Mensaje conjunto: la directora ejecutiva de UNICEF, Henrietta H. Fore, y el director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus

31 de julio de 2020 Declaración

El tema de la Semana Mundial de la Lactancia Materna 2020 es “Apoyar la lactancia materna para un planeta más saludable”. En línea con este tema, la OMS y UNICEF exhortan a los gobiernos a proteger y promover el acceso de las mujeres a asesoramiento especializado en lactancia materna, un componente crítico del apoyo a la lactancia materna.

La lactancia materna proporciona a cada niño el mejor comienzo posible en la vida. Ofrece beneficios para la salud, nutricionales y emocionales tanto para niños como para madres. Y forma parte de un sistema alimentario sostenible. Pero aunque la lactancia materna es un proceso natural, no siempre es fácil. Las madres necesitan apoyo, tanto para comenzar como para mantener la lactancia materna.

Los servicios de asesoramiento especializado pueden garantizar que las madres y las familias reciban este apoyo, junto con la información, el asesoramiento y la tranquilidad que necesitan para alimentar a sus bebés de manera óptima. El asesoramiento sobre la lactancia materna puede ayudar a las madres a generar confianza mientras respetan sus circunstancias y elecciones individuales. El asesoramiento puede empoderar a las mujeres para superar los desafíos y prevenir las prácticas de alimentación y cuidado que pueden interferir con la lactancia materna óptima, como la provisión de líquidos, alimentos y sustitutos de la leche materna innecesarios para bebés y niños pequeños.

Mejorar el acceso a asesoramiento especializado para la lactancia materna puede extender la duración de la lactancia materna y promover la lactancia materna exclusiva, con beneficios para los bebés, las familias y las economías. De hecho, el análisis indica que las tasas crecientes de lactancia materna exclusiva podrían salvar la vida de 820 000 niños cada año, generando US $ 302 mil millones en ingresos adicionales.

Los diferentes actores pueden proporcionar asesoramiento especializado en lactancia materna, incluidos profesionales de la salud, consejeros de lactancia y proveedores de apoyo de pares, y en una variedad de entornos, en centros de salud o clínicas, a través de visitas domiciliarias o programas comunitarios, en persona o de forma remota. Durante la pandemia de COVID-19, es aún más importante encontrar soluciones innovadoras para garantizar que el acceso a estos servicios esenciales no se vea interrumpido y que las familias continúen recibiendo el asesoramiento de lactancia que necesitan.

Es por eso que UNICEF y la OMS, en línea con las acciones políticas promovidas por el Colectivo Mundial de Lactancia Materna liderado por UNICEF-OMS, exhortan a los gobiernos a:

  • INVIERTE para poner a disposición de cada mujer asesoramiento especializado en lactancia materna. Asegurar la disponibilidad de asesoría especializada en lactancia para cada mujer requerirá un mayor financiamiento para los programas de lactancia materna y un mejor monitoreo e implementación de políticas, programas y servicios.
  • CAPACITAR a las trabajadoras de la salud, incluidas las parteras y las enfermeras, para brindar asesoramiento especializado en lactancia a madres y familias.
  • ASEGÚRESE de que el asesoramiento esté disponible como parte de los servicios de rutina de salud y nutrición que sean fácilmente accesibles.
  • ASOCIARSE y colaborar con la sociedad civil y las asociaciones de profesionales de la salud, creando sistemas de colaboración sólidos para la provisión de asesoramiento adecuado.
  • PROTEJA a los trabajadores de la salud de la influencia de la industria de alimentos para bebés.

Juntos, a través del compromiso, la acción concertada y la colaboración, podemos garantizar que todas las madres tengan acceso a asesoramiento especializado en lactancia materna, lo que la capacita para darle a su bebé el mejor comienzo posible en la vida.

SARS-CoV-2 y reproducción humana: una pregunta abierta

  • Frida Entezami, Marise Samama, Nathalie Dejucq-Rainsford, Louis Bujan

https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100473

A fines de 2019, un nuevo coronavirus, SARS-CoV-2, comenzó a propagarse en China y dio lugar a la pandemia de Covid-19. El SARS-CoV-2 es un virus respiratorio con un amplio tropismo de órganos descubierto gradualmente. Más de 30 virus infectan los órganos genitales masculinos y el semen, incluidos los virus cuyo tropismo por el tracto genital masculino y la transmisión sexual fue inesperado. Varios virus también se dirigen al tracto genital femenino. La infección del tracto genital es particularmente problemática ya que (i) los órganos genitales masculinos pueden actuar como reservorios virales con excreción persistente en el semen, lo que conduce a la transmisión sexual por parte de los hombres curados (p. Ej., Virus Zika y Ébola, y (ii) los gametos y / o las células progenitoras pueden estar infectados. Esto podría plantear un problema tanto para las tecnologías de reproducción asistida (ART) como para la procreación natural. El uso de ART está creciendo, con millones de ciclos de tratamiento que se realizan anualmente en el mundo para atender la infertilidad, una enfermedad que es un problema de salud pública. Durante la fase aguda de la pandemia de Covid-19, la atención de fertilidad se ha pospuesto casi en todo el mundo, pero actualmente se está reanudando.

Los datos sobre SARS-CoV-2 en los tractos genitales masculinos y femeninos son muy escasos. Es crucial evaluar el riesgo de transmisión viral por los fluidos genitales y los gametos para prevenir la transmisión al embrión y garantizar la seguridad del laboratorio durante el TAR. Más allá de ART, es importante evaluar el riesgo de transmisión sexual de SARS-CoV-2 en la vida real.El SARS-CoV-2 se detectó en el semen de pacientes en la fase aguda de Covid-19 (4 de 15) y en la fase de recuperación (2 de 23) en un solo estudio, mientras que otros informes no detectaron ARN viral en el semen. El número acumulado de pacientes evaluados actualmente no es suficiente (n  = 103) para estimar la frecuencia de SARS-CoV-2 en el semen. Además, se desconoce la carga viral, la duración de la excreción y la infectividad del material viral detectado en el semen. También es importante determinar si los componentes celulares del semen (leucocitos, células epiteliales y espermatozoides) están infectados.

Sobre la base de los mecanismos conocidos de la entrada de SARS-CoV-2 en las células (es decir, el requisito de la expresión dual del receptor ACE2 y la proteasa TMPRSS2), las bases de datos transcriptómicas y de proteínas se seleccionaron para determinar la expresión genética relevante en los órganos genitales. En general, parece que si bien ACE2 se expresa mucho en los testículos, su coexpresión con transcripciones TMPRSS2 es rara entre los tipos de células analizadas (menos del 0.1%). Sin embargo, los objetivos celulares alternativos para el SARS-CoV-2 (es decir, el receptor de basigina, BSG y la cisteína proteasa lisosómica catepsina L, CTSL) parecen expresarse ampliamente en las células testiculares.] Sin embargo, estos datos deben tomarse con precaución sin una validación adecuada in situ tanto a nivel de ARN como de proteína. Además, las conclusiones sobre el tropismo por SARS-CoV-2 no pueden extraerse del único análisis de la supuesta expresión del receptor. Se requieren estudios in vivo y / o ex vivo para determinar si el SARS-CoV-2 puede infectar el tracto genital.Curiosamente, Yang y sus colegas informaron recientemente la detección de SARS-CoV-2 por RT-PCR en los testículos de uno de cada 12 pacientes fallecidos por Covid-19. Las células de Sertoli y Leydig, que expresaban ACE2, fueron alteradas en estos pacientes. En un informe anterior, el tejido testicular de un solo paciente fallecido fue RT-PCR negativo. Una vez más, el número acumulado de pacientes evaluados no es suficiente ( n  = 13) para estimar la frecuencia de SARS-CoV-2 en el tejido testicular, con solo 2 estudios realizados en 13 pacientes.

Queda por determinar si las alteraciones testiculares son el resultado de un efecto directo o indirecto del SARS-CoV-2. La probabilidad de transmisión sexual es actualmente desconocida. Esta es una cuestión de extrema importancia que necesita aclaración. Además, es necesario determinar el riesgo de usar esperma (potencialmente contaminado) para ART, en muestras de portadores asintomáticos de SARS-CoV-2. Se han detectado otros virus en el aire en el semen humano y animal, incluido un alfacoronavirus que persistió a un alto nivel en la fracción enriquecida en esperma del semen de jabalí. En vista de todos estos elementos, la presencia de SARS-CoV-2 en el semen humano no debe descartarse antes del análisis en profundidad de estudios bien diseñados. El gameto femenino, el ovocito, está fuera del alcance por medios naturales. Durante la recuperación de ovocitos para ART, los líquidos de los folículos maduros se aspiran para recolectar complejos de ovocitos de cúmulos donde los ovocitos están individualmente rodeados por células de cúmulos. La expresión del ARNm de ACE2 se ha encontrado en el tejido ovárico humano basándose nuevamente en las bases de datos RNAseq. Stanley y sus colegas informaron sobre la amplia expresión de ACE2 y la ausencia o muy baja expresión de transcripciones TMPRSS2 en células de cúmulos humanos. Por el contrario, BSG y CTSL se expresaron a altos niveles, y como son posibles objetivos para la entrada de SARS-CoV-2 en las células, las células del cúmulo muestran cierto potencial de infección. Por lo tanto, las células del cúmulo humano pueden no actuar como una barrera para la entrada del virus en el ovocito, como se ha sugerido. El mismo estudio informó sobre la coexpresión de ACE2 y TMPRSS2 en el ovocito y encontró un aumento en los niveles de expresión con la madurez de los ovocitos. El ovocito maduro puede presentar un riesgo de infección y transmisión viral que debe confirmarse. Una vía alternativa de infección de ovocitos puede ocurrir potencialmente a través del proceso de recuperación de ovocitos. La recuperación transvaginal de ovocitos es un procedimiento invasivo y la contaminación sanguínea o vaginal de las muestras de líquido folicular es difícil de evitar. La presencia del virus se ha demostrado en la sangre de pacientes infectados. Además, Scorzolini y colegas, en contraste con los datos tranquilizadores sobre el estado vaginal con respecto al SARS-CoV-2, informó el caso de una mujer que dio positivo en líquido vaginal los días 7 y 20 después de la infección posterior a una prueba negativa previa al inicio de los síntomas.Se cree que el SARS-CoV-2 se convierte en un problema a largo plazo. Siendo esto así, los tratamientos de fertilidad y TAR se están reanudando en un clima de incertidumbre y sin información clara sobre la seguridad de los gametos masculinos y femeninos. 

