ciencia. Así, reemplazamos a las pitonisas de Delfos que con efluvios alucinógenos adivinaban nuestro futuro, por fórmulas y algoritmos matemáticos que nos permiten pensar el valor predictivo de la probabilidad de ocurrencia ante determinadas condiciones clínicas.

El Teorema de Thomas Bayes (1702-1761), la Cadena de Andréi Márcov (1856-1922), la Big Data de Viktor Mayer Schönberger y la Inteligencia Artificial de Noah Goodman del departamento de Ciencias Cognitivas y del Cerebro del MIT son las herramientas científicas que aportó la modernidad para predecir el comportamiento futuro.

La Sociedad de Medicina Interna de Córdoba revisó la mejor evidencia disponible y reflexionó sobre diversos aspectos de la consulta médica, para sugerir pautas de conducta a la hora de realizar el control periódico de salud.

Podemos establecer tres niveles en lo que popularmente conocemos como “chequeo” y sus respectivos riesgos.

  1. El primero, que podríamos denominar chequeo individual, se refiere a los datos clínicos que debemos recabar para la prevención y detección temprana del cáncer, las enfermedades cardiovasculares, las infectocontagiosas, las psiquiátricas y las adicciones. Esta primera aproximación conlleva el peligro de confundir biomarcadores con factores de riesgo, escindir la bioquímica de las condiciones de vida y caer en el error de considerar enfermo a una persona con biomarcadores alterados y sano a todo individuo insuficientemente estudiado. Los médicos corremos el riesgo de transformarnos en data enter y complementarios de los métodos. Toda cifra cuenta, pero no narra; asistimos personas y no a cifras. Separar los resultados del paciente de quien provienen, es mala praxis.
  2. El segundo nivel, que podríamos denominar “chequeo narrativo” refiere al verdadero motivo del chequeo. Priorizando el escuchatorio sobre el interrogatorio, podemos diagnosticar qué motivó a ese paciente, único e irrepetible, a solicitar un chequeo. Por qué insiste en que le pidamos todos los estudios, por qué nos cuenta la enfermedad o el fallecimiento de un familiar o un amigo, por qué requiere la certeza de las cifras o por qué necesita la palabra médica como deidad. Porqués que sólo encuentran respuesta en el lenguaje, en la narración; en la escucha paciente y atenta del médico. El riesgo en este nivel es escindir la biología de la biografía.
  3. Y un tercer nivel que llamamos “chequeo social”. La complejidad de los procesos de salud-enfermedad suceden en sujetos ciudadanos y no en personas de laboratorio. El paciente es la resultante de su convivencia en sociedad, en un determinado medio ambiente y en un tiempo cultural y político. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera trascendentes los determinantes sociales de la enfermedad que deben consignarse dentro del chequeo, tanto en su realización como en las posteriores indicaciones. En este nivel, el riesgo sería escindir a la persona del entorno geográfico e histórico. La salud, siempre, es un éxito colectivo.

Revisados los aspectos individuales, narrativos y sociales del chequeo, que son el marco teórico epistemológico de nuestra práctica como clínicos, enumeramos las recomendaciones internacionales respectos de los controles periódicos en el adulto sano. Intentaremos respondernos: qué hacer y qué no hacer ante cada quien.

Control periódico de salud (CPS)

Estas recomendaciones están destinadas a personas asintomáticas, sin patología previa conocida y que acuden a nuestra consulta para realizarse un “chequeo”.

Esto se incluye dentro de las acciones de prevención primaria (OMS), las cuales están orientadas a evitar la aparición de enfermedades mediante la detección y control de los factores de riesgo, predisponentes o condicionantes.

El screening o rastreo, corresponde a la identificación de una patología no conocida o factor de riesgo, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad asociada específica y global. La OMS estableció en el año 1968, los diez criterios para justificar el cribado de una enfermedad. En este sentido, deja bien claro que el cribado es una estrategia en la cual los beneficios siempre deben superar los riesgos y costos.

El mal uso, intencionado o no, de los test de screening pueden producir más daños que beneficios.

De hecho, hace unos años se comenzó a implementar el término de prevención cuaternaria, para referirse a aquellas intervenciones que evitan o atenúan las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario, tratando de evitar los efectos adversos del exceso de cuidados médicos.

Más allá de las recomendaciones generales que citaremos, se debe destacar que el CPS debe ser individualizado, acorde a la edad y riesgos específicos de cada persona.

Utilizaremos las guías basadas en la evidencia, y proponemos como referencia la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF), quien establece los siguientes grados de recomendación para las diferentes intervenciones

Grado

Interpretación

Sugerencia

A

Se recomienda la acción preventiva. Existe alta certeza que el beneficio neto es sustancial. Ofrecer el servicio.

B

Se recomienda la acción preventiva. Hay una alta certeza que el beneficio neto es moderado o existe moderada certeza que el beneficio neto es de moderado a sustancial. Ofrecer el servicio.

C

Se recomienda selectivamente el ofrecimiento o la prestación de este servicio a los pacientes, basado en criterios profesionales y las preferencias del paciente. Hay por lo menos, moderada certeza que el beneficio neto es pequeño. Ofrecer el servicio a los pacientes seleccionados en función de sus circunstancias individuales.

D

No se recomienda la acción preventiva. Hay certeza moderada o alta que el servicio no tiene ningún beneficio neto o que los daños son mayores que los beneficios. Desalentar el uso de este servicio.

I

No hay evidencia suficiente para realizar la recomendación.

Teniendo en cuenta lo mencionado, el cuadro muestra las recomendaciones establecidas, divididas en rangos etarios.

Grupo etario

Recomendación

Grado

Mayor a 18 años

Monitorio de la presión arterial

Interrogar sobre tabaquismo y consejo antitabáquico

Screening de VIH en población de riesgo

Serología para sífilis en población de riesgo

Serología para hepatitis B y C en población de riesgo

Consejo sobre conductas sexuales de riesgo

Interrogar sobre depresión

Interrogar sobre consumo excesivo de alcohol

Screening de obesidad

A

A

A

A

B

B

B

B

B

40-70 años

Screening de dislipemias

Glucemia en ayunas (si sobrepeso u obesidad)

B

B

Mayor a

65 años

Prevención de caídas

B

Mujeres menores a

24 años

Sexualmente activas: screening de chlamydia y gonorrea

B

Mujeres mayores

a 65 años

Screening de osteoporosis con densitometría ósea para prevención de fracturas

B

Hombres de 65-75 años

En quienes han fumado o fuman, screening de aneurisma de aorta abdominal

B

Puede consultar todas las recomendaciones establecidas en https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/

Cabe destacar que en el 2018 se incluyeron las recomendaciones de no realizar examen físico anual, análisis de laboratorio de rutina, radiografía de tórax y electrocardiograma en pacientes asintomáticos, sin perfil de riesgo. Sumado a ello, no se recomienda realizar eco doppler carotídeo en la población general, en busca de estenosis; así como tampoco rastrear EPOC en pacientes asintomáticos.

Respecto del “chequeo oncológico”, es correcto aplicar la denominación“detección precoz” más que la de “prevención”.

El cáncer es la segunda causa de muerte en Argentina. En mujeres ocupan los tres primeros lugares: mama, cérvix y colon-recto. En varones: próstata, pulmón y colon-recto.


> Cáncer de mama:

El factor de riesgo más importante es la edad.

Se recomienda con grado B, realizar mamografía convencional o digital cada 2 años en mujeres entre los 50 y 74 años.

Antes de los 50 años, la mamografía tiene alta tasa de falsos positivos y además sobrediagnóstico. Estas recomendaciones no se aplican a mujeres con riesgo elevado (portadores de genes BRCA 1 y 2, familiares de primer grado con cáncer de mama, o quienes recibieron radioterapia torácica).


> Cáncer de cérvix:

El factor de riesgo más importante es el virus papiloma humano (VPH).

Los genotipos oncogénicos más frecuentes en nuestro medio son VPH 16 y 18.

Se recomienda con grado A, realizar PAP (citología de células de cérvix) cada 3 años en mujeres entre los 21 y 65 años.Aquellas mujeres entre 30 y 65 años, pueden aumentar el intervalo cada 5 años, si realizan PAP y test molecular de VPH.

En el 2011 Argentina incorporó el test molecular de VPH para screening primario en mujeres de 35 a 64 años. Si el test es negativo, se repite a los 5 años; en cambio, si el test es positivo se realiza el PAP. Si el PAP es normal, se repite al año y medio.

La OMS no recomienda test de VPH en menores de 30 años. Por último, para mujeres menores de 21 años o mayores de 65 años (con adecuado tamizaje previo), la recomendación es de grado D.


> Cáncer de colon-recto:

El grupo de riesgo bajo o promedio corresponde al 70-80% de la población.

  • Se recomienda, con grado A, realizar el test de sangre oculta en materia fecal con métodos inmunoquímicos (SOMFi), de forma anual, a varones y mujeres entre los 50 y 75 años.
  • Si el resultado es positivo, se confirma con videocolonoscopia (VCC). También recomienda realizar rectosigmoidoscopia cada 5 años, y VCC cada 10 años.
  • En mayores de 75 años, la recomendación es de grado C.

