Preguntas y respuestas sobre el SIDA

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http://www.who.int/features/qa/71/es/

¿Qué es la infección por el VIH?

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) infecta las células del sistema inmunitario y las destruye o trastorna su funcionamiento, lo que acarrea el deterioro progresivo de dicho sistema y acaba produciendo una deficiencia inmunitaria. Se habla de inmunodeficiencia cuando el sistema inmunitario ya no puede cumplir su función de combatir las infecciones y otras enfermedades. Las infecciones que acompañan a la inmunodeficiencia grave se denominan «oportunistas» porque los agentes patógenos causantes aprovechan la debilidad del sistema inmunitario.

¿Qué es el sida?

El sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) representa las etapas más avanzadas de la infección por el VIH. Se define por la aparición de alguna de más de veinte infecciones oportunistas o cánceres vinculados con el VIH.

¿Cómo se transmite la infección por el VIH?

Se puede transmitir por las relaciones sexuales (vaginales, anales o bucales) sin protección con una persona infectada; por la transfusión de sangre contaminada; y por compartir agujas, jeringas, material quirúrgico u otros objetos punzocortantes. La madre puede transmitirle la infección al hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia.

¿Cuantas personas están infectadas por el VIH?

Según cálculos de la OMS y el ONUSIDA, a finales de 2015 había en el mundo unos 36,7 millones de personas infectadas por el VIH. Ese mismo año, contrajeron la infección unos 2,1 millones de personas, y unos 1,1 millones murieron por causas relacionadas con el VIH.

¿Cuánto tiempo tarda en aparecer el sida en las personas infectadas con el VIH?

Este periodo puede variar mucho de una persona a otra. Si no se da tratamiento, la mayoría de los infectados por el VIH presentan signos de enfermedad al cabo de 5 a 10 años, aunque el periodo puede ser más breve. El tiempo que transcurre entre la infección por el VIH y el diagnóstico de sida puede variar entre 10 y 15 años, a veces más. El tratamiento con antirretrovíricos puede hacer más lenta la evolución porque evita la multiplicación del virus y, en consecuencia, disminuye la cantidad de virus presente en la sangre del individuo infectado (la llamada «carga vírica»).

¿Cuál es la infección oportunista que afecta con más frecuencia a las personas infectadas con el VIH y puede causarles la muerte?

La tuberculosis se cobró la vida de 390 000 personas infectadas con el VIH en 2015. En África, es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH; a escala mundial, es una de las causas principales en este grupo. Hay varias estrategias básicas de atención sanitaria que son fundamentales para prevenir y tratar la TB en personas infectadas por el VIH:

  • el examen sistemático en busca de síntomas de TB en cada consulta;
  • el tratamiento de la TB latente (por ejemplo, la profilaxis con isoniazida);
  • el control de la infección tuberculosa;
  • el inicio temprano del tratamiento con antirretrovíricos.

¿Cómo puedo limitar el riesgo de infectarme por el VIH por medio de las relaciones sexuales?

  • Cada vez que tenga relaciones sexuales, utilice correctamente el preservativo masculino o femenino.
  • Tome antirretrovíricos como medida profiláctica antes de la exposición.
  • Absténgase de practicar las relaciones sexuales con penetración.
  • Sea fiel a una pareja sexual que no esté infectada, sea igualmente fiel y no tenga ningún otro comportamiento de riesgo.

La circuncisión masculina, ¿previene la transmisión del VIH?

La circuncisión masculina reduce en un 60% el riesgo de transmisión sexual de las mujeres a los hombres. La circuncisión masculina por razones médicas es una intervención que brinda protección parcial para toda la vida contra las infecciones de transmisión sexual, en especial la causada por el VIH.

Siempre ha de considerarse como parte de un conjunto completo de medidas preventivas y nunca debe remplazar a otros métodos conocidos, como el uso del preservativo femenino o masculino.

¿Cuán eficaz es el preservativo para prevenir la infección por el VIH?

Si se utiliza correctamente en cada coito, el preservativo es un método de eficacia comprobada para prevenir la infección por el VIH en hombres y mujeres. Sin embargo, al margen de la abstinencia, ningún método protector es totalmente eficaz.

¿Qué es el preservativo femenino?

El preservativo femenino es el único anticonceptivo de barrera controlado por la mujer que se encuentra actualmente en el mercado. Es una vaina de poliuretano transparente, resistente y suave que se introduce en la vagina antes del acto sexual. Reviste por completo la cavidad vaginal y brinda protección contra el embarazo y las infecciones de transmisión sexual, en particular la causada por el VIH, cuando se utiliza correctamente en cada coito.

¿Qué beneficios reporta la prueba del VIH?

Conocer su estado con respecto al VIH puede tener dos efectos importantes:

  • Si se entera de que está infectado por el virus, puede tomar medidas antes de que aparezcan los síntomas para recibir tratamiento, asistencia y apoyo, con lo cual puede prolongar la vida y evitar complicaciones médicas por muchos años.
  • Si resulta que está infectado, puede tomar precauciones para evitar la transmisión del VIH a otras personas.

¿Qué son los medicamentos antirretrovíricos?

Son productos que se utilizan para tratar y prevenir la infección por el VIH. Actúan al detener o alterar la reproducción del virus en el organismo, lo que disminuye la carga vírica.

¿En qué estado se encuentra hoy en día el tratamiento con antirretrovíricos?

A mediados de 2016, había en el mundo 18,2 millones de personas en tratamiento con antirretrovíricos. Aunque esta cifra ilustra el formidable éxito de la ampliación del tratamiento del VIH en el último decenio, solo representa un 46% de las personas candidatas al tratamiento antirretrovírico. Más de la mitad de las personas que necesitan acceso al tratamiento todavía están en espera.