Tenemos muy poca información para estar completamente seguros de que no hay riesgos de infección de gametos y componentes de semen por SARS-CoV-2. Por lo tanto, se requieren estudios exhaustivos, con datos confiables sobre la seguridad de los gametos humanos para ART en el momento de Covid-19, y sobre el riesgo de transmisión de virus sexuales durante la infección y después de la recuperación.

Hacia una preparación pandémica más allá de COVID-19

Mahmoud M Naguib, Patrik Ellström, Josef D Järhult, Åke Lundkvist, Björn Olsen

Las zoonosis emergentes y reemergentes constituyen grandes amenazas para la salud humana y causan considerables problemas socioeconómicos a nivel mundial. Más del 60% de las enfermedades infecciosas emergentes humanas son zoonóticas y la mayoría (72%) se originan en la vida silvestre. Los microbios zoonóticos, con la capacidad de transmisión de persona a persona, tienen el mayor potencial pandémico. La pandemia de gripe H1N1 de 1918 fue la más grave en la historia moderna hasta la fecha y causó la muerte de decenas de millones de personas en todo el mundo. Desde entonces, han surgido otras tres pandemias de gripe: en 1957 (H2N2 o gripe asiática), en 1968 (H3N2 o gripe de Hong Kong) y en 2009 (H1N1 o gripe porcina). Además, se han reportado varias epidemias causadas por el virus Ébola, virus Zika, virus chikungunya, virus Nipah, coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) en las últimas dos décadas, causando numerosas muertes en humanos. , con el potencial de propagación pandémica. COVID-19 es una nueva enfermedad pandémica, identificada por primera vez en China, causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). Hasta el 2 de julio de 2020, había habido más de 10.8 millones de casos humanos confirmados de COVID-19 en más de 200 países, lo que resultó en más de 519 000 muertes humanas, pero el número real de casos y muertes probablemente sea mucho mayor. , y seguir aumentando.Es evidente que la comunidad científica en muchos países se ha visto muy afectada por COVID-19. Se han invertido miles de millones de dólares en esfuerzos antipandémicos, incluida la investigación y el control de enfermedades. Sin embargo, es importante enfatizar que estos esfuerzos, tan cruciales para la salud global como lo son, también tienen altos costos en términos de otros aspectos de la salud global. Un estudio reciente en The Lancet Global Health predijo que la mortalidad infantil podría aumentar hasta en un 45%, y las muertes maternas hasta en un 39%, en países de bajos ingresos debido a bloqueos, interrupción de programas de vacunación y sobrecarga de salud. instalaciones de atención, pero también miedo de visitar dichas instalaciones, todo como resultado de la pandemia de COVID-19. Del mismo modo, la pandemia de COVID-19 también ha afectado la investigación continua y otros esfuerzos preparatorios de la pandemia. Varios programas de vigilancia de enfermedades se han retrasado, pospuesto o cancelado. Durante los últimos meses de la pandemia de COVID-19 ha habido varios brotes de enfermedades zoonóticas que no despertaron gran preocupación por parte de la comunidad científica internacional; por ejemplo, un brote reciente del virus del Ébola en la República Democrática del Congo después de un período de 2 años sin ningún caso reportado en esa región del país. Además, en 2020, se informaron 197 muertes humanas asociadas con la infección por el virus de Lassa en Nigeria, con una tasa de letalidad de 19.4%. Además, varias cepas novedosas de virus de influenza aviar zoonótica han evolucionado continuamente, según lo informado por muchos países. Los nuevos brotes de enfermedades infecciosas pueden pasar desapercibidos fácilmente cuando se reduce la atención médica general. Los programas de vacunación y otras iniciativas de salud pública son importantes para la prevención y vigilancia de las infecciones zoonóticas emergentes, especialmente en países de bajos y medianos ingresos. Por lo tanto, cuando tales actividades se reducen, el riesgo de nuevos brotes de enfermedades zoonóticas emergentes con potencial de propagación global aumenta considerablemente. Aunque COVID-19 ha aumentado nuestra experiencia en preparación para pandemias, es importante pensar en los peores escenarios y considerar los patógenos pandémicos que no sean coronavirus. ¿Estamos suficientemente preparados para una nueva pandemia? ¿Tenemos suficientes equipos de protección personal y productos farmacéuticos? ¿Existe una infraestructura adecuada para la rápida difusión e intercambio de datos y materiales? ¿Cómo nos preparamos para realizar pruebas exhaustivas para un nuevo patógeno que actualmente se desconoce? ¿Estamos listos para enfrentar otra pandemia en paralelo con COVID-19, u otra pandemia en el futuro cercano? Y quizás lo más importante, ¿cómo aseguramos la capacidad continua para tratar las infecciones más comunes, como neumonía, influenza y gastroenteritis bacteriana y viral, durante una pandemia?

La aparición de varias enfermedades zoonóticas en las últimas dos décadas requiere programas de vigilancia sistemática global actualizada en la vida silvestre y una reevaluación de los programas actuales de control de enfermedades. Aunque ahora estamos centrados en COVID-19, es crucial no olvidarse de otras amenazas de pandemia zoonótica. El enfoque de One Health es imprescindible para maximizar las posibilidades de identificar patógenos zoonóticos con potencial pandémico antes de que se propaguen a los humanos. One Health es un marco eficaz para aumentar la colaboración entre diferentes disciplinas y países, y para compartir datos de manera efectiva. Necesitamos ser proactivos; COVID-19 ha demostrado claramente los enormes costos de una pandemia, pero la enfermedad también es un buen ejemplo de una pandemia que podría haberse evitado o mitigado con una perspectiva más clara de One Health con una mayor vigilancia en la vida silvestre y en las personas que crían, atrapan y venden animales vivos. Por lo tanto, las medidas preventivas orientadas a One Health deben recibir la atención y los fondos adecuados para mitigar el riesgo de un nuevo brote de pandemia zoonótica.

Esclarecimiento de la enfermedad pulmonar COVID-19 a través de estudios de autopsia

  • David K. Meyerholz, Paul B. McCray Jr.

https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2020.102865

https://www.thelancet.com/journals/ebiom/article/PIIS2352-3964(20)30240-1/fulltext?dgcid=hubspot_email_newsletter_tlcoronavirus20&utm_campaign=tlcoronavirus20&utm_medium=email&_hsmi=91499151&_hsenc=p2ANqtz-9IBQlcf2MUR0RTl9CwQl_wxmtHM5Fc_yYvFJXRYwNUlz5SejMYjtweQn4-th1fDxBPelCm8oPbnJM05xyLZWDOaqu8yfn_0OY5zsq-MkMLn35u0I4&utm_content=91499151&utm_source=hs_email

Desde el comienzo del siglo XXI, tres coronavirus zoonóticos han causado brotes de enfermedades en humanos. El síndrome respiratorio agudo grave-CoV (SARS-CoV) surgió en China como un brote de neumonía de 2002 a 2003 con una tasa de mortalidad del 9,6% y casi 800 muertes confirmadas. Los casos de síndrome respiratorio de Oriente Medio-CoV (MERS-CoV) aparecieron por primera vez como enfermedades respiratorias en Arabia Saudita y Jordania durante 2012 y sigue siendo endémico en Arabia Saudita y la península arábiga con una tasa estimada de mortalidad del 34,3% y 858 muertes confirmadas. Si bien cada uno de estos brotes causó epidemias regionales, también revelaron la posibilidad de que un brote local se propagara a nivel mundial a través del transporte aéreo. Sorprendentemente, la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) surgió en Wuhan China en diciembre de 2019 y fue declarada pandemia mundial por la Organización Mundial de la Salud (OMS). En sólo seis meses, la infección por COVID-19 ya ha dejado un efecto duradero en todo el mundo con más de 200 países afectados y más de siete millones de casos positivos confirmados por la OMS (www.who.int – consultado el 9 de junio de 2020).La causa del COVID-19 fue identificada como un nuevo coronavirus ahora llamado SARS-CoV-2, un betacoronavirus como el SARS-CoV y el MERS-CoV. A diferencia del SARS-CoV o el MERS-CoV, el SARS-CoV-2 tiene una tasa de letalidad estimada más baja del 0,8-1,4%, pero debido a su transmisión altamente eficiente entre individuos ingenuos y su potencial para abrumar a los centros de salud locales, la cifra mundial de muertos atribuida a SARS-CoV-2 ya supera los 400.000 (www.who.int – a los que se accede el 9 de junio de 2020). Al igual que el SRAS y el MERS, la enfermedad respiratoria es una característica clínica común de COVID-19; sin embargo, las observaciones de participación de otros sistemas de órganos y manifestaciones sistémicas han complicado nuestra comprensión de la patogénesis COVID-19, así como las posibles opciones terapéuticas. SARS-CoV-2 utiliza la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) como su receptor celular, al igual que SARS-CoV. Sorprendentemente, la enfermedad clínica causada por estos virus, que comparten el mismo receptor, se reconocen cada vez más como no idénticas, y por lo tanto estas diferencias justifican un estudio adicional.