> Cáncer de próstata:

La prevalencia de cáncer de próstata no diagnosticado es mayor al 70% entre los 70-79 años. La mayoría son de progresión lenta y no comprometen la sobrevida.

El dosaje de antígeno prostático específico (PSA), utilizado tradicionalmente, en la actualidad tiene recomendación grado C, para varones entre 55 y 69 años; y grado D para los mayores de 70 años.

El screening por PSA se asoció con daños menores (hematomas, sangrados, ansiedad) y mayores (sobrediagnóstico, sobretratamiento, infecciones, requerimiento de transfusiones, impotencia e incontinencia urinaria).

Los pacientes que reciben el diagnóstico de próstata son más propensos a padecer infarto agudo de miocardio, suicidarse en el año posterior al diagnóstico y morir por las complicaciones del tratamiento para el cáncer que posiblemente nunca se hubiese manifestado sintomáticamente.


> Cáncer de pulmón:

Su factor de riesgo más conocido es el tabaco.

Se recomienda con grado B, realizar tomografía de tórax de baja dosis en pacientes entre 55 y 80 años, con antecedentes de tabaquismo de 30 paquetes/año, tabaquista actual o ex tabaquista que haya abandonado en los últimos 15 años.

Por último, le sugerimos que cada vez que vaya a leer una guía, sepa reconocer la importancia o relevancia de la información que dicha guía le ofrece. Puntualmente, en el caso del CPS, deben considerarse aquellos estudios que hayan demostrado evidencia en la reducción de la mortalidad.

Muchas veces, los resultados se presentan en forma de aumento de la tasa de supervivencia, lo cual no siempre muestra el beneficio de la prueba en cuestión. Esto, sumado a que cada uno de los estudios deben ser individualizados y con criterio médico, nos hace creer que las guías como tales, deberían llamarse “estado del arte”, a partir de la cual cada profesional pueda tener la libertad de tomar la decisión con criterio clínico personalizado.

La Sociedad de Medicina Interna de Córdoba, considera imprescindibles los siguientes aspectos del acto médico en el control periódico de salud:

  • Debemos valorar la tarea cotidiana en el consultorio, dedicando el tiempo necesario a cada paciente.
  • El CPS no es el ejercicio automático de guías y algoritmos.
  • Tenemos que desechar la idolatría por los datos y recuperar la importancia de las personas de la cual vienen esos datos (chequeo individual).
  • Hay que retomar el camino desde la biografía a la biología (chequeo narrativo).
  • Debemos evitar la fragmentación y el aislamiento de la sociedad (chequeo social).
  • La medicina basada en la evidencia (MBE) es imprescindible pero insuficiente.
  • La Medicina Interna debe recuperar su jerarquía intelectual.

Cáncer: la semilla y el suelo

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Durante 50 años, se consideró que el cáncer era causado principalmente por mutaciones genéticas. Esta línea de pensamiento nos llevó casi exactamente a otro lado . A medida que la investigación comenzó a repudiar los principios principales de la Teoría de la mutación somática (SMT) del cáncer, las hipótesis en competencia ganaron atención. La premisa principal de SMT era que el cáncer se deriva de una sola célula somática que ha acumulado un montón de mutaciones genéticas que le permiten volverse inmortal. Los principales genes causantes de cáncer se denominan oncogenes y genes supresores de tumores.

Este es un caso clásico de no ver el bosque por los árboles.

¿Qué significa esto? Bueno, imagínate atrapado en medio de un bosque. Todo lo que ves son árboles. No parece tan genial. Es solo un montón de árboles como los que encuentras en tu patio trasero. Aquí hay un árbol. Aquí hay otro árbol. Aquí hay un tercer árbol. ¿Cual es el problema? Pero, si pudieras ver la selva amazónica desde un helicóptero, podrías apreciar la belleza de todo el bosque.

El mismo problema ocurre si lees demasiado cerca. Imagina que estás leyendo esta publicación de blog pero que has acercado por error un 700%. No puedes ver más que unas pocas letras. No puedo ver mucho. Algarabía. Al mirar demasiado de cerca, se ha perdido todo el punto del pasaje. Necesita ‘alejar’. Imagine que hay 3 hombres ciegos examinando un elefante. El primero, al examinar la trompa, dice que el elefante es largo y ágil. El segundo, examinando la cola, dice que es pequeña y gira. El tercero, al examinar el cuerpo, dice que es enorme y plano. Los tres son simultáneamente correctos e incorrectos, porque se han “acercado” demasiado de cerca.

El mismo problema existe en el SMT. Nos hemos acercado demasiado al cáncer, hasta la composición genética del cáncer y es un galimatías. No podemos hacer que la cabeza o la cola sean del origen del cáncer y, por lo tanto, no avancemos hacia el tratamiento. Se han identificado más de 100 oncogenes y más de 15 genes supresores de tumores, pero no sabemos qué significa en su conjunto. En lugar de tres hombres ciegos y un elefante, tenemos miles de investigadores ciegos y cáncer. Cada uno ve una pequeña pieza del rompecabezas y no puede ver el todo. La tasa de mutación necesaria para desarrollar un cáncer es mucho, mucho más que la tasa de mutación conocida en las células humanas (Loeb et al 2001) Las células normales simplemente no mutan cerca de lo que se necesita para producir cáncer. Además, si bien cada cáncer tiene mutaciones, no se sabía cuál era el “denominador”. Es decir, cuántas células tenían mutaciones pero no cáncer. Esto resultó ser bastante alto. Podrías alterar el 4% del genoma y aún así tener una célula que se veía y actuaba de manera completamente normal. Este es un notable alto grado de tolerancia (Humpherys 2002)

Necesitamos alejarnos y observar el cáncer desde una perspectiva diferente. El SMT observó el cáncer a nivel genético microscópico. La Teoría de campo de la organización de tejidos (TOFT) comienza a corregir el problema observando los tejidos que rodean el cáncer. En organismos multicelulares, las células individuales no tienen una existencia fuera del organismo completo. El hígado, por ejemplo, no podría existir fuera del cuerpo. No caminamos por la calle y saludamos al hígado del vecino de al lado paseando al perro. No ves el pulmón de tu cónyuge saltando del cuerpo por la noche para revolver alrededor del refrigerador. No le gritas al riñón de tu cónyuge para que baje el inodoro.

Todas las células se originan en un solo óvulo fertilizado, por lo que todas las células del cuerpo, incluidos todos los diferentes órganos, comparten los mismos genes y ADN. Las células madre indiferenciadas originales tienen la capacidad de convertirse en cualquier parte del cuerpo: pulmón, hígado, corazón, etc. Por lo tanto, no son los genes los que determinan si una célula se convierte en hígado o pulmón, son las señales recibidas del entorno. tejidos que le indican a una célula indiferenciada que se convierta en una célula hepática. Hay una señalización hormonal detallada involucrada en este proceso.

Para cada problema, incluso los problemas de cáncer pueden desarrollarse en uno de dos lugares. Puede haber un problema con la célula en sí: muta y se convierte en cáncer. O bien, puede ser el entorno en el que crece lo que le dice a esa célula que se vuelva cancerosa. ¿Es la semilla o es el suelo o ambos? Si sueltas una semilla de hierba en el desierto, no crece. Pero deje caer la misma semilla de hierba en su césped; puede crecer extremadamente bien. Pero es exactamente la misma semilla con exactamente los mismos genes. Centrarse exclusivamente en las semillas significa que extrañamos el bosque por los árboles. Investigar miopemente la diferencia genética de las semillas para ver por qué una crece y la otra no es inútil.

Del mismo modo, una célula cancerosa puede crecer muy bien en el entorno normal de las vías de crecimiento. Pero esa misma célula cancerosa puede no crecer en absoluto en el “desierto”, donde las vías de crecimiento se han cerrado por completo. La clave es cerrar estas vías. ¿Cómo hacer eso (discutido anteriormente aquí)? Las vías de crecimiento de los pozos están estrechamente relacionadas con los sensores de nutrientes del cuerpo. Si el cuerpo ve que no hay nutrientes, entonces cerrará todas las células para entrar en un estado de reposo, al igual que la levadura de panadería quedará inactiva sin agua. La razón es la autoconservación. En este estado latente, puede vivir esencialmente para siempre.

Esta comprensión de la importancia del concepto ‘semilla y suelo’ ayuda a responder una de las preguntas más interesantes sobre el cáncer. ¿Por qué prácticamente todas las células del cuerpo pueden volverse cancerosas? Piense en esto: hay cánceres de pulmón, seno, estómago, colon, testículos, útero, cuello uterino, células sanguíneas, corazón, hígado e incluso fetos.La capacidad de volverse cancerosa es un  capacidad INNATA de cada célula del cuerpo, casi sin excepción.Claro que algunas células se convierten en cáncer con más frecuencia que otras. Los oncogenes y los genes supresores de tumores descubiertos tan laboriosamente durante el último cuarto de siglo son mutaciones de genes NORMALES . La semilla del cáncer se encuentra en cada una de nuestras células. Por lo tanto, debemos prestar más atención al ‘suelo’ porque eso es lo que probablemente marca la diferencia entre tener cáncer y estar sano.

