Afrontar el desafío de la multimorbilidad

Un reto para la profesión médica. Necesitamos combinar habilidades generalistas y especializadas
Christopher J M Whitty, chief medical officer for England, Carrie MacEwen, chair, Andrew Goddard, Derek Alderson, Martin Marshall, Catherine Calderwood, et al. Fuente: BMJ 2020; 368 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l6964 Rising to the challenge of multimorbidity
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=95342&fuente=inews&utm_source=inews&uid=520577
La esperanza de vida ha mejorado notablemente en las últimas cuatro décadas gracias a la práctica médica y de salud pública mejorada basada en los avances de la ciencia. Una mayor especialización en ciencias médicas y por parte de los equipos clínicos que brindan atención ha contribuido a mejorar los resultados clínicos, y muchas más personas disfrutan de una vida relativamente no afectada por la enfermedad desde la primera infancia hasta más allá de la edad de jubilación. Sin embargo, la proporción de pacientes que tienen dos o más afecciones médicas al mismo tiempo aumenta constantemente. En la actualidad, esto se denomina multimorbilidad, aunque los grupos de pacientes prefieren las “condiciones de salud múltiples” más intuitivas. 

En los países de altos ingresos, la multimorbilidad se debe principalmente a la edad, y la proporción de la población que vive con dos o más enfermedades aumenta constantemente debido a cambio demográfico. Esta tendencia continuará.

Sin embargo, la multimorbilidad no se limita a los ciudadanos mayores. Estar menos favorecido socioeconómicamente acelera el proceso, por lo que en áreas desfavorecidas se produce multimorbilidad más temprano en la vida.

Los niños o adultos jóvenes con graves deficiencias congénitas o adquiridas a menudo tienen múltiples enfermedades físicas o mentales, y la interacción entre la salud mental y física hace que sea más difícil el tratamiento

Ciertos períodos de la vida, incluido el embarazo, aumentan la probabilidad de que se presenten múltiples afecciones simultáneamente. Aunque esta transición está ocurriendo más rápidamente en los países industrializados, ya está aumentando en los países de ingresos medios y se convertirá en un problema global.

La tendencia a la multimorbilidad presenta desafíos para toda la profesión médica, desde la práctica general y la atención comunitaria hasta los entornos hospitalarios agudos y a largo plazo.

Una mayor especialización, en particular para los médicos con base en el hospital, ha mejorado nuestra capacidad para tratar enfermedades individuales, pero a menos que reaccionemos al aumento de la multimorbilidad, perjudicará la creciente proporción de pacientes con múltiples enfermedades aparentemente no relacionadas.

El tratamiento de cada enfermedad en un paciente como si existiera de forma aislada conducirá a resultados menos favorables y complicará y duplicará las interacciones con el sistema de salud. Sin embargo, en la capacitación de la escuela de medicina en adelante, los equipos clínicos y las pautas clínicas tienden a organizarse a lo largo enfermedad única o líneas de un solo órgano. Como resultado, un solo paciente puede tomar múltiples medicamentos recomendados por diferentes pautas y ver a varios especialistas que tratan a los subcomponentes de su problema de salud general de forma aislada.

La ciencia médica también se basa en enfermedades únicas

Los ensayos clínicos a menudo excluyen a las personas que tienen más de una afección. Existe una buena integración vertical para una sola afección o enfermedad, pero hay poca o ninguna integración horizontal entre enfermedades que a menudo coexisten. Esto requerirá un cambio intelectual y repensar algunos elementos de nuestra investigación, capacitación y práctica en prácticamente cada disciplina

Medicina de racimos (clusters)

El cambio incluye pasar de pensar en la multimorbilidad como un surtido aleatorio de afecciones individuales a reconocerla como una serie de grupos de enfermedades en gran medida predecibles en la misma persona.

Algunos de estos grupos ocurrirán solo por casualidad porque los individuos se ven afectados por una variedad de enfermedades comunes. Sin embargo, muchos serán no aleatorios debido a vías genéticas, conductuales o ambientales comunes hacia la enfermedad. La identificación de estos grupos es una prioridad y nos ayudará a ser más sistemáticos en nuestro enfoque de la multimorbilidad.

Todos los médicos conocen los grupos de enfermedades relacionadas con el tabaquismo, la diabetes, el VIH o la obesidad. Los grupos conocidos afectan múltiples órganos con múltiples procesos patológicos.

El grupo alrededor de la diabetes es un buen ejemplo, con una enfermedad grave común que afecta el corazón, el sistema nervioso, la piel, la vasculatura periférica y los ojos. Los diabetólogos ya brindan atención para el grupo de enfermedades multiorgánicas relacionadas con la diabetes, y algunas especialidades, como la geriatría o la práctica general, tienen multimorbilidad en su corazón. Sin embargo, para la mayoría, la capacitación y la organización de servicios no están optimizadas para enfrentar un futuro dominado por la multimorbilidad.

Es posible reunir los indudables beneficios de la especialización con un enfoque más sistemático de las realidades de tratar con pacientes con múltiples enfermedades, pero no sucederá espontáneamente.

Es posible y deseable tener un conjunto de habilidades especializadas y generalistas; un especialista sin habilidades generalistas estará mal equipado para tratar con muchos de sus pacientes.

El aforismo de Osler, “Atención más particular para el paciente individual que para las características especiales de la enfermedad”, es cada vez más importante. Un enfoque profesional holístico es esencial. El cambio hacia el mantenimiento del generalismo en la fuerza laboral médica, incluidas iniciativas como Shape of Training, debería acelerarse y centrarse más en la selección, capacitación y recompensa de nuestra futura fuerza laboral.

Los aumentos continuos en la longevidad saludable dependen de este modelo diferente. La agrupación de enfermedades, y cómo podríamos abordar mejor el manejo de los problemas de salud física y mental coexistentes, debería integrarse en la capacitación médica y el desarrollo profesional continuo, incluso para especialistas.

Las escuelas de medicina, las universidades reales, los grupos de orientación, el Consejo Médico General y los gobiernos del Reino Unido deben trabajar juntos con toda la profesión para abordar esto. El patrón de salud y enfermedad en nuestra población está cambiando, y como profesión debemos responder.

Las ilustraciones de WW Denslow para el maravilloso mago de Oz (1900)

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El maravilloso mago de Oz de L. Frank Baum fue el primer libro de lo que se convirtió en una serie de catorce volúmenes. Vendió casi 15,000 copias dentro de un mes de su publicación en septiembre de 1900 y sigue siendo el más popular de los libros de Oz, sobre todo porque es el único ilustrado por WW Denslow, cuyas representaciones de Dorothy, Toto y todas las demás criaturas. y los paisajes de Oz se han vuelto tan icónicos como para ser inseparables de la historia de Baum.

Denslow no era simplemente una mano contratada. Antes de que él y Baum colaboraran en El maravilloso mago de Oz , ya habían trabajado juntos en otros proyectos, incluido el padre Goose: su libro , que se convirtió en el libro infantil más vendido de 1899. Su insistencia en incluir ilustraciones a todo color en el padre Goose resultó ser crucial para su éxito, pero también significaba que tenían que aceptar pagar todos los costos de impresión.