Uno de los factores que limitan nuestra comprensión de COVID-19 ha sido la falta de informes de autopsia publicados. La autopsia (que significa en griego: “ver por uno mismo”) es un elemento fundamental de la patología, una disciplina especializada en medicina que estudia la enfermedad. Los patólogos realizan autopsias para evaluar los tejidos de lesiones a nivel macroscópico, microscópico, ultraestructural y molecular. La autopsia es el estándar de oro para determinar cómo y por qué ocurren las muertes, y ayudar a aclarar los mecanismos fisiológicos subyacentes a la enfermedad clínica. Para enfermedades altamente contagiosas y letales como COVID-19, bioseguridad/bioseguridad, experiencia, recursos técnicos y prácticas culturales son algunos de los desafíos potenciales para un desempeño seguro y eficaz de la autopsia. A veces, en estas situaciones, los patólogos sólo pueden realizar una autopsia parcial para recoger órganos esenciales (por ejemplo, pulmones). Si bien estas autopsias limitadas pueden proporcionar datos perspicaces, la participación multiorgánica de COVID-19 a la participación sistémica requiere clínicamente una autopsia más amplia para obtener una visión integral del proceso de la enfermedad. Es importante destacar que el estudio de los informes de autopsia de múltiples instituciones y regiones es útil para validar los puntos en común de la patogénesis COVID-19, así como para distinguir las influencias inespecíficas de las terapias médicas, el tiempo en el respirador, las comorbilidades, etc. que pueden variar entre el paciente, la institución e incluso las etapas de la pandemia.En el número actual de EBioMedicine, Wang y sus colegas informan de su investigación de dos casos de autopsia (una mujer y un hombre) de Wuhan China. Ambos pacientes tuvieron insuficiencia pulmonar/circulatoria terminal y se confirmaron SARS-CoV-2 positiva por reacción en cadena de la polimerasa en los tejidos pulmonares. Los tejidos pulmonares tenían características clásicas de daño alveolar difuso (DAD) por tomografía computarizada (TC) e histopatología, similar a la observada anteriormente en brotes de SRAS y MERS. Además, estos tejidos pulmonares tenían aumento de citoquinas, macrófagos, moco y epitelio descumamato, con trombos en los vasos. Curiosamente, proporcionan evidencia de que la proteína SARS-CoV-2 S puede unirse a la superficie de los macrófagos. El campo espera evidencia definitiva de si este virus entra o no en su ciclo de replicación en macrófagos alveolares. Estos datos añaden una pieza importante del rompecabezas a la comprensión de COVID-19 grave. Por ejemplo, estudios de modelos animales han sugerido que las respuestas exuberantes de citoquinas a los coronavirus respiratorios podrían causar infiltración excesiva por monocitos-macrófagos inflamatorios en los pulmones, lo que resultaría en patología pulmonar grave como la DAD. Del mismo modo, Wang, et al. mostró un aumento de las citoquinas y macrófagos en los pulmones de la autopsia. Los mismos autores también detectaron trombos en algunos vasos, apoyando informes recientes de inflamación vascular y trombos en otros estudios de autopsia. De manera única, Wang y sus colegas muestran que los pulmones COVID-19 tienen espacios aéreos parcialmente llenos de moco y epitelio descamado; algunas de estas características (por ejemplo, moco) no han sido reportadas por otros estudios de autopsia mucho más grandes que sugieren que podría estar relacionado con otros factores como los tratamientos COVID-19 o las condiciones preexistentes. Por último, tenemos que seguir adquiriendo más informes de autopsia y compararlos en triangulación con modelos animales en investigación y estudios clínicos para obtener una comprensión y descripción más precisas de la fisiopatología COVID-19.

¿Qué es la salud? Alostasis y evolución del diseño humano

“La salud física y mental es la capacidad de responder a los cambios en la demanda”

Peter Sterling es profesor de neurociencia en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania. Es un neurocientífico preeminente de prestigio mundial cuyo trabajo revolucionario sobre la alostasis ha avanzado nuestra comprensión del cerebro y su arquitectura funcional. Es coautor (con Simon Laughlin) de Principles of Neural Design y What Is Health? Allostasis and the Evolution of Human Design (MIT Press) y de numerosos y relevantes investigacones publicadas en Journals de alto impacto. Se trata de un científico, pero también de un “pensador” capaz de poner el conocimiento en el mundo real y aportar conceptos que cambian nuestro modo de enternder la biología, la salud y la enfermedad. IntraMed agradece la generosidad de compartir sus ideas con nuestros lectores.

Transcripción

Pregúntele a un médico, ¿Qué es la salud?, y puede obtener una mirada extrañada, como si la pregunta fuera demasiado obvia para considerarla. Insista y probablemente le dirán: “La salud son valores normales de laboratorio y ausencia de enfermedad o trastorno”. Esta respuesta se basa en un modelo conceptual del cuerpo como una máquina autónoma y autorregulada. Ese modelo supone que los parámetros se mantienen constantes (homeostasis) mediante la retroalimentación negativa de la corrección de errores, tal como funciona un termostato. Cuando algo causa una desviación sostenida, eso es falta de salud o enfermedad. Cuando el parámetro se restaura por intervención médica, eso es salud.

Este modelo puede explicar muchas causas inmediatas de mortalidad. Por ejemplo, la hipertensión arterial hace que los vasos sanguíneos se inflamen y luego se obstruyan con una placa que más tarde se rompe.

Pero, ¿Qué hace que aumente la presión y por qué no se autorregula? Y, ¿por qué, a pesar de las drogas para reducir la presión arterial, la hipertensión persiste como un asesino importante? El modelo centrado solo en el cuerpo no tiene respuestas para eso.

  • La obesidad causa diabetes tipo 2; pero, ¿Qué es lo que abruma los controles automáticos sobre el apetito?
     
  • La desesperación puede causar suicidio o sobredosis mortal; pero, ¿Qué impulsa la desesperación?

Nuevamente, el modelo centrado solo en el cuerpo no puede responder. Necesitamos un modelo de salud que incluya el cerebro.

El cerebro monitorea todos los parámetros internos para predecir lo que se necesitará, y monitorea los parámetros externos para evaluar las oportunidades. El cerebro luego integra las necesidades con el contexto; así selecciona comportamientos que proporcionan a cada célula “lo suficiente, justo a tiempo“.

La salud, tanto física como mental, puede entenderse como la capacidad de responder dinámicamente a los cambios en la demanda.

Tal modelo cerebro-cuerpo ayuda a identificar condiciones en todos los niveles que fomentan la capacidad de respuestas totales o sistémicas. Ofrece un marco teórico útil para ir más allá de la terapia farmacológica intensiva que, además de bloquear las causas inmediatas, también reduce la capacidad de respuesta adaptativa.

El modelo cerebro-cuerpo explica que la hipertensión arterial se desarrolla cuando el cerebro predice crónicamente la necesidad de vigilancia mental y física. A medida que el cerebro impulsa a todos los sistemas mediadores) para elevar la presión arterial, los vasos sanguíneos se adaptan engrosándose y reduciendo el flujo lo que, a su vez, requiere más presión adicional.

Los controles que normalmente resisten un aumento de la presión arterial reducen su sensibilidad.

De acuerdo con el modelo cerebro-cuerpo el tratamiento comenzaría, no con medicamentos para bloquear los mecanismos periféricos, sino modificando primero la predicción que hace necesario elevar la presión arterial. Revisaría las condiciones sociales para permitir a todos predecir menos necesidad de vigilancia.

El modelo cerebro-cuerpo explica que la obesidad y las adicciones se desarrollan cuando el cerebro se ve privado de las pequeñas recompensas inesperadas necesarias para proporcionar pequeños pulsos de dopamina. Al carecer de estos pulsos, crecemos inquietos y buscamos recompensas en alimentos sabrosos y en drogas. Pero a medida que los alimentos y las drogas pierden su capacidad de producir sorpresa, proporcionan menos recompensa a través de la dopamina, y debemos sorprendernos aumentando su cantidad.

¿El tratamiento?

Revise las condiciones sociales para proporcionar a todas las personas actividades desafiantes que brinden suficientes recompensas inesperadas.

Mi nuevo libro, ¿Qué es la salud? amplía estos puntos. Esboza, comenzando por las moléculas y las células, cómo evolucionó la conexión cerebro-cuerpo, cómo funciona, qué salió mal y cómo a partir de aquí podríamos mejorar la salud para todos.


Reseña del libro¿Qué es la salud? La alostasis y la evolución del diseño humanoPor Peter Sterling

La salud es la capacidad de respuesta óptima al ambiente y, a menudo, se trata mejor a nivel del sistema

La educación médica se centra en el venerable concepto de “homeostasis” sin culpa, según el cual los mecanismos locales imponen constancia al corregir los errores, y el cerebro sirve principalmente para emergencias. Sin embargo, resulta que la mayoría de los parámetros no son constantes; Además, a pesar de la importancia de los mecanismos locales, el cerebro está definitivamente a cargo. En este libro, el eminente neurocientífico Peter Sterling describe un concepto más amplio: la alostasis (acuñada por Sterling y Joseph Eyer en la década de 1980), mediante la cual el cerebro anticipa las necesidades y moviliza eficientemente los suministros para evitar errores.

La alostasis evolucionó temprano, explica Sterling, para optimizar la eficiencia energética, dependiendo en gran medida de los circuitos cerebrales que ofrecen una breve recompensa por cada sorpresa positiva. La vida moderna reduce tanto las oportunidades de sorpresa que nos vemos obligados a buscarla en el consumo: hamburguesas más grandes, más opioides e innumerables actividades que implican mayores emisiones de carbono. Las consecuencias incluyen adicción, obesidad, diabetes tipo 2 y cambio climático. Sterling concluye que las soluciones deben ir más allá de lo meramente técnico para restaurar las posibilidades de pequeñas recompensas diarias y revivir las capacidades para el igualitarismo que están conectadas a nuestra naturaleza.

Sterling explica que la alostasis ofrece lo que no se encuentra en ningún libro de texto médico: definiciones basadas en principios de salud y enfermedad: la salud como la capacidad de variación adaptativa y la enfermedad como la reducción de esa capacidad. Sterling argumenta que, dado que la salud es una capacidad de respuesta óptima, muchas condiciones importantes se tratan mejor a nivel del sistema.