La pregunta es por qué. ¿Por qué una célula debería convertirse en cáncer? ¿Por qué no deberían todas las células convertirse en cáncer? Los orígenes del cáncer se encuentran en nuestras propias células. La capacidad de convertirse en cáncer radica en las vías normales de crecimiento que de alguna manera se pervierten, por el entorno en el que vive, el ‘suelo’. Si baña las células pulmonares en el humo del cigarrillo, es más probable que se convierta en cáncer. Si infecta las células cervicales con el virus del papiloma humano, es más probable que se convierta en cáncer. Si le das asbesto al revestimiento del pulmón (pleura), lo más probable es que se convierta en cáncer. Si usted es obesa, es más probable que las células mamarias se conviertan en cáncer. ¿La pregunta de cuál es el vínculo común de todos estos estímulos?

El SMT supone que el estado predeterminado de la proliferación celular en humanos es la inactividad. La célula hepática, por ejemplo, no crecerá a menos que reciba señales de crecimiento para indicarle que crezca. Por lo tanto, el problema asumido en el cáncer de hígado es que la ‘semilla’ es mala. Pero podría ser fácilmente el “suelo” o el entorno que rodea el hígado lo que le indicará que crezca o no.

Por otro lado, se supone que los organismos unicelulares tienen un estado de crecimiento predeterminado. Es decir, las células crecen todo el tiempo a menos que estén limitadas por no tener suficientes nutrientes. Ponga una bacteria en una placa de Petri y seguirá creciendo hasta que se quede sin comida. Desde una perspectiva evolutiva, dado que evolucionamos desde un organismo unicelular, solo tendría sentido que todas nuestras células retengan esta capacidad INNATA de crecer. Por ejemplo, la maquinaria de replicación de levadura y células humanas es casi completamente homóloga. Entonces, si simplemente encuentra el ‘suelo’ correcto, cualquier célula puede volver a su estado original de crecimiento. No regulado, esta es casi la definición misma de cáncer.

El mismo problema existe para la motilidad. Las células hepáticas, por ejemplo, no se mueven alrededor de nuestro cuerpo a voluntad. Pero para los organismos unicelulares, este es el estado natural de las cosas. La levadura se moverá constantemente. Las bacterias se mueven constantemente. Esto tiene enormes implicaciones de por qué los cánceres se propagan (hacen metástasis), que es el 90% de la razón por la cual las personas mueren de cáncer. La metástasis, o movimiento de las células, es una característica INNATA de la vida en la tierra.

El cáncer existe en muchos niveles. Si profundizamos demasiado en el nivel genético, perdemos por completo que la forma en que se organizan las células juega un papel muy importante en el desarrollo del cáncer. Si miramos demasiado de cerca los árboles, extrañamos el bosque. Si miramos demasiado de cerca el nivel genético, perdemos los problemas del nivel de organización del tejido: las señales de crecimiento, los sensores de nutrientes, la señalización hormonal. Las células cancerosas no crecen más rápido que las células normales. Es solo que las células normales normalmente no crecen. Además, el crecimiento de los cánceres no son autónomos. Las células de cáncer de mama, por ejemplo, aún responderán a los cambios hormonales como el estrógeno.

Gleevec, el hijo de los últimos avances en cáncer, ilustra que hemos estado cavando demasiado. Recuerde que Gleevec, imatinib, es un medicamento que bloquea la tirosina quinasa, una señal de crecimiento para las células. Puede curar a muchos pacientes de la leucemia mielógena crónica, una enfermedad causada por una distorsión genética, el cromosoma Filadelfia. Pero aquí está la parte crucial. Gleevec no afecta la genética de las células. Afecta las vías de señalización del crecimiento: el SUELO, no la SEMILLA. Al hacerlo, a veces cura tan completamente el cáncer que desaparecen las aberraciones genéticas.

Gleevec, el tratamiento contra el cáncer más exitoso de los últimos 50 años, es una prueba de que habíamos profundizado demasiado en las minucias de los problemas genéticos y no habíamos considerado el entorno hormonal del cáncer. Este es un ejemplo del llamado “reduccionismo absurdo” (Dennett, la peligrosa idea de Darwin). “Si quiere saber por qué los atascos de tráfico tienden a ocurrir a una hora determinada todos los días, todavía se sentirá desconcertado después de haber reconstruido minuciosamente los procesos de dirección, frenado y aceleración de los miles de conductores cuyas diversas trayectorias se han sumado para crear ese tráfico Enjambres.”

Si desea saber por qué ocurre el cáncer, aún se sentirá desconcertado después de haber reconstruido minuciosamente los oncogenes y los genes supresores de tumores y otros procesos de las miles de células cuyas diversas trayectorias se han sumado para crear cáncer. Este es exactamente el camino que hemos seguido con casi toda la investigación moderna sobre el cáncer, y nos preguntamos por qué no hemos progresado. Después de miles de millones de dólares en investigación y décadas de tiempo, The Cancer Genome Atlas es el equivalente al cáncer de los patrones de dirección de reconstrucción de miles de automóviles para ver el tráfico de la hora pico.

Disminuir el zoom. Mire el nivel apropiado (nivel de tejido, no nivel genético). Considere el suelo del cáncer, no solo su semilla. Esto no invalida ninguno de los avances de la genética. Los cambios simplemente ocurren en diferentes niveles. El SMT analiza el cáncer a nivel celular y la teoría de la organización de tejidos analiza el nivel de la ‘sociedad de células’. Pero comprenda que uno no excluye al otro.

Por qué se debe revaluar el tomar alcohol con moderación

¿Es el alcohol realmente una espada de doble filo?
MD Ayala Laufer-Cahana
https://medium.com/thrive-global/why-you-should-rethink-alcohol-in-moderation-25879432164a

Muchas personas conscientes de la salud creen que beber con moderación es bueno para usted.

Yo, como la mayoría de los médicos, recibí capacitación sobre este consejo. Las Pautas dietéticas para los estadounidenses, y para muchas otras naciones, solían recomendar 1–2 bebidas alcohólicas al día, afirmando que “el alcohol puede tener efectos beneficiosos cuando se consume con moderación “.

Desde entonces, la ciencia ha avanzado, al igual que las pautas de nutrición , pero el conocimiento público no. Lo último que los 2.000 millones de personas que disfrutan regularmente del alcohol quieren escuchar es que los supuestos beneficios para la salud del alcohol se mantienen firmes, y hay demasiadas partes interesadas que continúan impulsando esta creencia.

Es una verdad incómoda, pero ha llegado el momento de revisar la idea generalizada de que el alcohol promueve la salud, porque mejores datos lo contradicen.

Bueno para tu corazón?

La consideración del vino como alimento saludable está estrechamente relacionada con la paradoja francesa. Los estudios epidemiológicos en la década de 1980 informaron la observación paradójica de que los franceses tienen tasas más bajas de enfermedades cardíacas, a pesar de su lujosa dieta rica en mantequilla. Una transmisión de 60 minutos sobre el tema, que terminó con Morely Safer sosteniendo un vaso de vino tinto , sugirió que el secreto para la salud del corazón “puede estar en este vaso atractivo”. Las ventas de vino tinto se dispararon un 40 por ciento el próximo año, y los productores de vino adoptó rápidamente el halo de alimentos saludables.

El vino contiene antioxidantes y resveratrol, y podría aumentar el HDL, el colesterol bueno. Parece perfectamente posible que pueda mejorar la salud vascular.

Por desgracia, probablemente no hay paradoja francesa. Otros estudios encontraron que la paradoja era una ilusión, una distorsión, un resultado de informes de enfermedades inconsistentes y otros factores .

La evidencia más persuasiva que vincula el consumo moderado con la salud es la famosa curva J, en la que los estudios muestran que el riesgo de muerte disminuye con bajos niveles de consumo de alcohol y luego aumenta proporcionalmente con niveles más altos de consumo. En otras palabras, los bebedores moderados tienen un riesgo menor que los abstemios.

Sin embargo, una mejor investigación aplanó la curva J. Después de ajustarse a los factores de confusión, el sesgo más importante es la causalidad inversa: las personas enfermas y frágiles tienden a dejar de beber, parece que mientras más personas beben, mayor es el riesgo de mortalidad de todo tipo. Aparentemente, la pregunta “¿bebes?” Es muy diferente de “¿alguna vez has estado bebiendo?”. Cuando eliminas a los que dejaron de fumar recientemente de los estudios, el efecto positivo del consumo moderado de alcohol disminuye considerablemente.

¿Qué es la moderación?

Un nuevo estudio que incluyó a 600,000 de 19 países, publicado eThe Lancet, analizó el consumo de alcohol y el riesgo de enfermedad cardiovascular , incluidos ataques cardíacos, derrames cerebrales e insuficiencia cardíaca. El estudio incluyó solo a personas que actualmente beben, para evitar el riesgo de sesgo al incluir a personas enfermas que evitan el alcohol por razones de salud.

El alcohol se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, aneurisma aórtico y enfermedad hipertensiva; cuanto mayor era la bebida, mayor era el riesgo y no había un umbral en el que la bebida fuera segura o pareciera beneficiosa.

Sin embargo, cuando se trataba de ataques cardíacos no fatales, el consumo moderado de alcohol redujo ligeramente el riesgo.

El consumo de alcohol se asoció positivamente con la muerte por todas las causas, con las probabilidades más bajas de morir entre las personas que bebieron alrededor de 5 bebidas a la semana o menos.

Los autores estiman que para los hombres, reducir el consumo del límite superior actual sugerido de 2 bebidas al día, a no más de 5 por semana, agregaría en promedio 1 a 2 años de vida.

Este estudio llegó a la misma conclusión que los estudios recientes mejor realizados y los estudios que utilizan la aleatorización genética.

Como se mencionó anteriormente, es muy difícil desenredar los hábitos de vida de las personas, y si observa a las poblaciones de nunca bebedores, como los Adventistas del Séptimo Día, que tienen tasas más bajas de enfermedades cardíacas, realmente no puede saber si no está bebiendo el alcohol mejoró o empeoró sus resultados, ya que generalmente llevan un estilo de vida más saludable que el promedio, y no fuman ni comen carne. Sin embargo, existe una variante genética asociada con el consumo de bebidas alcohólicas que ha sido útil en la investigación del alcohol.Las personas que heredan una cierta variante genética de la enzima que descompone el alcohol tienden a beber menos porque sienten los efectos secundarios desagradables del alcohol, como náuseas, dolor de cabeza y sofocos, más fácilmente. Esto, en efecto, aleatoriza la sociedad por genes, y no por influencias socioeconómicas.

Las personas con esta variante genética beben menos, tienen menos incidencia de consumo excesivo de alcohol y muchos más se abstienen por completo, pero todavía hubo una amplia variación en el consumo de alcohol entre ellos, lo que respalda la noción de que hay influencias sociales y que la cultura del consumo de alcohol afecta el consumo de alcohol. comportamiento, incluso entre personas con una predisposición genética a beber menos.

Si el alcohol con moderación realmente causara una mejor salud cardíaca, esperaríamos que las personas con la variante del gen de la alcohol deshidrogenasa 1B muestren resultados cardíacos tanto por encima del promedio como por debajo del promedio, y esperaríamos aquellos con el consumo más bajo: los abstemios – tener mayores tasas de ataques al corazón.

Pero eso no es lo que encontraron los estudios . Todo lo contrario: las personas con el gen tenían un 10 por ciento menos de enfermedad coronaria, así como una presión arterial más baja, un IMC más bajo y niveles más bajos de colesterol ‘malo’ en general .

¿Qué pasa con el resto de tu cuerpo?

Si bien se cuestionan los beneficios cardíacos del consumo moderado, los daños a muchos otros órganos son bien conocidos y no están en debate.

El alcohol es un carcinógeno conocido.

Una declaración de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica declara que el consumo de alcohol es un factor de riesgo de cáncer establecido: “En los Estados Unidos, se ha estimado que el 3.5% de todas las muertes por cáncer son atribuibles al consumo de alcohol. El alcohol está asociado causalmente con el cáncer de orofaringe y laringe, cáncer de esófago, carcinoma hepatocelular, cáncer de seno y cáncer de colon. Incluso el consumo moderado de alcohol puede aumentar el riesgo de cáncer, pero los mayores riesgos se observan con el uso intensivo a largo plazo”.

El alcohol es una causa principal de enfermedad hepática y cirrosis hepática.

El alcohol durante el embarazo puede dañar al feto y puede causar el síndrome de alcoholismo fetal.

El abuso de alcohol afecta a más del 6 por ciento de la población de los Estados Unidos; Alrededor de 90,000 personas mueren por causas relacionadas con el alcohol cada año en los Estados Unidos.

Lo que nos lleva de vuelta a la pregunta, ¿el alcohol es realmente una espada de doble filo? ¿Es beneficioso el alcohol con moderación?

Evaluar riesgos y beneficios

Para reducir el riesgo de ataques cardíacos, puede adoptar varios pasos probados, como comer más vegetales y caminar regularmente. No tan seductor como una copa de vino, pero casi sin riesgos.

No es que sugiera abstenerme por completo. El alcohol, y especialmente el vino, son una alegría culinaria profundamente cultural, y definitivamente no soy de los que sugieren que la vida debe abordarse con extrema precaución y como un ejercicio de prolongación de la vida.

Por otro lado, el alcohol es tan fuerte que se hace muy difícil ignorarlo o decirle que no. El alcohol es casi el coprotagonista en tantas películas y programas de televisión, y se describe como la mejor manera de relajarse o divertirse: Grace in Grace y Frankie y Alicia en The Good Wife parecen mantenerse con una dieta líquida. ¿Y por qué hay cintas rosadas y vínculos con organizaciones benéficas contra el cáncer de mama con bebidas alcohólicas? – recordatorio: el alcohol es un factor de riesgo para el cáncer de seno, es particularmente cínico promover el consumo de alcohol para combatir el cáncer de seno.

Tampoco tengo idea de por qué las bebidas alcohólicas son uno de los únicos productos que aún están exentos de mostrar información nutricional. La carga calórica del alcohol podría haber inclinado a las personas que cuentan cada rebanada de pan hacia una mayor moderación: cada vaso pequeño de vino es de aproximadamente 120 calorías.

Conducir un automóvil conlleva riesgos. La mayoría de nosotros asumimos ese riesgo, porque queremos y necesitamos ir a lugares. Asumir un riesgo calculado está bien. No pensar en el riesgo también podría ser una opción lo suficientemente justa.

Pero ya no podemos pretender que el alcohol, incluso con moderación, es algo que deberíamos estar haciendo por nuestra salud.

EL CÁNCER EN LA POBLACIÓN GERIÁTRICA (MAYOR A LOS 65 AÑOS) EN MÉXICO. FUTURO Y EXPECTATIVAS.

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http://www.cancerologia.com.mx/cancer-poblacion-geriatrica/

El incremento de la esperanza de vida en muchas regiones del mundo es uno de los mayores logros de la humanidad.

Es evidente que el mundo está experimentando una transformación demográfica sin precedentes y que, de aquí al año 2050, el número de personas de más de 60 años aumentará de 600 millones a casi 2 000 millones, y se prevé que el porcentaje de este grupo etario se duplique.

Este incremento será mayor y más rápido en los países en desarrollo, donde esta población se multiplicará por cuatro en los próximos 50 años.

La transformación demográfica planteará a todas las sociedades el reto de aumentar las oportunidades para participar en todos los aspectos de la vida y contar con todos los recursos que serán necesarios.

La esperanza media de vida al nacer ha aumentado 20 años desde 1950, y llega ahora a 66 años, o a 83, como es el caso del Japón, y para el año 2050 habrá aumentado 10 años más.

Esta importante transición demográfica hará que para mediados de siglo los porcentajes de la población mundial correspondientes a viejos y jóvenes sean prácticamente iguales.

En algunos países desarrollados y con economías en transición el número de personas de edad supera ya el de los niños, y las tasas de natalidad han descendido por debajo del nivel del reemplazo.

El envejecimiento de la población pasará a ser una cuestión de primordial importancia en los países en desarrollo, la que, según se proyecta, envejecerá rápidamente en la primera mitad del siglo XXI. (Organización de las Naciones Unidas: Informe de la Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento, 2001).

La creencia de que el envejecimiento demográfico es preocupación exclusiva de las naciones más desarrolladas se opone a las realidades y previsiones sobre la escala, rapidez y característica de este proceso en los países en desarrollo.

La población mexicana también atraviesa por una fase plena y una acelerada transición demográfica, y no podrá sustraerse en el futuro a la dinámica del envejecimiento demográfico. Dicha transición se inició en la década de 1930 con el descenso paulatino de la mortalidad, y posteriormente se acentuó a mediados de la década de 1960 con la declinación de la fecundidad. Estos cambios han implicado profundas transformaciones en la distribución por edades de la población. De hecho, en la actualidad transitamos de una población joven a otra más entrada en años.

En este marco, es posible anticipar con total certidumbre que a México “le saldrán canas y se pondrá viejo” (Federico Reyes Heroles: Reforma, 13 de julio de 1999). De acuerdo con los datos de la CONAPO, se estima que la edad media de la población se incrementará de 27 a 30 años en la primera década de este siglo, y más tarde, entre 2030 y 2050, pasará de 38 a 45 años.

A su vez, la población de 65 años y más aumentará de 4.8 a 17 millones entre los años 2000 y 2030, y alcanzará 32.5 millones al llegar al año 2050.

Sin embargo, más de las tres cuartas partes del aumento previsto ocurrirán a partir de la tercera década de este siglo, lo que podría brindar a nuestro país el tiempo que requiere para preparar las respuestas institucionales orientadas a enfrontar exitosamente el fenómeno del envejecimiento con la resolución de desafíos inminentes en la sociedad, economía, la salud, la política y la cultura.

El envejecimiento se convierte en un problema social cuando está acompañado de pobreza, enfermedad, discapacidad y aislamiento social. Las diferentes dimensiones de la desigualdad, como son la clase social, la etnicidad y el género, se entrecruzan y refuerzan mutuamente en la vejez, atrapando a las personas en una telaraña de desventajas múltiples respecto de la cual resulta muy difícil escapar.  (Rodolfo Tuiran: Desafíos del envejecimiento demográfico en México. Comisión Nacional de Derechos Humanos. Gaceta 123, octubre 2000:15–23).

Estos datos muestran en términos generales el panorama poblacional a nivel mundial, y México no es la excepción; en ese sentido, como ya fue comentado, deberán implementarse las estrategias que cubran todos los aspectos de este fenómeno.

Indiscutiblemente, el área de la salud estará influenciada por estos cambios demográficos, que, si bien parecieran estar distantes o no corresponder a la práctica actual, es un hecho que, independientemente del tiempo transcurrido dentro de nuestra práctica quirúrgica, cada vez tratamos con mayor frecuencia a pacientes de más de 60 años.

En estas circunstancias, cobra importancia ahondar en el estudio del paciente geriátrico de una manera integral, haciendo énfasis en los aspectos quirúrgicos, que son nuestra materia de estudio.

No podemos negar que el paciente geriátrico tiene peculiaridades en todos los aspectos: anatómicos, fisiológicos, de repuesta al trauma, etc., constituyendo así un área del conocimiento quirúrgico no del todo explorada, cuando por las tendencias demográficas requiere cada vez de mayor investigación y atención.

Bajo estas premisas se elabora el proyecto editorial Cirugía en el paciente geriátrico, cuyo propósito central es concentrar los conocimientos sobre esta materia, sustentados en la medicina basada en evidencias y en la experiencia de cirujanos mexicanos, así como de expertos en otras áreas que permitirán fortalecer la formación académica quirúrgica integral del paciente geriátrico, para así maximizar los beneficios de la terapéutica quirúrgica.

El cáncer de mama, como se concibe hoy en día, es diametralmente diferente al de hace tan sólo un lustro o una década. Es por esta razón que la motivación para realizar una obra de estas características está fundamentada en conjuntar el conocimiento científico y las opiniones específicas de un grupo de expertos en la materia. Han surgido avances en todas las disciplinas que conforman su diagnóstico y tratamiento, y se han integrado especialidades que ayudan a la recuperación, el soporte y el tránsito de las pacientes en las distintas etapas.

La detección a través de estudios de imagen anatómicos, funcionales y metabólicos, la incorporación de la digitalización y, por qué no, el surgimiento de voces opositoras, buscan la protección de la paciente, además de que al detectar lesiones premalignas de alto grado permiten identificar los casos de pacientes candidatas a prevenir (médica o quirúrgicamente) la enfermedad. La imagenología mamaria también ha evolucionado en relación con los estudios que detectan actividad tumoral, como la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada, que no hubiera sido diagnosticada por estudios utilizados actualmente para la etapificación y ponen en duda cómo ha sido el tratamiento en algunos casos y podrían responder a la interrogante de por qué algunos casos en estadio temprano fracasan a corto o mediano plazos. Lo mismo está sucediendo con los estudios de sangre que detectan células malignas circulantes en cantidades mínimas.

La radioterapia también ha evolucionado y se ha logrado identificar a las pacientes en quienes se debe aplicar, evitando la morbilidad en quienes no tendrán beneficio. Los nuevos procedimientos, como la braquiterapia o la radioterapia intraoperatoria, reducen drásticamente el tiempo, en comparación con la aplicación tradicional, que se lleva semanas. Asimismo, la planeación es cada vez más específica y selectiva, con la consecuente reducción de efectos secundarios potenciales que en ocasiones tienen un impacto en la calidad y el tiempo de sobrevida.

Actualmente el cáncer de mama es un problema de salud pública; sin embargo, gracias a los programas de difusión y de educación en los países desarrollados se ha logrado una reducción de la mortalidad y sobre todo se ha podido hacer un diagnóstico temprano. En dichos países se reporta que la detección de un tumor de un volumen menor de 1 o 2 cm implica una posibilidad de curación de alrededor de 95%.

Este libro consta de 83 capítulos, escritos por un numeroso grupo de expertos epidemiólogos, patólogos, radiólogos, cirujanos, radiooncólogos, oncólogos médicos, psicólogos, damas voluntarias, licenciadas en rehabilitación, políticas de salud, aspectos médico–legales y derechos humanos, entre otros.

Los temas que se presentan relacionados con la imagenología, por ejemplo, incluyen 10 capítulos con fotografías e imágenes de gran calidad, mientras que los de cirugía son 11 capítulos con prácticamente todas las técnicas, que van desde los tipos de biopsia hasta las cirugías radicales con reconstrucción inmediata. Asimismo, la obra incluye varios capítulos sobre las indicaciones y el uso de radioterapia, braquiterapia quimioterapia, hormonoterapia y terapias moleculares.

Una obra como esta es de gran importancia en el área de la histopatología, de los biomarcadores y sobre todo de la clínica muy actualizada, dado que en nuestro medio no existe un libro con toda esta información. Consideramos que pueden acudir a él los médicos especialistas y no especialistas, así como los estudiantes de medicina que en ocasiones por falta de tiempo no pueden asistir a congresos y estar al día en cuanto a conceptos. Puedo asegurarles que con la consulta de este libro sus dudas y preguntas tendrán una respuesta y una gran enseñanza. Autores y colaboradores han realizado un extraordinario esfuerzo para crear una obra que consideramos por ahora la más completa y actualizada de las neoplasias malignas de la glándula mamaria, las cuales ocupan el primer lugar en frecuencia y causa de muerte.

El arte de comunicar los riesgos

Los médicos necesitan saber cómo representar la información para que sus pacientes puedan comprender lo que ésta significa. El empleo de las frecuencias naturales es una forma más comprensible de comunicar los riesgos a los pacientes.
Gerd Gigerenzer BMJ 2011;343:d6386
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=73615&uid=520577&fuente=inews&fb_action_ids=477951852249318&fb_action_types=og.likes&fbclid=IwAR0kSq7Rix2klibgrv14i_9c-xRxmFXyabM8xXEwqSD8tlPgqARyfeBYHck

Es necesario que los médicos encuentren mejores modos de comunicar los riesgos a los pacientes.

Una revisión Cochrane de 2011 llegó a la conclusión de que los profesionales sanitarios y los pacientes “entienden la frecuencias naturales mejor que las probabilidades.” Un artículo de 2011 del Annals of Internal Medicine comunicó lo contrario, que “las frecuencias naturales no son el mejor formato para comunicar los beneficios y los efectos secundarios del tratamiento”.

¿Cómo deben los médicos manejar estos mensajes contradictorios?

Como suele suceder, la contradicción está en las definiciones pero no en los datos. Ulrich Hoffrage y el autor de este artículo introdujeron el término “frecuencias naturales” a fines de la década de 1990 y en los primeros estudios mostraron que estas frecuencias favorecen la comprensión del valor pronóstico positivo entre los legos, los médicos y los estudiantes de medicina.

Una frecuencia natural es la frecuencia conjunta de dos hechos, como el número de pacientes con una enfermedad y las personas con resultado positivo de determinada prueba, y es una alternativa a presentar la misma información en probabilidades condicionales, como la sensibilidad y la especificidad. Las probabilidades condicionales tienden a confundir a muchas personas, incluidos los profesionales sanitarios. El siguiente problema lo ilustra (por conveniencia, las probabilidades se expresan en porcentajes).

Las frecuencias naturales, en cambio, ayudan a ver a través de la desorientación mental.

Supongamos que empleamos la mamografía en determinada región para la pesquisa del cáncer de mama. Se tiene la siguiente información:

 La probabilidad de que una mujer sufra cáncer de mama es del 1% (prevalencia).

 Si una mujer sufre cáncer de mama, la probabilidad de que su mamografía sea positiva es del 90% (sensibilidad).

 Si la mujer no sufre cáncer de mama, la probabilidad de que de todas maneras su mamografía sea positiva es del 9% (la tasa de falsos positivos).

Si la mamografía es positiva:

¿Cuál es la probabilidad de que en realidad sufra cáncer de mama?

Cuando preguntó esto a 160 ginecólogos al comienzo de una sesión de educación médica continua acerca de conocimientos sobre riesgo, la mayoría (el 60%) creían que la respuesta era 80-90% y el 19% creían que era 1%. Si los pacientes se enteraran de esta variabilidad, se atemorizarían y con buenos motivos.

Las frecuencias naturales, en cambio, ayudan a ver a través de la desorientación mental. Para expresarlas, se toma una cantidad de gente lo bastante numerosa (alrededor 100 o 1000, según la prevalencia) y se descompone este número en frecuencias naturales:

• 10 de cada 1000 mujeres sufren cáncer de mama.

 De estas 10 mujeres con cáncer de mama, 9 tendrán mamografía positiva.

 De las 990 mujeres sin cáncer de mama, unas 89, no obstante, tendrán mamografía positiva.

Ahora es más fácil reconocer la respuesta. Cabe esperar que 98 mujeres en total tengan una mamografía positiva. Nueve de ellas sufren cáncer de mama. Por lo tanto, el valor pronóstico positivo es de 9/98 (9,2%), o aproximadamente una de cada 10.