Este fue también el caso de El maravilloso mago de Oz , que se ilustró aún más lujosamente. Denslow trabajó en estrecha colaboración con Baum para crear imágenes de personajes y paisajes no descritos en el texto. Realmente fue un cocreador. Como dijo Denslow, tenía que “trabajar e inventar personajes, disfraces y una multitud de otros detalles para los que no hay datos, y nunca pueden existir en los cuentos de hadas originales”.
Nacido en Filadelfia en 1856, William Wallace Denslow comenzó a dibujar temprano. En palabras de Michael Patrick Hearn :

Pronto se convirtió en un diseñador extraordinariamente adaptable y fue a donde sea que fuera el trabajo. Recorrió el campo dibujando litografías para atlas del condado en Nueva York y Pensilvania. Diseñó carteles de teatro y otra publicidad en Filadelfia y Nueva York. Cuando la prensa diaria comenzó a usar imágenes, pasó de un papel a otro de Nueva York a Chicago, de Denver a San Francisco y de regreso a Chicago … Complementó [sus] ingresos diseñando docenas de portadas de libros para Rand McNally y suministrando cientos de pequeñas imágenes para los catálogos de pedidos por correo de Montgomery Ward. En casi todos los diseños se podía encontrar su tótem: un pequeño caballito de mar.

Después de 1900, Denslow era bastante rico. Tenía derechos de autor conjuntos con Baum para la mayoría de los libros en los que trabajaron juntos, así como para el musical de Broadway El mago de Oz , que se estrenó en 1902. Después de romper permanentemente con Baum cuando se pelearon por las acciones de regalías para este musical, Denslow, Según un artículo de 2013 en el periódico bahameño Bernews , “utilizó los beneficios que obtuvo al ilustrar el clásico libro de Oz de L. Frank Baum para comprar la Isla de Bluck en el Gran Sonido, construirse una torre con torre como castillo y proclamarse Rey Denslow I . “” Un viejo y encantador réprobo que parecía una morsa “, como bromeó la poeta Eunice Tietjens, Denslow no era exactamente un hombre modesto.
Los musicales y el dinero no eran el fuerte de Denslow. Invertió una cantidad considerable en la desafortunada producción de Broadway de 1905 de The Pearl and the Pumpkin (un libro para niños que creó con Paul West en 1904). Para 1908, Denslow estaba en quiebra. Se mudó a Buffalo, Nueva York, y trabajó para la Niagara Lithograph Company; luego a la ciudad de Nueva York, donde trabajó para una agencia, ganando un salario de $ 25 por semana. Años de abuso de alcohol para entonces habían cobrado su precio. “En 1915, [Denslow] inesperadamente vendió una tapa al popular semanario de humor Life “, escribe Hearn, “se enfureció con el dinero, contrajo neumonía y murió. Tenía solo 58 años “.
Mirando las ilustraciones de Denslow hoy, uno puede ver cuán esenciales fueron para el legado cultural de El mago de Oz en la página, el escenario y la pantalla.

“La luz del fuego parpadea en el techo del mundo”: la aurora boreal en el arte

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Alrededor de cincuenta millas sobre el nivel del mar, mucho más allá de los límites exteriores de la capa de ozono, se encuentra un enorme tramo de aire llamado termosfera, donde las temperaturas se elevan a 2000 ° centígrados. Las partículas en esta parte del cielo son tan escasas que, como escribe Lyall Watson , “no suficientes de ellas golpean un cuerpo en órbita para transferir un calor tan impresionante”, aunque hay más que suficientes para “combinarse con otras partículas cargadas arrojadas al bordes de nuestra atmósfera por las ráfagas de viento solar “y crear la” impresionante exhibición de pirotecnia “que llamamos Aurora Borealis y Aurora Australis, o las Luces del Norte y del Sur:

Tales auroras se concentran alrededor de los círculos polares, apareciendo unas horas después del atardecer como pálidos resplandores verdosos que brillan hasta que las cortinas fantasmas de verde lima, oro y arco magenta cruzan el cielo, como si una explosión gigantesca hubiera tenido lugar justo al borde del El mundo y el cielo mismo estaban en llamas.

Estas luces, que Louise B. Young comparó con “la luz del fuego que parpadea en el techo del mundo”, han capturado la imaginación de artistas y narradores desde que comenzó el tiempo. Los inuit de la Bahía de Hudson creían que eran linternas de demonios en busca de almas perdidas; los nórdicos los veían como lanzas, armaduras y cascos de las valquirias que llevaban a los soldados caídos a Valhalla; Los groenlandeses pensaban que eran los espíritus danzantes de los niños que habían muerto al nacer.
La muerte se ha asociado con auroras polares desde el principio. Los ngarrindjeri del sur de Australia se han referido a las luces como las fogatas de los muertos, mientras que los inuit del norte de Alaska los veían como malvados. Incluso en las tierras entre estos dos extremos geográficos, las auroras han sido motivo de preocupación. Séneca, en sus Naturales Quaestiones , registra que, durante el reinado de Tiberio (14–37 dC), una aurora sobre la ciudad de Ostia, cerca de Roma, brillaba tan intensamente que una unidad militar estacionada cerca, creyendo que la ciudad estaba en llamas, galopaba al rescate.
En la Europa del siglo XVIII, la aurora boreal, como muchos aspectos de la naturaleza, se transformó en gran medida de un objeto de horror en un objeto de asombro. El explorador y naturalista inglés Samuel Hearne, en su Viaje desde el Fuerte del Príncipe de Gales en la Bahía de Hudson hasta el Océano Norte(1795), escribieron con sorpresa que, durante las largas noches de invierno al norte del lago canadiense Athapapuskow, el Aurora Boreal le proporcionó suficiente luz para leer incluso “una letra muy pequeña”. Hearne también fue el primer europeo en notar el ruido que las luces parecen hacer “a medida que varían sus colores o posición”. “Puedo afirmar positivamente”, escribió (en un pasaje que luego ingresaría tanto a Wordsworth como a Emerson), “que en las noches tranquilas los he escuchado con frecuencia hacer crujidos y crujidos, como el ondear de una bandera grande en un lugar fresco”. vendaval de viento “.
Ha habido muchas teorías sobre los orígenes de las auroras a lo largo de los años. Séneca se preguntó si se formaron encima o debajo de las nubes. Hearne, como muchas personas en su tiempo, creía que consistían en una tormenta de cometas. Benjamin Franklin teorizó que eran el resultado de la electricidad que se había vuelto loca en el aire superior. No fue sino hasta el siglo XX que el científico noruego Kristian Birkeland (1867–1917) sentó las bases de nuestra comprensión actual de los fenómenos, aunque, de hecho, todavía hay mucho sobre ellos que los científicos no entienden .
Las auroras siguen siendo motivo de asombro: un recordatorio de la extraña y conmovedora belleza del universo, que se extiende tanto más allá de nosotros que aturde la mente. John Steinbeck, en Viajes con Charley , lo expresa muy bien cuando, camino a Maine en una autocaravana, sale a la noche a buscarle a su perro unas galletas y mira hacia arriba:

“la aurora boreal estaba fuera. Lo he visto solo unas pocas veces en mi vida. Colgaba y se movía con majestad en pliegues como un viajero infinito en el escenario en un teatro infinito. En colores de rosa, lavanda y púrpura, se movía y pulsaba contra la noche, y las estrellas afiladas por la escarcha brillaban a través de ella. ¡Qué cosa ver en un momento en que lo necesitaba tanto!”