Ciencias del comportamiento para lograr que te pongas la mascarilla

Hay científicos dedicados a estudiar qué mensajes e incentivos son más efectivos a la hora de convencer a los ciudadanos de seguir pautas contra el coronavirus, ya sea taparse la boca, lavarse las manos, separarse dos metros o descargarse una app de rastreo

Mónica G. Salomone  Agencia SINC, España

El señor que abronca al adolescente por no llevar mascarilla (que él lleva con la nariz fuera); el padre y la madre que miran con recelo a esos niños ‘desenmascarados’ junto a su hija (pero que en una terraza olvidan qué es un metro); la señora estricta con las normas (pero que recicla la mascarilla quirúrgica). No es tan fácil hacerlo bien, ni conseguir que se haga.

¿Multas por llevar mal la mascarilla? ¿Por no lavarse las manos? “Muchas de las medidas más importantes ahora no son sancionables”, dice a SINC el sociólogo Luis Miller, del Instituto de Políticas y Bienes Públicos del CSIC.

Entonces, ¿qué? Entonces, ciencias del comportamiento. Esta disciplina a caballo entre la psicología y la economía, alimentada por los trabajos de premios Nobel de Economía como Daniel Kahneman y Richard Thaler, estudia por qué las personas hacemos lo que hacemos y cómo evitarlo o promoverlo.

En esta pandemia la OMS reconoce que las ciencias del comportamiento son clave, sin embargo, en España no se ha hecho suficiente investigación en esta disciplina para diseñar la mejor comunicación de mensajes al público

En esta pandemia la OMS reconoce que las ciencias del comportamiento son clave. “Nuestro éxito depende de que la gente esté informada, deseosa y con la capacidad de cumplir las medidas de salud pública”, dijo ya en abril Hans Henri P. Kluge, director regional de la OMS para Europa.

Muchos países han buscado apoyo en las ciencias del comportamiento con varios propósitos, desde fomentar las medidas de higiene hasta animar a los ciudadanos a descargarse apps de seguimiento de contactos.

En España, sin embargo, esta disciplina aún no ha tenido su oportunidad. Para Pedro Rey Biel, experto en economía del comportamiento en ESADE, “no se ha hecho suficiente investigación” para definir la mejor comunicación al público, dice a SINC. Igual que en las campañas de publicidad, “uno de los problemas es encontrar el mensaje exacto en cada caso, y vale la pena invertir dinero en encontrarlo”.

El dinero no lo es todo

La cosa tiene su miga, recuerdan Rey Biel y Miller. Se trata de promover medidas que tienen coste personal —las mascarillas molestan, es difícil mantener la distancia— y cuyos beneficios no se sienten de manera inmediata —tu mascarilla, sobre todo, protege a los demás—. Además, su eficacia depende de que mucha gente las adopte, y —como en el caso de las vacunas— aparece la figura del gorrón: individuos que no se comprometen, pero se benefician del buen comportamiento ajeno.

También hay que consolidar los hábitos, sobre todo cuando el pico de la pandemia ha pasado y los ciudadanos no sienten el riesgo como inmediato. Y evitar que el foco en una de las medidas, quizás la más costosa, haga olvidar otras o genere una falsa sensación de seguridad. Las mascarillas son importantes pero lavarse las manos es insustituible.

En la teoría económica tradicional, los hilos de marioneta invisibles que tiran de nosotros están hechos de dinero: son los impuestos o las multas; pero no funcionan para fomentar conductas altruistas como la donación de sangre

Las ciencias del comportamiento deberían dar ideas sobre cómo conseguir los objetivos, identificando la miríada de factores que, a menudo sin que nos demos cuenta, influyen en nuestras decisiones. En la teoría económica tradicional, estos hilos de marioneta invisibles que tiran de nosotros en un sentido u otro están hechos de dinero: son los impuestos o las multas. Pero “el dinero no lo es todo”, recuerda Rey Biel.

Con los donantes de sangre, por ejemplo, no funciona. Es más, “si les pagas, destruyes su motivación principal, que es lo bien que se sienten al hacer algo bueno por los demás”, apunta este economista. En cambio sí sirve regalar un broche, que hace posible la recompensa en forma de reconocimiento social.

Humor (y más) para promover medidas 

Cass R. Sunstein, director del departamento de Economía del Comportamiento y Políticas Públicas de la Universidad de Harvard (EE UU), ha creado un acrónimo para la receta —en términos generales— que deberá guiar el mensaje sobre el comportamiento de los ciudadanos durante la pandemia: FEAST, traducible como fiesta o banquete.

EAST era ya un acrónimo conocido en el área: E para fácil en inglés; A de atractivo; S de social; y T de tiempo. EAST fue acuñado hace unos años por investigadores pioneros en poner las ciencias del comportamiento al servicio del Gobierno, los británicos del Grupo de Ideas sobre el Comportamiento o BIT (Behavioural Insights Team).

Lo que quiere decir es que para los ciudadanos debe ser fácil seguir las indicaciones —poder comprar mascarillas en todas partes y muy baratas—; que los carteles con mensajes deben ser atractivos; que el comportamiento promovido debe ser reforzado socialmente; y que hay que pensar bien el momento en que se lanza la campaña.

Los dirigentes pueden transmitir optimismo, sensación de unidad y esperanza, en lugar de desesperanza, enfado, división y miedo”, escribía Sunstein

Sunstein ha añadido la F de fundivertido, algo que a menudo se pasa por alto pero que en su opinión es importante para los humanos. En un artículo de opinión para Bloomberg recuerda un experimento de la Universidad de Stanford para promover el consumo de verdura: las etiquetas informativas sobre beneficios para la salud lograron un aumento del 14 % en el consumo, frente al 24 % atribuible a mensajes que enfatizaban el placer y la diversión.

“Una pandemia no es divertida. Pero los dirigentes pueden transmitir optimismo, sensación de unidad y esperanza, e incluir sonrisas en lugar de desesperanza, enfado, división y miedo”, escribía Sunstein a medidos de mayo sin referirse a ningún país en concreto.

Un pequeño empujón

Sunstein publicó en 2009, junto con Richard Thaler, el libro Nudge, traducido al español como Un pequeño empujón, un término que ha conquistado el área. Hace referencia a los estímulos que conscientemente se sitúan en el entorno o en los mensajes a los ciudadanos para guiar sus decisiones.

Algunos son trucos conocidos —las golosinas junto a la caja en el supermercado o la casilla marcada por defecto en el formulario—. Otros son menos obvios y derivan de investigación experimental orientada no a vender un producto, sino a mejorar la educación o la salud de la población.

El éxito internacional de la mencionada BIT británica, creada en 2010 por el psicólogo David Halpern y también llamada ‘Nudge Unit’, puede entenderse como prueba de que la estrategia funciona.

En pocos años la BIT ha logrado desde aumentar en millones de libras la recaudación de impuestos británica y el cobro de multas —con medidas tan aparentemente simples como enviar mensajes de texto personalizados a los deudores o cartas informándoles de que la mayoría de sus vecinos ya habían pagado—, hasta reducir la prescripción de medicamentos innecesarios.

En 2010, en Reino Unido se creó el BIT, o Grupo de Ideas sobre el Comportamiento, con éxitos en cumplimiento fiscal, educación, bienestar y medio ambiente. Ya hay más de 200 oficinas como ella en el mundo, pero no en España

Tras sus inicios como institución perteneciente al Gobierno, en 2014 se estableció como entidad independiente. Se define como “una compañía con fines sociales con oficinas en todo el mundo”, que solo en 2019 trabajó en 31 países.

“Es pionera”, explica Luis Miller. “Fue la primera y a partir de ahí se han creado más de 200 en todo el mundo. Del caso británico se puede aprender mucho, empezó como una oficina dentro del Gobierno y más adelante se convirtió en una institución independiente en estrecha colaboración con el poder. Siempre he pensado que en España sería muy necesario”.

Tanto Rey Biel como Miller se extrañan de que no haya BIT en España. “No solo porque sea uno de los pocos países que no la tienen”, dice Miller, “sino porque algunos de los temas que más nos importan como sociedad son los que abordan las Nudge Units: cumplimiento fiscal, educación, bienestar, medio ambiente, etcétera”. Bancos y aseguradores en España —entre otras compañías privadas— sí que cuentan con unidades de nudge.

Durante la pandemia, la BIT británica ha emitido opiniones sobre cómo promover las medidas de higiene o la distancia física. Tratan de basar sus informes en datos cuantitativos. Por ejemplo, un análisis con 363 sensores en varias localidades británicas muestra que las interacciones a menos de dos metros entre peatones se redujeron en un 95 % en marzo, pero para principios de junio ya se acercaban más a la normalidad.

Más investigación experimental en España

En España no se han hecho estudios que midan el seguimiento real de las medidas, aunque sí hay “algunas buenas encuestas sobre apoyo ciudadano” a ellas, indica Luis Miller.

Él ha trabajado con la del Instituto de Estudios Sociales Avanzados IESA-CSIC, ESPACOV, basada en 2.391 entrevistas realizadas entre el 4 y el 11 de abril. Muestran “algunos resultados muy interesantes, como que en ninguna de las medidas típicas de control de la pandemia hay diferencias [en el grado de apoyo] por ideología excepto una: el papel de las fuerzas armadas”.

La economía conductual fue muy importante a principios del siglo en España, se crearon laboratorios y había financiación, pero llegó la crisis de 2008, muchos emigraron y los laboratorios se cerraron”, lamenta Miller

Miller atribuye la falta de estudios conductuales en España a dos razones. Una es la última crisis: “La economía conductual fue muy importante a principios de siglo en España, se crearon laboratorios por todo el país y había financiación, pero llegó la crisis de 2008, muchos economistas conductuales emigraron y los laboratorios se cerraron. Todavía no se ha recuperado”.

Además, fuera del ámbito económico “el resto de científicos sociales en España, también los que se han incorporado a labores en distintos gobiernos, han sido relativamente escépticos con la incorporación de nuevos análisis conductuales”, agrega Miller. “Han preferido seguir utilizando técnicas más tradicionales, como encuestas y entrevistas”.