Es decir, cabe esperar que de cada 10 mujeres con mamografía positiva, nueve tengan resultados falso positivos.

Después de esta única sesión, la mayoría de los ginecólogos (87%) podían traducir las sensibilidades y los falsos positivos a frecuencias naturales y calcular el valor pronóstico positivo.

Las frecuencias naturales facilitan la comprensión. Hasta niños de 10 años pueden determinar el valor pronóstico positivo al presentarles frecuencias naturales, a menudo para sorpresa de sus maestros, pero no son capaces de hacerlo con las probabilidades condicionales. ¿A qué se debe esto? Para calcular la probabilidad de cáncer frente a una prueba positiva a partir de las probabilidades, necesitamos emplear la regla de Bayes, una fórmula compleja que implica tres multiplicaciones. Las frecuencias naturales, en cambio, no exigen estas multiplicaciones.

¿Por qué entonces el artículo de Annals of Internal Medicine no encontró esta ventaja?

Sencillamente porque no examinó las frecuencias naturales.

Las frecuencias naturales son frecuencias conjuntas, como el número de mujeres (9) con mamografías positivas y que sufren cáncer de mama. Difieren de las frecuencias simples, como 2 de cada 10 personas con pruebas positivas.

De la misma manera, las probabilidades condicionales y las probabilidades simples no son lo mismo.

Lo que hizo el artículo del Annals of Internal Medicine fue comparar los porcentajes simples (como el 2% de las personas que tomaron un fármaco tuvo diarrea) con las frecuencias simples (20 de cada 1000 personas que tomaron el fármaco tuvieron diarrea), a las que llamó frecuencias naturales. Sin embargo, la ventaja de cálculo no se aplica a las frecuencias simples.

Al programa de la computadora no le interesa si los datos corresponden a probabilidades condicionales o frecuencias naturales, pero esto evidentemente le importa a las personas.

Los profesionales sanitarios necesitan saber cómo representar la información para que sus pacientes puedan comprender lo que ésta significa. Proporcionar una representación útil es una habilidad clave en el arte de comunicar el riesgo. Sin embargo, entender el resultado de las pruebas no es un punto fuerte de la mayoría de los médicos. Para remediar esta situación, todo plan de estudios debería incluir el estudio de estadísticas sanitarias.

Las representaciones eficaces, como éstas, existen, pero es necesario enseñarlas.

Terapia hormonal menopáusica vinculada a mayor riesgo de cáncer de mama

Autor: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer Fuente: The Lancet DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31709-X Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence
Casi todos los tipos de terapia hormonal menopáusica están vinculados a un mayor riesgo de cáncer de mama

Todos los tipos de terapia hormonal menopáusica (TH), excepto el estrógeno vaginal, están asociados con un mayor riesgo de cáncer de mama, según un gran metanálisis en The Lancet.

Los investigadores examinaron datos prospectivos sobre más de 100.000 mujeres posmenopáusicas que desarrollaron cáncer de mama.

Hallazgos principales

  • El exceso de riesgo de cáncer de seno fue mayor para las combinaciones de estrógeno-progestágeno que para las formulaciones de estrógeno solo.
  • El riesgo de cáncer de mama aumentó con la duración del uso de TH, pero entre las usuarias actuales, el riesgo fue elevado incluso durante los primeros 4 años de uso (por ejemplo, 1 a 4 años de estrógeno-progestágeno se asoció con un riesgo 60% mayor en relación con la no utilización).
  • El mayor riesgo de cáncer de seno persistió más de 10 años después de suspender la TH.

Introducción

Un metaanálisis previo de la evidencia mundial encontró que las usuarias actuales y recientes de la terapia hormonal para la menopausia (THM) tenían un mayor riesgo de cáncer de mama, pero había poca información disponible sobre los efectos de los diferentes tipos de THM, o sobre el largo plazo y los riesgos después de que el uso de THM haya cesado.

Desde entonces, se ha obtenido mucha información nueva, incluidos los resultados de ensayos aleatorios que generalmente muestran mayores riesgos de cáncer de mama con preparaciones que contienen estrógenos y progestágenos que con preparaciones que contienen estrógenos solo, pero la información publicada sobre los efectos a largo plazo del uso pasado ha permanecido limitada.

La terapia hormonal se ha utilizado principalmente en países occidentales, con alrededor de 600 millones de años-mujer de uso desde 1970 (figura 1). El uso aumentó rápidamente durante la década de 1990, se redujo a la mitad abruptamente a principios de la década de 2000 y se estabilizó durante la década de 2000 /  2010 con unos 12 millones de usuarios actuales.

Las mujeres tienden a comenzar la THM en el momento de la menopausia y pueden continuar durante varios años. A estas edades, el cáncer de mama es la neoplasia maligna más común en los países occidentales; casi el 3% de las mujeres son diagnosticadas con esto durante sus 50 años.

Mientras que los organismos reguladores en Europa y los EE. UU. recomiendan que se use terapia hormonal menopáusica por el menor tiempo que sea necesario, algunas guías clínicas recomiendan dosificaciones menos restrictivas.


Número estimado de usuarias actuales de THM en países occidentales en los 50 años transcurridos desde 1970, y la distribución de las fechas de diagnóstico de cáncer de mama en los estudios retrospectivos y prospectivos

Resumen
Antecedentes

Los hallazgos publicados sobre el riesgo de cáncer de mama asociado con diferentes tipos de terapia hormonal menopáusica (THM) son inconsistentes, con información limitada sobre los efectos a largo plazo. Reunimos la evidencia epidemiológica, publicada y no publicada, sobre estas asociaciones, y revisamos la evidencia aleatoria relevante.

Métodos

Los análisis principales utilizaron datos de participantes individuales de todos los estudios prospectivos elegibles que habían buscado información sobre el tipo y el momento del uso de THM.

Los estudios se identificaron buscando regularmente en muchas fuentes formales e informales desde el 1 de enero de 1992 hasta el 1 de enero de 2018. Los usuarios actuales se incluyeron hasta 5 años (media de 1 a 4 años) después del último uso de THM.

La regresión logística arrojó razones de riesgo ajustadas (RR) que compararon grupos particulares de usuarios de THM versus nunca usuarios.

Resultados

Durante el seguimiento prospectivo, 108.647 mujeres posmenopáusicas desarrollaron cáncer de mama a la edad media de 65 años (DE 7); 55 575 (51%) habían usado MHT.

Entre las mujeres con información completa, la duración media de la THM fue de 10 años (SD 6) en las usuarias actuales y de 7 años (SD 6) en las usuarias anteriores, y la edad media fue de 50 años (SD 5) en la menopausia y 50 años (SD 6) en comenzando MHT.

Todos los tipos de THM, excepto los estrógenos vaginales, se asociaron con un riesgo excesivo de cáncer de mama, que aumentó de manera constante con la duración del uso y fue mayor para el estrógeno-progestágeno que para las preparaciones de estrógeno solo.

Entre las usuarias actuales, estos riesgos excesivos fueron definitivos incluso durante los años 1–4 (RR estrógeno-progestágeno 1 · 60, IC 95% 1 · 52–1 · 69; RR solo estrógeno 1 · 17, 1 · 10–1 · 26 ) y fueron dos veces mayores durante los años 5–14 (estrógeno-progestágeno RR 2 · 08, 2 · 02–2 · 15; estrógeno solo RR 1 · 33, 1 · 28–1 · 37).

Los riesgos de estrógeno-progestágeno durante los años 5–14 fueron mayores con el uso diario de progestágeno que con menos frecuencia (RR 2 · 30, 2 · 21–2 · 40 vs 1 · 93, 1 · 84–2 · 01; heterogeneidad p <0 · 0001).

Para una preparación dada, los RR durante los años 5–14 de uso actual fueron mucho mayores para los tumores con receptores de estrógenos positivos que para los tumores con receptores de estrógenos negativos, fueron similares para las mujeres que comenzaron la THM a las edades de 40–44, 45–49, 50-54 y 55-59 años, y se atenuaron al comenzar después de los 60 años o por adiposidad (con poco riesgo de THM solo con estrógenos en mujeres obesas).

Después de cesar la THM, persistió un exceso de riesgo durante más de 10 años; su magnitud dependía de la duración del uso anterior, con poco exceso después de menos de 1 año de uso de MHT.


Efecto de 5 años o de 10 años de uso de THM, a partir de los 50 años, sobre las tasas de incidencia de cáncer de mama a 20 años

Interpretación

Si estas asociaciones son en gran medida causales, entonces, para las mujeres de peso promedio en los países desarrollados, 5 años de THM, comenzando a los 50 años, aumentaría la incidencia de cáncer de mama a las edades de 50-69 años en aproximadamente uno de cada 50 usuarias de estrógenos más preparaciones de progestágenos diariamente; una de cada 70 usuarias de estrógenos más preparaciones de progestágenos intermitentes; y uno de cada 200 usuarias de preparaciones solo de estrógenos.

Los excesos correspondientes de 10 años de MHT serían aproximadamente el doble.