Eskimo Folktales

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Knud Rasmussen (1879-1933), hijo de un misionero danés, creció en el oeste de Groenlandia entre el pueblo kalaallit, cuya cultura lo fascinó desde temprana edad. Cuando era niño, aprendió a hablar su idioma y, a medida que crecía, también aprendió de ellos a cazar, conducir trineos tirados por perros y sobrevivir en el duro clima ártico. Después de una breve y poco exitosa carrera como actor y cantante de ópera en Dinamarca, Rasmussen regresó a las regiones polares como explorador y antropólogo, escribiendo relatos de viajes y etnografías, incluida la popular Gente del Norte Polar (1908). Al final de su vida, era conocido como el “padre de la esquimología”.

La afirmación del traductor WW Worster, en su introducción a Eskimo Folktales de Rasmussen , de que “Ningún hombre está mejor calificado para contar la historia de Groenlandia, o las historias de personas” con razón levantará algunas cejas hoy. Sin embargo, a pesar de todo, Rasmussen parece haber estado familiarizado con las personas a las que llamaba “esquimales” y relativamente respetuosas con ellas (una palabra algonquina para sus vecinos del norte que no suelen utilizar los inuit). Su colección de sus cuentos, “tomados de los labios de los narradores esquimales mismos”, ofrece una visión fascinante de una cultura compleja.

Muchas de las historias en Eskimo Folktales giran en torno a aventuras. “Los dos amigos que partieron para viajar alrededor del mundo”, por ejemplo, narra el viaje épico de dos hombres que, junto con sus esposas, partieron en direcciones opuestas para ver el globo, con la esperanza de que finalmente se reencuentren:

Tomó mucho tiempo dar la vuelta al mundo; tuvieron hijos y envejecieron, y luego sus hijos también envejecieron, hasta que finalmente los padres fueron tan viejos que no podían caminar, pero los niños los guiaron.

Por fin, un día fatídico, todos se encuentran – “y de sus cuernos para beber solo quedaba el mango, tantas veces habían bebido agua por cierto, raspando la bocina contra el suelo mientras los llenaban”. sabio ahora, todos los dos amigos pueden decirse el uno al otro después de todas estas décadas de viaje es: “El mundo es realmente grandioso”.

Como en la mayoría de las colecciones de cuentos populares de todo el mundo, hay una buena cantidad de historias sobre encuentros humanos con seres no humanos: “La mujer que tuvo un oso como hijo adoptivo”, “Los insectos que cortejaron a un hombre sin esposa”, “Cuando Los cuervos podían hablar “,” El cuervo que quería una esposa “,” El hombre que llevó una zorra a la esposa “,” El hombre que se convirtió en una estrella “. También hay una buena cantidad de historias sobre fenómenos sobrenaturales, incluidos los mitos de la creación (“Cómo llegó la niebla”) y los viajes al inframundo (“Qalagánguasé, que pasó a la Tierra de los Fantasmas”).

Más de unas pocas historias combinan estos dos temas, y algunas de ellas son absolutamente aterradoras. “El niño del fondo del mar que asustó a la gente de la casa hasta la muerte” comienza:

Bueno, ya ves, era lo habitual: “The Obstinate One” había tomado una esposa y, por supuesto, la golpeó, y cuando quiso hacer una paliza extra especial, tomó una caja y la golpeó con ella.

Un día, cuando la había estado golpeando como de costumbre, ella se escapó. Y estaba a punto de tener un hijo en ese momento. Salió directamente al mar y estuvo a punto de ahogarse, pero de repente volvió en sí y descubrió que estaba en el fondo del mar. Y allí se construyó una casa.

Debajo del mar, la mujer da a luz a un niño, cuyos ojos son medusas, cuyo cabello es alga marina y cuya boca parece un mejillón. Aunque está aterrorizada por su progenie, lo cría bajo el agua, hasta que finalmente le suplica que se le permita salir a la superficie. Ella acepta, pero solo si él irá a la casa cuyos habitantes se negaron a llevarla cuando ella huía de su brutal padre, que murió hace mucho tiempo. El niño hace lo que ella le dice (“asegúrese de parecer lo más enojado posible”) y asusta a todos los que están dentro hasta morir.

Otra historia de advertencia aterradora, “Artuk, que hizo todas las cosas prohibidas”, cuenta de un viudo que se niega a vivir por tradición. Él mata carne congelada mientras está de luto, sacude su capa interior sobre el hielo y bebe agua derretida de un iceberg: “Y todas estas cosas que hizo con desprecio de lo que sus compañeros creían. Porque dijo que todo eran mentiras ”. Sin embargo, un día, cuando está a punto de salir a cazar, siente miedo, y por una buena razón. Su cadáver se encuentra al día siguiente, “lejos en el hielo, hecho pedazos, como es el caso con aquellos a quienes los espíritus han castigado por negarse a observar las costumbres de sus antepasados”.

Hay algunas historias más alegres, por ejemplo, “Cuando los cuervos podían hablar”, que comienza:

Una vez, hace mucho tiempo, hubo un momento en que los cuervos podían hablar. Pero lo extraño del discurso de los cuervos fue que sus palabras tenían el significado opuesto. Cuando querían agradecer a alguien, usaban palabras de abuso y, por lo tanto, siempre decían lo contrario de lo que querían decir.

Pero la verdadera atracción de los Eskimo Folktales es su oscuridad y su franqueza, una combinación que, dice Worster, les da a estos narradores de Groenlandia “un lugar entre los poetas del mundo”.

AUTISMO E INTELIGENCIA: MUCHO MÁS DE LO QUE QUERÍAS SABER

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https://slatestarcodex.com/2019/11/13/autism-and-intelligence-much-more-than-you-wanted-to-know/

Varios estudios han demostrado un vínculo genético entre el autismo y la inteligencia; Los genes que contribuyen al riesgo de autismo también contribuyen a un alto coeficiente intelectual. Pero los estudios muestran que las personas autistas generalmente tienen una inteligencia más baja que los controles neurotípicos, a menudo mucho más bajos. Que esta pasando?

Primero, los estudios. Este estudio del UK Biobank encuentra una correlación genética entre el riesgo genético para el autismo y el nivel educativo (r = 0.34), y entre el autismo y el razonamiento verbal-numérico (r = 0.19). Este estudio de tres grandes cohortes de nacimiento encuentra una correlación entre el riesgo genético para el autismo y la capacidad cognitiva (beta = 0.07). Este estudio de 45,000 daneses encuentra que el riesgo genético para el autismo se correlaciona en aproximadamente 0.2 con el cociente intelectual y el nivel educativo. Estos son solo tres estudios seleccionados al azar; hay demasiados para que valga la pena enumerarlos.

Los familiares de personas autistas generalmente tendrán muchos de los genes para el autismo, pero no serán autistas. Si los genes para el autismo (sin autismo en sí) aumentan la inteligencia, deberíamos esperar que estas personas sean inusualmente inteligentes. Esto es lo que encontramos; ver la Tabla 4 . De los 11 tipos de afecciones psiquiátricas, solo el autismo se asoció con una mayor inteligencia entre los familiares. Esta inteligencia se desplaza hacia temas técnicos. Alrededor del 13% de los niños autistas (en esta muestra de cualquier estrato social del que tomaron su muestra) tienen padres que son ingenieros, en comparación con solo el 5% de un grupo de niños de control (¿presumiblemente bien emparejados?) para un debate sobre qué tan en serio tomar esto; Estoy menos seguro de que esto sea exacto que la mayoría de las otras estadísticas mencionadas aquí.