Ni Miller ni Rey Biel defienden el nudge como solución mágica. De hecho, en el Reino Unido la BIT también ha sido criticada recientemente al atribuírsele un papel en la decisión inicial —luego corregida— de no confinar a la población.

Pero lo cierto es que “todas las grandes instituciones internacionales están incorporando la perspectiva [de las BIT]”, explica Miller. Rey Biel, por su parte, pide más más investigación experimental en España en el área. Por ejemplo, que las campañas, los mensajes, se pongan a prueba con grupos de población elegidos expresamente.

Al reto de la higiene, la etiqueta respiratoria y la distancia social podría añadirse el de lograr que una parte importante de los ciudadanos se instalen una app de rastreo —si finalmente la medida sale adelante—. Lo ocurrido en otros países, como Australia, donde pocos ciudadanos la han descargado, hace prever que no será fácil. Miller cree que sin una buena campaña informativa e incentivos atractivos no se conseguirá.

¿Por qué disfrutamos tanto con las canciones?

La música nos genera placer por la combinación de las expectativas que tenemos de una pieza y la sorpresa que sentimos al escuchar un tema. Esta es la conclusión de un equipo de científicos que ha estudiado 80.000 acordes de 745 canciones de pop

¿Por qué la gente disfruta tanto con temas como Ob-la-di, ob-la-da, de The Beatles por ejemplo? Un estudio liderado por la Universidad de Bergen (Noruega) indica que el placer que genera la música deriva de la combinación correcta de incertidumbre y sorpresa que se siente ante la sucesión de acordes en las canciones.

Los humanos pueden disfrutar de una pieza musical simplemente por cómo se ordenan los sonidos en el tiempo

“Es fascinante que los humanos puedan disfrutar de una pieza musical simplemente por cómo se ordenan los sonidos en el tiempo”, dice Vincent Cheung del Instituto Max Planck de Ciencias Cognitivas y Cerebrales Humanas, Alemania y primer autor del trabajo que publica la revista Current Biology.

Hasta ahora, no se sabía por qué nuestras expectativas sobre una canción pueden provocar placer ya que, según los autores, la mayoría de los estudios se centraban solo en la influencia del factor sorpresa.

“Las canciones que encontramos agradables son probablemente aquellas que logran un buen equilibrio entre saber lo que sucederá después y sorprendernos con algo que no esperábamos. Comprender cómo la música activa nuestro sistema del placer en el cerebro podría explicar por qué escuchar música nos ayuda a sentirnos bien”, añade Cheung.

Lo que nos provoca placer es la correcta combinación de la incertidumbre y la sorpresa que nos genera una canción

Para evaluar conjuntamente los indicadores de expectativa y sorpresa, los investigadores estudiaron 80.000 acordes en 745 canciones clásicas de pop recogidas en Billboard, la revista semanal estadounidense especializada en información musical.

Utilizaron un modelo de aprendizaje automático (una rama informática de inteligencia artificial) para cuantificar matemáticamente la incertidumbre y la sorpresa que provocaba en los oyentes la progresión de estos acordes. Además, quitaron la letra y la melodía de las canciones para evitar que los oyentes no pudieran reconocerlas. “De hecho, ningún participante lo consiguió”, reconoce a Sinc Stefan Koelsch, profesor de la universidad noruega y autor principal del estudio.


Vincent Cheung, coautor del estudio, escuchando música. / MPI CBS

Los resultados, publicados en la revista Current Biology, muestran que los individuos disfrutaban mucho con una canción cuando creían que sabían lo que venía a continuación y finalmente no se cumplían sus predicciones, es decir, cuando se sorprendían.

Por otro lado, cuando los individuos no sabían lo que vendría después, apreciaban más que los acordes posteriores no fueran sorprendentes. Por tanto, lo importante es que haya equilibrio en la combinación. “Hemos demostrado que el placer depende de la interacción entre los estados de expectativa retrospectiva y prospectiva”, insiste el investigador.

“Probablemente, muchos compositores como Bach o Mozart ya conocían la conexión exacta y por eso fueron tan exitosos. Pero es posible que en el futuro veamos más música producida mediante inteligencia artificial y que los algoritmos se basen en gran medida en nuestros actuales hallazgos”, declara Koelsch.

El placer que sentimos con la música se refleja en tres regiones cerebrales: la amígdala, el hipocampo y la corteza auditiva

Las respuestas del cerebro ante la música

Los investigadores utilizaron la resonancia magnética funcional –que permite mostrar en imágenes las regiones cerebrales activas–, y encontraron que el placer musical se reflejaba en tres regiones cerebrales: la amígdala, el hipocampo y la corteza auditiva. Estas regiones tienen un papel importante en el procesamiento de las emociones, el aprendizaje y la memoria, y el del sonido, respectivamente.

Por otro lado, durante mucho tiempo se estudió el núcleo accumbens –un área cerebral o ‘centro de placer’ que procesa las expectativas de recompensa – y se creyó que este reaccionaba ante la sorpresa que sentían los individuos al escuchar un acorde que no esperaban. “Sin embargo, esta área realmente no reaccionaba por el factor sorpresa, sino por la incertidumbre que había en la mente de los oyentes, lo que provocaba que quisieran escuchar el siguiente acorde”, explica el autor.

Este hallazgo podría hacer que en el futuro se valore la combinación de estos dos factores –expectativa y sorpresa– en los efectos que tienen en las personas otras formas de arte como la danza o el cine. Además, los resultados podrían dar pie a la creación de algoritmos que generen música de manera artificial o ayudar a los compositores a escribir música.

El siguiente paso de los investigadores es observar cómo fluye la información a través de diferentes partes del cerebro con el tiempo y saber por qué a la gente se le pone la piel de gallina con la música.

“Creemos que hay un gran potencial en combinar el modelado computacional y las imágenes cerebrales para entender mejor no solo por qué disfrutamos de la música, sino también lo que significa ser humano”, concluye Cheung.

Anorexia Nerviosa

James E. Mitchell, and Carol B. Peterson  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1803175

Viñeta clínicaUna joven de 16 años fue llevada por sus padres al consultorio de un pediatra para su evaluación. Ella fue a la consulta de mala gana y dijo que no tenía problemas de salud. Sin embargo, sus padres informaron que durante 5 meses había estado comiendo una dieta altamente restrictiva que consistía principalmente en vegetales y pequeñas cantidades de pollo o pavo, que no quería aumentar su ingesta de alimentos y que estaba perdiendo peso progresivamente.En el examen, su índice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado del altura en metros) era 17,5 (peso 49 kg, y altura 170 cm). Su presión arterial mientras estaba sentada fue de 100/78 mm Hg, que disminuyó a 78/60mm Hg después de estar parada por 3 minutos. Su pulso en reposo era de 46 latidos por minuto. Su piel estaba seca y su cabello estaba adelgazado en el cuero cabelludo. Un examen de su cavidad oral reveló una extensa erosión del esmalte dental. ¿Cómo evaluaría y trataría a este paciente?
El problema clínico

La anorexia nerviosa es un trastorno psiquiátrico severo que se caracteriza por el hambre y la desnutrición, una alta incidencia de condiciones psiquiátricas coexistentes, resistencia al tratamiento y un riesgo sustancial de muerte por complicaciones médicas y suicidio. Los criterios diagnósticos en el Manual de Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, quinta edición, se muestran en la Tabla 1.

No se estipula un límite absoluto en términos de bajo IMC, ya que varios otros factores merecen consideración, incluida la edad del paciente, el sexo, el IMC antes de la aparición de síntomas y la rapidez de la pérdida de peso; sin embargo, generalmente se observa un bajo peso corporal (p. ej., IMC ≤17,5) en adultos con anorexia nerviosa.

Las tablas de crecimiento de IMC para la edad se utilizan para evaluar el IMC en los jóvenes. El miedo intenso al aumento de peso es una característica central; sin embargo, los pacientes a menudo niegan esto, y debe inferirse de su comportamiento. Un enfoque extremo en el peso corporal y la forma es integral para el trastorno, combinado con un control completo sobre todo lo que se come, incluida la preparación de alimentos.

Los dos subtipos designados de anorexia nerviosa son el subtipo restrictivo, que se caracteriza por la restricción dietética y el subtipo de los atracones y purgas, en el que la restricción se acompaña de atracones, purgas o ambos; la condición puede progresar de un subtipo a otro. El subtipo restrictivo se asocia con una edad de inicio más temprana, un mejor pronóstico y una mayor probabilidad de cruce al otro subtipo.

El inicio de la anorexia nerviosa generalmente ocurre en la adolescencia o en la edad adulta. En los Estados Unidos, la prevalencia de la afección durante la vida es aproximadamente del 0,80%. Aproximadamente el 92% de las personas afectadas son mujeres.5 Ocurre con menos frecuencia entre las poblaciones negras no hispanas e hispanas que entre las poblaciones blancas,  y la incidencia global está aumentando, particularmente en Asia y en el Medio Oriente.

Las condiciones psiquiátricas coexistentes incluyen depresión mayor, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos relacionados con trauma, y abuso de sustancias (que es menos común en pacientes con el subtipo restrictivo).

El riesgo de suicidio entre pacientes con anorexia es alto, con una incidencia estimada que es 18 veces tan alta como en los controles.  

El curso a largo plazo es heterogéneo, con estudios longitudinales de 20 años sugiriendo remisión completa en aproximadamente el 30 al 60% de los pacientes, enfermedad crónica en 20%, y síntomas residuales en el resto.

La incidencia de recaída después del tratamiento varía del 9 al 52%, con la mayoría de los estudios que muestran una incidencia de al menos 25%. La anorexia nerviosa está asociada con una alta mortalidad, con una mortalidad agregada cercana al 5,6% por década.

Estudios de resultados muestran persistencia de psicopatología coexistente, que se correlaciona con la presencia y gravedad de los síntomas de un trastorno alimentario. La recuperación a menudo es gradual; un estudio de seguimiento a largo plazo mostró recuperación en aproximadamente el 31% de los pacientes a los 9 años pero en casi dos tercios de los pacientes a los 22 años.

