Respuesta sexual humana. Master y Johnson

Cada época, cada cultura, cada sociedad tiene una manera de entender la sexualidad, muy relacionada con los valores predominantes en ese momento. Podríamos decir, por tanto, que existen tantos modelos explicativos de sexualidad como modelos de sociedad han existido. El concepto de sexualidad se ha ido transmitiendo y modificando de generación en generación. Esta transmisión, si bien no se ha hecho de manera formal, es decir, impartida por profesionales, sistemática y con unos objetivos definidos, se ha ido realizando informalmente, a través de las actitudes, formas de pensar, valores, opiniones… dando lugar a diferentes modelos de educación sexual.
En el lenguaje corriente la palabra sexo se usa con frecuencia para aludir al varón o a la hembra (sexo biológico) o para referirse a una actividad física en la que interviene el aparato genital (hacer el acto sexual). Por regla general, la palabra sexualidad se emplea con un significado más amplio que el vocablo “sexo”, ya que pretende abarcar todos los planos del ser sexual. Al hablar de sexualidad nos referimos a una dimensión de la personalidad y no exclusivamente a la aptitud del individuo para generar una respuesta erótica. Somos sexuados desde el punto de vista biológico, psicológico y social.
La respuesta sexual humana es la manera de responder ante los estímulos que provocan el deseo, tanto de una manera física como desde el punto de vista más puramente personal, desde la vivencia más intima de ese deseo. Es decir, no se limita simplemente a una respuesta física sino que comprende una experiencia mucho más compleja.
Desde el punto de vista físico, estas respuestas se pueden clasificar en función de si son cambios genitales o extragenitales, es decir, del resto del cuerpo. Pero también es importante conocer el alcance emocional y psicológico de las relaciones sexuales para evitar posibles problemas que puedan afectar a la pareja y poder disfrutar de una de las más gratificantes experiencias del ser humano: el sexo.
Hay que tener en cuenta que los cambios o respuestas psicológicas, son más difíciles de clasificar en tanto que son vividas de forma personal por cada ser humano en base a sus experiencias, vivencias y aprendizajes a lo largo de la vida.
Este es un tema de particular interés para la salud sexual, no sólo porque ha permitido avanzar en el conocimiento del erotismo, sino que también su estudio ha llevado a la comprensión de fenómenos que pueden ayudar a las parejas a mejorar y enriquecer su actividad sexual. Por otra parte, ha abierto el campo del tratamiento de las disfunciones eróticas (también conocidas como disfunciones sexuales), por diferentes medios.
Los cambios corporales que ocurren durante la actividad sexual fueron descritos en forma sistemática por primera vez en 1966 por Masters y Johnson, en un libro que se convirtió en un clásico titulado: Respuesta sexual humana. Estos autores representaron sus hallazgos por medio de una curva y la dividieron en cuatro fases, además de un período refractario. Actualmente conocemos más de esta respuesta a partir de los descubrimientos sobre la participación en ella de los factores neuroquímicos.
El matrimonio formado por William Howell Masters y Virginia Eshelman Johnson (Virgina fue la segunda mujer de William), fue el encargado de realizar el estudio. Se separaron luego de tres décadas, una vez terminada su investigación. William Howell Masters Nacido el 27 de Diciembre 1915 en Cleveland, Ohio, curso estudios universitarios y icenciado como Ginecólogo. Comenzó su trabajo en el departamento de Obstetricia y de Ginecología en la universidad de Washington en St. Louis. Falleció el 16 de Febrero 2001. Virginia Eshelman Johnson Nacida el 11 de Febrero de 1925 en Springfield, Montana. Psicóloga, falleció el 25 de julio de 2013.
Fueron pioneros en el estudio científico de la naturaleza sexual humana, más concretamente se dedicaron a la investigación en el campo de la respuesta sexual humana. Su trabajo de investigación se llevó a cabo principalmente en la Fundación para Investigación de la Biología Reproductiva de San Luis, donde llevaron a cabo sus estudios. Revolucionaron el campo de la Sexología, llegando a marcar un hito en la historia de la sexualidad, “la era de Masters y Johnson”.
ESTUDIO SOBRE LA RESPUESTA SEXUAL HUMANA:
En 1966, Masters y Johnson, hicieron un estudio en el que filmaron y observaron más de 10.000 actos sexuales en un grupo de 382 mujeres (de edades entre 18 y 70 años) y 312 hombres (de edades entre 21 y 89 años) durante la actividad sexual, con el fin de describir de forma científica y objetiva los cambios físicos que se producían durante la actividad sexual. En total se examinaron más de 10.000 secuencias de actos sexuales, tanto de parejas como individuales.
Tras ese estudio describieron la “respuesta sexual” mediante una curva, la curva de la respuesta sexual humana.
En ella se observa un ciclo de 4 fases con unas características concretas en cada una:

– Excitación.

– Meseta. 

– Orgasmo. 

– Resolución.

La excitación sexual se conoce como la acción de provocar cambios mentales y físicos en el cuerpo que preparan y facilitan a la persona para que se produzca la relación sexual. También se puede entender como la primera parte de la respuesta sexual. Durante la excitación sexual tanto el hombre como la mujer experimentan un aumento del ritmo cardíaco. En el hombre el pene experimenta una erección (es decir, los cuerpos cavernosos se llenan de sangre y aumenta sensiblemente el tamaño y la turgencia del pene). En la mujer se dilata la vulva y se humedece la vagina (porque en sus paredes aumenta la irrigación sanguínea, provocando la lubricación de éstas). La excitación comienza con la estimulación tanto física como psicológica o una combinación de ambas, ya sea a través del olfato, la vista, el tacto, el pensamiento o las emociones. En términos fisiológicos, se relaciona con el fenómeno vaso-congestivo: flujo de sangre en ciertas regiones del cuerpo, particularmente en los órganos pélvicos.

Sus manifestaciones fundamentales, que pueden no ser instantáneas ni permanentes, son:
– La erección del pene.
– La lubricación de la vagina.
La Meseta es la segunda fase del ciclo de respuesta sexual humana, según Masters y Johnson. Comienza tras la fase de excitación y tras la fase de meseta se produce el orgasmo. Durante la fase de meseta se producen una serie de fenómenos biológicos y cambios físicos como la tensión de muchos músculos que preparan tanto el cuerpo del hombre como el de la mujer para las últimas fases de la respuesta sexual, el orgasmo y la resolución. En algunos casos el placer sexual puede desaparecer por breves lapsos en esta etapa, por eso el nombre de esta y el orgasmo puede llegar muy de repente de manera no muy paulatina.

El orgasmo es la respuesta sexual del hombre y la mujer al proceso de excitación y placer que se manifiesta con una serie de cambios físicos. Según Masters y Johnson es la tercera fase del ciclo de respuesta sexual humana. Comienza tras la fase de meseta. Tras la fase de orgasmo se produce la fase de resolución. Durante la fase de orgasmo se producen una serie de fenómenos biológicos y cambios físicos. Durante el orgasmo se libera de forma placentera toda la tensión acumulada durante la fase de meseta. También se conoce esta etapa como “clímax” o fase culminante. Algunas personas describen el orgasmo como “una sensación de calor o ardor en los genitales”, otros como “leves estímulos eléctricos o de cosquilleo que se van difundiendo por todo el cuerpo”. Muchas personas coinciden en que durante el orgasmo se producen instantes de pérdida de conciencia o sensaciones de mareo intenso. La forma de expresar placer durante el orgasmo también difiere en cada caso.
Pueden expresar el orgasmo con:
– Gemidos
– Llantos
– Sacudidas
– Gritos
– Risas o con un profundo silencio.
La Resolución es la cuarta fase del ciclo de respuesta sexual humana, según Masters y Johnson. Comienza tras la fase de orgasmo y con ella culmina el ciclo. Se puede decir que la fase de resolución es la vuelta a la normalidad, donde todos los sistemas y los órganos del cuerpo vuelven a su estado inicial de reposo. Gran cantidad de hombres necesitan que esta fase ocupe un periodo significativo de tiempo para volver a empezar el ciclo con un nuevo estimulo sexual, ya que muchos testifican sentir dolor cuando el estimulo post orgasmico es intenso. En la resolución suele darse un periodo de calma que algunas parejas aprovechan para manifestarse ternura, charlar o simplemente dormir.
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Salud mental en el lugar de trabajo

1b

Septiembre de 2017

http://www.who.int/mental_health/in_the_workplace/en/?utm_source=WHO+List&utm_campaign=7e27261c14-EMAIL_CAMPAIGN_2017_05_26&utm_medium=email&utm_term=0_823e9e35c1-7e27261c14-266838641

Hechos clave

  • El trabajo es bueno para la salud mental, pero un ambiente de trabajo negativo puede generar problemas de salud física y mental.
  • La depresión y la ansiedad tienen un impacto económico significativo; el costo estimado para la economía global es de 1 billón de dólares por año en productividad perdida.
  • El acoso y la intimidación en el trabajo son problemas comúnmente reportados y pueden tener un impacto adverso sustancial en la salud mental.
  • Hay muchas acciones efectivas que las organizaciones pueden tomar para promover la salud mental en el lugar de trabajo; tales acciones también pueden beneficiar la productividad.

Visión de conjunto

A nivel mundial, más de 300 millones de personas sufren de depresión, la principal causa de discapacidad, y muchas de estas personas también padecen síntomas de ansiedad. Un estudio reciente liderado por la OMS estima que los trastornos de depresión y ansiedad le cuestan a la economía mundial 1 billón de dólares cada año en productividad perdida. El desempleo es un factor de riesgo bien reconocido para los problemas de salud mental, mientras que regresar o conseguir trabajo es protector. Un entorno de trabajo negativo puede provocar problemas de salud física y mental, uso nocivo de sustancias o alcohol, ausentismo y pérdida de productividad. Los lugares de trabajo que promueven la salud mental y apoyan a las personas con trastornos mentales tienen más probabilidades de reducir el ausentismo, aumentar la productividad y beneficiarse de los beneficios económicos asociados.

Esta hoja de información aborda la salud mental y los trastornos en el lugar de trabajo. También cubre dificultades que pueden ser creadas o exacerbadas por trabajos como el estrés y el agotamiento.

Factores de riesgo relacionados con el trabajo para la salud

Hay muchos factores de riesgo para la salud mental que pueden estar presentes en el entorno laboral. La mayoría de los riesgos se relacionan con las interacciones entre el tipo de trabajo, el entorno organizacional y gerencial, las habilidades y competencias de los empleados, y el apoyo disponible para que los empleados realicen su trabajo. Por ejemplo, una persona puede tener las habilidades para completar las tareas, pero puede que tenga muy pocos recursos para hacer lo que se requiere, o puede haber prácticas administrativas u organizativas insolidarias.

Los riesgos para la salud mental incluyen:

  • Políticas inadecuadas de salud y seguridad;
  • Malas prácticas de comunicación y gestión;
  • Participación limitada en la toma de decisiones o bajo control sobre el área de trabajo;
  • Bajos niveles de apoyo para los empleados;
  • Horarios de trabajo inflexibles; y
  • Tareas poco claras u objetivos organizacionales.

Los riesgos también pueden estar relacionados con el contenido del trabajo, como tareas inadecuadas para las competencias de la persona o una carga de trabajo alta e incesante. Algunos trabajos pueden conllevar un mayor riesgo personal que otros (por ejemplo, personal de primera respuesta y trabajadores humanitarios), que pueden tener un impacto en la salud mental y ser causa de síntomas de trastornos mentales, o conducir al uso nocivo de alcohol o drogas psicoactivas. El riesgo puede aumentar en situaciones en las que hay una falta de cohesión del equipo o apoyo social.

La intimidación y el acoso psicológico (también conocido como “mobbing”) son causas comúnmente reportadas de estrés laboral por parte de los trabajadores y presentan riesgos para la salud de los trabajadores. Están asociados con problemas psicológicos y físicos. Estas consecuencias para la salud pueden tener costos para los empleadores en términos de productividad reducida y mayor rotación de personal. También pueden tener un impacto negativo en las interacciones familiares y sociales.

Creando un lugar de trabajo saludable

Un elemento importante para lograr un lugar de trabajo saludable es el desarrollo de legislación, estrategias y políticas gubernamentales, tal como se destaca en el reciente trabajo de la brújula de la Unión Europea en esta área. Un lugar de trabajo saludable puede describirse como aquel en el que los trabajadores y los directivos contribuyen activamente al entorno de trabajo promoviendo y protegiendo la salud, la seguridad y el bienestar de todos los empleados. Una guía reciente del Foro Económico Mundial sugiere que las intervenciones deben tener un enfoque triple:

  • Proteger la salud mental al reducir los factores de riesgo relacionados con el trabajo.
  • Promueva la salud mental desarrollando los aspectos positivos del trabajo y las fortalezas de los empleados.
  • Abordar los problemas de salud mental independientemente de la causa.

La guía destaca los pasos que las organizaciones pueden dar para crear un lugar de trabajo saludable, que incluye:

  • Conciencia del entorno laboral y cómo se puede adaptar para promover una mejor salud mental para diferentes empleados.
  • Aprender de las motivaciones de los líderes de la organización y los empleados que han tomado medidas.
  • No reinventar las ruedas al ser conscientes de lo que han hecho otras empresas que han tomado medidas.
  • Comprender las oportunidades y necesidades de los empleados individuales, para ayudar a desarrollar mejores políticas para la salud mental en el lugar de trabajo.
  • Conciencia de las fuentes de apoyo y donde las personas pueden encontrar ayuda.

Las intervenciones y buenas prácticas que protegen y promueven la salud mental en el lugar de trabajo incluyen:

  • Implementación y aplicación de políticas y prácticas de salud y seguridad, incluida la identificación de la angustia, el uso nocivo de sustancias y enfermedades psicoactivas y el suministro de recursos para gestionarlas;
  • Informar al personal que el soporte está disponible;
  • Involucrar a los empleados en la toma de decisiones, transmitiendo una sensación de control y participación; prácticas organizativas que respaldan un equilibrio saludable entre el trabajo y la vida;
  • Programas para el desarrollo profesional de los empleados; y
  • Reconocer y recompensar la contribución de los empleados.

Las intervenciones de salud mental deben ser entregadas como parte de una estrategia integral de salud y bienestar que cubra la prevención, la identificación temprana, el apoyo y la rehabilitación. Los profesionales o servicios de salud laboral pueden ayudar a las organizaciones a implementar estas intervenciones cuando estén disponibles, pero incluso cuando no lo estén, se pueden realizar una serie de cambios que pueden proteger y promover la salud mental. La clave para el éxito es involucrar a las partes interesadas y al personal a todos los niveles cuando se brindan intervenciones de protección, promoción y apoyo, y cuando se monitorea su efectividad.

Investigación de costo-beneficio disponible sobre estrategias para abordar los puntos de salud mental hacia los beneficios netos. Por ejemplo, un estudio reciente liderado por la OMS estimó que por cada USD $ 1 puesto en tratamiento a mayor escala para los trastornos mentales comunes, hay un retorno de USD $ 4 en salud y productividad mejoradas.

Apoyar a las personas con trastornos mentales en el trabajo

Las organizaciones tienen la responsabilidad de ayudar a las personas con trastornos mentales a continuar o regresar al trabajo. La investigación muestra que el desempleo, particularmente el desempleo de larga duración, puede tener un impacto perjudicial en la salud mental. Muchas de las iniciativas descritas anteriormente pueden ayudar a las personas con trastornos mentales. En particular, las horas flexibles, el rediseño del trabajo, el tratamiento de las dinámicas negativas en el lugar de trabajo y la comunicación de apoyo y confidencial con la administración pueden ayudar a las personas con trastornos mentales a continuar o regresar al trabajo. El acceso a los tratamientos basados ​​en la evidencia ha demostrado ser beneficioso para la depresión y otros trastornos mentales. Debido al estigma asociado con los trastornos mentales,

El artículo 27 de la Convención de la ONU sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CRPD) proporciona un marco global jurídicamente vinculante para promover los derechos de las personas con discapacidad (incluidas las discapacidades psicosociales). Reconoce que toda persona con una discapacidad tiene derecho al trabajo, debe ser tratada en pie de igualdad y no ser discriminada, y debe recibir apoyo en el lugar de trabajo.

Respuesta de la OMS

A nivel de política global, el Plan de acción mundial de la OMS para la salud de los trabajadores (2008-2017) y el Plan de acción de salud mental (2013-2020) describen principios, objetivos y estrategias de implementación pertinentes para promover una buena salud mental en el lugar de trabajo. Estos incluyen: abordar los determinantes sociales de la salud mental, como los niveles de vida y las condiciones de trabajo; actividades de prevención y promoción de la salud y la salud mental, incluidas actividades para reducir la estigmatización y la discriminación; y aumentar el acceso a la atención basada en la evidencia mediante el desarrollo de servicios de salud, incluido el acceso a los servicios de salud en el trabajo.

Para ayudar a las organizaciones y los trabajadores, la OMS ha producido la serie “Protección de la salud de los trabajadores” que brinda orientación sobre problemas comunes como el acoso y el estrés que pueden afectar la salud de los trabajadores. Como parte del Programa de Acción de Brecha de Salud Mental (mhGAP), que proporciona herramientas para la atención médica basada en evidencia, los instrumentos técnicos de la OMS para la identificación temprana y el manejo de desórdenes por consumo de alcohol y drogas y para la prevención del suicidio también pueden ser útiles para el lugar de trabajo. La OMS está desarrollando y probando herramientas de autoayuda respaldadas por TI para abordar los trastornos mentales comunes, el uso nocivo del alcohol y la angustia psicológica en los países de bajos y medianos ingresos.

El aumento de la gonorrea resistente a los antibióticos hace necesarios nuevos fármacos

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Comunicado de prensa

http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/Antibiotic-resistant-gonorrhoea/es/

 Datos procedentes de 77 países muestran que la resistencia a los antibióticos está dificultando mucho, y a veces imposibilitando, el tratamiento de la gonorrea, una infección de transmisión sexual (ITS) frecuente.

«La bacteria causante de la gonorrea (el gonococo) es especialmente lista. Cada vez que utilizamos una nueva clase de antibióticos para tratar la infección, evoluciona y se vuelve resistente a ellos», dice la Dra. Teodora Wi, funcionaria médica del departamento de Reproducción Humana en la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Según la OMS, la resistencia a los antibióticos más antiguos y baratos es generalizada. En algunos países, sobre todo en los de ingresos altos, donde la vigilancia es mejor, se están detectando casos intratables con todos los antibióticos conocidos.

«Estos casos pueden representar solo la punta del iceberg, dado que los países de menores ingresos, donde la gonorrea es más frecuente, carecen de sistemas para diagnosticar y notificar las infecciones intratables», añade la Dra. Wi.

Según las estimaciones, cada año hay 78 millones de casos de gonorrea. Los gonococos pueden causar infecciones en los genitales, el recto y la garganta. Las complicaciones de la gonorrea afectan de forma desproporcionada a las mujeres, produciéndoles enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, infertilidad y mayor riesgo de infección por el VIH.

La disminución del uso de preservativos, el aumento de la urbanización y los viajes, las bajas tasas de detección de la infección y la inadecuación o fracaso del tratamiento son factores que contribuyen a este aumento.

Vigilancia de la farmacorresistencia

El Programa Mundial de Vigilancia de Antimicrobianos para la Gonorrea (GASP) de la OMS sigue la evolución de la gonorrea farmacorresistente. Los datos del GASP para el periodo 2009-2014 muestran una resistencia generalizada a la ciprofloxacina [97% de los países que aportaron datos sobre ese periodo encontraron cepas farmacorresistentes]; un aumento de la resistencia a la azitromicina [81%], y la aparición de resistencia a las cefalosporinas de amplio espectro que constituyen en la actualidad el último recurso terapéutico: la cefixima oral y la ceftriaxona inyectable [66%].

Hoy día, las cefalosporinas de amplio espectro son en la mayoría de los países los únicos antibióticos que siguen siendo eficaces para tratar la gonorrea, pero ya son más de 50 los países en los que se ha notificado resistencia a la cefixima y, con menos frecuencia, a la ceftriaxona. En consecuencia, la OMS actualizó en 2016 sus recomendaciones terapéuticas mundiales, aconsejando a los médicos que administren dos antibióticos: la ceftriaxona y la azitromicina.

Desarrollo de nuevos fármacos

Los fármacos para la gonorrea en fase de investigación y desarrollo son escasos. Solo hay tres nuevos fármacos en diferentes fases de desarrollo clínico: la solitromicina, con la que se ha completado recientemente un ensayo clínico de fase III, y la zoliflodacina y la gepotidacina, con las que se han completado sendos ensayos clínicos de fase II.

El desarrollo de nuevos antibióticos no resulta muy atractivo para la industria farmacéutica. Los tratamientos son breves, al contrario de lo que ocurre con los tratamientos de las enfermedades crónicas, y van perdiendo eficacia a media que aparecen nuevas resistencias, con lo que hay que buscar constantemente nuevos fármacos.

Para hacer frente a este problema, la iniciativa Fármacos para las Enfermedades Desatendidas (DNDi) y la OMS han creado la Alianza Mundial para la Investigación y Desarrollo de Antibióticos (GARDP), una organización de investigación y desarrollo sin fines lucrativos albergada por la DNDi. La misión de la GARDP es desarrollar nuevos tratamientos antibióticos y fomentar su uso adecuado, de modo que sigan siendo eficaces durante el máximo tiempo posible, y al mismo tiempo asegurar que puedan acceder a ellos todos los que los necesiten. Una de las grandes prioridades de la GARDP es el desarrollo de nuevos tratamientos antibióticos para la gonorrea.

«Para hacer frente a la urgente necesidad de nuevos tratamientos para la gonorrea tenemos que aprovechar todas las oportunidades que nos ofrecen los fármacos existentes y los que están en fase de investigación y desarrollo. A corto plazo, nuestro objetivo es acelerar el desarrollo y la introducción de al menos uno de esos fármacos en fase de investigación y desarrollo, además de evaluar el posible desarrollo de tratamientos combinados con fines de salud pública», dice el Dr. Manica Balasegaram, Director de la GARDP. «Todo nuevo tratamiento que se desarrolle debe ser accesible a todo el que lo necesite, pero velando al mismo tiempo por su uso adecuado, de modo que la aparición de resistencia se retrase lo máximo posible».

Prevención de la gonorrea

La gonorrea se puede prevenir mediante prácticas sexuales más seguras, y en particular mediante el uso sistemático y correcto de los preservativos. La información, la educación y la comunicación pueden fomentar y posibilitar prácticas sexuales más seguras, mejorar la capacidad de las personas para reconocer los síntomas de la gonorrea y otras ITS, y aumentar la probabilidad de que busquen atención sanitaria.

La falta de conocimientos de la población y de capacitación de los profesionales sanitarios, así como la estigmatización de las ITS siguen siendo obstáculos a un uso más amplio y eficaz de estas intervenciones.

No hay pruebas diagnósticas para la gonorrea que sean asequibles, rápidas y utilizables en el lugar de consulta. Muchos casos de gonorrea son asintomáticos, por lo que no se diagnostican ni se tratan. Por otro lado, en los casos que presentan síntomas, como secreción uretral o vaginal, los médicos suelen presuponer que se trata de gonorrea y prescribir antibióticos, aunque en realidad pueda tratarse de otro tipo de infección. El uso inapropiado de los antibióticos aumenta la aparición de resistencia a ellos tanto en la gonorrea como en otras enfermedades bacterianas.

«Para controlar la gonorrea necesitamos nuevos instrumentos y sistemas que mejoren la prevención, el tratamiento y el diagnóstico precoz, además de un seguimiento y notificación más completo de las nuevas infecciones, del uso de antibióticos, de la resistencia y de los fracasos terapéuticos», dice el Dr. Marc Sprenger, Director de Resistencia a los Antimicrobianos en la OMS. «Concretamente, necesitamos nuevos antibióticos y pruebas diagnósticas rápidas, exactas y aplicables en el lugar de consulta, a ser posible que permitan predecir qué antibióticos funcionarán en cada caso particular, y a más largo plazo, una vacuna que prevenga la gonorrea».

Notas para los editores

Este comunicado de prensa se basa en dos artículos de un suplemento especial de la revista PLOS Medicine que se publicará inmediatamente antes del Congreso Mundial de ITS y VIH que tendrá lugar en Río de Janeiro (Brasil), del 9 al 12 de julio de 2017

http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002344

Puntos básico, resumen:

  • La resistencia a los antimicrobianos (AMR) en Neisseria gonorrhoeaecompromete seriamente el manejo y control de la gonorrea.
  • In vitro y la resistencia clínica en N . gonorrhoeae a las cefalosporinas de espectro extendido (CME), el tratamiento de última línea para la gonorrea, se han reportado en muchos lugares, particularmente con recursos, en todo el mundo.
  • El Programa Mundial de Vigilancia de Antimicrobianos Gonococos (GASP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es clave para monitorear las tendencias de AMR, identificar AMR emergentes e informar los refinamientos regulares de las directrices de tratamiento y las políticas de salud pública a nivel mundial.
  • Las acciones colaborativas internacionales mejoradas son cruciales para el control de la gonorrea, incluida la prevención mejorada, el diagnóstico precoz (desarrollo de pruebas precisas, rápidas y en el punto de atención), la gestión de socios y la vigilancia mejorada (incluida la vigilancia poblacional y la vigilancia de fallas de tratamiento) y uso de antimicrobianos).
  • Se necesitan pruebas de diagnóstico rápidas, precisas y en el punto de atención (que idealmente predigan la AMR y / o la susceptibilidad a los antimicrobianos), nuevos fármacos terapéuticos y una vacuna gonocócica, que finalmente será la única forma sostenible de controlar la gonorrea.

Los carbohidratos más peligrosos que las grasas

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Un estudio sobre la dieta en 18 países de 5 continentes con seguimiento de 7 años encuentra que los carbohidratos se asocian a mayor mortalidad que las grasas

Un gran estudio realizado en 18 países podría transformar las ideas actuales sobre la nutrición.

La nueva investigación sugiere que no es la grasa de la dieta lo que aumenta el riesgo de muerte prematura, sino que los carbohidratos en exceso, sobre todo los carbohidratos refinados y procesados, podrían ser el verdadero culpable.

La investigación también encontró que comer frutas, verduras y legumbres puede reducir el riesgo de morir de forma prematura. Pero tres o cuatro porciones al día parecieron ser bastantes. Las porciones adicionales no parecieron ofrecer un mayor beneficio.

¿Qué quiere decir todo esto para usted?

Comerse una hamburguesa con queso no es malo, y añadir lechuga y tomate sigue siendo bueno, pero un exceso de pan de harina blanca para la hamburguesa podría aumentar su riesgo de morir de forma prematura.

Las personas con una ingesta alta de grasa (más o menos un 35 por ciento de la dieta diaria) tenían un riesgo de muerte prematura un 23 por ciento más bajo, y un riesgo de accidente cerebrovascular un 18 por ciento más bajo, frente a las personas que menos grasa comían, señaló la autora líder, Mahshid Dehghan, investigadora en el Instituto de Investigación sobre la Salud de la Población de la Universidad de McMaster, en Ontario.

Los investigadores también anotaron que una ingesta muy baja de grasas saturadas (de menos del 3 por ciento de la dieta diaria) se asoció con un riesgo más alto de muerte en el estudio, en comparación con las dietas que contenían hasta un 13 por ciento diario.

Al mismo tiempo, las dietas ricas en carbohidratos (que contenían en promedio un 77 por ciento de carbohidratos) se asociaron con un aumento del 28 por ciento en el riesgo de muerte, frente a las dietas bajas en carbohidratos, señaló Dehghan.

“El estudio mostró que al contrario de lo que popularmente se cree, un mayor consumo de grasas en la dieta se asocia con un riesgo más bajo de morir”, dijo Dehghan.

“No encontramos evidencias de que por debajo de un 10 por ciento de energía a partir de la grasa saturada sea beneficioso, y reducir por debajo de un 7 por ciento podría incluso resultar nocivo. Unas cantidades moderadas, sobre todo acompañadas de una ingesta más baja de carbohidratos, probablemente sean lo óptimo”, planteó.

Esos resultados sugieren que las principales organizaciones de la salud quizá deban replantear sus directrices dietéticas, anotó Dehghan.

Pero no todo el mundo está listo para descartar las directrices dietéticas actuales.

El Dr. Christopher Ramsden es investigador clínico en el Instituto Nacional Sobre el Envejecimiento de EE. UU. “Se necesita mucha más información. Hicieron un gran trabajo y sacarán mucha más información durante años, pero es difícil en este momento convertirlo en recomendaciones sobre la comida”, comentó.

“De verdad resalta la necesidad de ensayos aleatorios controlados bien diseñados para responder a algunas de esas preguntas”, añadió Ramsden.

Los investigadores anotaron que su estudio no observó los tipos específicos de alimentos de los cuales se derivaban los nutrientes. Y Bethany O’Dea dijo que eso constituye “un fallo importante desde un punto de vista la nutrición”. O’Dea es dietista cardiotorácica en el Hospital Lenox Hill, en la ciudad de Nueva York.

Pero no renuncie a las frutas, verduras y legumbres, que siguen siendo buenas

“Por ejemplo, comer un carbohidrato saludable como una manzana tiene una nutrición más densa, y es mejor para uno, que comerse una bolsa de papitas fritas”, dijo O’Dea.

“El estudio tampoco tomó en cuenta las grasas trans, y muchas evidencias apuntan a que son malsanas y contribuyen a la enfermedad cardiovascular”, apuntó.

Las directrices globales actuales recomiendan que de un 50 a un 65 por ciento de las calorías diarias de una persona provengan de los carbohidratos, y menos de un 10 por ciento de las grasas saturadas, dijeron los investigadores.

Dehghan sugirió que “las mejores dietas incluyen carbohidratos y grasas en equilibrio, con más o menos entre un 50 y un 55 por ciento de carbohidratos y un 35 por ciento de grasas en total, incluyendo tanto las grasas saturadas como las insaturadas”.

Todos los alimentos contienen tres macronutrientes principales que son esenciales para la vida: grasas, carbohidratos y proteínas. Las cantidades óptimas que una persona debe comer han sido tema de debate durante décadas, y a lo largo del tiempo el péndulo ha cambiado de las dietas bajas en grasas a las dietas bajas en carbohidratos.

En este estudio, Dehghan y sus colaboradores siguieron la dieta y la salud de más de 135,000 personas, de 35 a 70 años, de 18 países de todo el mundo, para obtener una perspectiva global sobre los efectos de la dieta en la salud.

Los participantes ofrecieron información detallada sobre su estatus socioeconómico, estilo de vida, historial médico y salud actual. También completaron un cuestionario sobre su dieta regular, lo que los investigadores utilizaron para calcular sus calorías diarias a partir de las grasas, los carbohidratos y las proteínas.

El equipo de investigación siguió entonces la salud de los participantes durante un promedio de siete años, con visitas de seguimiento al menos cada tres años.

Los investigadores encontraron que las dietas ricas en carbohidratos eran comunes: más de la mitad de las personas derivaban un 70 por ciento de sus calorías diarias de los carbohidratos.

Las dietas ricas en carbohidratos se han vinculado con aumentos tanto en el colesterol en la sangre como en los componentes químicos del colesterol, aclaró Dehghan.

Mientras los expertos siguen discutiendo sobre cuál es la mejor dieta, ¿qué debe usted comer?

O’Dea dijo que “la dieta debe consistir en carbohidratos saludables, proteína magra, y bastantes frutas y verduras. Recuerde evitar los refrigerios procesados que contengan grasas trans y saturadas, y elija una fuente de carbohidratos saludables”.

El estudio fue presentado el martes en la reunión anual de la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology), en Barcelona, España. La investigación aparece como dos estudios en la edición en línea del 29 de agosto de la revista The Lancet. (http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32252-3/abstract)

Grasas buenas, grasas malas: Cómo elegir

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Healthy fats are good for the heart! Here’s a guide to healthy and unhealthy fats.

Anne Harding

Ser Médico.

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Dr. Pedro Ignacio Carvallo A.

Publicado en: Gac Méd Caracas. v.117 n.4 Caracas dic. 2009

Ser médico… significa ser noble, ser honesto, ser generoso, ser comprensivo, identificarse con el dolor ajeno, conmoverse ante una lágrima, ser solidario con el que sufre, con el incapacitado, con el enfermo, 

¿Seré yo digno de ser médico? ¿Tendré yo el carácter, la voluntad, la capacidad de entrega, la fuerza para ser médico ? ¿No será irreverente, el que yo pretenda ser médico?

Ruego se me perdone mi falta de humildad por querer ser médico.

Ser médico es :”después de Dios, Ud. doctor”. Significa ser admirado, ser esperanza, ser soporte, ser calor, ser capaz de ayudar a recuperar la salud … ser un instrumento de Dios, para mantener la vida que Él nos ha dado.

“De las profesiones, la más noble; de los oficios el más vil”.

El enfermo busca en el médico, una mirada afectuosa, que le ofrezca solidaridad; un oído atento, que le escuche sus penas; una mano fuerte, que se le tienda para recibir calor; una palabra de aliento, que alimente su esperanza; una actitud fraternal, para sentirse humano … que le sirva de asidero para seguir luchando.

Ser médico, es ser diferente. No es posible comprender lo que hacen los médicos. Ser capaz de pensar, de actuar, de ejecutar, en medio de la confusión que la enfermedad significa; desenvolverse en medio del llanto, del sudor, de la sangre, del dolor, de la hediondez, de la embriaguez, de la locura, de los gritos, de la desesperación, en ese espantoso escenario dantesco, que puede ser cualquier servicio de emergencia de cualquier hospital. Vivir con pasión, el reto que significa enfrentar el castigo que Dios impuso a Adán y Eva por su osadía: la enfermedad, sufrirás…

Para ser médico hay que serlo en esencia. No se puede ser médico, porque se me ocurre interesante serlo. El ejercicio de esta profesión se haría insoportable, si no se lleva en la sangre la vocación de ser médico.

Es que la medicina tiene que ser así. No puede ser concebida una profesión tan rica, tan viva, tan emocionante, sin la disposición de vivir la plenamente, con todos sus retos, emociones, frustraciones, limitaciones, satisfacciones … es por todo esto que es tan absorbente. Es por ello que es difícil que sea comprendida por los que no han sido seducidos por ella.

En el ejercicio médico, nunca se llega al final del camino; siempre habrá un problema no resuelto; siempre una misma enfermedad, será diferente en otro enfermo; nunca una experiencia será del todo válida en otra situación; a veces, y solamente a veces, estaremos en posición de establecer un pronóstico certero. Y esto es precisamente lo que significa el reto de la medicina, y de allí lo apasionante que resulta su ejercicio.

Lo único verdaderamente cierto, en la práctica médica, es que el mayor regocijo imaginable, siempre se derivará de la satisfacción que es capaz de producir el ejercicio de la solidaridad humana.

!Mil Felicidades a todos los colegas en su día!

23 de Octubre de 2017

 

Constipación crónica

Autor: Umar Hayat. Mohannad Dugum, Samita Garg Journal CME Vol 84, Nº 5 May 2017

Introducción

La constipación crónica tiene causas variadas y mecanismos posibles. A pesar de los tratamientos conservadores tradicionales válidos y de primera línea, si estos fallan, los médicos pueden elegir entre una creciente lista de tratamientos posibles, adaptados a la causa en cada paciente.

Este artículo discute cómo funciona la defecación (o no), los tipos de constipación crónica, las herramientas de diagnóstico disponibles y los tratamientos nuevos, incluyendo algunos en desarrollo.

► Epidemiología de la constipación

La constipación crónica es uno de los trastornos gastrointestinales más comunes, afectando al 15% de los adultos en general y al 30% de los adultos >60 años. Puede ser un trastorno primario o secundario a otros factores. Es más frecuente en las mujeres y los ancianos institucionalizados. Se asocia con factores socioeconómicos, el estado de salud, la depresión, la poca actividad, ciertos medicamentos y situaciones de estrés. Dada su elevada prevalencia e impacto en la calidad de vida, también se asocia con una utilización significativa de los recursos para la asistencia sanitaria.

La constipación crónica está vinculada al estado socioeconómico más bajo, la depresión, la falta de actividad, ciertos medicamentos y eventos estresantes de la vida.

♦ Constipación definida por los criterios de Roma IV

Los médicos y los pacientes pueden no concordar en cuanto al significado de la constipación. Los médicos la consideran principalmente como evacuaciones infrecuentes, mientras que los pacientes tienden a tener una definición más amplia. Conforme a los criterios de Roma IV, la constipación crónica se define por la presencia de características que permanecen durante al menos 3 meses (con inicio de los síntomas en menos de 6 meses antes del diagnóstico), como las siguientes:

1) Dos o más de las siguientes características para el 25% de las defecaciones:

  • Tensión
  • Heces gruesas o duras
  • Sensación de evacuación incompleta
  • Sensación de obstrucción anorrectal o bloqueo
  • Maniobras manuales para facilitar la evacuación
  • Menos de 3 deposiciones espontáneas por semana.

2) Las heces sueltas rara vez están presentes sin el uso de laxantes.

3) El paciente no cumple los criterios para el diagnóstico del síndrome del intestino irritable.

Causas de constipación secundaria

⇒ Trastornos neurológicos y de la motilidad

  • Amiloidosis
  • Diabetes
  • Enfermedad de Hirschsprung
  • Hipotiroidismo
  • Esclerosis múltiple
  • Enfermedad de Parkinson
  • Lesión de la médula espinal
  • Tumores espinales o ganglionares
  • Accidente cerebrovascular

⇒ Enfermedades en las que el tratamiento puede causar constipación

  • Desorden bipolar
  • Dolor crónico
  • Depresión
  • Enfermedad de Parkinson
  • Esquizofrenia

⇒  Medicamentos

  • Anticolinérgicos
  • Anticonvulsivos
  • Antidepresivos
  • Antipsicóticos
  • Antiespasmódicos
  • Bloqueantes de los canales de calcio
  • Opioides

⇒  Otras causas

  • Enfermedad de Chagas
  • Trastorno de conversión
  • Disminución de la ingesta de líquidos
  • Hipercalcemia
  • Hiperparatiroidismo
  • Dieta baja en fibra
  • Obstrucción mecánica

► La defecación es compleja

La defecación comienza cuando el recto se llena con heces provocando la relajación del esfínter anal interno y el deseo de defecar. El esfínter anal externo, que está bajo control voluntario, puede entonces contratarse para retrasar la defecación o relajarse para permitir que las heces sean expulsadas.

Los músculos colónicos impulsan las heces hacia el recto con contracciones localizadas repetitivas que ayudan a mezclar y promover la absorción del contenido mientras que las contracciones más prolongadas coordinadas (propagación de mayor amplitud) que, en individuos sanos, impulsan las heces hacia adelante desde el colon distal, varias veces al día. Estas contracciones usualmente ocurren por la mañana y se acentúan por la distensión gástrica dada por los alimentos y el reflejo gastrocólico resultante.


► Trastornos de constipación primaria

La American Gastroenterological Association clasifica la constipación en 3 grupos, según el tránsito colónico y la función anorrectal:

♦ Constipación de tránsito normal

Normalmente, las heces tardan de 20 a 72 horas en pasar a través del colon. La duración del tránsito está influenciada por la dieta, los fármacos, el nivel de actividad física y el estado emocional.

La constipación de tránsito normal es el tipo más común de estreñimiento. A veces, el término es utilizado indistintamente para el síndrome del colon irritable con constipación predominante, pero dicho síndrome es una entidad distinta caracterizada por dolor abdominal aliviada por la defecación como síntoma primario, además de tener heces blandas Estas dos condiciones pueden ser difíciles de distinguir, especialmente si el paciente no puede describir los síntomas con precisión.

♦ Constipación de tránsito lento

La constipación de tránsito lento, también denominada constipación de tránsito retardado, colonoparesia, inercia colónica y seudoobstrucción,se define como el tránsito prolongado de las heces en el colon, es decir, por más de 5 días. Puede ser el resultado de la disfunción del músculo liso del colon, el compromiso de las vías nerviosas colónicas, o ambos, lo que lleva al peristaltismo lento del colon.

En estos pacientes, los factores que pueden afectar la motilidad del colon, como el uso de opiáceos y el hipotiroidismo, deben ser cuidadosamente evaluados. Los opioides son notorios por causar constipación por disminución del tono intestinal y de la contractilidad, aumentando así el tiempo de tránsito colónico. También contraen los esfínteres anales, provocando una disminución de la evacuación rectal.

♦ Disfunción de salida

La disfunción de salida, también denominada disfunción del piso pélvico o trastorno defecatorio, está asociada a la evacuación rectal incompleta, lo que puede ser una consecuencia de la expulsión rectal débil (tránsito lento del colon, hiposensibilidad rectal), resistencia funcional a la evacuación rectal (presión anal de reposo elevada, anismo, relajación incompleta del esfínter anal, defecación disinérgica), u obstrucción de la salida estructural (descenso excesivo del periné, rectocele, intususcepción rectal). Alrededor del 50% de los pacientes con disfunción de salida tiene constipación de tránsito lento.

La defecación disinérgica es la más común de las disfunciones de salida, correspondiendo casi a la mitad de los casos referidos a los centros especializados. Se define como una elevación paradójica del tono del esfínter anal o como menos del 20% de relajación de la presión del esfínter anal en reposo, con propulsión abdominal y pélvica débiles. La biorretroalimentación anorrectal es una opción terapéutica para la defecación disinérgica.


► Constipación secundaria

La constipación puede ser secundaria a varias condiciones y factores, incluyendo:

• Trastornos neurológicos que afectan la motilidad gastrointestinal (por ej., enfermedad de Hirschsprung, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, lesión de la médula espinal, apoplejía, tumor de células nerviosas o medular, hipotiroidismo, amiloidosis, diabetes mellitus, hipercalcemia)

• Medicamentos utilizados para tratar los trastornos neurológicos

• Obstrucción mecánica

• Dieta (por ej., pobre en fibras, disminución de la ingesta de líquidos).


► Evaluación de la constipación

Es fundamental que los médicos utilicen eficientemente las herramientas de diagnóstico para la constipación, para adaptar el tratamiento al paciente.

La evaluación de la constipación crónica comienza con una historia completa y el examen físico, para descartar la constipación secundaria. Los signos de alarma como la pérdida no intencional de peso, la hematoquezia, el dolor rectal, la fiebre y la anemia ferropénica deben indicar la pronta realización de una colonoscopia, para evaluar la presencia de neoplasia maligna, colitis u otras anormalidades.

Un examen perineal y rectal detallado puede ayudar a diagnosticar los trastornos defecatorios, y debe incluir la evaluación del tono anal y del esfínter durante la simulación de la evacuación. Cuando estén indicados, se deben ordenar análisis de laboratorio para la función tiroidea, los electrolitos y un hemograma completo.

Pautas de alarma: pérdida de peso involuntaria, sangre en las heces, dolor rectal, fiebre, anemia ferropénica
Los tratamientos tradicionales siguen siendo la base terapéutica

Los tratamientos no farmacológicos son las opciones de primera línea para los pacientes con constipación de tránsito normal y la constipación de tránsito lento y deben preceder a otras pruebas diagnósticas. Las modificaciones del estilo de vida y los cambios en la dieta permiten aumentar los factores conocidos que estimulan el reflejo gástrico y la motilidad intestinal aumentando la amplitud de las contracciones propagadas.

Manejo no farmacológico de la constipación crónica
Aumento de la actividad física (más beneficiosa a primera hora de la mañana)

⇒ Entrenamiento en el retrete: Instruir a los pacientes sobre:

•No ignorar el deseo de defecar

•Usar la postura correcta, es decir, la técnica de la “bomba de apoyo”: sentarse en el retrete e inclinarse hacia adelante, con las rodillas más elevadas que las caderas y con los pies apoyados en un escalón para enderezar el ángulo anorrectal.

•Aplicar las técnicas de relajación profunda mientras se defeca.

•Evitar las tensiones durante el pasaje de las heces

•No permanecer en el inodoro más de 5-10 minutos

⇒ Cambios en la dieta

•Beber una bebida caliente con cafeína después de despertarse.

•Comer el desayuno antes de pasada 1 hora de haber despertado.

•Aumentar la ingesta de líquidos a 1,5-2 l/día.

•Aumentar la fibra dietética a 25-30 g al día, gradualmente, para evitar los calambres abdominales y la hinchazón

El aumento de la actividad física incrementa la eliminación de gases, disminuye la distensión y la constipación.

El entrenamiento del retrete es una parte integral de las modificaciones del estilo de vida.

Dieta. Las medidas de primera línea para la constipación crónica son las recomendadas tradicionalmente: beber bebidas calientes con cafeína, comer el desayuno dentro de la primera hora de haberse despertado y consumir fibras durante la mañana (25-30 g de fibra diaria). Los pacientes deshidratados con constipación también se benefician aumentando la ingesta de líquidos.

El consumo creciente de fibra dietética beneficia menos a los pacientes con constipación de tránsito lento o disfunción de salida refractaria

► Laxantes

♦ Fibra (laxantes formadores de masa con aumento del volumen de las heces)

Para la constipación de tránsito normal, la fibra sigue siendo una parte importante del tratamiento inicial de la constipación crónica, ya que es barata, disponible y segura. El aumento de la ingesta de fibra es eficaz para la constipación de tránsito normal, pero para los pacientes con constipación de transito lento o trastornos refractarios con disfunción de salida son menos efectivos. Si los laxantes de primera línea no farmacológicos fallan se incorporan  otros laxantes.

Los laxantes formadores de masa incluyen fibras insolubles (salvado de trigo) y solubles (psyllium, metilcelulosa, inulina, policarbofilo de calcio). La fibra insoluble, aunque de uso frecuente, tiene poco impacto en los síntomas de la constipación crónica después de 1 mes de uso, y hasta un 60% de los pacientes reporta efectos adversos. Por otro lado, los ensayos clínicos han demostrado que la fibra soluble, como el psyllium, facilita la defecación y mejora los síntomas funcionales del intestino en los pacientes con constipación de tránsito normal.

Se debe instruir a los pacientes para que consuman gradualmente la fibra dietética para minimizar los efectos adversos, y se les debe informar que la mejoría sintomática significativa solo aparece después de unas pocas semanas. También deben estar informados de que el aumento de la ingesta de fibra dietética puede producir distensión, pero que la misma es temporal. Si continúa, se puede probar una fibra diferente.

♦ Laxantes osmóticos

Los laxantes osmóticos se emplean a menudo como una opción de primera línea para los pacientes con constipación. Estos agentes extraen agua hacia la luz intestinal por ósmosis, ayudando a ablandar las heces y aumentar la velocidad del tránsito intestinal. Incluyen macrogoles (polímeros inertes del etilenglicol), carbohidratos no absorbibles (lactulosa, sorbitol), productos de magnesio y fosfato sódico.

♦  El polietilenglicol, el laxante osmótico más estudiado, mantiene su eficacia terapéutica hasta 2 años, aunque no suele usarse durante un lapso tan prolongado. Un metaanálisis de 10 ensayos clínicos aleatorizados halló que es superior a la lactulosa para mejorar la consistencia y la frecuencia de las heces, mientras que  los efectos adversos fueron similares a los de placebo.

♦  La lactulosa y el sorbitol son disacáridos semisintéticos que no se absorben en el tracto gastrointestinal. Aparte del efecto osmótico del disacárido, estos azúcares son metabolizados por las bacterias del colon a ácido acético y otros ácidos grasos de cadena corta, dando como resultado la acidificación de las heces, lo que ejerce una efecto osmótico en la luz colónica.

Un estudio pequeño demostró que la lactulosa y el sorbitol poseen una eficacia similar al aumentar la frecuencia de los movimientos Intestinales pero los pacientes que tomaron lactulosa tuvieron una tasa más elevada de náuseas. La dosis habitual recomendada es de 15 a 30 ml, 1-2 veces/día. Los efectos adversos incluyen gases, hinchazón y distensión abdominal (debido a la fermentación de las bacterias del colon) y puede limitar su uso a largo plazo.

♦  El citrato y el hidróxido de magnesio son laxantes osmóticos fuertes, pero hasta ahora no se ha realizado ningún ensayo clínico para evaluar su eficacia en la constipación. Aunque con los productos de magnesio el riesgo de hipermagnesemia es bajo, este grupo de laxantes se usa generalmente en pacientes con insuficiencia renal o enfermedad cardiaca.

♦  Las enemas de fosfato sódico se usan para limpiar el intestino antes de ciertos procedimientos pero tienen un uso limitado para el tratamiento de la constipación debido a posibles efectos adversos como la hiperfosfatemia y la hipocalcemia; la nefropatía aguda por fosfato es la complicación más rara pero más grave.

♦  Los laxantes estimulantes solo para ser usados en el corto plazo incluyen la glicerina, el bisacodilo, la senna y el picosulfato de sodio. Estos dos últimos han sido validados para el tratamiento de la constipación hasta 4 semanas. Los supositorios laxantes estimulantes deben ser utilizados 30 minutos después de las comidas para aumentar el reflejo gastrocólico fisiológico.

Como la evidencia disponible para los laxantes osmóticos es mayor, se los prefiere el polietilenglicol más que a los agentes estimulantes, especialmente para el uso a largo plazo. Tradicionalmente, los clínicos tienen dudas para prescribir laxantes estimulantes a largo plazo porque piensan que pueden dañar el sistema nervioso entérico. Aunque estudios más recientes no han demostrado este efecto potencial, hace falta más investigación sobre la utilización de los laxantes estimulantes más allá de las 4 semanas.


► Ablandadores de las heces: poca evidencia

Estos agentes aumentan la interacción de las heces y el agua, lo que genera heces más blandas y una evacuación más suave. Se cree que el docusato sódico y el docusato de calcio facilitan la mezcla de las sustancias acuosas y las grasas, con lo que las heces se suavizan. Sin embargo, hay poca evidencia que apoye el uso del docusato para la constipación en pacientes hospitalizados o en la atención ambulatoria de adultos. Una revisión reciente Informó que el docusato no es mejor que el placebo para disminuir los síntomas de la constipación.


Secretagogos intestinales

Los secretagogos incluyen la lubiprostona, la linaclotida y la  plecanatida. Una vez que las terapias conservadoras han fracasado, estos medicamentos son el tratamiento preferido para los pacientes con constipación de tránsito lento. Aunque actualmente no hay consenso, las modificaciones del estilo de vida y las opciones terapéuticas deben durar aproximadamente 8 semanas.

Lubiprostona y la linaclotida están aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. para la constipación y el síndrome del intestino irritable con predominio de constipación. Estos fármacos activan los canales de cloruro en la superficie apical de los enterocitos, aumentando la secreción intestinal de cloruro, que a su vez aumenta el sodio intraluminal para mantener el equilibrio electrolítico y conduce a la secreción de agua en el intestino, lo que facilita el tránsito intestinal y aumenta el pasaje de las heces.

Agentes para tratar la constipación crónica
Laxantes formadores de masa
• Fibra insoluble (salvado)
• Fibra soluble (psyllium, metilcelulosa, policarbofil de calcio)
Laxantes osmóticos
Polietilenglicol, la lactulosa, sorbitol, hidróxido de magnesio, citrato de magnesio, enemas de fosfato sódico
Ablandadores de heces
Docusato
Laxantes estimulantes
Bisacodilo, antraquinonas, supositorio de glicerina
Secretagogos intestinales
Linaclotida, lubiprostona.
Antagonistas de los receptores opioides.
Metilnaltrexona, neloxegol
Agentes en desarrollo
Agonistas selectivos de la serotonina (5-HT4)
• Naronaprida, prucaloprida, velusetrag.
• Inhibidores ileales del transportador de ácidos biliares
• Elboxibat
Secretagogos intestinales
• Plecanatida
• Inhibidores del transportador de sodio NHE3
• Tenapanor

► Manejo de la constipación

Los opioides causan constipación al unirse a los receptores µ en el sistema nervioso entérico. La activación de estos receptores disminuye el tono intestinal y la contractilidad, lo que aumenta el tiempo del tránsito. La estimulación de estos receptores también aumenta el tono del esfínter anal, provocando una disminución de la evacuación rectal.

Aunque no se reconoce, la constipación inducida por opiáceos afecta al 40% de los pacientes que reciben estos fármacos para el dolor no maligno, y al 90% de los que los toman para el dolor del cáncer. Se comprobó que los pacientes con esta condición pierden más días de trabajo y se sienten más afectados en sus obligaciones domésticas y laborales que los pacientes que no desarrollaron constipación inducida por opioides.

El tratamiento inicial de la constipación inducida por opiáceos incluye el aumento de la ingesta de líquidos y  fibra dietética (en esta condición, la fibra sola puede empeorar el dolor abdominal aumentando el volumen de las heces sin mejorar al mismo tiempo el peristaltismo) y el aumento de la actividad. Es práctica clínica común utilizar un ablandador de las heces junto con un laxante estimulante si las modificaciones del estilo de vida son inadecuadas. Si estas medidas son ineficaces, se pueden agregar agentes osmóticos. Si estas medidas convencionales fallan, otra opción son los antagonistas de los receptores opioides µ tales como la metilnaltrexona o el naloxegol.

 


Síndrome del intestino irritable con constipación predominante

El síndrome del intestino irritable es una condición extremadamente común en EE. UU. Los pacientes igualmente pueden presentar diarrea, constipación y subtipos mixtos. Para hacer el diagnostico de síndrome del intestino irritable con predominio de constipación , los pacientes deben cumplir los criterios de Roma IV y más del 25% de las deposiciones debe tener heces del tipo Bristol 1 o 2, y menos del 25% de las deposiciones deben tener heces del tipo Bristol 6 o 7.

En la práctica, para hacer el diagnóstico basta con que los pacientes tengan deposiciones estreñidas. A menudo, primero se prueban los laxantes osmóticos, pero a pesar de que mejoran la frecuencia y la consistencia de las heces tienen poca eficacia para aliviar la hinchazón o el dolor abdominal en los pacientes con constipación. Los laxantes estimulantes aún no han sido probados en ensayos clínicos.

La lubiprostona y la linaclotida están aprobados por la FDA para esta condición; En las mujeres, la lubiprostona está aprobada solo las >18 años.


Terapia antidepresiva

A menudo, los pacientes obtienen beneficios del tratamiento con antidepresivos. Un metanálisis demostró un número necesario para tratar de 4 para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los antidepresivos tricíclicos en el manejo del dolor asociado al síndrome del intestino irritable. El principal factor limitante son  los efectos adversos de estos fármacos. Para el síndrome del intestino irritable con predominio de constipación, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se prefieren a los antidepresivos tricíclicos debido a sus propiedades procinéticas adicionales. Comenzando con una dosis baja y titulando hacia arriba lentamente se evitan los efectos adversos posibles.

La terapia cognitivo conductual también brinda beneficios en el tratamiento del síndrome del intestino irritable.


► Tratamientos complementarios

Los tratamientos complementarios, incluyendo el aceite de menta, los probióticos (por ej., LactobacillusBifidobacterium) y la acupuntura también son tratamientos prometedores pero antes de arribar a cualquier conclusión se necesitan más datos sobre su uso en la constipación que compaña al síndrome del intestino irritable. Otras terapias farmacológicas emergentes son la plecanatida y el tenapanor.

Para el síndrome del intestino irritable con constipación predominante, las terapias adyuvantes como el aceite de menta, los probióticos y la acupuntura han demostrado ser prometedoras, pero se necesitan más datos.

 

► Defecación disinérgica y biorretroalimentación anorrectal

De acuerdo con los criterios Roma IV, la defecación disinérgica está presente si cumple con los criterios de la constipación crónica, si se confirma un patrón de defecación disinérgica mediante la manometría, las imágenes o la electromiografía y, si ≥1 de las siguientes condiciones están presentes: incapacidad para expulsar heces artificiales (un balón lleno de 50 ml de agua) en 1 minuto, tiempo de tránsito colónico prolongado, incapacidad para evacuar, o, ≥50% de retención de bario durante la defecografía.

Aunque la biorretroalimentación ha sido controvertida como tratamiento de la defecación disinérgica debido a los resultados contradictorios en los estudios más antiguos, 3 ensayos más recientes han demostrado que es mejor que el placebo, los laxantes y los relajantes musculares, con mejoría sintomática en el 70% de los pacientes.

La terapia de biorretroalimentación implica una herramienta auditiva o visual instrumental (mediante sensores electromiógrafos o manometría anorrectal) para ayudar a los pacientes a coordinar los músculos  abdominales, rectales, puborrectales y el esfínter anal, y ejercer fuerza propulsora usando sus músculos abdominales para lograr una evacuación completa. Los componentes importantes de esta terapia incluyen:

• Posición correcta para la evacuación (técnica de la bomba de apoyo consistente en sentarse en el retrete inclinado hacia delante con los antebrazos descansando en los muslos, con los hombros relajados y los pies colocados en un pequeño taburete

• Ejercicios de relajación y de respiración durante la defecación (sin esfuerzo, manteniendo el patrón normal de respiración y evitando contener la respiración mientras se defeca)

• Usar los músculos abdominales empujando el abdomen hacia adelante, junto con la relajación del esfínter anal.

El programa de retroalimentación anorrectal consta de 6 sesiones semanales de 45 a 60 minutos cada una. Las limitaciones de esta terapia son la carencia de terapeutas capacitados, la falta de cobertura del seguro médico y la inaplicabilidad a ciertos grupos de pacientes, como los que padecen demencia o dificultades para el aprendizaje.

La biorretroalimentación  ha sido polémica, pero los ensayos comprobaron que es mejor que el placebo, los laxantes y los relajantes musculares

► Cirugía para la constipación crónica

La cirugía para la constipación está reservada para los pacientes que siguen teniendo síntomas a pesar del tratamiento médico óptimo.