Reconstrucción mamaria subcutánea directa al implante (Resumido)

Resultado de imagen para reconstruccion mamaria

Resultados quirúrgicos, funcionales y estéticos después del seguimiento a largo plazo
Bernini, Marco PhD, MD * ; Calabrese, Dr. Claudio * ; Cecconi, Lorenzo PhD  ; Santi, Caterina MD  ; Gjondedaj, Ulpjana MD  ; Roselli, Jenny MD  ; Nori, Jacopo MD § ; Fausto, Alfonso MD  ; Orzalesi, Lorenzo MD  ; Casella, MD de Donato *
Cirugía plástica y reconstructiva – Global Open: diciembre de 2015 – Volumen 3 – Número 12 – p e574
doi: 10.1097 / GOX.0000000000000533
Artículo original. ABIERTO
https://journals.lww.com/prsgo/Fulltext/2015/12000/Subcutaneous_Direct_to_Implant_Breast.1.aspx#ej-article-sam-container

Antecedentes la reconstrucción mamaria directa al implante se puede lograr más fácilmente mediante dispositivos de reemplazo de tejidos blandos como matrices dérmicas y mallas sintéticas. La viabilidad de un enfoque subcutáneo ha sido investigada recientemente por algunos estudios con diferentes dispositivos que funcionan como soporte de implantes. El objetivo de este estudio es analizar los resultados a largo plazo, tanto objetivos como subjetivos, de un ensayo previo no aleatorizado que compara las reconstrucciones mamarias prepectorales (subcutáneas) y retropectorales.

Métodos: los  pacientes incluidos en un ensayo prospectivo no aleatorizado, que compara la reconstrucción retropectoral estándar y el abordaje subcutáneo prepectoral, utilizando una malla recubierta de titanio en ambas técnicas, fueron seguidos y evaluados para obtener resultados a largo plazo. Los casos se compararon en términos de las causas y la tasa de reintervenciones, de los resultados del cuestionario BREAST-Q postoperatorio y de una evaluación quirúrgica objetiva.

Resultados El grupo subcutáneo tuvo una tasa de fracaso del implante y extracción de 5.1% en comparación con 0% en el grupo retropectoral. El resultado estético fue significativamente mejor para el grupo subcutáneo tanto en una evaluación subjetiva como objetiva. La tasa de contractura capsular fue del 0% en el grupo subcutáneo.

Conclusiones una tasa más alta de falla y extracción del implante, aunque no significativa, siempre debido a colgajos de piel y problemas de heridas, debe tenerse en cuenta para una selección cuidadosa de los pacientes. La reconstrucción mamaria subcutánea muestra buenos resultados a largo plazo. Surge una ventaja cosmética subjetiva y objetiva coherente de este enfoque. Además, no es evidente la contractura capsular, aunque en un número relativamente limitado de casos.

Una reconstrucción mamaria basada en implantes (IBBR) es, con mucho, la forma preferida de restaurar un seno femenino después de una mastectomía y una reconstrucción mamaria de 2 etapas, por medio de un expansor de tejido, representa aproximadamente el 70% de todas las reconstrucciones según la Sociedad Estadounidense. de estadísticas de cirujanos plásticos. Sin embargo, la oportunidad de una reconstrucción mamaria directa al implante en oncología quirúrgica mamaria es muy fascinante y tentadora para los cirujanos y también para las mujeres. Siempre que las condiciones quirúrgicas, el estadio tumoral y los tratamientos adyuvantes permitan esta opción, definitivamente vale la pena considerar evitar un expansor de tejido temporal y su incomodidad. Un procedimiento de 1 etapa es bastante exigente en términos técnicos. Un bolsillo muscular completo, para cubrir la prótesis, permite el uso de implantes de tamaño pequeño a mediano y, a veces, no permite que el cirujano recree una buena forma de polo inferior y un contorno de pliegue inframamario. La introducción de dispositivos de reemplazo de tejidos blandos en IBBR expande dramáticamente este campo en la cirugía de seno. Las matrices dérmicas acelulares (ADM) son, con mucho, las más utilizadas en todo el mundo. Muchos datos están presentes en la literatura para el uso de ADM en la reconstrucción mamaria.También se utilizan mallas sintéticas, como alternativa a los ADM. Una malla de polipropileno recubierto de titanio (TCPM), TiLoop Bra (pfm medical, Colonia, Alemania), está aprobada para su uso en cirugía de mama en Europa desde 2008. Hay estudios que demuestran su seguridad y eficacia en IBBR, con resultados prometedores en términos de contractura capsular.

Los dispositivos de reemplazo de tejidos blandos se usan tradicionalmente como una extensión inferolateral del músculo pectoral mayor. Las ADM o mallas sintéticas funcionan como una hamaca para ajustar un implante después de su colocación en posición retropectoral y después del desprendimiento muscular de su aspecto inferior. Recientemente, se ha descrito un enfoque novedoso, con un posicionamiento prepectoral, subcutáneo y de conservación muscular. En un estudio anterior, describimos un ensayo clínico prospectivo no aleatorizado diseñado para comparar un método de ahorro muscular de usar TCPM, como una cobertura completa para un implante prepectoral, con la cobertura estándar de implante de malla muscular retropectoral. resultados se limitan a un seguimiento a corto plazo, con complicaciones quirúrgicas y pérdida de implante que no muestran diferencias entre los 2 grupos.

El objetivo de este estudio es analizar y evaluar los resultados a largo plazo de los mismos pacientes incluidos en el ensayo mencionado anteriormente, con una mediana de seguimiento de 25 meses. Para determinar la confiabilidad y la calidad de las reconstrucciones subcutáneas realizadas en el estudio anterior, el análisis se enfoca en complicaciones quirúrgicas a largo plazo, que requieren reintervención, junto con parámetros objetivos como ondulación, contractura capsular y resultado estético. Otro punto final primario de la presente evaluación es la calidad de vida de las mujeres (QOL), analizando parámetros subjetivos funcionales y estéticos.

RESULTADOS

Veintinueve pacientes habían sido inicialmente reclutados en G-1 y 34 pacientes en G-2; hubo 5 reconstrucciones bilaterales en cada grupo, lo que significa que se había realizado un número total de 34 casos en G-1 y 39 casos en G-2. Los casos de los 2 grupos no fueron significativamente diferentes en términos de tipo de intervención (mastectomía con preservación del pezón versus mastectomía con conservación de la piel), disección concurrente de los ganglios linfáticos axilares (ALND), quimioterapia preoperatoria y radioterapia postoperatoria ( Tabla 1) Un paciente de G-2 falleció antes de este estudio y no fue evaluado. Por lo tanto, 29 pacientes de G-1 y 33 pacientes de G-2 fueron invitados y visitados a los fines de este análisis. A un paciente en G-2 se le retiró el implante en el curso postoperatorio temprano debido a una gran necrosis del colgajo de piel (como se informó en el estudio anterior sobre complicaciones a corto plazo). Dos pacientes más en G-2 tuvieron su implante retirado más tarde debido a la dehiscencia de la herida durante la quimioterapia en un caso y la recurrencia local de la pared torácica ipsilateral en el otro. Debido a que estos 3 casos tuvieron un tipo diferente de reconstrucción, con colgajos autólogos, no fueron sometidos a la evaluación funcional y estética objetiva y subjetiva del presente estudio. Finalmente, 29 (49%) pacientes, 34 (49%) casos, fueron evaluados de G-1 y 30 (51%) pacientes, 35 (51%) casos, de G-2, con 26 y 25 meses de seguimiento medio, respectivamente. Las complicaciones quirúrgicas tempranas de un estudio previo y los resultados a largo plazo con análisis de datos de este estudio se muestran en la siguiente Tabla.

Tabla

DISCUSIÓN

La reconstrucción mamaria es hoy en día un objetivo que se puede lograr más fácilmente y con una satisfacción estética mucho mayor tanto para mujeres como para cirujanos. Una reconstrucción de implante es la forma preferida de lograr dicho resultado, y un procedimiento de 2 etapas es la solución más común. Un procedimiento de una sola etapa es una opción interesante siempre que las características anatómicas y oncológicas lo permitan. En un estudio reciente, los procedimientos de una y dos etapas se comparan en términos de complicaciones quirúrgicas y satisfacción de las mujeres. Los resultados no muestran diferencias en términos de complicaciones quirúrgicas, pero el enfoque de una sola etapa se asocia con una mayor satisfacción del bienestar sexual, a pesar de que más del 80% de los pacientes requirieron reintervenciones con revisiones quirúrgicas adicionales.

Incluso en términos de costos, un estudio de 2013 muestra una ligera ventaja para el procedimiento de 1 etapa, aunque solo durante los primeros 18 meses y sin significación estadística. Por lo tanto, una técnica de 1 etapa con un enfoque directo al implante se adapta con mayor frecuencia, particularmente después de la introducción de dispositivos de reemplazo de tejidos blandos como ADM y mallas sintéticas. El uso estándar de estos implica su colocación como un alargamiento del músculo pectoral mayor, previamente desprendido de su aspecto inferior. Por lo tanto, el implante está cubierto por el músculo en el polo superior medial y por dichos dispositivos en el polo inferolateral para definir mejor el perfil inferior y el contorno del pliegue inframamario. Basado en la lógica de que los dispositivos protésicos son en realidad subcutáneos debajo de los colgajos de mastectomía en todos los senos reconstruidos inferolaterales, posiblemente se pueda utilizar un abordaje subcutáneo completo en casos seleccionados. La reconstrucción subcutánea directa al implante con una técnica de conservación muscular, Fig. 1) y su colocación debajo de los colgajos cutáneos (Figs. 2) se describe en un estudio anterior, que constituye el trasfondo de este análisis a largo plazo. El procedimiento subcutáneo significa cambiar la posición del implante de un sitio retropectoral a uno prepectoral, como se muestra esquemáticamente en las Figs. 4 , 5 .

Figura 1

Figura 1

Figura 2

Figura 2

Fig. 3

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 5

El abordaje subcutáneo se describe, poco después de nuestro estudio,también en 2 documentos más, aunque en un número menor de casos y utilizando ADM como cobertura para el implante. Los resultados de nuestro estudio clínico prospectivo no aleatorizado publicado anteriormente se limitan a complicaciones a corto plazo y muestran que no hay diferencias en términos de complicaciones quirúrgicas entre los 2 grupos de pacientes. Los estudios sobre el enfoque subcutáneo concluyen que es seguro y factible. Desafortunadamente, hasta ahora, ninguno de ellos presenta resultados a largo plazo. Además, pocos artículos tratan sobre la calidad de vida en términos de resultados cosméticos de sobrevivientes de cáncer de mama sometidos a cualquier tipo de reconstrucción, como se destacó en un estudio reciente. Este estudio enfrenta el problema del resultado cosmético subjetivo en la muestra restringida de sobrevivientes de cáncer de mama inscritas en el ensayo anterior que compara las reconstrucciones mamarias prepectorales y retropectorales. Además del aspecto cosmético, también se considera una evaluación funcional subjetiva (como parte de BREAST-Q) y una evaluación objetiva, desde la perspectiva de los cirujanos. Los resultados muestran que, en términos de resultados a largo plazo, la técnica de conservación muscular tiene un rendimiento alentador.

En primer lugar, debe reconocerse que 1 fallo y extracción tardía del implante, debido a la mala cicatrización de la incisión en los bordes durante la quimioterapia, se registró en G-2. Esto, sumado a 1 pérdida temprana de implante de la evaluación a corto plazo, hace que la tasa de fracaso quirúrgico para la técnica subcutánea de 2 de 39 casos (5,1%) versus 0% en el grupo de bolsillo de malla muscular estándar (G-1). La otra extracción de implante registrada en G-2 se debió a una recurrencia locorregional de la pared torácica.

A pesar de esta diferencia en la falla quirúrgica, debido en ambos casos a colgajos de piel y problemas de heridas, la tasa de cambio del implante por razones funcionales y estéticas definitivamente favorece la técnica subcutánea con 4 casos (12%) y 0 casos (0%) para G-1 y G-2, respectivamente. Se realizó una cantidad similar de injertos de grasa sobre los procedimientos de implante, para mejorar el resultado cosmético, en los 2 grupos. En términos de parámetros subjetivos de calidad de vida, la evaluación BREAST-Q ofrece una diferencia estadísticamente significativa en el grupo de ítems de “satisfacción con el resultado”, con la técnica subcutánea favorecida sobre la retropectoral. En nuestra opinión, este excelente resultado en la satisfacción subjetiva con el seno reconstruido se debe a la apariencia más natural que conlleva un implante subcutáneo. Este enfoque, de hecho,Las figs. 6–8 ).

Fig. 6

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 8

Entre los parámetros de evaluación objetivos, se exhibe una diferencia significativa para la tasa de contractura capsular y para el resultado estético. En ambos casos, los resultados de la técnica subcutánea son superiores al procedimiento estándar retropectoral. En cuanto a la tasa de contractura capsular, se registra una contractura de grado III a IV en 4 (12%) casos G-1, en comparación con 0% en G-2. Una explicación teórica para un resultado tan bueno en la contractura capsular es que el abordaje subcutáneo evita cualquier estrés mecánico sobre el implante y sobre su cápsula en lugar de una técnica retropectoral. Esta hipótesis es corroborada por un artículo reciente que muestra una diferencia significativa en el grosor capsular entre los expansores de tejido colocados por vía subcutánea y los colocados en la posición submuscular estándar. Curiosamente, no se encontraron contracturas capsulares de grado III-IV en G-2, incluso considerando que 9 (26%) casos en este grupo recibieron radioterapia postoperatoria. Además, la naturaleza química y biológicamente inerte de la malla recubierta de titanio podría desempeñar un papel en esto, como se hipotetiza en un estudio reciente. La malla sintética constituye una interfaz entre el implante y los colgajos cutáneos, recreando una nueva fascia y apoyando el propio implante para evitar rotaciones en el curso postoperatorio temprano. Los ADM pueden lograr el mismo objetivo como se describe en los estudios mencionados anteriormente.Un TCPM tiene una buena flexibilidad, lo que ayuda en la colocación. Su tejido suelto ayuda en el drenaje de fluidos, evitando espacios cerrados. Además, la nueva fascia creada por la integración de la malla dentro de los tejidos parece muy delgada y suave cuando se expone ( Figs. 9 , 10 ). Se realizó un análisis histológico formal de la integración de TCPM dentro de los tejidos en 1 estudio, con buenos resultados en términos de fibrosis y posterior contractura capsular. Además, los costos son definitivamente más bajos para TCPM en comparación con los ADM en general.

Fig. 9

Fig. 9

Fig. 10

Fig. 10

No obstante, se puede realizar una reconstrucción subcutánea, como se informa en los artículos citados de diferentes autores con TCPM o ADM alternativamente y aparentemente con buenos resultados en ambos casos.

El criterio de resultado estético de los cirujanos se considera excelente en el 91% de los casos de G-2 frente al 65% de G-1, y esto es coherente con la evaluación subjetiva de las mujeres, con una ventaja significativa del abordaje subcutáneo. Un implante retropectoral tiene la desventaja de la presencia muscular, que puede retraer o aplanar el implante en sí, con una apariencia mamaria muy elevada e implantes “animados” desagradables. Una reconstrucción subcutánea, en cambio, permite una ptosis más natural y la apariencia del seno (Ver video Consulte el Contenido digital complementario 1, que muestra el resultado cosmético a largo plazo de una reconstrucción mamaria subcutánea bilateral, una mastectomía bilateral con reconstrucción mamaria subcutánea directa al implante en una mujer flaca y la apariencia a los 24 meses de seguimiento, en una paciente sometida a quimioterapia adyuvante sistémica y radioterapia postoperatoria en el lado derecho. Este vídeo está disponible en la sección “Videos relacionados” del artículo de texto completo en http://www.PRSGO.com o disponible en http://links.lww.com/PRSGO/A152 ).

Por otro lado, es importante resaltar que una selección cuidadosa de pacientes es obligatoria para un abordaje subcutáneo. La ausencia de cobertura muscular sobre el implante puede exponer el aspecto medial de la mama reconstruida a bordes de implante más visibles y signos de ondulación. Estos inconvenientes pueden corregirse con un procedimiento de injerto de grasa sobre la cápsula del implante, como ocurrió en 3 casos (9%) en G-2. La elección del cirujano de la técnica subcutánea sobre la submuscular se puede hacer intraoperatoriamente en función de la viabilidad y el grosor de los colgajos de piel. Además, el aspecto reconstruido de la parte superior medial del seno y el contorno del borde esternal se consideran importantes en la decisión de usar o preservar el músculo. Un IMC inferior a 18,5 fue un criterio de exclusión en la inscripción de pacientes.

Algunos aspectos oncológicos también son de suma importancia, en la planificación quirúrgica de antemano. En caso de que se prevea una radiación postoperatoria, y también una quimioterapia, lo que podría poner en peligro la cicatrización correcta de heridas y colgajos de piel, entonces un enfoque subcutáneo y tal vez toda la estrategia de reconstrucción directa al implante cambiaría mejor.

Todos los resultados están limitados por el número de casos y por la naturaleza de no aleatorización del estudio anterior sobre el que se realizó este análisis a largo plazo. Se deben utilizar análisis adicionales y números más grandes para confirmar los resultados actuales. Sin embargo, este es, según nuestro conocimiento, el primer estudio que evalúa el abordaje subcutáneo con una mediana de seguimiento de 25 meses.

En conclusión, la reconstrucción mamaria subcutánea exhibe resultados alentadores en términos de resultados estéticos y contractura capsular durante un período de evaluación a largo plazo. La viabilidad de los colgajos de piel y la cicatrización de heridas son de suma importancia para su desempeño exitoso. Los resultados actuales podrían llevar a considerar el abordaje subcutáneo con conservación muscular como una alternativa válida a la técnica retropectoral estándar. Por mucho que sean conservadoras, las mastectomías han cambiado el escenario de la oncología quirúrgica del seno, vale la pena considerar un paradigma de “reconstrucción conservadora”.