Se informó una alta incidencia de agregación familiar, con estimaciones de heredabilidad basadas en gemelos del 50 al 60%. Recientemente, un estudio de genoma completo de asociación identificó ocho loci de riesgo para anorexia nerviosa que también fueron predictivas de otros trastornos psiquiátricos, así como un IMC bajo y trastornos metabólicos.

Otros factores de riesgo incluyen antecedentes de trauma y vivir en una sociedad en la que se otorga un alto valor a la delgadez,  aunque la anorexia nerviosa se desarrolla en solo un pequeño porcentaje de tales poblaciones, lo que sugiere que los comportamientos de dieta pueden desencadenar la anorexia nerviosa entre las personas vulnerables.

Factores perinatales que han sido asociados con un mayor riesgo incluyen exposición uterina a la rubéola, así como a partos múltiples y parto prematuro. Los factores de riesgo psicológico incluyen perfeccionismo, rigidez cognitiva (por ejemplo, dependencia de las reglas) y trastornos de ansiedad infantil.

Las complicaciones médicas están relacionadas con la pérdida de peso, la desnutrición y condiciones atribuibles a las purgas. Los pacientes que presentan vómitos autoinducidos pueden tener hipertrofia de las glándulas salivales y, a veces, niveles elevados de amilasa sérica. Pueden tener retraso del vaciado gástrico, plenitud posprandial e hinchazón.

Raramente, los atracones de comida pueden estar asociados con dilatación gástrica lo que puede resultar en ruptura; raramente, el vómito puede dar lugar a la ruptura esofágica. Puede ocurrir constipación intermitente y, más raramente, puede ocurrir diarrea.

Las anomalías cardiovasculares incluyen bradicardia (que puede ser grave cuando la frecuencia cardíaca disminuye durante el sueño), hipotensión (particularmente hipotensión ortostática), arritmias y prolongación del intervalo QT.

La tasa de filtración glomerular puede disminuir con el tiempo, particularmente entre pacientes con el subtipo de atracones y purgas; la depleción crónica de volumen y la hipocalemia están implicadas comúnmente. En un estudio, se desarrolló enfermedad renal de fase terminal en el 5,2% de los pacientes con anorexia en un seguimiento de 21 años.La médula ósea se vuelve atrófica.

El nivel de hemoglobina y el recuento de glóbulos blancos pueden reducirse (con un ahorro relativo de linfocitos); raramente, el recuento de plaquetas puede ser bajo.

La pérdida de masa muscular ocurre y puede llevar a dificultad para pararse después de estar sentado. La osteoporosis y predisposición a fracturas, se desarrolla en aproximadamente uno de cada tres pacientes.studios de imágenes cerebrales muestran anormalidades (p. ej., ensanchamiento del surco, dilatación ventricular y atrofia cerebral) que a menudo se resuelven con la restauración del peso, pero a veces persisten. Del mismo modo, los patrones neurocognitivos, incluida la rigidez cognitiva, pueden mejorar o persistir con la restauración del peso.

Estrategias y evidencia 

El manejo requiere una evaluación médica, psiquiátrica y nutricional detallada, examen físico (incluida la medición de altura y peso), y pruebas de laboratorio (Tabla 2). La información debe obtenerse de los cuidadores del paciente, así como de otros médicos proveedores para corroborar el autoinforme del paciente. La información errónea del paciente puede ser por miedo al tratamiento forzado, falta de autoconciencia y los efectos cognitivos de la desnutrición.

Un enfoque colaborativo parece mejorar la confianza del paciente.

Clínicamente, se ha informado que las técnicas de entrevistas motivadoras son útiles en pacientes ambivalentes, temerosos, o antagonistas. Las preguntas se pueden enmarcar en evitar el juicio (por ejemplo, “Tengo curiosidad acerca de que limitas tu alimentación a una comida al día. ¿Qué significa esto para ti? ”). Del mismo modo, parece ser útil el trato empático y validando la aceptación de la renuencia del paciente a participar en el tratamiento (por ejemplo, “Basado en lo que me has descrito sobre tus experiencias anteriores, tu escepticismo es comprensible”).

Tratamiento

Hospitalización, residencial y tratamiento diurno

La hospitalización inmediata está indicada en algunos pacientes debido a hipotensión profunda y deshidratación, anormalidades electrolíticas severas, arritmias o bradicardia severa y riesgo de suicidio.

Generalmente, un IMC de 15 o menos indica que la hospitalización está justificada. En raras ocasiones, se debe considerar la búsqueda de tratamiento involuntario cuando el paciente presenta signos y síntomas que se consideran potencialmente mortales.

Los protocolos de realimentación se iniciaron tradicionalmente con 1200 kcal por día para minimizar el riesgo del síndrome de realimentación. Sin embargo, datos recientes sugieren que los protocolos de realimentación más agresivos (con monitoreo para el síndrome de realimentación) son seguros para la mayoría de los pacientes.

Para pacientes para quienes la hospitalización inmediata no está justificada (o para aquellos que ya habían sido hospitalizados), las alternativas al tratamiento ambulatorio incluyen tratamiento residencial y tratamiento diurno.

Las decisiones sobre el entorno del tratamiento se guían por la gravedad y cronicidad de la enfermedad, cobertura de seguro y recursos disponibles en la comunidad. El tratamiento residencial se ha vuelto más común, con el objetivo de prevenir recaídas y cronicidades; sin embargo, los estudios disponibles no demostraron mejores resultados con tratamiento residencial que con tratamiento diurno o ambulatorio.

Psicoterapia

La psicoterapia es el pilar de la terapia.

Sin embargo, los datos para guiar las opciones entre los tipos de psicoterapia siguen siendo limitados y controvertidos.

Las intervenciones familiares, particularmente basadas en el tratamiento de la familia, se recomiendan comúnmente en el tratamiento de niños y adolescentes. Tales intervenciones se realizan típicamente en tres fases durante un período de 6 a 12 meses.

La primera fase enfatiza el papel de los padres del paciente en la promoción de conductas alimentarias saludables y restauración del peso y ayuda a las familias a “unirse” contra el trastorno alimentario en lugar de asignar culpa.

Los cuidadores suelen tener altos niveles de ansiedad, estrés y depresión, y a menudo se sienten impotentes para confrontar la alimentación restrictiva de su hijo o adolescente y otros comportamientos problemáticos; proporcionando estructura y apoyo, este enfoque puede ayudar a reducir la angustia de los padres.

Los padres monitorean cuidadosamente todas las comidas y actividades del paciente para evitar el ejercicio excesivo y las purgas. A medida que el tratamiento avanza hacia la segunda fase, la autonomía en la alimentación se vuelve gradualmente al niño o adolescente. La tercer fase se centra en facilitar una mejor comunicación e independencia familiar.

La experiencia clínica y los ensayos aleatorios han sugerido que esta forma de terapia es más beneficiosa que otros tratamientos, con tasas de remisión (definidas como restauración de peso y mejora en la función cognitiva) al final del tratamiento y seguimiento de hasta 12 meses que van desde 30 a 60%, con tamaños de efecto pequeños a medianos; se ha demostrado que el aumento de peso temprano en el tratamiento predice mejores resultados.

Sin embargo, una revisión reciente de la base de datos Cochrane que incluyó 25 ensayos mostró un riesgo sustancial de sesgo en muchos de los estudios y concluyeron que existe evidencia limitada de baja calidad para apoyar los enfoques de terapia familiar sobre el “tratamiento habitual”, aunque esta conclusión ha sido criticada.

Los datos emergentes apoyan el tratamiento multifamiliar, una variante en la que los padres de niños con trastornos alimentarios se apoyan mutuamente. Un ensayo multicéntrico mostró mejores resultados al año con terapia multifamiliar que con la terapia familiar habitual.

Los enfoques de terapia cognitiva conductual (TCC), que se dirigen a los comportamientos de alimentación y ejercicio así como pensamientos negativos sobre comer, el peso, y la forma del cuerpo, tienen un soporte inconsistente como terapia ambulatoria en adolescentes y adultos. Una versión mejorada de la TCC generalmente implica 40 sesiones, en comparación con aproximadamente 20 sesiones de la TCC habitual.

Otros tipos de psicoterapia también se usan en adultos y adolescentes mayores. El Tratamiento de la Anorexia de Maudsley para Adultos utiliza enfoques conductuales, educativos y motivacionales dirigidos individualmente para abordar las características perpetuantes de la anorexia nerviosa, incluido el pensamiento inflexible y el miedo a cometer errores, problemas interpersonales y emocionales, creencias sobre aspectos positivos de tener anorexia nerviosa y la respuesta de los miembros de la familia y otras personas importantes.

El manejo clínico de apoyo especializado implica la provisión de apoyo, educación y aliento para ayudar al paciente a aumentar la ingesta de nutrientes y recuperar peso, al tiempo que permite al paciente guiar gran parte del contenido de la terapia.

La terapia psicodinámica focal implica la identificación de focos para la terapia, seguida de tres fases de tratamiento orientadas a comprender cómo los comportamientos sobre comer se relacionan con las creencias, autoestima y relaciones del paciente.

Un ensayo aleatorizado que incluyó adultos con anorexia nerviosa comparó los resultados de mejoría de la TCC, el Modelo Maudsley de Tratamiento de Anorexia para Adultos, y el manejo clínico de apoyo especializado. En el seguimiento de 1 año, los porcentajes de pacientes que habían logrado un peso corporal saludable y remisión (media, 50% y 28%, respectivamente) no difirieron significativamente entre los grupos; sin embargo, el 40% de los participantes no completaron el tratamiento.

Otro ensayo aleatorio con adultos que compararon TCC mejorada con terapia psicodinámica focal y una forma de tratamiento habitual del mismo modo no mostró diferencias significativas en el aumento del IMC al final del tratamiento o al año entre los grupos de tratamiento.