¿Hay cura para la infección por el VIH?

No, no hay cura para la infección por el VIH. Pero un buen tratamiento con antirretrovíricos seguido al pie de la letra aminora la evolución de la infección hasta casi detenerla. Cada vez más personas infectadas por el VIH, incluso en países pobres, pueden permanecer en buenas condiciones y ser productivas por periodos prolongados. Actualmente la OMS recomienda que todas las personas infectadas por el VIH y aquellas que corren riesgos considerables reciban tratamiento.

¿Qué otro tipo de asistencia necesitan las personas infectadas con el VIH?

Además de los medicamentos, estos pacientes requieren a menudo orientación y apoyo psicosocial. Tener una nutrición adecuada y acceso a agua salubre e higiene básica también pueden ayudarlos a mantener una buena calidad de vida.

Sida. Objetivo 90-90-90

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Acabar con la epidemia de sida es más que un compromiso histórico con los 39 millones de personas que han muerto a causa de esta enfermedad. También representa una oportunidad de gran trascendencia con la que sentar las bases de un mundo más sano, justo y equitativo para las generaciones futuras. Acabar con la epidemia de sida impulsará esfuerzos más amplios en materia de salud y desarrollo, y demostrará lo que se puede conseguir a través de la solidaridad mundial, las medidas empíricas y la colaboración multisectorial.

Aunque harán falta muchas estrategias para acabar definitivamente con la epidemia de sida, una cosa está clara: será imposible terminar con la epidemia sin proporcionar el tratamiento del VIH a todos aquellos que lo necesiten.

Mientras el mundo reflexiona sobre el camino que se ha de seguir después de la fecha límite de 2015 en lo que respecta a los objetivos y compromisos adoptados en la Declaración Política sobre el VIH/sida de 2011, se hace necesario un objetivo para escribir el último capítulo de la epidemia de sida, promover la responsabilidad y unir a las distintas partes interesadas en un esfuerzo común.

Mientras que los anteriores objetivos en materia de sida buscaban conseguir un incremento gradual en la respuesta, la meta después de 2015 es nada menos que el fin de la epidemia de sida para el año 2030.

En diciembre de 2013, la Junta Coordinadora del Programa de ONUSIDA recurrió a ONU_SIDA a fin de respaldar los esfuerzos nacionales y regionales para establecer objetivos nuevos en materia de tratamiento del VIH después del 2015. A modo de respuesta, las partes interesadas han llevado a cabo una serie de consultas sobre nuevos objetivos en todas las regiones del mundo. A escala mundial, las partes interesadas se han reunido en negociaciones temáticas sobre sociedad civil, medicina de laboratorio, tratamiento pediátrico antirretrovírico, adolescentes y otros asuntos clave.

Ahora, un fuerte impulso está llevando a reescribir el tratamiento del VIH y a considerar
un objetivo final ambicioso pero a la vez alcanzable:

  • Que en 2020 el 90% de las personas que viven con el VIH conozcan su estado serológico respecto al VIH.
  • Que en 2020 el 90% de las personas diagnosticadas con el VIH reciban terapia antirretrovírica continuada.
  • Que en 2020 el 90% de las personas que reciben terapia antirretrovírica tengan supresión viral.

El tratamiento del VIH es una herramienta muy importante en la lucha contra el sida, pues previene enfermedades y muertes, evitar nuevas infecciones y supone un ahorro económico. En una estrategia basada en derechos, los objetivos finales de acceso universal al tratamiento son esenciales, ya que las esperanzas de acabar con la epidemia de sida dependen en gran medida de la capacidad mundial de proporcionar tratamiento del VIH a todos aquellos que lo necesiten.

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DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN Se define como hernia hiatal el prolapso del estómago proximal hacia el tórax a través del hiato esofágico del diafragma. La hernia hiatal es una condición esencialmente adquirida que no sólo es la más frecuente de las hernias diafragmáticas, sino una de las anormalidades más frecuentes que afectan el TGI superior

La hernia hiatal es una condición adquirida que constituye uno de los diagnósticos endoscópicos más frecuentemente realizados, aunque el sobrediagnóstico no es infrecuente. Se presenta generalmente en forma asintomática o con síntomas inespecíficos y cuando hace manifestaciones clínicas, éstas son principalmente debidas a reflujo gastroesofágico (RGE). Se pueden presentar complicaciones ya sea secundarias al reflujo ácido o al encarcelamiento del estómago en el tórax, que puede llegar a comprometer la vida del paciente. El manejo médico constituye la primera opción de tratamiento, básicamente encaminado al manejo de las manifestaciones de RGE, reservándose el tratamiento quirúrgico para aquellos casos que no responden al manejo médico, presencia de complicaciones, grandes hernias hiatales y hernias paraesofágicas.

Clásicamente la hernia hiatal se ha clasificado en tres tipos:

• Tipo I o hernia hiatal por deslizamiento (axial) donde se presenta desplazamiento superior de la unión esófago-gástrica hacia el mediastino posterior. Se denomina hernia “por deslizamiento” ya que tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por el estómago (figura 1).

• Tipo II o hernia paraesofágica caracterizado por desplazamiento superior del fondo gástrico, anterior y lateral al esófago, con la unión esófago-gástrica localizada en su posición intraabdominal normal (figura 2).

• Tipo III o mixta donde hay desplazamiento superior tanto de la unión esófago – gástrica como del fondo gástrico.

El 85-90% de las hernias hiatales son de tipo I, en tanto que las hernias paraesofágicas puras son encontradas muy infrecuentemente

Cáncer de Ovario. Factores de riesgo

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La infertilidad representa un factor de riesgo 2.6 más que la población en general, también las mujeres que padecen ovario poliquístico tienen ese mismo riesgo, la endometriosis que significa implantes del endometrio en la superficie de la membrana que cubre a los intestinos llamada peritoneo, siendo la localización normal del endometrio solamente la interna del útero, la historia familiar de cáncer de ovario y mama aumenta las posibilidades de sufrir ésta enfermedad más aún si se demuestra la mutación de los genes BRCA1 y BRCA2 y la menopausia por sí misma es el mayor factor de riesgo.

Factores que incrementan el riesgo de Cáncer de ovario, entre ellos se mencionan:

  • Si tienes 40 años o más.
  • Si estás en el periodo de la menopausia.
  • Si en tus familiares cercanos ha habido cáncer de mama, ovario, colon o has padecido estas enfermedades.
  • Si tu primera menstruación (menarca) fue antes de los 11 años y la última después de los 50.
  • Si padeces endometriosis.
  • Si no tuviste hijos.
  • Si has recibo tratamiento para la fertilidad por más de una ocasión.
  • Si has recibido tratamiento de remplazo hormonal por 3 años o más.

Si tu respuesta fue afirmativa más de una vez, entonces…

¡Eres una Mujer con Riesgo de Padecer Cáncer de Ovario! 

El elemento más importante de la valoración en mujeres con sospecha de cáncer de ovario es el hallazgo de un quiste con componente sólido y líquido en el Ovario en las imágenes (ultrasonido transvaginal) lo cual aunado a la elevación de Ca 125 hace sospechar fuertemente Cáncer de Ovario, también puede tratarse de una masa anexial, muy frecuentemente la enfermedad se ha podido extender a la superficie intestinal conocida como peritoneo. cuando la enfermedad esta confinada a la pelvis la etapa clínica es I y II, cuando sale de la pelvis se trata de una etapa III que puede ser incipiente cuando solo hay siembras incipientes o microscópicas hasta formar placas extensas, de tal forma que puede haber una EC III menos avanzada y una EC III que es más avanzada. en ocasiones puede la enfermedad puede migrar a la pleura y presentarse con liquido presente en la pleura conocido como derrame pleural y que entonces se trata de una EC IV.

El diagnóstico de la enfermedad es mediante una cirugía conocida como Laparotomía exploradora, estadificadora y citoreductora (LAPE) cuya intención es además de hacer el diagnostico eliminar toda enfermedad visible, así que también es terapéutica. después de la cirugía más del 95% de todas las pacientes recibirán quimioterapia.

La cirugía además permite contar con un reporte de patología que es indispensable para diseñar el tratamiento integral que incluye a la quimioterapia y otras terapias biológicas como el bevacizumab en casos muy seleccionados o el olaparib dirigido a mujeres con las mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2 para ello se requiere la evaluación oncológica rigurosa.

El Ultrasonido Transvaginal y Ca 125 permite tener la sospecha de que una mujer pueda tener cáncer de ovario, posterior a ello casi siempre realizamos una tomografía axial computada (TAC) previo a realizar el procedimiento quirúrgico llamado LAPE, todo el material obtenido durante la cirugía es revisado y reportado por un patólogo con experiencia.

http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/onco/guias/cancer_Ovario.pdf

http://www.cancerdeovario.org.mx/

Un paciente integral: Enfoque de la ADA (American Diabetes Association) 2017

 

Las Guías de Atención Médica de la American Diabetes Association (ADA) 2017 adoptan un nuevo enfoque en la evaluación de las circunstancias sociales, psicológicas y económicas de las vidas de los pacientes que afectan su capacidad para autocontrolar su diabetes, haciendo énfasis en la importancia de proporcionar apoyo a las personas con diabetes para llevar, en la medida de lo posible, una vida normal.

Las Guías de Atención Médica en Diabetes de este año, publicadas en versión electrónica el 15 de diciembre en un suplemento de Diabetes Care, también abordan la detección de anticuerpos de familiares en primer grado asintomáticos de pacientes con diabetes de tipo 1, con el propósito de evitar la cetoacidosis diabética, una nueva definición estandarizada de la hipoglucemia, el empleo de empagliflozina (Jardiance, Eli Lilly) o liraglutida (Victoza, Novo Nordisk) en pacientes con diabetes de tipo 2 que tienen enfermedad cardiovascular establecida y la vigilancia de la deficiencia de vitamina B12 provocada por metformina.

El documento de 142 páginas también contiene información sobre recomendaciones o actualizaciones relacionadas con el seguimiento de las pacientes con diabetes gestacional, la inclusión de la evaluación del sueño en el tratamiento de la diabetes, el empleo de lípidos y proteína en los cálculos de la dosis de insulina, la interrupción de la posición sedente con episodios de ejercicio breve cada 30 minutos y evaluación del tratamiento quirúrgico metabólico (antes bariátrico) en pacientes con un índice de masa corporal de 30 kg/m2.

“La ADA es el único grupo que analiza anualmente las directrices de ejercicio clínico. Estamos muy orgullosos de que nuestro comité de ejercicio profesional trabaje tan arduamente como lo hace para identificar nuevos datos que tienen una repercusión significativa en los resultados para los pacientes y presentamos esto” cada año, dijo a Medscape Noticias Médicas el jefe científico y director médico de la ADA, el Dr. Robert E. Ratner.

El paciente integral

Para 2017, la ADA recomienda la evaluación de factores no médicos que influyen en las capacidades de los pacientes para autocontrolar su diabetes, lo que comprende aspectos en torno al acceso a la atención, obstáculos económicos e inseguridad de los alimentos, junto con trastornos psicológicos o psiquiátricos.

Un nuevo capítulo llamado “Promoción de la Salud y Reducción de las Discrepancias Poblacionales” proporciona una guía para promover la atención centrada en el paciente alineada al Modelo de Atención Crónica, cuidados implementados por el equipo profesional y remisión a recursos de la comunidad local para mayor apoyo.

“Es necesario tener presente los problemas que repercuten en el autocontrol. No beneficia al paciente o al médico si éste redacta una receta por un medicamento de marca costoso y el paciente no puede solventarlo”, señaló el Dr. Ratner.

 (Cosa igualmente cierta cuando se hace lo mismo para cualquier otro padecimiento, crónico o no)

Las nuevas recomendaciones para la evaluación psicosocial y de intervención fueron publicadas en un documento por separado el 22 de noviembre en Diabetes Care.

No sólo estamos controlando la glucosa, estamos tratando a un ser humano que está tratando de llevar una vida normal.

Estas comprenden la evaluación de los síntomas de angustia por la diabetes, depresión, ansiedad y los trastornos de la alimentación y de las capacidades cognitivas. Se recomienda utilzar herramientas normalizadas adecuadas en las consultas iniciales a intervalos periódicos, o cuando el paciente experimente algún cambio que justifique la evaluación. Igualmente se sugiere incluir la participación de los familiares cuando sea apropiado. Cualquier problema identificado debería abordarse a través de una consulta de seguimiento o remisión del paciente.

En concreto, la depresión es muy frecuente en los pacientes con diabetes de tipo 1 y de tipo 2, duplica el costo de la atención si no se trata, comentó el Dr. Ratner.

“La idea es que no sólo estamos tratando la glucosa, estamos tratando a un ser humano que está intentando llevar una vida normal, y es difícil. En última instancia, la persona con diabetes es su principal cuidador y necesitamos poder apoyarlo para realizar esta muy difícil tarea”, recalcó.

(El manejo holístico del paciente debería ser igual en todo tipo de padecimientos)

Diagnóstico de diabetes de tipo 1 en una etapa más temprana

Las guías ahora también recomiendan que los familiares en primer grado de personas con diabetes de tipo 1 sean sometidos a evaluación de autoanticuerpos de los islotes y se clasifiquen con base en un modelo de tres etapas previamente descrito.

Los que son positivos para dos o más anticuerpos en dos ocasiones separadas, tienen una probabilidad de más de 95% de presentar diabetes de tipo 1 y necesitan vigilarse de manera estrecha.

La evidencia de esto está incluida en un artículo publicado el 15 de diciembre en Diabetes que resume los hallazgos de un simposio de investigación que tuvo lugar en octubre de 2015 y que se titula: “La Diferenciación de la Diabetes según Fisiopatología, Historia Natural y Pronóstico”, copatrocinada por la ADA, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), la JDRF y la American Association of Clinical Endocrinologists.

“Es fundamental realziar un diagnóstico de diabetes de tipo 1 antes que asciendan las concentraciones de glucosa. Demasiados individuos presentan cetoacidosis diabética, la cual es una complicación potencialmente letal”, dijo el Dr. Ratner.

“Al identificar a individuos en la etapa de anticuerpos positivos persistentes, tenemos la oportunidad de investigar para intervenir y evitar la progresión, pero lo que es más importante, sabemos quién está en riesgo y puede comenzar el tratamiento antes de la manifestación mediante cetoacidosis diabética…. Este es un cambio enorme y fundamental en nuestra comprensión de la diabetes de tipo 1.

Definición de la hipoglucemia sin síntomas

Otra nueva recomendación, publicada inicialmente en una declaración de postura por separado el 21 de noviembre, insta a que se defina oficialmente la hipoglucemia “grave, clínicamente importante” como un valor inferior a 54 mg/dl (< 3,0 mmol/l), y que un “valor de alerta a la glucosa” designe la necesidad de implementar medidas establecidas a los 70 mg/dl (< 3,9 mmol/l) o menos. Esta nueva definición retira los síntomas para el diagnóstico.

La recomendación, hecha en conjunto con la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, tiene como propósito normalizar la hipoglucemia notificada en los estudios y para fines regulatorios, pero también tiene implicaciones clínicas, dijo el Dr. Ratner.

“Reconoce el hecho de que muchas personas no se percatan de que tienen hipoglucemia…. Si una persona tiene un valor confirmado de 50, esta es una hipoglucemia grave, aun sin síntomas. Lo que estamos diciendo es que los individuos y sus cuidadores deberían evitar llegar a valores de glucosa menores de 54″.

El valor de 70 mg/dl no se considera hipoglucemia, sino más bien una concentración que indica que se debe hacer un ajuste terapéutico, por ejemplo, ajustar la dosis de insulina, la alimentación o suspender la bomba de insulina del paciente.

“Nuestra terapéutica no es tan satisfactoria, de manera que necesitamos una zona de amortiguación entre una concentración potencialmente peligrosa y en qué momento vamos a intervenir”, explicó el Dr. Ratner.

La Endocrine Society acaba de emitir un nuevo plan que establece un modelo para reducir la frecuencia de la hipoglucemia.

Revisiones a las directrices farmacológicas

Un nuevo capítulo distinto en la ADA está dedicado a los métodos farmacológicos para el tratamiento de la glucemia (las directrices previas de la ADA habían incluido métodos no farmacológicos en el mismo capítulo).

En éste, se ha añadido una declaración de que “en pacientes con diabetes de tipo 2 crónica controlada de manera no óptima, así como enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, se debería tomar en cuenta la empagliflozina o la liraglutida, que han demostrado que reducen la mortalidad, de origen cardiovascular y por todas las causas, cuando se añaden al tratamiento estándar”.
Algunos habían esperado una recomendación más sólida tras los resultados del estudio EMPA-REG OUTCOME y  LEADER (Efecto y acción de la liraglutida en la diabetes: evaluación de los resultados cardiovasculares), pero la evidencia no respalda el uso fuera del grupo de pacientes que fueron estudiados, resaltó el Dr. Ratner.

“EMPA-REG y LEADER fueron estudios muy importantes, y los analizamos ampliamente así como su utilidad potencial en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente, ya que éstos eran los pacientes estudiados…. Más de la mitad de los pacientes en los dos estudios ya estaban recibiendo insulina. Se utilizó empagliflozina y liraglutida en una etapa muy tardía de la enfermedad. Así que hay que considerar absolutamente su uso en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, porque ellos fueron los que se beneficiaron”.

También se incluyó en el capítulo farmacológico una nueva recomendación basada en evidencia para considerar la medición periódica de las concentraciones de vitamina B12 en pacientes con uso de metformina a largo plazo y uso de suplemento según sea necesario, después de informes sobre una asociación entre el uso de metformina y la deficiencia de vitamina B12.

Además, en vista del énfasis global de las circunstancias en la vida real, por primera vez este el año las normas proporcionan información sobre la mediana de costos para los medicamentos antihiperglucemiantes, incluidas las insulinas.

Los comentarios en rojo son míos

Anexo pdf de la separata Diabetes Care con la actualización de la ADA

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Obesidad: proponen nueva denominación

Dos asociaciones de endocrinólogos de los Estados Unidos toman posición respecto de la denominación de “obesidad” y proponen una nueva: “enfermedad crónica basada en la adiposidad”. No se trata solo de un cambio de palabras sino una reconceptualización profunda de sus implicancias clínicas y sociales. Pensar en el tejido adiposo como fuente de enfermedades crónicas (y no solo de aumento del peso corporal) implica una estrategia de abordaje más centrada en sus complicaciones médicas. Destacan la necesidad de re-orientar la investigación hacia la conformación de nuevas métricas que permitan el estudio y la categorización de los profundos cambios moleculares y de otros parámetros que permitan categorizar el trastorno (disfunción adipocitaria). Refuerzan la idea de una “medicina del estilo de vida” como estrategia primaria de abordaje. Contemplan las influencias del ambiente, tanto en sus aspectos físicos como aquellos creados por el hombre (cultura). El cambio propuesto aspira a transformar radicalmente la forma en que el razonamiento clínico enfrente esta verdadera epidemia contemporánea.

Introducción

La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y el Colegio Americano de Endocrinología (ACE) han creado un modelo de atención crónica, un marco de diagnóstico avanzado, las pautas de atención y el algoritmo de la práctica clínica para la asistencia racional de la obesidad. Este esfuerzo coordinado no se basa únicamente en el índice de masa corporal como en los modelos anteriores sino que enfatiza un enfoque centrado en las complicaciones que determina principalmente las decisiones terapéuticas y los resultados deseados.

La enfermedad crónica basada en la adiposidad (ABCD) es un nuevo término diagnóstico para la obesidad que identifica explícitamente una enfermedad crónica, alude a una base fisiopatológica precisa, y evita los estigmas y la confusión relacionados con el uso diferencial y los múltiples significados del término “obesidad”.

Los elementos clave para fomentar el cuidado de los pacientes que utilizan este nuevo término ABCD son:

  1. Posicionamiento de la medicina del estilo de vida en la promoción de la salud en general, no sólo como el primer algoritmo sino como la acción central y omnipresente.
  2. Estandarizar protocolos que aborden integralmente y de forma duradera la pérdida de peso y el tratamiento de las complicaciones basadas en la adiposidad.
  3. Cuidado del paciente a través de la contextualización (por ejemplo, la prevención primordial para disminuir la obesidad y sus factores de riesgo ambientales y la trans-culturalización para adaptar las recomendaciones basadas en diferentes etnias, culturas y socioeconomía).
  4. El desarrollo de estrategias para el éxito de la implementación, monitoreo y optimización de la atención al paciente a través del tiempo.

Este proyecto AACE / ACE extiende el trabajo actual y aspira a mejorar la salud individual y de la población presentando una nueva denominación con fines de diagnóstico médico, una estrategia de manejo y de estadificación centrada en las complicaciones, y una referencia precisa a la enfermedad crónica de la obesidad, despojada de los estigmas contraproducentes y de ambigüedades a la esfera pública en general.


El problema de la obesidad

Estados Unidos está en medio de una epidemia de obesidad. Este problema es complicado, prevalente y no está debidamente abordado por las intervenciones actuales. Pragmáticamente, el manejo de la obesidad, tanto para los individuos como para la población en general, puede ser abordando de acuerdo a tres características principales:

1. Impacto en la salud: debido a la importancia clínica y progresiva de la adiposidad basada en complicaciones en muchos pero no en todos los pacientes.

2. Sostenibilidad: relacionada con la atención sanitaria costosa, orientada a la enfermedad, fragmentada y con variadas infraestructuras y  con la alta prevalencia de la obesidad.

3. Nihilismo Terapéutico: tanto por parte de los profesionales de la salud como por el público en general, basándose en la creencia de que los pacientes con obesidad tendrán malas respuestas a los esfuerzos actuales debido a que la obesidad es únicamente una opción de estilo de vida en lugar de una enfermedad crónica con importantes componentes conductuales.

En este documento de posición la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y el American College of Endocrinology (ACE) siguen desarrollando su plan para mejorar el cuidado de la obesidad presentando un nuevo término diagnóstico y otro marco conceptual.

A. Obesidad como una enfermedad crónica basada en la adiposidad (ABCD)

Lo que se ha denominado generalmente obesidad puede ahora ser reconsiderado como una enfermedad crónica basada en la adiposidad

 La designación de “obesidad” es actualmente aplicada por la mayoría de los profesionales, reguladores y terceros pagadores a cualquier persona con un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg / m2  o mayor. En su mayor parte, el público, y de hecho la mayoría de los médicos, están confundidos acerca de esta definición y las consecuencias de la obesidad, ya que el diagnóstico se basa únicamente en una medición antropométrica.

De hecho, en la Conferencia de Consenso sobre la Obesidad de la AACE / ACE de 2014, los pilares de las partes interesadas (biomedicina, gobierno / regulación, industria y economía de la salud y organizaciones profesionales, de educación e investigación) no pudieron aceptar el término “obesidad” porque la relación del término con la salud de los individuos era oscura. Además, el término obesidad conlleva una gran estigmatización en el dominio público que tiene implicaciones negativas relativas al carácter personal de los pacientes con la enfermedad, incluso después de que la obesidad fuera reconocida como un estado patológico en 2012.

Los pacientes con exceso de adiposidad a menudo sienten culpa por tener sobrepeso u obesidad. De hecho, el sentimiento predominante asociado con el término obesidad en las redes sociales es despectivo y a menudo disimulado con humor, invariablemente apuntando al sesgo de peso. Aunque el diagnóstico de obesidad suele ser interpretado como “malo” para la salud, pocos reconocen la fisiología integradora de gran alcance centrándose en la grasa corporal y afectando la calidad de vida y la longevidad. La palabra “obesidad” misma transmite poco sobre las condiciones asociadas con el exceso de adiposidad.

Científicamente, el IMC puede utilizarse como herramienta de cribado para estimar la adiposidad, pero es una medida antropométrica y tiene un desempeño pobre como predictor de salud y guía única para la toma de decisiones clínicas.

Las objeciones al uso exclusivo del IMC como herramienta de diagnóstico o diagnóstico incluyen, pero no se reducen a límites variables en diferentes grupos étnicos, efecto de aumento o disminución de la masa de músculo y a que es independiente de los riesgos cardiovasculares asociados con la circunferencia de la cintura (WC).

AACE / ACE ha promovido un enfoque de “centrado en las complicaciones” para el diagnóstico y la gestión de los pacientes con obesidad. Sin embargo, se justifica una nueva nomenclatura que conceptualice a la obesidad como un estado de enfermedad crónica que conduce a complicaciones características basadas en la adiposidad, y que abarque un término de diagnóstico médico específico que refleje la fisiopatología basada en el proceso de adiposidad.

El término “adiposidad” se refiere directamente a los adipocitos y al tejido adiposo, que en el contexto de la enfermedad crónica basada en la adiposidad (ABCD), incorpora el impacto en la salud que puede relacionarse con la cantidad, distribución y / o función del tejido adiposo. La cantidad de masa grasa corporal puede correlacionarse con ciertos puntos finales o complicaciones basadas en la adiposidad, pero no se refleja adecuadamente en el IMC.

Los estudios de imagen avanzados del cuerpo promete un mejor medio para evaluar la adiposidad, y los estudios de investigación ya están en marcha. La distribución de la grasa corporal también se correlaciona con una fisiopatología relevante en fenómenos tales como la resistencia a la insulina e inflamación. Por ejemplo, la acumulación relativa de grasa en el depósito intraabdominal y la acumulación de lípidos dentro de los hepatocitos (es decir, la enfermedad de hígado graso no alcohólico) y en las células musculares, está relacionada con la resistencia a la insulina, el desarrollo de la diabetes tipo 2 y con la enfermedad cardiovascular. Por otro lado, la acumulación de grasa glúteo-femoral está independientemente asociada con un efecto protector sobre el riesgo cardiometabólico relacionado con la glucosa y los lípidos.

Los atributos funcionales de la grasa son gobernados por la secreción de los adipocitos, así como por otros factores citoquínicos, hormonales y humorales, y serán delineados por tecnologías emergentes en los análisis genéticos / genómicos. La secreción desregulada de estos factores puede afectar múltiples órganos que se correlacionan con las complicaciones basadas en la adiposidad. En resumen, el término “adiposidad” ofrece ventajas en los mensajes de salud y en la investigación científica.

 El estado de enfermedad resulta cuando la gravedad de la adiposidad anormal se traduce en un proceso fisiológico y en una carga de síntomas a través de mecanismos definibles. La enfermedad crónica ocurre cuando el estado de enfermedad persiste por más de tres meses (definido por el Centro Nacional Para las Estadísticas de Salud), y se caracteriza por procesos adaptativos y maladaptativos, interactuando y evolucionando hacia un estado estacionario, que puede no ser alcanzado y que puede oscurecer la etiología primaria.

Por ejemplo, cambios sutiles en la distribución de la adiposidad pueden conducir al síndrome metabólico, aumento del peso corporal, inflamación vascular, enfermedades del corazón y cambios cognitivos, eventualmente creando un estado médico complejo que oculta los problemas iniciales de los depósitos de grasa. Por lo tanto, lo que se ha denominado generalmente obesidad puede ahora ser reconsiderado como una enfermedad crónica basada en la adiposidad (ABCD) basado en una preponderancia de evidencias científicas al respecto.

* La adiposidad se describe por la grasa corporal total (índice de masa corporal, pletismografía e imagenología), distribución de la grasa (circunferencia de la cintura, imagenología) y función secretora (bioquímica, molecular). Este fenotipo, resultante de anomalías en la masa adiposa, distribución y función es contextualizado por lo físico (“construido” o humano) y por lo no físico (por ejemplo, la cultura, creencias, costumbres y entorno socio-político-económico). El resultado es la enfermedad crónica basada en la adiposidad con complicaciones clínicamente relevantes. Estas complicaciones basadas en la adiposidad, determinan la enfermedad y se gestionan mediante intervenciones de estilo de vida estructuradas, farmacoterapia y / o procedimientos bariátricos (quirúrgicos y no quirúrgicos) basados en la gravedad del caso.

Esta nueva terminología de la obesidad ofrece distintas oportunidades para desmitificar e impreciso término “obesidad” con un término diagnóstico que describe el estado de la enfermedad. El uso clínico de la denominación enfermedad crónica basada en la adiposidad (ABCD) tiene el potencial de promover mejoras en la atención al paciente, en el cribado de comorbilidades sanitarias asociadas y en los protocolos de tratamiento estructurado. Nos proponemos que esta denominación se utilice con fines de diagnóstico médico con una referencia precisa al estado de la enfermedad, con estadios de enfermedad relacionados despojados de los estigmas y ambigüedad asociados con la palabra obesidad en la esfera pública general.

El rol central de la medicina del estilo de vida

Por su propia naturaleza la enfermedad crónica es compleja y puede configurarse como una red biológica de interacciones y relaciones múltiples. Las intervenciones sobre la obesidad dirigidas a las vías o a los mecanismos únicos pueden ser capaces de causar algunos cambios científicamente predecibles pero los beneficios duraderos son frecuentemente escurridizos. El paradigma de tratamiento actual para la obesidad se centra en el peso (reduciendo el IMC y / o el perímetro de la cintura), y en identificar y tratar las complicaciones específicas de la adiposidad. Esto se ejecuta con tentativas a menudo escasas para lograr una alimentación saludable a largo plazo y el aumento de la actividad física, así como el uso inconsistente de la farmacoterapia y los umbrales mal definidos para indicar los procedimientos bariátricos.

 La medicina del estilo de vida es el manejo no farmacológico, no quirúrgico de una enfermedad crónica. En relación con el término enfermedad crónica basada en la adiposidad en un contexto de complicaciones, la medicina de estilo de vida ofrece la ventaja de ejercer un amplio conjunto de intervenciones.

Sin embargo, la aplicación óptima de la medicina del estilo de vida en la práctica clínica requiere de un estudio y validación científica y de mucho más esfuerzo en la educación y en los protocolos estandarizados basados en la evidencia, así como en la implementación y monitoreo clínico con estrategias de reembolso. La medicina del estilo de vida necesitará abordar las etapas clásicas de la prevención del manejo de enfermedades crónicas: Primordial: (disminución del riesgo de enfermedad a nivel poblacional)

  • Primaria (disminución de la enfermedad en pacientes con riesgo).
  • Secundaria (disminución de las complicaciones en los pacientes con enfermedad temprana).
  • Terciaria (disminución de la morbilidad y mortalidad en pacientes con complicaciones y / o enfermedad tardía).

Además, el mensaje de la medicina de estilo de vida está enmarcado positivamente como promotor de “salud”, puede aplicarse a todos los pacientes con cualquier tipo de enfermedad o etapa, incluye el comportamiento humano, la reforma social y el cambio ambiental, y debe ser adoptado por todo el equipo asistencial.

Estandarización de protocolos basados en las complicaciones de la enfermedad crónica basada en la adiposidad

El modelo de atención crónica de la obesidad consta de cuatro partes principales:

  1. Contextualización: ambiente saludable y sistema de salud reformado.
  2. Equipo preparado para el tratamiento de la obesidad.
  3. Un paciente motivado o “activado”.
  4. Evaluación de los resultados (individuales y basados en la población con innovaciones posteriores).

Pragmáticamente, existen varias acciones claves para la atención del paciente usando la denominación: enfermedad crónica basada en la adiposidad.

Primero, el paciente debe ser motivado o “activado” para el cambio implementando habilidades comprobadas de medicina del comportamiento. La activación del paciente es la clave de un complejo problema clínico, y este aspecto de la medicina del comportamiento debe ser un foco de la educación médica.

A continuación, los desencadenantes relevantes y las anomalías asociadas del tejido adiposo necesitan ser identificados en cuanto a masa, distribución y función (por ejemplo, aumento de la masa grasa [historia y examen físico], resistencia a la insulina y lípidos ectópicos [utilizando datos bioquímicos y de imágenes], y la inflamación del tejido adiposo y secreción anormal, la función cardiovascular y metabólica [puede requerir pruebas de laboratorio que no están ampliamente disponibles]).

Además, una evaluación del riesgo de acuerdo a la presencia y a la gravedad de las complicaciones de la adiposidad complicaciones (dentro del marco AACE / ACE). Es decir:

  • Etapa 0 sin complicaciones identificables basadas en la adiposidad.
  • Etapa 1 tiene complicaciones moderadas basadas en la adiposidad.
  • Etapa 2 tiene complicaciones graves basadas en la adiposidad.

Por último, se debe diseñar un plan de atención individualizada que incluya siempre cambios estructurados en el estilo de vida y que puede incluir farmacoterapia, procedimientos endoscópicos o cirugía bariátrica basada en la presencia y gravedad de las complicaciones de la adiposidad, así como el grado de pérdida de peso necesario para mejorar las complicaciones de la adiposidad (que van desde al menos 3% hasta más del 15% dependiendo de las complicaciones específicas.

Desafortunadamente, los protocolos basados en la evidencia para tratar específicamente los lípidos ectópicos y la secreción anormal de los adipocitos son actualmente escasos (AACE / ACE ha publicado recomendaciones de manejo para la lipodistrofia, que están relacionados basándose en la hipótesis de que la deposición de grasa disfuncional en las áreas ausentes de tejido adiposo aumentan el riesgo de deposición ectópica de lípidos, resistencia a la insulina y del síndrome metabólico).

Una toma de decisiones sutil y basada en evidencias para las complicaciones de la adiposidad en diversos contextos de la vida real se proporciona en la obesidad se encuentra en AACE / ACE CPG; sin embargo, las carteras de protocolos más específicos tendrán que estandarizarse en el futuro para que puedan tener el amplio e importante impacto deseado tanto en los individuos, en la población como en la promoción de la salud.

La traducción de anomalías específicas del tejido adiposo en la presentación clínica y el plan de atención requiere intermediación o contextualización (Figura 1) teniendo en cuenta tanto lo físico (“construido” o hecho por el hombre) como lo no físico (por ejemplo, la cultura, las creencias, las costumbres y sociopolítico-económico) el medio ambiente (Cuadro 2). De manera realista, con el fin de que se puedan implementar con éxito los protocolos deben ser adaptados para el paciente dentro de su contexto único. De hecho, el proceso de transculturalización, que adapta las recomendaciones de una cultura y / o grupo étnico a otro, y recientemente implementado por AACE / ACE en América Latina, es inherentemente parte de la medicina personalizada / de precisión y deben ser incluidos en las estrategias de atención utilizando la denominación enfermedad crónica basada en la adiposidad.

Estrategias y tácticas para la implementación exitosa del modelo de enfermedad crónica basada en la adiposidad

 El enfoque para el cuidado de pacientes con obesidad ha hecho grandes avances en los últimos años, pero la gestión actual sigue siendo sub-óptima, quizá debido a  la pobre coordinación de la atención médica con el entorno legislativo-regulador, así como a los problemas con la educación, el acceso a la atención médica y la estigmatización.

La AACE / ACE se dedica al avance de las prácticas preventivas y terapéuticas para la obesidad que mejoran la salud de todas las personas y creen que la adopción del modelo de enfermedad crónica basada en la adiposidad como término fisiopatológico que hace referencia al diagnóstico médico de la obesidad y al tratamiento de la grasa corporal y de sus complicaciones relacionadas con la adiposidad avanzarán este objetivo.

Estratégicamente, este enfoque conceptual no es un cambio de marca de la obesidad per se, sino una novedad que incorpora un mejor mensaje de salud para médicos y pacientes. Este enfoque abarca la prevención primordial / prevención primaria para disminuir los riesgos y los efectos adversos de la adiposidad anormal, la masa, distribución y / o función; a la prevención secundaria / terciaria para disminuir los riesgos y efectos adversos de las complicaciones basadas en la adiposidad.

Por ejemplo, poblaciones especiales, como los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes que son metabólicamente sanos tendrán que ser examinados para los trastornos de la adiposidad, por lo que se pueden inicializar protocolos apropiados para prevenir sus complicaciones. Este enfoque incluye a la ciencia del comportamiento y está en el modelo de atención crónica de la obesidad que prioriza el cambio, la preparación para la práctica, la formulación del protocolo con estandarización y adaptaciones. La AACE / ACE también apoya un esfuerzo continuo, concertado y vigoroso en relación con la salud y la agenda legislativa relativa al reembolso de la medicina estructurada de estilo de vida y de hecho todas las modalidades terapéuticas basadas en la evidencia para pacientes con enfermedad crónica basada en la adiposidad.

Tácticamente, para abordar la epidemia de obesidad la AACE / ACE está desarrollando variados materiales educativos (por ejemplo, en la web, impresos y presenciales) y conferencias, y con sus organizaciones profesionales asociadas, continúa impulsando iniciativas legislativas y a nivel local, estatal y federal (ver http://www.aace.com). Más específicamente, la AACE / ACE actúa como punta de lanza de una definición clara y del posicionamiento del modelo de la enfermedad crónica basada en la adiposidad en la base de datos de ontología enfermedad humana y luego la creación de la codificación de sus complicaciones basada en la ICD-10 para facilitar a los profesionales la gestión de los reembolsos, la implementación rutinaria y las métricas de calidad realizables.

Sin embargo, el desafío al uso del término es la identificación de materiales apropiados, disponibles y asequibles. Los marcadores / métricas que reflejen el impacto de la adiposidad en la salud. Para ser claro, el enfoque no elimina el IMC ya que este cálculo todavía confiere valor para muchos pacientes con exceso de adiposidad. Sin embargo, se necesitan más investigaciones que ahora pueden centrarse en herramientas específicas para cuantificar las alteraciones en la masa de adiposidad, su distribución y función. En general, para combatir estas enfermedades crónicas tan  prevalentes y lesivas, el médico deberá incorporar un enfoque conceptual para la gestión que va más allá de un enfoque singular fijado en el IMC. La adopción del nuevo modelo de diagnóstico de la enfermedad crónica basada en la adiposidad i es un claro paso adelante.


Article Citation: Jeffrey I. Mechanick, Daniel L. Hurley, and W. Timothy Garvey (2016) ADIPOSITY-BASED CHRONIC DISEASE AS A NEW DIAGNOSTIC TERM: AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND THE AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY POSITION STATEMENT. Endocrine Practice In-Press. doi: http://dx.doi.org/10.4158/EP161688.PS