La confirmación adicional (indirecta) del vínculo autismo-IQ proviene de investigaciones evolutivas. Si el autismo hace que las personas sean menos propensas a reproducirse, ¿por qué el autismo corre el riesgo de que los genes permanezcan en la población humana? Polimanti y Gelemter (2017) encuentran que los genes de riesgo de autismo no solo se quedan. Se seleccionan positivamente , es decir, aumentan con cada generación, presumiblemente porque las personas con los genes tienen más hijos que las personas sin ellos. Esto significa que los genes de riesgo de autismo deben estar haciendo algo bueno. Al igual que todos los demás, encuentran que los genes de riesgo de autismo se correlacionan positivamente con los años de escolarización completada, la finalización de la universidad y el coeficiente intelectual. Proponen que la razón por la que la evolución favorece a los genes del autismo es que generalmente aumentan la inteligencia.

Pero como se mencionó anteriormente, las personas autistas en promedio tienen una inteligencia más baja. Un estudio encontró que el 69% de las personas autistas tenían un coeficiente intelectual inferior a 85 (el coeficiente intelectual promedio de un abandono de la escuela secundaria). Se encontró que solo el 3% de las personas autistas tenían un coeficiente intelectual superior a 115, aunque el 15% de la población debería estar en este nivel.

Estos números deben tomarse con muchos granos de sal. Primero, las pruebas de coeficiente intelectual no hacen un gran trabajo midiendo personas autistas. Su inteligencia tiende a estar más desequilibrada que las neurotípicas ‘, por lo que las pruebas de coeficiente intelectual (que se basan en el supuesto de que la mayoría de las formas de inteligencia están correlacionadas) son menos aplicables. En segundo lugar, incluso si el examen en sí es bueno, las personas autistas pueden ser malas para tomar el examen por otros motivos, por ejemplo, no entienden las instrucciones o están ansiosos por la interacción social requerida para responder las preguntas de un examinador. En tercer lugar, y lo más importante, existe un fuerte sesgo de selección en las muestras de personas autistas. Muchas definiciones de autismo se centran en formas de mal funcionamiento que se correlacionan con poca inteligencia. Incluso si la definición es buena, las personas que funcionan mal tienen más probabilidades de buscar (o ser obligadas a) tratamiento psiquiátrico, y por lo tanto tienen más probabilidades de ser identificadas. En cierto sentido, todos los estudios sobre “el autismo tienen tales y tales características” están estudiando la forma en que a las personas les gusta definir el autismo y no nos dicen nada sobre ningún proceso de enfermedad subyacente. 

Pero incluso ajustándose a estos factores, el autismo: una baja correlación de inteligencia parece demasiado fuerte para descartarla. Por un lado, los mismos estudios que encontraron que los familiares de pacientes con autismo tenían un coeficiente intelectual más alto, encuentran que los propios pacientes con autismo tienen valores mucho más bajos. La existencia de un subconjunto bien definido de personas con un coeficiente intelectual bajo cuyos familiares tienen un coeficiente intelectual más alto de lo previsto es un hallazgo sorprendente que corta las dificultades de medición y sugiere que este es un fenómeno real.

Entonces, ¿qué está pasando aquí?

II

Al menos parte de la historia es que hay al menos tres causas diferentes de autismo.

1. Los genes “familiares” mencionados anteriormente: genes comunes que aumentan el coeficiente intelectual y que la evolución selecciona positivamente.

2. Raras “mutaciones de novo”, es decir, el niño autista obtiene una nueva mutación que su padre no autista no tiene. Estas mutaciones a menudo son muy malas y se seleccionan rápidamente del conjunto de genes (porque las personas que las tienen no se reproducen). Pero “seleccionados rápidamente del acervo genético” no ayuda a la persona individual que obtuvo uno de ellos, que tiende a terminar gravemente discapacitado. En algunos casos, el padre contrae la mutación de novo, pero por alguna razón no desarrolla autismo y luego se la pasa a su hijo, que sí desarrolla autismo.

3. Factores no genéticos. Las mejor estudiadas son probablemente las complicaciones obstétricas, por ejemplo, un bebé queda atrapado en el canal de parto y no puede respirar por mucho tiempo. La contaminación, la infección y el trauma también pueden estar en esta canasta.

Estos tres cubos y algunos otros factores menos importantes se combinan para determinar el riesgo de autismo de cualquier individuo. Combinando información de una amplia variedad de estudios, Gaugler et al estiman que aproximadamente el 52% del riesgo de autismo es atribuible a genes “familiares” comunes, el 3% a mutaciones “de novo” raras, el 4% a efectos de interacción genética no aditivos complicados, y 41% “no contabilizado”, que pueden ser factores no genéticos o factores genéticos que no entendemos y no podemos medir. Este estudio encuentra una heredabilidad menor que las estimaciones habituales (que son alrededor del 80% al 90%; los autores están avergonzados por esto, y en un estudio posterior sugieren que podrían haber sido malos para determinar quién en su muestra tenía o no autismo. Si bien sus números exactos son dudosos, creo que el hallazgo general de que los genes familiares comunes son mucho más importantes que las mutaciones de novo raras sobrevive y es importante.

La mayoría de los casos de autismo involucran estos tres factores; es decir, su autismo general es una combinación de sus genes familiares, mutaciones y factores de riesgo ambientales.

Una forma de resolver la paradoja de autismo-inteligencia es decir que los genes familiares para el autismo aumentan el coeficiente intelectual, pero las mutaciones de novo y los insultos ambientales disminuyen el coeficiente intelectual. Esto es lógicamente cierto y coincide con investigaciones previas sobre todos estos factores. Entonces, la única pregunta es si el tamaño del efecto es suficiente para explicar completamente los datos, o si, incluso después de ajustar el grado en que el autismo es causado por mutaciones y el medio ambiente, todavía disminuye el coeficiente intelectual.

Ronemus et al (2014) evalúan esto:

Encuentran que incluso las personas autistas sin mutaciones de novo tienen un coeficiente intelectual inferior al promedio. Pero solo pueden detectar mutaciones de novo que conozcan, y podría ser que simplemente se perdieron algunas.

Aquí hay otro conjunto de gráficos relevantes:

Este proviene de Gardner et al (2019) , que mide la capacidad cognitiva de los padres de personas autistas y desagrega a aquellos con y sin discapacidad intelectual. En el Gráfico A, vemos que si un niño tiene autismo (pero no discapacidad intelectual), su probabilidad de tener un padre con un coeficiente intelectual particular (línea naranja) es casilo mismo que la probabilidad de que un niño neurotípico tenga un padre con ese coeficiente intelectual (línea de puntos). Disfrazado de que “casi” hay una tendencia muy leve para que los padres sean inusualmente inteligentes, más una tendencia (estadísticamente insignificante) para que sean inusualmente inteligentes. Por razones que no tienen todo el sentido para mí, si en cambio consideramos la probabilidad de que el padre sea una cierta inteligencia (gráfico inferior, donde la línea oscura rodeada por una nube de confianza gris es el padre de las personas autistas, y la línea de puntos es la gente neurotípica padres) se hace más obvio que las personas más inteligentes son en realidad un poco más propensas a tener hijos autistas (aunque las personas menos inteligentes también son más propensas.

(recuerde que “sin discapacidad intelectual” solo significa “coeficiente intelectual mayor de 70”, y muchas de estas personas sin discapacidad intelectual aún pueden tener poca inteligencia; desearía que el documento haya cuantificado esto)

El gráfico B es lo mismo, pero con personas que tienen autismo con discapacidad intelectual. Ahora hay un efecto muy fuerte para que sus padres sean menos inteligentes de lo habitual.

Esto me confunde un poco. Pero para mí, el punto clave es que los padres de alta inteligencia muestran una tendencia (aunque no significativa en este estudio) a ser más propensos que el promedio a tener hijos con autismo y discapacidad intelectual.

Estas preguntas me interesan porque conozco a muchas personas que son programadores nerd brillantes y se casaron con otros programadores nerdy brillantes, y algunas veces me preguntan si sus hijos tienen mayor riesgo de autismo. Si bien sus hijos están claramente en mayor riesgo de rasgos autistas , creo que quieren saber si tienen un mayor riesgo de las formas más graves del síndrome, incluida la discapacidad intelectual y el mal funcionamiento. Si tomamos en serio los estudios de Ronemus y Gardner, la respuesta parece ser sí. El estudio de Gardner parece sugerir que es un riesgo muy débilmente elevado, tal vez solo un riesgo relativo de 1.1x o 1.2x. Pero el estudio de Gardner también limita la inteligencia del percentil 90, por lo que en este momento no estoy seguro de qué decirles a estas personas.

III.

Si a Ronemus no le faltan algunas mutaciones oscuras de novo , entonces las personas que contraen autismo únicamente por la acumulación de variantes comunes (generalmente que promueven el cociente intelectual) siguen siendo menos inteligentes que el promedio. Esto debería ser sorprendente; ¿Por qué tantas variantes promotoras de inteligencia causarían un síndrome marcado por baja inteligencia? ¿Y por qué es tan inconsistente, y muchas personas tienen una inteligencia naturalmente alta pero no son autistas en absoluto?

Una posibilidad sería algo así como un modelo de torre contra cimientos. La torre de inteligencia necesita construirse sobre algún tipo de cimiento misterioso. Cuanto más alta es la torre, más fuerte debe ser la base. Si la base no es lo suficientemente fuerte para la torre, el sistema falla, usted desarrolla autismo y obtiene una colección de síntomas que posiblemente incluyen poca inteligencia. Esto explicaría el autismo de bajo funcionamiento por mutaciones de novo o trauma obstétrico (la base es tan débil que falla, no importa cuán corta sea la torre). Explicaría la asociación de genes para la inteligencia con el autismo (manteniendo constante la fuerza de la base, cuanto más alta es la torre, más probable es que falle).

Solo he encontrado un artículo que toma este modelo completamente en serio y comienza a especular sobre la naturaleza de la base. Este es Crespi 2016, Autismo como un trastorno de alta inteligencia . Se basa en el modelo de inteligencia VPR, donde g (“inteligencia general”) está dividida en tres subtítulos, v (“inteligencia verbal”), p (“inteligencia perceptiva”) yr (“capacidad de rotación mental”), a pesar de los nombres muy específicos de cada uno de estos representan la capacidad en amplias categorías de tareas cognitivas. Crespi sugiere que el autismo está marcado por un desequilibrio entre P (como la torre) y V + R (como la base). En otras palabras, si su inteligencia perceptiva es mucho más alta que sus otros tipos de inteligencia, terminará siendo autista.

Realmente no presenta mucha evidencia de esto aparte de que las personas autistas parecen tener una alta inteligencia perceptiva. Además, en realidad no parece que las personas autistas sean peores en la rotación mental . Además, el artículo de Gardner ha analizado a los padres de pacientes con autismo por subtipo de inteligencia, y existe una tendencia no significativa pero bastante sugestiva para que tengan una inteligencia verbal superior a la normal; ciertamente no hay signos de alta inteligencia verbal que prevengaautismo. No puedo decir si esto es evidencia contra Crespi o si, dado que todas las habilidades intelectuales están correlacionadas, esto es solo la sombra de su alta inteligencia perceptiva, y si miramos directamente la relación perceptual-verbal, veríamos que es más baja de lo esperado . Además, Crespi es uno de esos científicos que constantemente tiene teorías mucho más interesantes que cualquier otra persona, y esto me hace sospechar.

En general, me sorprendería si esta fuera la verdadera explicación de la paradoja del autismo y la inteligencia, pero obtiene una A por esfuerzo.

Conclusiones

1. Los genes que aumentan el riesgo de autismo son desproporcionadamente genes que aumentan la inteligencia y viceversa (~ 100% de confianza)

2. Las personas diagnosticadas con autismo son menos inteligentes que el promedio (~ 100% de confianza, dejando de lado las complicaciones definitorias)

3. Algunos de estos efectos se deben a que el autismo es causado tanto por genes normales como por mutaciones de novo e insultos ambientales, y las mutaciones de novo e insultos ambientales definitivamente disminuyen la inteligencia. Cada caso de autismo es causado por alguna combinación de estos tres factores, y cuanto más sea causado por genes normales, es probable que se conserve más inteligencia (~ 100% de confianza)

4. Esta no es toda la historia, e incluso los casos de autismo causados ​​total o principalmente por la genética normal están asociados con un CI inusualmente bajo (80% de confianza)

5. Esto se puede entender mejor a través de un modelo de torre contra base donde la inteligencia superior que supera la capacidad de una base misteriosa para soportarlo dará como resultado el autismo (25% de confianza)

6. La forma específica en que se desarrolla el modelo puede ser a través de la inteligencia perceptiva fuera de balance con la inteligencia verbal y rotacional que causa el autismo (3% de confianza)

El sonido y la historia. Explorando el mundo del paraíso perdido

El paraíso perdido de John Milton ha sido muchas cosas para muchas personas: una epopeya cristiana, un comentario sobre la Guerra Civil inglesa, el epítome de la ambigüedad poética, pero es ante todo un placer leerlo. Basándose en fuentes tan variadas como Wordsworth, Hitchcock y Conan Doyle, el autor Philip Pullman considera la belleza sonora y la narración experta de la obra maestra de Milton, y la influencia que ha tenido en su propio trabajo.

Eva aceptando la manzana de la serpiente.

The Temptation and Fall of Eve (Libro IX, línea 791), una de las doce ilustraciones de William Blake Paradise Lost que componen el llamado “Conjunto de colillas”, 1808 
Un corresponsal una vez me contó una historia, que nunca he podido rastrear, y no sé si es verdad, acerca de un escudero campesino biblioso, semianalfabeto y envejecido hace 200 años o más, sentado junto a su chimenea escuchando al Paraíso Perdido siendo leído en voz alta. Nunca lo leyó él mismo; él no conoce la historia en absoluto; pero mientras está sentado allí, tal vez con una pinta de oporto a su lado y con un pie gotoso apoyado en un taburete, se encuentra paralizado.

De repente, golpea el brazo de su silla y exclama: “¡Por ​​Dios! ¡No sé cuál será el resultado, pero este Lucifer es un maldito excelente compañero, y espero que gane!

¿Cuáles son mis sentimientos exactamente?

Mientras escribo este ensayo, soy consciente de que apenas tengo más pretensiones académicas que ese viejo caballero. Muchas de mis comparaciones se basarán en la literatura y el cine populares más que en algo más refinado. Los críticos eruditos analizaron Paradise Lost y encontraron en él cosas que nunca pude ver, y lo relacionaron con otras obras que nunca he leído, y demostraron la verdad de esta o aquella afirmación sobre Milton y su poema de que nunca se me habría ocurrido. hacer, o, habiendo hecho, pensar que podría probarlo. Pero así es como leo este gran trabajo, y todo lo que puedo hacer es describir esa forma de leer.

La historia como un poema

Entonces empiezo con el sonido. Leí Paradise Lost no solo con los ojos, sino también con la boca. Tuve la suerte de estudiar los libros I y II para el nivel A hace muchos años, y hacerlo en una clase pequeña cuya maestra, la señorita Enid Jones, tenía la idea clara y anticuada de que tendríamos una buena idea de el poema si, antes de hacer algo más, lo leemos en voz alta. Así que nos turnamos, en ese aula de sexta forma en Ysgol Ardudwy, en la tierra plana debajo del castillo Harlech, para tropezar, murmurar y parlotear sobre todo eso, mientras la señorita Jones se sentaba con los brazos cómodamente cruzados sobre su escritorio. pacientemente ayudándonos con la pronunciación, pero sin agobiarnos con el significado.
Y así fue que primero leí líneas como esta. Satanás se está abriendo camino a través de los desechos del infierno hacia el nuevo mundo que intenta corromper, y una imagen compleja y majestuosa evoca su vuelo distante:

Como cuando, lejos, en el mar, una flota descrita se
cierne en las nubes, por los vientos equinocciales. Navegando
cerca de Bengala, o las islas
de Ternate y Tidore, de donde los comerciantes traen
sus drogas picantes: ellos en la inundación comercial a
través de la amplia etíope a Cape
Ply saliendo todas las noches hacia el poste. Así parecía
lejos del demonio volador …

Ese pasaje se quedó conmigo durante años, y todavía tiene el poder de emocionarme. “Capa que se arrastra todas las noches hacia el poste” – en esas palabras podía escuchar el crujir de la madera y la cuerda, el incesante golpe de agua contra los arcos, el gemido del viento en el aparejo; Podía ver la tenue fosforescencia en la estela cremosa, las olas oscuras contra el horizonte inquieto, las estrellas constantes en el cielo aterciopelado; y vi al timonel vigilante, el único hombre despierto, guiando a sus compañeros de barco dormidos y su carga preciosa a través del desierto de la noche.
Grabado de Lucifer
Nuestra primera visión de Lucifer de la primera edición ilustrada de Paradise Lost , publicada en 1688; Un grabado de Michael Burghers después de una ilustración de John Baptist Medina
Para ver estas cosas y escucharlas más vívidamente, descubrí que tenía que tomar las líneas en mi boca y pronunciarlas en voz alta. Un susurro servirá; no tienes que gritarlo y molestar a los vecinos; pero el aire tiene que pasar por tu lengua y por tus labios. Tu cuerpo tiene que estar involucrado.

… a través de un valle oscuro y lúgubre
Pasaron, y muchas regiones dolorosas,
O’er muchos congelados, muchos alpes ardientes,
Rocas, cuevas, lagos, pantanos, pantanos, guaridas y sombras de la muerte,
Un universo de muerte, que Dios por maldición
creó el mal, para el mal solo el bien,
donde toda la vida muere, la muerte vive, y la naturaleza engendra,
perversas, todas monstruosas, todas las cosas prodigiosas.
Abominables, inutilizables, y peores
que las fábulas que todavía han fingido, o miedo concebido,
Gorgonas y hidras y quimeras nefastas.

La experiencia de leer poesía en voz alta cuando no la entiendes completamente es curiosa y complicada. Es como descubrir de repente que puedes tocar el órgano. Oleajes y repiques de sonido, ritmos potentes y armonías ricas están a sus órdenes; y a medida que las pronuncia, comienza a darse cuenta de que el sonido que está liberando de las palabras mientras habla es parte de la razón por la que están allí. El sonido es parte del significado y esa parte solo cobra vida cuando lo hablas. Entonces, en esta etapa, no importa que no entiendas completamente todo: ya estás mucho más cerca del poema que alguien que se sienta allí en silencio buscando significados y referencias y haciendo notas asiduas.

Por cierto, alguien que hace eso mientras escucha música a través de auriculares nunca lo entenderá en absoluto.

Página de título de Paradise Lost
Página de título de un conjunto de grabados para Paradise Lost publicado en 1896 por el grabador y pintor escocés William Strang. Aquí Strang ha representado a Milton, que se dice que es un “maestro de la música”, tocando el bajo-viol, mientras que sus hijas cantan a partir de una hoja de canción 
Necesitamos recordar esto, especialmente si tenemos algo que ver con la educación. Me he encontrado con maestros y estudiantes maestros cuyo trabajo era enseñar poesía, pero que pensaban que la poesía era solo una forma elegante de disfrazar declaraciones simples para que parecieran complicados, y que su tarea era ayudar a sus alumnos a traducir las cosas en algo ordinario. Inglés. Cuando lo tradujeron, cuando lo “entendieron”, el trabajo estaba hecho. Tuvo el efecto de convertir el aula en una cámara de tortura, en la que todo lo que hizo del poema algo vivo había sido asesinado y asesinado. Nadie le había dicho a esas personas que la poesía es, de hecho, un encanto; que tiene la forma que tiene porque esa misma forma lanza un hechizo; y que cuando pensaban que estaban molestos y desconcertados, de hecho estaban siendo hechizados,
Pero si nunca aprenden esta verdad por sí mismos, no pueden transmitirla a nadie más. En cambio, en una atmósfera de sospecha, resentimiento y hostilidad, se interrogan muchos poemas hasta que confiesan, y lo que confiesan generalmente no tiene valor, ya que los resultados de la tortura siempre son: pedazos rotos de información, lugares comunes, banalidades. ¡No importa! El trabajo se realizó de acuerdo con las instrucciones, y el resultado del interrogatorio se mide, registra y tabula de acuerdo con los objetivos del gobierno; y este es el proceso que llamamos educación.
Sin embargo, como digo, tuve la suerte de aprender a amar Paradise Lost antes de tener que explicarlo. Una vez que amas algo, el intento de entenderlo se convierte en un placer en lugar de una tarea, y lo que encuentras cuando comienzas a explorar Paradise Lostde esa manera es lo rico que es en pensamiento y discusión. Podrías hacer una paráfrasis en prosa que seguiría siendo una obra del poder intelectual más profundo y dominante. Pero la poesía, su calidad de encantamiento, es lo que la convierte en la gran obra de arte que es. Descubrí, en ese aula hace mucho tiempo, que tenía el poder de provocar una respuesta física: mi corazón latía más rápido, el cabello en mi cabeza se agitó, mi piel se erizó. Desde entonces, esa ha sido mi prueba de poesía, tal como lo fue para AE Housman, quien no se atrevió a pensar en una línea de poesía mientras se afeitaba, en caso de que se cortara.

El poema como historia

La pregunta “¿Dónde debería comenzar mi historia?” Es, como todos los narradores saben, inmensamente importante e inmensamente difícil de responder. “Érase una vez”, como dice la fórmula del cuento de hadas; pero había una vez, ¿qué? La apertura gobierna la forma en que cuenta todo lo que sigue, no solo en términos de la organización de los eventos, sino también en términos del tono de voz que cuenta; y no menos importante, alista la simpatía del lector por esta causa en lugar de eso. Alfred Hitchcock señaló una vez que si una película se abre con una foto de un ladrón entrando en una casa y saqueando el lugar, y luego, con él, vemos a través de la ventana del dormitorio las luces de un automóvil que se apaga afuera, pensamos “Date prisa ¡arriba! ¡Sal! ¡Ellos vienen!”
Entonces, cuando comienza la historia de Paradise Lost , después de la invocación a la “musa celestial”, nos encontramos en el infierno, con los ángeles caídos gimiendo en el lago en llamas. Y a partir de entonces, parte de nuestra conciencia siempre se ve afectada por eso. Esta es una historia sobre demonios. No es una historia sobre Dios. Los ángeles caídos y su líder son nuestros protagonistas, y los ángeles no caídos, y Dios el Padre y el Hijo, y Adán y Eva, son todos jugadores de apoyo. Y comenzamos en media res, en medio de la acción, con la primera gran batalla perdida, y los ángeles rebeldes apenas comienzan a recuperar sus sentidos después de su vertiginosa caída. ¡Qué apertura! ¡Y qué escenario! Satanás primero mira a su alrededor:

La triste situación desperdiciada y salvaje,
una mazmorra horrible, en todos lados
Como un gran horno flameado, pero de esas llamas
Sin luz, sino más bien oscuridad visible
Sirve solo para descubrir lugares de interés,
Regiones de tristeza, sombras tristes, donde la paz
Y el descanso nunca puede habitar, la esperanza nunca llega
Eso llega a todos; pero la tortura sin fin
todavía urge, y un diluvio ardiente, alimentado
con azufre siempre en llamas sin consumir … 

Ilustración de John Martin de Satanás despertando a sus ángeles caídos
Satanás despertó a sus ángeles caídos de la playa del “Mar inflamado” (Libro I, línea 314), del conjunto épico de ilustraciones de John Martin para Paradise Lost , 1827
CS Lewis comenta que para muchos lectores no solo importan los eventos de la historia: es el mundo que la historia evoca. En su propio caso, amaba los Cuentos de James Fenimore Cooper sobre cuero no solo por “el momentáneo suspenso sino por todo el mundo al que pertenecía: la nieve y los zapatos de nieve, castores y canoas, caminos de guerra y wigwams, y nombres Hiawatha “.

Lo mismo es cierto para algunos escritores de historias. Se sienten atraídos por una atmósfera particular, un tipo particular de paisaje; quieren deambular por él y saborear sus gustos y sonidos especiales, incluso antes de saber qué historia van a contar. No sé si Milton funcionó así, pero es fácil ver que su imaginación se deleitaba en el escenario del Infierno, y lo vemos desde el principio, con Satanás inspeccionando su “mazmorra horrible”. Los libros I y II están llenos de estos paisajes magníficos y terroríficos, y cuando la historia llega al Paraíso mismo, en el Libro IV, las descripciones alcanzan un pico de deleite sensual que casi podemos saborear.

Pero los paisajes y las atmósferas no son suficientes para una historia; Algo tiene que suceder. Y ayuda enormemente a la tensión y la propulsión de la historia si es el protagonista mismo quien pone en marcha la acción, quien toma la iniciativa. También alienta nuestro interés en que el protagonista se convierta en admiración. Eso es exactamente lo que sucede aquí, ya que los ángeles caídos, que ahora son demonios, se reúnen después de su gran caída y comienzan a planear su venganza.
La venganza es uno de los grandes temas de la historia, por supuesto, y ha inspirado a los narradores de todos los rangos y en todas las edades, desde Homero y Esquilo y Shakespeare hasta Jeffrey Archer. El interés aquí está en cómo Milton maneja la narrativa. ¿Qué tan bien cuenta la historia?
Creo que difícilmente podría decirse algo mejor. Después de su primera lucha en el lago en llamas, los ángeles caídos mantienen un gran debate en Pandaemonium, donde los personajes de sus líderes se revelan vívidamente: Moloch, el valiente y salvaje guerrero; Belial, agraciado, falso y hueco, aconsejando “facilidad ignorable y pereza pacífica”; Mammon, que solo busca oro y riquezas; y luego Belcebú, “majestuoso aunque en ruinas”, que resume todos los argumentos anteriores y luego señala el camino a otro mundo por completo, “el asiento feliz / De una nueva raza llamada Hombre”, y sugiere que lo conviertan en el blanco de su venganza. Podemos ver y escuchar el plan tomando forma, podemos sentir la oleada de determinación y energía que trae, e inevitablemente eso nos da curiosidad por saber cómo lo llevarán a cabo. Existe una especie de curiosidad que no se ve interrumpida por nuestro conocimiento de cómo resultaron las cosas, de hecho: El Día del Chacal de Frederick Forsyth demuestra que aunque sabemos muy bien que el General de Gaulle no fue asesinado, nosotros Todavía están ansiosos por leer acerca de cómo pudo haber sido.
Y Milton tiene cuidado de recordarnos que fue Satanás mismo quien pensó por primera vez en este plan, y es Satanás quien se embarca en los desechos del infierno para encontrar su camino hacia el nuevo mundo. El héroe está firmemente a cargo.
Ilustración de John Martin que muestra a Satanás en su trono
Satanás presidiendo el Consejo Infernal (Libro II, línea 1), del conjunto épico de ilustraciones de John Martin para Paradise Lost , 1827
Si la apertura de una historia es importante, el cierre de una parte de ella, un capítulo, un canto, es importante de una manera diferente. El propósito aquí es cargar la próxima pausa con tensión y expectativa. Los narradores populares siempre han tenido una sólida comprensión de este principio; es exactamente lo que hace Conan Doyle, por ejemplo, al final del primer episodio de El sabueso de los Baskerville , en la revista Strand de agosto de 1901. El Dr. Mortimer acaba de describir la misteriosa muerte de Sir Charles Baskerville y menciona las huellas cercanas. . “¿De un hombre o de una mujer?”, Pregunta Holmes, y el Dr. Mortimer responde: “Sr. Holmes, ¡eran las huellas de un sabueso gigantesco!”
Ahí termina el episodio. No hubo escasez de compradores ansiosos por el tema de septiembre.
Los principios de narración de cuentos son ciertos, sea cual sea el tema, sea cual sea el medio. Programe la pausa correctamente y el público estará ansioso por lo que sigue. La ruptura después del final del segundo libro de Paradise Lost está fuertemente cargada de tensión porque obedece ese principio. Después de su viaje a las puertas del infierno y su encuentro con el pecado y la muerte, Satanás ve la inmensidad distante del cielo:

Y rápido colgando de una cadena de oro.
Este mundo pendiente, en grandeza como una estrella
de menor magnitud cerca de la luna.
Allá, lleno de venganza traviesa,
maldito, y en una maldita hora él se marcha.

Y ahí termina el Libro II, y nos detenemos con esa imagen en nuestras mentes. Este mundo recién creado, suspendido en su cadena de oro, tan hermoso y fresco, no sabe nada de lo que se avecina. Pero lo sabemos. Para citar nuevamente a Alfred Hitchcock, que sabía más sobre el suspenso que la mayoría de los otros narradores, puedes representar a cuatro hombres sentados alrededor de una mesa jugando a las cartas con calma, y ​​el público estará en el borde de sus asientos con tensión, siempre y cuando el público sepa qué los jugadores de cartas no, a saber, que hay una bomba debajo de la mesa a punto de estallar. Milton también lo sabía.
Hay ejemplos de su gran poder narrativo en todo momento: demasiados para mencionarlos aquí. Pero uno que debemos mirar es el final del poema. Al igual que el principio, el final de una historia es un lugar tan importante que tiene una etiqueta de fórmula tradicional, pero “y vivieron felices para siempre” ciertamente no funcionará en este caso. Adán y Eva han optado por desobedecer el mandato explícito de Dios, y las consecuencias de esto han sido expuestas para ellos no solo por su propia experiencia de culpa y vergüenza, sino también por la narración del futuro que han escuchado del ángel. Miguel. Deben abandonar el Edén: el paraíso ahora está irrecuperablemente perdido. Esta es una parte de la historia que a menudo se ha ilustrado, y en una imagen la escena es realmente intensamente dramática,
John Baptist Medina ilustración de la expulsión del paraíso
Grabado de la expulsión de Michael Burghers después de una ilustración de John Baptist Medina de la primera edición ilustrada de Paradise Lost , publicada en 1688. La imagen tiene más en común con la severa descripción en Génesis 3:24 que con el relato más esperanzador de Milton
Pero la historia se cierra en un estado de ánimo, una tierna armonía emocional que es cristalina y profundamente compleja. Parte de su complejidad depende de la interacción entre el pasado y el futuro, entre el arrepentimiento y la esperanza, y esto es lo que es tan difícil de transmitir en una imagen, donde el único tiempo es el presente. La mejor manera de experimentar la riqueza total de este estado de ánimo es leer en voz alta las últimas líneas del poema, como he sugerido anteriormente, y sucumbir al encanto, porque en este punto la poesía y la narración se unen perfectamente. “El mundo era todo antes que ellos” implica no solo un fin sino un nuevo comienzo. Hay muchas más historias por venir.

Paraíso perdido y su influencia

Un poema no es una conferencia; Una historia no es un argumento. La forma en que los poemas y las historias funcionan en nuestras mentes no es por la lógica, sino por su capacidad para encantar, excitar, mover, inspirar. Sin duda, una base intelectual sólida ayuda al trabajo a resistir el cuestionamiento intelectual, como ciertamente lo hace Paradise Lost ; pero su influencia principal está en la imaginación.

Así fue, por ejemplo, con el mayor de los intérpretes de Milton, William Blake, para quien el autor de Paradise Lost fue una inspiración para toda la vida. “Milton me amó en la infancia y me mostró su rostro”, afirmó, y en El matrimonio del cielo y el infierno escribió lo que probablemente sea la crítica más perceptiva y ciertamente la más sucinta de Paradise Lost : “La razón Milton escribió en grilletes cuando escribió sobre Angels & God, y en libertad cuando sobre Devils & Hell es porque era un verdadero poeta y de la fiesta del diablo sin saberlo “.Y el continuo y apasionado interés de Blake en Milton resultó en un poema largo (y, francamente, difícil) con el nombre del poeta, así como una serie de ilustraciones paraParadise Lost, que son algunas de las acuarelas más delicadas y hermosas que jamás haya hecho.

Adam and Eve de William Blake de su serie Paradise Lost
Satanás mirando las caricias de Adán y Eva (Libro IV, línea 492), una de las doce ilustraciones de William Blake Paradise Lost que componen el llamado “Conjunto de colillas”, 1808 
Otros poetas en el mismo período sintieron la influencia de Milton, Wordsworth en particular, quien comenzó uno de sus sonetos con las palabras:

Milton! Deberías estar viviendo a esta hora:
Inglaterra te necesita; 

Y muy cerca del comienzo de su propio gran poema, El preludio , Wordsworth se hace eco deliberadamente de la frase en las líneas finales de Paradise Lost :

La tierra es todo antes que yo … 

Como si estuviera agarrando una antorcha que Milton le pasó.
Hoy, casi tres siglos y medio después de la publicación de Paradise Lost , es más influyente que nunca. Dos adaptaciones dramáticas separadas han jugado recientemente en el escenario en Gran Bretaña; y solo esta mañana abrí mi publicación para encontrar un recuento estadounidense de la misma, con atractivas ilustraciones en acuarela, en una edición para niños. No se irá
En mi propio caso, la trilogía que llamé His Dark Materials (robando esa misma frase del Libro II, línea 96, con el debido reconocimiento en el epígrafe) comenzó en parte con mis recuerdos de leer el poema en voz alta en la escuela tantos años antes. Mientras hablaba con mi editor, descubrí que él también recordaba haberlo estudiado en sexta forma, y ​​nos sentamos en la mesa del almuerzo intercambiando nuestras líneas favoritas; y para cuando terminamos, parecía haber aceptado escribir una larga fantasía para lectores jóvenes, que, al menos en parte, esperábamos, evocar algo de la atmósfera que ambos amamos en Paradise Lost .
Así que fue el paisaje, la atmósfera, mi punto de partida. Pero a medida que la narración comenzó a formarse en la página, descubrí que, quizás atraída por la atracción gravitacional de una masa mucho mayor, también comenzaba a contar la misma historia. No estaba preocupado por eso, porque sabía muy bien que hay muchas maneras de contar la misma historia, y que esta historia fue muy buena en primer lugar y podría llevar mucho tiempo volver a contarla.
Michael guiando a Adán y Eva de la mano de William Blake ilustración de Paradise Lost
Michael saca a Adán y Eva del Paraíso (Libro XII, línea 632), una de las doce ilustraciones de William Blake Paradise Lost que componen el llamado “Conjunto de colillas”, 1808 
Inevitablemente, las propias preocupaciones del narrador se hacen visibles en el énfasis y el colorido que le dan a este o aquel aspecto del cuento. En mi caso, descubrí que mi interés fue captado más vívidamente por el significado del tema de la tentación y la caída. Supongamos que la prohibición del conocimiento del bien y del mal fuera una expresión de crueldad celosa, y la obtención de ese conocimiento un acto de virtud. ¿Y si la caída se celebrara y no se lamentara? Mientras jugaba con él, mi historia se resolvió en una cuenta de la necesidad de crecer y un rechazo a lamentar la pérdida de la inocencia. El final de la vida humana, me encontré diciendo, no fue la redención de un Hijo de Dios inexistente, sino la obtención y transmisión de la sabiduría. La inocencia no es sabia, y la sabiduría no puede ser inocente,

Así es como un escritor moderno contó esta gran historia. Ciertamente se lo contará muchas veces nuevamente, y cada vez de manera diferente. Creo que es la historia central de nuestras vidas, la historia que más que ninguna otra nos dice lo que significa ser humano. Pero por muchas veces que se cuente en el futuro y por muchas interpretaciones diferentes, no creo que la versión creada por Milton, ciega y envejecida, fuera de favor político, diciéndola día a día a su hija. , alguna vez será superado.

Este ensayo se publicó por primera vez en Paradise Lost de John Milton con una introducción de Philip Pullman (Oxford University Press, 2005). Se ha vuelto a publicar aquí con el permiso de los Agentes Unidos en nombre de Philip Pullman. © Philip Pullman