De manera similar, un metaanálisis de red reciente que incluye 18 ensayos controlados aleatorios y 17 estudios naturalistas de psicoterapias para adolescentes y adultos mostraron que los datos disponibles, aunque limitados, no respaldaban la superioridad de ningún tratamiento sobre otro.

Farmacoterapia

La mayoría de los agentes psicofarmacológicos no son efectivos en el tratamiento de la anorexia nerviosa. Los ensayos aleatorios generalmente han demostrado que varios medicamentos antidepresivos, cuando se usan en combinación con psicoterapia, no son más efectivos que la psicoterapia sola para aumentar el peso, mejorar los síntomas depresivos o reducir la incidencia de recaída entre pacientes con anorexia nerviosa.

De manera similar, aunque algunos estudios han sugerido un beneficio modesto de los fármacos antipsicóticos de segunda generación como un medio de estimular el apetito y promover el aumento de peso, en general, los resultados han sido desalentadores. A pesar de la falta de eficacia de los fármacos psicotrópicos, se siguen prescribiendo para pacientes con anorexia nerviosa.

Manejo de la pérdida ósea

La osteoporosis es una preocupación importante en pacientes con anorexia nerviosa.

La restauración del peso (con el objetivo de la reanudación de la menstruación) para mejorar la densidad ósea es la estrategia principal para el manejo. Además, se recomienda una ingesta adecuada de calcio (generalmente 1200 a 1500 mg por día) rutinariamente para todos los pacientes con anorexia nerviosa, junto con suplementos de vitamina D cuando el nivel de esta vitamina en la sangre es bajo.

Considerando que los anticonceptivos orales no parecen ser efectivos para reducir la pérdida ósea en pacientes con anorexia nerviosa (un hallazgo atribuido al menos en parte a la supresión del factor de crecimiento similar a la insulina 1 [IGF-1]),  alguna evidencia apoya el uso de estrógeno transdérmico (que no suprime la IGF-1).

Un ensayo aleatorizado con 110 pacientes jóvenes con anorexia nerviosa mostraron puntuaciones z significativamente mayores de columna y cadera durante un período de 18 meses con estrógenos transdérmicos y progesterona cíclica que con placebo en adultos con anorexia nerviosa que tienen osteoporosis, los datos limitados respaldan un beneficio de los bifosfonatos, pero faltan estudios adicionales, y estos agentes generalmente no se usan en adolescentes.

Áreas de incertidumbre

Son necesarios ensayos aleatorios bien realizados de psicoterapias que incluyen un seguimiento a largo plazo. Además, faltan datos adicionales de ensayos aleatorios de intervenciones para tratar la pérdida ósea en esta población.

También se justifican estudios adicionales de enfoques para prevenir la anorexia nerviosa. Un análisis sistemático de los ensayos aleatorios sugirió un beneficio de algunas intervenciones. Entre los pacientes que se consideraron en mayor riesgo, las “intervenciones basadas en disonancia”, que buscan introducir actitudes más realistas sobre temas como el peso, parecían ser más efectivas para reducir el riesgo.

Para los pacientes con características de trastornos de la alimentación pero sin diagnóstico establecido, el enfoque de TCC parecía ser efectivo. Sin embargo, la mayoría de los ensayos tenían limitaciones metodológicas, y la relación costo-efectividad de tales estrategias es poco clara.

Guías 

Las guías de la Asociación Americana de Psiquiatría para el tratamiento de la anorexia nerviosa se actualizaron más recientemente en 2010; las del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica se actualizaron en 2017, y las de la Academia Americana de Psiquiatría del Niño y del Adolescente se actualizaron en 2015.

Las guías recientemente actualizadas publicadas de Alemania también están disponible (2019). Las presentes recomendaciones de tratamiento son generalmente consistentes con estas guías.

Conclusiones y recomendaciones (viñeta clínica)

El bajo IMC, la marcada pérdida de peso, el comportamiento alimentario restringido y el examen físico en el paciente adolescente descrito en la viñeta sugiere fuertemente el diagnóstico de anorexia nerviosa, muy probablemente el subtipo del atracón y la purga dada la extensa erosión del esmalte dental.

Aunque el paciente inicialmente no informa problemas, intentaríamos usar técnicas de entrevista motivacional para obtener información, y también obtendríamos un historial de sus padres (tabla 2).

Las pruebas deben incluir la medición de los niveles de electrolitos séricos, calcio, fósforo, magnesio, glucosa en ayunas en sangre, albúmina, prealbúmina, amilasa, y lípidos, un recuento sanguíneo completo y recuento de plaquetas y electrocardiografía.

Su presión sanguínea baja y la bradicardia son preocupantes; especialmente si también tiene alteraciones electrolíticas marcadas, estaríamos inclinados a recomendar al menos una breve hospitalización, en una unidad de trastornos alimentarios si está disponible.

Durante la hospitalización, el cuidado debe involucrar tanto a un psiquiatra infantil como a un especialista pediátrico, entrevista adicional con el paciente con discusión sobre anorexia nerviosa como el problema, administración intravenosa de fluidos (y reemplazo de potasio y fósforo, según sea necesario), y el inicio de la realimentación.

Asumiendo que el paciente comienza a ser más abierto para discutir sus problemas y comportamientos y no es activamente suicida, le recomendamos que una vez que su condición sea médicamente estable, será dada de alta para comenzar la terapia familiar con sesiones semanales en la clínica. Aunque faltan datos rigurosos para respaldar cualquier tipo de psicoterapia sobre otro, los enfoques basados en la familia son preferidos para niños y adolescentes.

El enfoque inicial sería trabajar en colaboración con el paciente para aumentar su ingesta de comida, dejar los comportamientos de purga y recuperar peso, con sus padres asumiendo un papel de supervisión, mientras se somete a monitoreo médico y de laboratorio semanal.

El plan a largo plazo sería enfatizar cada vez más su independencia y establecer una comunicación familiar efectiva, con una reducción esperada en la frecuencia de las sesiones de intervención familiar después de 6 meses.

A pesar de que anticiparíamos que ella continuaría teniendo alguna alteración de la imagen corporal y alguna ansiedad al consumir alimentos con alto contenido de grasas y calorías, los objetivos incluirían comer de forma independiente, asistir a la escuela, participar en actividades extracurriculares, socializar con compañeros, y lograr un peso de al menos el 90% de un rango de peso normal para su estatura y edad.

Ella debe continuar siendo monitoreada por sus padres y periódicamente por un clínico durante al menos un año para pesquisar cualquier evidencia de recaída, lo que indicaría la necesidad de reiniciar rápidamente la terapia. La terapia farmacológica generalmente no está indicada para el manejo de la anorexia nerviosa.

Tabla 1. Criterios Diagnósticos, Subtipos y Severidad de la Anorexia Nerviosa
 Criterios de diagnóstico*Restricción de la ingesta de energía en relación con los requerimientos, lo que conduce a un significativo bajo peso corporal para la edad, sexo, trayectoria de desarrollo y salud física del paciente. Bajo peso significativo se define como un peso que es menos que el peso normal mínimo o, en niños y adolescentes, menos del peso mínimo esperado.Miedo intenso a aumentar de peso o engordar, o comportamiento persistente que interfiere con el aumento de peso, a pesar de que el paciente tiene un nivel de peso significativamente bajo.Perturbación en la forma en que se experimenta el peso o la forma del cuerpo, influencia indebida del peso corporal o la forma en la autoevaluación, o falta de reconocimiento persistente de la gravedad del bajo peso corporal actual. Designación de subtipoTipo de restricción: durante los últimos 3 meses, el paciente no ha participado en episodios recurrentes de atracones o conductas de purga (es decir, vómitos autoinducidos o uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas). La pérdida de peso se logra principalmente a través de la dieta, el ayuno, el ejercicio excesivo o todos estos métodos.Tipo de atracones y purgas: durante los últimos 3 meses, el paciente ha incurrido en episodios recurrentes de atracones o conductas de purga (es decir, vómitos autoinducidos o el mal uso de laxantes, diuréticos o enemas). Severidad actualEl bajo peso corporal levemente severo se define como un IMC de ≥17. †El bajo peso corporal moderadamente severo se define como un IMC de 16-16,99.El bajo peso corporal severo se define como un IMC de 15-15,99.El peso corporal extremadamente bajo se define como un IMC <15.

*Estos tres criterios, todos los cuales se requieren para el diagnóstico de anorexia nerviosa, son del Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, quinta edición.

†Un paciente que se sometió a una cirugía bariátrica podría considerarse que tiene peso corporal levemente severo aún con un IMC de 22 si el paciente continúa “sintiéndose gordo”, tiene síntomas de desnutrición, o persiste con una ingesta de energía severamente limitada para lograr una mayor pérdida de peso.

Tabla 2. Evaluación recomendada en pacientes con sospecha de Anorexia Nerviosa
Evaluación     Hallazgos en pacientes con Anorexia Nerviosa*
Características del paciente
BMI           BMI bajo (≤16,5) †
Historia del peso       Pérdida progresiva de peso o inadecuada ganancia de peso
Duración de los problemas de pesoDuración altamente variable
Status menstrual Menstruaciones irregulares, amenorrea
Patrones de alimentación, comidas evitadas y  reglas sobre la comida   Ingesta reducida y evitación de grasas y alimentos con alta densidad calórica
Consumo excesivo de alimentos y pérdida de control mientras se come Consumo excesivo de alimentos, pérdida de control mientras se come en algunos pacientes
Comportamiento de purga Vómitos autoinducidos; mal uso de laxantes, diuréticos o enemas
Ejercicio   Excesivo; paciente ejercita a pesar de la lesión y se siente impulsado u obligado a hacer ejercicio
Comprobación del cuerpo  Comprobación frecuente del espejo, medición de partes del cuerpo
Pesaje Frecuente, múltiples veces por día
Insatisfacción con el cuerpoSevera, el paciente “se siente gordo” ( a veces en todo el cuerpo, a veces en partes específicas del cuerpo)
Miedo a ganar peso   Severo
Preocupación por el peso y la forma   Pensamiento dominante
Auto estima    Fuertemente influenciada por el peso corporal y la forma y el control sobre el comportamiento de comer en exceso
Ideas o planes suicidas actuales o pasados   Pueden estar presentes
Comportamiento de auto lesiones (por ej. cortarse o quemarse)Pueden estar presentes
Depresión, ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, trauma, stress post traumático       A menudo presentes
Uso indebido de alcohol y drogas (incluidas las pastillas para adelgazar)Puede estar presente
Tratamiento psiquiátrico actual o pasado   Puede estar presente
Historia psicosocial       Historia extensa
Examen físico
Presión arterial  Hipotensión (particularmente ortostática)
Temperatura   Baja
Pulso  Bradicardia, arritmias
PielPiel seca, pérdida de pelo, lanugo
BocaErosión del esmalte dental, mala dentición‡
Glándulas salivales  Hipertrofia (especialmente parótida) ‡
Estado hidratación   Evidencia de deshidratación (por ej. piel seca, hipotensión ortostática, pero usualmente sin taquicardia)
Brazos y piernasDesgaste muscular, edema (puede ocurrir con hipoalbuminemia o con realimentación)
Análisis de laboratorio
Análisis completo y conteo diferencial   Típicamente levemente bajo, con linfocitosis relativa
Recuento de plaquetas  Puede estar reducido
Niveles de electrolitos séricos
Sodio  Disminuído
PotasioDisminuído
Cloro   Disminuído
Test endocrinológicos
T3   Disminuída
T3 reversaAumentada
Test metabólicos
Calcio Normal
Fósforo  Disminuído
Magnesio  Disminuído
Glucemia en ayunas  Disminuída
Albumina Disminuída
Prealbúmina Disminuída
Colesterol   Aumentado
Amilasa‡  Aumentada
Absorciometría dual de rayos X      Osteopenia, osteoporosis
Elecrocardiografía  Bradicardia, prolongación del intervalo QT, arritmias
* La mayoría de los hallazgos enumerados no están siempre presentes; su ocurrencia depende de los comportamientos asociados y la gravedad y cronicidad de la enfermedad.† No se requiere un IMC bajo para el diagnóstico de anorexia nerviosa. Por ejemplo, la anorexia nerviosa puede diagnosticarse en una persona que tiene una pérdida de peso excesiva después de la cirugía bariátrica, cuando los síntomas de inanición están presentes y se desea bajar más de peso, pero el IMC no está en un rango bajo.‡ Estos hallazgos son sugestivos de purga.

No olvidemos lo básico

Figura miniatura fx1

A medida que continúan los esfuerzos de investigación para desarrollar vacunas y terapias, en países donde la primera ola de la pandemia está disminuyendo, los gobiernos están tratando de equilibrar la reducción de las restricciones para reavivar la economía con la preservación (y mejora) de los resultados logrados a través de dichas restricciones. 

Desde relativamente temprano en la pandemia, el Gobierno del Reino Unido ha declarado que las pruebas de anticuerpos deberían ser fundamentales para relajar el bloqueo, y recientemente ha negociado la adquisición de más de 10 millones de pruebas Elecsys Anti-SARS-CoV-2 (Roche, Basilea, Suiza) para desplegar en el Reino Unido. 

Las pruebas de anticuerpos revelan la presencia de anticuerpos específicos contra el SARS-CoV-2, lo que sugiere una infección previa. Los resultados positivos de las pruebas se han promocionado como indicativos de inmunidad contra futuras infecciones, lo que proporcionaría a las personas un llamado pasaporte de inmunidad que les permitiría regresar a un estilo de vida normal. Sin embargo, incluso sin considerar las implicaciones logísticas y éticas de la emisión de pasaportes de inmunidad, hasta la fecha existe evidencia limitada de un efecto protector conferido por los anticuerpos contra el SARS-CoV-2. Sin embargo, las pruebas de anticuerpos pueden ser útiles. Si se realiza a nivel de la población, puede proporcionar información valiosa sobre la prevalencia de la infección por SARS-CoV-2, independientemente de los síntomas. Esta información se puede utilizar para evaluar si se han alcanzado los niveles de inmunidad de rebaño y para calcular estimaciones más precisas del número de reproducción básico y la tasa de mortalidad por infección, mejorando así la comprensión de la epidemiología de COVID-19. 

Al analizar muestras de donantes de sangre adultos en Inglaterra, Public Health England estimó que la seroprevalencia es inferior al 10% en la mayor parte del país y al 15% en Londres, en mayo. Suponiendo que la cohorte probada es representativa de la población general en inglés, estas estimaciones están muy por debajo de las necesarias para la inmunidad colectiva (alrededor del 60-80%). Otros países en Europa también han encontrado estimaciones de seroprevalencia de aproximadamente 10% o menos.

Los valores bajos de seroprevalencia en diferentes países indican que la mayoría de la población todavía es susceptible a la infección. A medida que estos países relajan las restricciones, es imperativo que se aseguren de que existan otras medidas para contener el resurgimiento de los casos y evitar tener que imponer un nuevo bloqueo a las sociedades ya debilitadas. 

El éxito de Corea del Sur en contener el número de casos y muertes sin forzar un bloqueo nacional completo, y los resultados del modelado matemático , como era de esperar, apoyan la adopción rigurosa de la estrategia de prueba, rastreo y aislamiento, combinada con distanciamiento físico y medidas de higiene, como El mejor enfoque para prevenir una segunda ola de infecciones.En esencia, en un momento en que aún no se ha demostrado la eficacia de ninguna vacuna candidata, no se ha identificado un tratamiento universal, no se ha alcanzado la inmunidad a nivel de población y los países no pueden permitirse otro bloqueo total, el enfoque establecido de salud pública de lavar las manos, mantener el distanciamiento físico y probar y aislar casos infecciosos y sus contactos de la comunidad en general sigue siendo la clave para controlar y contener la propagación de COVID-19. Podríamos estar reiterando lo obvio, pero hay mucho en juego para dar por sentado lo básico.

Pensar al bies

Autor/a: Gonzalo Casino Fuente: IntraMed / Fundación Esteve 

Cortar una tela al bies o al sesgo es hacerlo en diagonal (el “biais” francés, del que derivó el “bias” inglés y el bies español, designa lo oblicuo o en diagonal). Esta imagen del corte oblicuo del entramado cartesiano de hilos y contrahilos bien puede valer como metáfora de los sesgos cognitivos. Por lo que se va sabiendo de estas desviaciones del pensamiento racional, cada vez resulta más evidente que pensar de forma sesgada o al bies es lo natural, y razonar sin sesgos, el resultado de un esforzado aprendizaje.

Hasta la década de 1970, se creía que la gente tiende a pensar racionalmente, si no es que se ofusca por el miedo, el afecto, el odio u otras emociones. Pero la ofuscación de la razón está muy bien asentada en la maquinaria cognitiva del cerebro humano, que ha sido cincelada con el negro y ciego escoplo de la evolución durante cientos de miles de años. De esto se dio cuenta el premio Nobel Daniel Kahneman, que documentó de forma sistemática los errores de razonamiento para proponer que nuestro cerebro tiene dos sistemas de pensamiento: el rápido o intuitivo (sistema 1) y el lento o racional (sistema 2). El más fuerte, el que manda y lleva las de ganar, es el intuitivo, mientras que el lento y perezoso pensamiento racional solo tiene opciones de entrar en liza en una segunda fase, a veces demasiado tarde.

Nuestro pensamiento es como un poderoso elefante que se mueve siguiendo sus instintos y que lleva en su lomo al jinete del razonamiento

El psicólogo Jonathan Haidt ha complementado esta imagen con la metáfora del jinete y el elefante, según la cual nuestro pensamiento es como un poderoso elefante que se mueve siguiendo sus instintos y que lleva en su lomo al jinete del razonamiento, quien es capaz de sopesar las consecuencias de los actos y hace lo que puede para gobernar al elefante. El elefante piensa de forma intuitiva y sesgada, y esto es muy eficiente en muchas ocasiones, en las que hay que anteponer rapidez a precisión, porque la supervivencia puede estar en juego. Pero el elefante, como dice Haidt, no es tonto ni déspota, y, si ha sido debidamente entrenado por el jinete, permite que sus instintos y sesgos puedan ser controlados cuando es preferible tomar decisiones racionales. La cuestión es si el jinete se ha esforzado lo bastante para reconocer los sesgos cognitivos y es capaz de enderezarlos.

Desde que Kahneman abrió la lata de los errores cognitivos, se han identificado decenas de sesgos que nos inducen a pensar de forma torcida e imperfecta, con errores lógicos y falacias en la argumentación. El catálogo no solo es incompleto y provisional, sino que carece de una taxonomía consensuada y contiene sesgos menores, pseudosesgos, duplicidades agazapadas en nombres que han hecho fortuna y hasta alusiones a marcas, como el efecto Ikea o el efecto Google, también llamado amnesia digital. The cognitive bias codex, con más de 180 sesgos ordenados elegantemente por familias y semejanzas, es una propuesta muy preliminar, pero bien resuelta gráficamente, que nos abre la mente al mundo de los errores cognitivos.

En el universo de los sesgos que es este codex, podemos encontrar bellas piezas de museo, como la navaja de Ockham; clásicos del pensamiento racional, como los estereotipos y los prejuicios; los intrigantes efectos de anclaje y de cheerleader o de animadora; la heurística de disponibilidad de Kahneman, y los siempre poderosos sesgos de negatividad, de autoridad y de confirmación, que es la inveterada tendencia a primar, buscar, interpretar y recordar la información que confirma nuestras creencias o hipótesis. Sobrevolando todos ellos, está uno de los principales, reconocido desde antiguo y advertido por Buda y en la Biblia, que es el de ver la paja en el ojo ajeno y no ver la viga en el propio.


El autor: Gonzalo Casino es licenciado y doctor en Medicina. Trabaja como investigador y profesor de periodismo científico en la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona.