Evaluación y diagnóstico del cáncer de mama. 2018

Resultado de imagen para cancer de mma

http://www.jnccn.org/content/16/11/1362.full?email=662b660463813bdf3febf55247eb2aa3138cd1c81e8bea34c156c6560969efaf

Resumen

Las Pautas de la NCCN para la detección y el diagnóstico del cáncer de mama se han desarrollado para facilitar la toma de decisiones clínicas. Este manuscrito analiza la evaluación diagnóstica de individuos con sospecha de cáncer de mama debido a imágenes anormales y / o hallazgos físicos. 

Categorías de Evidencia y Consenso

Categoría 1: Basado en evidencia de alto nivel, existe un consenso uniforme de que la intervención es apropiada.

Categoría 2: Según la evidencia de nivel inferior, existe un consenso uniforme de que la intervención es apropiada.

Categoría 3: En función de cualquier nivel de evidencia, existe un gran desacuerdo de que la intervención es apropiada.

Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.

Visión general

El riesgo promedio de por vida de cáncer de mama para una mujer en los Estados Unidos se ha estimado en 12.3% (es decir, 1 de cada 8 mujeres). Para 2018, la American Cancer Society (ACS) estima que se diagnosticarán en los Estados Unidos 63,960 casos de carcinoma femenino in situ de mama y 268,670 casos de cáncer de mama invasivo (266,120 mujeres y 2,550 hombres). Se estiman aproximadamente 41,400 muertes para 2018. La buena noticia es que las tasas de mortalidad han disminuido en promedio 1.8% cada año entre 2006 y 2015. Esta disminución se ha atribuido a los exámenes mamográficos y los avances en el tratamiento.

Evaluación diagnóstica

Los síntomas mamarios son comunes entre las mujeres. Un estudio retrospectivo de mujeres de 40 a 70 años mostró que el 16% (visitas totales de 23 por 100 mujeres) de mujeres presentarán síntomas a su proveedor durante una década, con una mayor frecuencia entre mujeres de 40 a 59 años en comparación con mujeres mayores. El dolor en los senos es el síntoma más común seguido de una masa palpable. Además, se identifican áreas de preocupación palpables durante un examen físico de los senos. Los hallazgos clínicos mamarios no son específicos y existe variabilidad en la interpretación. Cada síntoma está asociado con un riesgo de malignidad y justifica una evaluación diagnóstica; sin embargo, se determinará que la mayoría de los síntomas son benignos en etiología. Las mujeres menores de 40 años, que generalmente no son recomendadas para el examen de rutina de los senos, también suelen presentar síntomas mamarios.

A diferencia de las imágenes para la detección, que se utilizan para detectar el cáncer en mujeres asintomáticas, la evaluación diagnóstica se utiliza para caracterizar un hallazgo clínico o una posible anomalía durante la detección. Existe una confusión con respecto al término “diagnóstico por imagen”, ya que se aplica a 2 situaciones muy diferentes: (1) imágenes para un hallazgo clínico, como una masa palpable; y (2) imágenes incrementales después de una posible mamografía de detección anormal en una mujer asintomática (también conocida como recuperación o devolución de llamada)). Para agregar más confusión, las compañías de seguros pueden considerar que una mamografía de rutina es “diagnóstica” en ciertas mujeres asintomáticas (por ejemplo, en mujeres con cáncer previo). La evaluación de diagnóstico en esta revisión se limitará a las 2 situaciones anteriores.

La evaluación diagnóstica puede incluir un examen físico y una imagen diagnóstica para mujeres sintomáticas y una imagen diagnóstica para mujeres retiradas del examen de detección. Las imágenes diagnósticas pueden incluir mamografía diagnóstica, ecografía y, a veces, diagnóstico de MRI de mama. La decisión final con respecto a la necesidad de tomar muestras de tejido se basa en el nivel de sospecha en las imágenes y / o el examen clínico. La biopsia es necesaria en situaciones en las que las imágenes son negativas pero los hallazgos clínicos son sospechosos, ya que las imágenes no son completamente sensibles para la detección del cáncer.

Aunque el término diagnóstico implica diagnóstico, los resultados de las imágenes a menudo no son lo suficientemente específicos como para ser realmente “diagnósticos”.

Diagnóstico por imagen después de la revisión de mamografía

Mamografía de diagnóstico: la mamografía de detección consiste en 2 imágenes de rayos X estándar de cada seno, mientras que una mamografía de diagnóstico incluye vistas adicionales, como vistas de compresión puntual o vistas de aumento, para investigar el hallazgo en cuestión. La mamografía diagnóstica se asocia con una mayor sensibilidad pero una menor especificidad en comparación con la mamografía de detección. La tomosíntesis digital de seno puede reemplazar la imagen mamográfica de diagnóstico tradicional en ciertas situaciones.

Con frecuencia, especialmente para las masas o asimetrías, también se realiza una ecografía de diagnóstico. Cada modalidad de imagen puede ser positiva o negativa, lo que permite 4 resultados: ambas modalidades de imagen son negativas; ambos son positivos; La mamografía es positiva y la ecografía negativa. y la mamografía es negativa y la ecografía es positiva. En general, una categoría de evaluación de imagen combinada “final” se presenta después de un “recuerdo” de la evaluación, que es la evaluación de resultado de imagen más sospechosa.

Las evaluaciones finales de mamografía están obligadas por la Ley y el Programa de Estándares de Calidad de Mamografía (MQSA) y se informan utilizando una redacción similar a las categorías de evaluación ACR BI-RADS, que clasifican la probabilidad de los hallazgos mamarios en 6 categorías de evaluación final. Las categorías de evaluación de BI-RADS (que incluyen palabras y números) ayudan a estandarizar tanto el informe de los resultados mamográficos como las recomendaciones para una mayor gestión. La redacción de la evaluación y los números a menudo se usan indistintamente. Las definiciones de las categorías de evaluación de mamografías se describen en “Definiciones de categoría de evaluación mamográfica” en el algoritmo (disponible en línea, en estas pautas, en NCCN.org ). Es importante destacar que los mismos términos de imagen se utilizan para mujeres con síntomas de detección (asintomáticas) y mujeres sintomáticas, lo que puede crear confusión con respecto a las recomendaciones.

Recomendaciones de la NCCN para el examen de mamografía BI-RADS Categorías de evaluación 1–6 se enumeran a continuación. Las recomendaciones de la NCCN luego de la evaluación de mujeres con diagnóstico sintomático se pueden encontrar en la siguiente sección. Es importante destacar que las evaluaciones de imágenes BIRADS negativas o benignas, en el contexto de los síntomas, dependen de la correlación de los hallazgos clínicos, lo que puede indicar la necesidad de una biopsia incluso con imágenes negativas. A la inversa, los hallazgos de imágenes sospechosas para mujeres con hallazgos clínicos de sospecha muy baja todavía merecen una biopsia.

Para la categoría 1 de BI-RADS (hallazgo negativo) o la categoría 2 (benigno), el panel recomienda reanudar el examen de rutina.

Para la categoría 3 de BI-RADS (probablemente benigna), el panel recomienda realizar mamografías de diagnóstico a los 6 meses, luego cada 6 a 12 meses durante 1 a 2 años, según corresponda. Si la lesión permanece estable o se resuelve mamográficamente, el paciente reanuda los intervalos de detección de rutina para la mamografía. Si en cualquiera de las mamografías de intervalo la lesión aumenta de tamaño o cambia sus características benignas, se realiza una biopsia. La excepción a este enfoque del seguimiento a corto plazo es cuando la visita de regreso es incierta o el paciente desea realizar una biopsia o tiene un historial familiar fuerte de cáncer de mama. En esos casos, la biopsia inicial con muestreo histológico puede ser una opción razonable.

Para las categorías 4 y 5 de BI-RADS (sospechosas o altamente sugestivas de malignidad), es necesario realizar un diagnóstico de tejido mediante biopsia con aguja gruesa (preferida) o biopsia por escisión con localización de aguja con radiografía de muestra. Cuando se realiza una biopsia con aguja (aspiración o biopsia con aguja gruesa), se debe obtener una concordancia entre el informe de patología y el hallazgo de imágenes. Por ejemplo, una biopsia con aguja negativa asociada con una masa espiculada de categoría 5 (altamente sugestiva de malignidad) es discordante y claramente no sería un diagnóstico aceptable. Cuando la patología y la imagen son discordantes, la imagen mamaria debe repetirse y / o muestrear o extirpar tejido adicional; Se recomienda la escisión quirúrgica cuando la patología y la imagen sean discordantes. A las mujeres con un resultado benigno que muestre patología / concordancia de imagen se les debe hacer un seguimiento con una mamografía cada 6 a 12 meses durante 1 a 2 años antes de regresar a la evaluación de rutina.

Para la categoría 6 de BI-RADS (malignidad probada), la paciente debe ser tratada de acuerdo con las Directrices de la NCCN para el cáncer de mama (disponible en NCCN.org ).

Ecografía mamaria: la imagen por ultrasonido es un complemento importante para diagnosticar el cáncer de mama. Sin embargo, la ecografía mamaria no detecta la mayoría de las microcalcificaciones. Las definiciones de las categorías de evaluación de ultrasonido se describen en “Definiciones de categoría de evaluación ultrasonográfica” en el algoritmo (disponible en línea, en estas pautas, en NCCN.org ).

Diagnóstico de resonancia magnética de mama: MRI también puede desempeñar un papel en el entorno de diagnóstico. Para los pacientes con cambios en la piel compatibles con una enfermedad mamaria grave, las pautas para la biopsia de piel o pezón incluidas en la evaluación de BIRADS categoría 1–3 incluyen consideraciones sobre la RM de mama. Dado que una biopsia de golpe de piel benigna en un paciente con una sospecha clínica de cáncer de mama inflamatorio (IBC) no descarta la malignidad, se recomienda una evaluación adicional. Existe evidencia de que ciertas características de la RMN pueden facilitar el diagnóstico de IBC. La resonancia magnética se puede usar para una secreción sospechosa del pezón cuando la mamografía y la ecografía no son diagnósticas.

Biopsia de tejido mamario

La biopsia de mama se recomienda si los hallazgos diagnósticos por imagen o clínicos son sospechosos (BI-RADS 4) o si son altamente sugestivos de malignidad (BI-RADS 5).

Biopsia por aspiración con aguja fina (FNA, por sus siglas en inglés): una biopsia por FNA implica el uso de una aguja de calibre más pequeño para obtener muestras citológicas de una masa mamaria. Las ventajas de la biopsia FNA ncluyen su metodología mínimamente invasiva y su bajo costo, mientras que la necesidad de patólogos con experiencia específica en la interpretación de los resultados de las pruebas y la necesidad de realizar una biopsia de tejido de seguimiento cuando se identifica atipia o neoplasia maligna son desventajas del procedimiento. La FNA de lesiones no palpables se puede realizar bajo guía de imagen (por ejemplo, ultrasonido), aunque hay pruebas que indican que tanto la biopsia con aguja gruesa como la biopsia por escisión son más precisas que la FNA en la evaluación de las lesiones mamarias no palpables.

Biopsia con aguja gruesa: una biopsia con aguja gruesa, también llamada biopsia mamaria percutánea, es un procedimiento que generalmente implica la obtención de múltiples núcleos de tejido sólido utilizando técnicas estándar. Puede realizarse bajo guía de imágenes (p. Ej., Ultrasonido estereotáctico [mamográfico] o MRI) o dirigido por palpación. Las ventajas de la biopsia con aguja en el núcleo del seno incluyen (1) mayor precisión sobre la FNA cuando el procedimiento se realiza en situaciones en las que no se puede palpar una masa; y (2) la capacidad de obtener muestras de tejido de tamaño suficiente para eliminar la necesidad de una biopsia de seguimiento para confirmar la malignidad. En algunas situaciones, la biopsia con aguja gruesa se realiza bajo asistencia de vacío, lo que puede facilitar la recolección de tejido adecuado de una lesión de seno sin la necesidad de múltiples inserciones de aguja. colocación del clip marcador se realiza en el momento de la biopsia con aguja gruesa para que el radiólogo pueda identificar la ubicación de la lesión en caso de que se elimine por completo o desaparezca durante el tratamiento neoadyuvante. Con algunas excepciones, la biopsia con aguja gruesa se prefiere en las Guías NCCN sobre la escisión quirúrgica cuando se requiere una biopsia de tejido. La sensibilidad para la biopsia con aguja gruesa dirigida por ultrasonido o estereotaxis es del 97% al 99%. Según el panel NCCN, la escisión quirúrgica es apropiada si no se puede realizar una biopsia con aguja gruesa.

Biopsia por escisión: una biopsia por escisión implica la extracción de toda la masa mamaria o área sospechosa de la mama por parte de un cirujano en un quirófano. El radiólogo realiza la localización con aguja o alambre inmediatamente antes de una biopsia por escisión de un hallazgo mamográfico o ecográfico no palpable para dirigir la escisión quirúrgica. La localización del cable puede cubrir una lesión en la que se colocó un clip en el momento de la biopsia con aguja gruesa. Se están explorando nuevos métodos de localización que utilizan semillas de radionucleótidos, dispositivos reflectores o dispositivos magnéticos.

La biopsia por escisión se incluye en las Directrices NCCN como una opción cuando se requiere una biopsia de tejido. Aunque la biopsia por escisión es más invasiva que la biopsia con aguja gruesa y requiere la localización de la aguja cuando las lesiones no son palpables, existen situaciones en las que se pueden necesitar muestras de tejido más grandes. La biopsia por escisión se recomienda si el diagnóstico por biopsia con aguja gruesa es una lesión indeterminada, una lesión benigna que no concuerda con la imagen, la hiperplasia ductal atípica (ADH) u otras histologías específicas que requieren tejido adicional, incluidas lesiones productoras de mucina y posibles tumores de filodos. , lesiones papilares, cicatrices radiales u otras histologías de interés para el patólogo. El apoyo para esta recomendación incluye los resultados de estudios que muestran una subestimación del cáncer cuando la hiperplasia atípica y el carcinoma lobular in situ (LCIS) se diagnostican mediante biopsia con aguja gruesa. Sin embargo, hay situaciones (p. Ej., Casos selectos de LCIS o hiperplasia lobular atípica [ALH], como los que concuerdan con las imágenes, papilomas, lesiones fibroepiteliales y cicatrices radiales) donde la observación cercana puede sustituir la biopsia por escisión en pacientes seleccionados.

Evaluación diagnóstica para hallazgos sintomáticos en el examen físico

En general, las evaluaciones de imágenes de los senos después del examen físico incluyen mamografía y ecografía. La adición de ultrasonido a la mamografía de diagnóstico aumenta significativamente la detección de cáncer y la detección de hallazgos benignos específicos, como los quistes. Las imágenes para mujeres menores de 30 años comienzan con una ecografía, mientras que las mujeres mayores generalmente tienen ambos estudios, a menos que sea probable un quiste. Los resultados de imágenes negativas combinadas colocan a un paciente en una categoría de muy bajo riesgo de malignidad (generalmente menos del 3%); sin embargo, el juicio clínico es necesario porque algunas mujeres con imágenes negativas pueden justificar una biopsia que pueda identificar una masa maligna. Las recomendaciones para el manejo posterior siguen las evaluaciones de imagen y el nivel clínico de sospecha. Las imágenes deben preceder a la biopsia en la mayoría de las situaciones debido a la posible alteración de los hallazgos de la imagen por la biopsia. Las evaluaciones de imágenes de BI-RADS, incluso si son negativas, deben correlacionarse con los hallazgos clínicos antes de las recomendaciones clínicas finales y no están solas como en la situación de selección. Hay situaciones clínicas en las que se justifica la biopsia incluso con resultados de imagen negativos.

Los hallazgos sintomáticos o positivos en el examen físico incluyen masa palpable en el seno, secreción del pezón sin una masa palpable, engrosamiento asimétrico o nodularidad, cambios en la piel, masa axilar y dolor en los senos.

Misa palpable en el pecho

Una masa palpable es una lesión discreta que puede identificarse fácilmente durante un examen físico. Las Directrices NCCN separan la evaluación de mujeres con una masa palpable en 2 grupos de edad: mujeres de 30 años o más y mujeres menores de 30 años.

Mujeres con masa palpable de 30 años o más: la principal diferencia en las pautas para evaluar una masa palpable en mujeres de 30 años o más en comparación con las mujeres más jóvenes es el mayor grado de sospecha de cáncer de mama. La evaluación inicial comienza con una mamografía de diagnóstico y una ecografía. El ultrasonido debe estar correlacionado geográficamente con la masa palpable en cuestión. La observación sin evaluación adicional no es una opción en estas mujeres. Sin embargo, en algunas circunstancias clínicas, como una masa con baja sospecha clínica o sospecha de quiste simple, se preferiría la ecografía y puede ser suficiente para las mujeres de 30 a 39 años debido a la alta sensibilidad de la ecografía sola. Después de la evaluación de diagnóstico por imagen, la anomalía se coloca en una de las siguientes categorías: negativa o benigna; probablemente benigno o sospechoso o altamente sugerente de cáncer con manejo siguiendo las recomendaciones de la evaluación final de BIRADS.

Si falta la correlación geográfica entre los hallazgos clínicos y de imagen, se recomienda una evaluación adicional. La sensibilidad de la mamografía combinada y la ecografía para la evaluación de masas palpables es alta para la detección del cáncer, aunque la especificidad puede ser relativamente baja.

Para las mujeres con hallazgos mamográficos sospechosos o altamente sugestivos de cáncer de mama, el Panel NCCN recomienda una ecografía para determinar el tamaño de la lesión y para guiar la biopsia de tejido. El Panel de la NCCN observa que tanto la FNA como la biopsia con aguja gruesa son valiosas. Sin embargo, la FNA requiere experiencia citológica. Cuando se utiliza una biopsia con aguja, se debe obtener una concordancia entre la patología, la imagen y los hallazgos clínicos.

Hallazgos de ultrasonido:

Masa sólida:Si se sospecha que la masa sólida encontrada en la ecografía es probablemente benigna (es decir, BI-RADS categoría 3), las opciones son (1) observación, si la sospecha clínica de cáncer de mama es baja; o (2) biopsia de tejido (aguja central), si la masa es clínicamente sospechosa. La observación puede ser elegida para aquellos con baja sospecha clínica; Se recomienda un seguimiento físico con o sin ecografía o mamografía de diagnóstico cada 6 meses durante 1 a 2 años para evaluar la estabilidad de la masa sólida. El intervalo de seguimiento puede ser variable según el nivel de sospecha. Numerosos estudios clínicos ahora apoyan la capacidad del ultrasonido para caracterizar con precisión masas sólidas palpables como probablemente benignas con riesgo de malignidad generalmente de menos del 2%. Sin embargo, estos mismos estudios han demostrado que muchas de estas masas eventualmente justificarán una biopsia y el cumplimiento con el seguimiento puede ser bajo. La progresión del tamaño o la sospecha en los estudios de seguimiento justifica una biopsia de tejido. El Panel NCCN recomienda una biopsia de tejido (aguja central) para masas sólidas con un BI-RADS 4 a 5.

Masas quísticas: los quistes mamarios se clasifican en simples, complicados o complejos según las características identificadas por la evaluación con ultrasonido

Quiste simple: un quiste que cumple todos los criterios de un quiste simple se considera benigno (es decir, BI-RADS 2) si los hallazgos clínicos y los resultados ecográficos son concordantes. Un análisis retrospectivo de mujeres (n = 14,602) con biopsias de mama benignas que desarrollaron cáncer de mama posterior observó que los quistes simples no se asociaron con el desarrollo posterior de cáncer de mama. Por lo tanto, a estos pacientes se les puede hacer un seguimiento rutinario.

Quistes mamarios: tipos y definiciones

Quiste complicado: un quiste complicado se asocia con un bajo riesgo de malignidad (<2%) (BI-RADS 3). Las opciones para el manejo de quistes complicados son la aspiración o el seguimiento a corto plazo con examen físico y ecografía con o sin mamografía cada 6 a 12 meses durante 1 a 2 años para evaluar la estabilidad. Puede haber variabilidad en el intervalo de seguimiento según el nivel de sospecha. Los quistes complicados que aumentan de tamaño o sospecha deben ser biopsiados. Aquellos que son estables o se confirma que son un quiste complicado con movilidad visible de componentes internos pueden ser seguidos con exámenes de rutina.
Masa compleja (quística y sólida): una masa quística y sólida compleja tiene componentes tanto quísticos como sólidos. Los quistes complejos tienen un riesgo relativamente alto de malignidad (por ejemplo, 14% y 23% en 2 estudios). El Panel NCCN recomienda una biopsia de tejido (aguja central) para masas complejas (quísticas y sólidas) (BIRADS 4–5).

Anomalía de diagnóstico por imágenes: si no se detecta una anomalía ultrasonográfica o mamográfica (BI-RADS (1) se debe realizar una biopsia de tejido (biopsia con aguja gruesa) para los hallazgos clínicos sospechosos, y (2) para aquellos con baja sospecha clínica, observación con o sin mamografía y la ecografía debe considerarse durante 1 a 2 años para evaluar la estabilidad. El valor predictivo negativo de las imágenes negativas es alto,> 96%. Si la lesión clínica aumenta de tamaño o de sospecha, debe realizarse una biopsia de tejido , mientras que la detección sistemática de senos se recomienda si la lesión permanece estable.

Seguimiento después de la biopsia con aguja gruesa: si el resultado de la biopsia indica una masa benigna, y este hallazgo coincide con los resultados de la imagen, el Panel NCCN recomienda una exploración de rutina o un examen físico a los 6 o 12 meses, con o sin ecografía o mamografía. Durante 1 año para asegurar que la lesión es estable. Se recomienda el examen de rutina de los senos si la lesión es estable. Si la lesión aumenta de tamaño, el panel NCCN recomienda la escisión quirúrgica.

Si el diagnóstico por biopsia de tejido es una lesión indeterminada, una lesión benigna que no concuerda con los hallazgos de la imagen, o ADH, el Panel NCCN recomienda la escisión quirúrgica. Las lesiones que producen mucina, los posibles tumores de filodios, las lesiones papilares, las cicatrices radiales u otras histologías de interés para el patólogo también pueden requerir una biopsia por escisión. Los pacientes seleccionados (es decir, algunos pacientes con atipia epitelial plana, papilomas, lesiones fibroepiteliales, cicatrices radiales) pueden ser adecuados para la monitorización en lugar de la escisión quirúrgica. Para los pacientes con LCIS o ALH clásicos que concuerdan con las imágenes, NCCN.org ) o escisión quirúrgica. El LCIS de focos múltiples que involucra más de 4 unidades ductales terminales en la biopsia del núcleo se asocia con un mayor riesgo de ser cáncer invasivo. Los pacientes con LCIS pleomórficos o LCIS / ALH que no concuerdan con las imágenes se tratan con escisión quirúrgica.

Cualquier hallazgo maligno con biopsia o escisión quirúrgica debe tratarse de acuerdo con las Directrices de la NCCN para el cáncer de mama (disponible en NCCN.org ).

Mujeres con masa palpable de menos de 30 años de edad: la opción preferida para la evaluación inicial de una masa palpable es proceder directamente al ultrasonido. Se puede considerar una mamografía si los resultados de la ecografía o de la CBE son altamente sospechosos o sugestivos de cáncer o si se identifica que la paciente tiene un alto riesgo de cáncer de mama según sus antecedentes personales y familiares. Desde este punto, el árbol de decisiones para mujeres menores de 30 años es casi idéntico al camino para mujeres mayores. La principal diferencia es la consideración de una mamografía de diagnóstico en solo algunas situaciones para las mujeres más jóvenes. Debido a que la incidencia de neoplasia maligna en mujeres menores de 30 años es baja, la observación de la masa durante 1 o 2 ciclos menstruales también es una opción en casos con baja sospecha clínica. Si se elige la observación y la masa se resuelve o es estable después de 1 o 2 ciclos menstruales, el paciente puede regresar a la atención de rutina. Si hay un aumento significativo en el tamaño o un aumento en la sospecha clínica, se debe realizar una ecografía. No se recomienda el muestreo de la aguja antes de la toma de imágenes.

Si no se encuentra una anomalía ecográfica (negativa, BI-RADS 1), se recomienda una mamografía en los casos en que exista sospecha clínica. Sobre la base de los resultados de la mamografía, desde este punto el manejo es idéntico al camino para las mujeres mayores. Si la sospecha clínica es baja, se recomienda un examen físico cada 3 a 6 meses durante 1 a 2 años con o sin ultrasonido. Si la masa aumenta de tamaño durante el período de observación, se puede considerar una mamografía de diagnóstico seguida de una biopsia de tejido (aguja central). Si la masa permanece estable, se recomienda el cuidado de rutina de los senos.

Descarga del pezón sin una masa palpable

La secreción del pezón es común y, en muchos casos, no está relacionada con la patología mamaria. Por ejemplo, la secreción no espontánea de múltiples conductos mamarios en una mujer no lactante puede ocurrir durante el embarazo, después de la estimulación mamaria, en mujeres con ciertas afecciones tiroideas y en aquellas que toman ciertos medicamentos, como estrógeno, anticonceptivos orales, Los opiáceos, y los agentes antihipertensivos particulares.

La sospecha de patología subyacente (p. Ej., Carcinoma ductal, papiloma) se presenta cuando la secreción del pezón es persistente y reproducible en el examen, espontánea, unilateral, de un solo conducto, serosa, sanguínea o serosanguínea.

En los pacientes con secreción del pezón, pero sin masa palpable, el primer paso es una evaluación de las características de la secreción del pezón. El seguimiento apropiado de una descarga no espontánea de múltiples conductos en mujeres menores de 40 años es la observación, junto con la educación del paciente para detener la compresión de la mama y reportar el desarrollo de cualquier descarga espontánea. En mujeres de 40 años o más, se recomienda una mamografía y un estudio adicional basado en la categoría BI-RADS junto con una educación similar a la de las mujeres más jóvenes. La evaluación de este tipo de secreción del pezón se basa en la categoría general de BI-RADS de la mamografía de diagnóstico, si no se realizó anteriormente.

Las mujeres que se presentan sin una masa palpable pero con secreción persistente, espontánea, unilateral, de conducto único y clara o sanguinolenta se toman imágenes con una mamografía de diagnóstico apropiada para la edad y una ecografía. Varios estudios clínicos han establecido un riesgo muy bajo de malignidad cuando estas pruebas son negativas. En ciertas situaciones, la MRI o el ductograma pueden jugar un papel complementario, ayudando a identificar una posible anomalía y su ubicación. Varios estudios han demostrado que la RM de mama ayuda en el diagnóstico de sospecha de enfermedad ductal.

De acuerdo con el Panel de la NCCN, cuando una evaluación BI-RADS global de imágenes es de categoría 1–3 (negativa, benigna o probablemente benigna), un ductograma o MRI son opcionales para guiar la escisión del conducto. Las opciones de manejo incluyen escisión del conducto o seguimiento con examen físico después de 6 meses e imagenología con mamografía de diagnóstico con o sin ultrasonido durante 1 a 2 años. Si la sospecha clínica aumenta durante el seguimiento, se recomienda una biopsia de tejido.

Para BI-RADS categoría 4 o 5 (sospechosas o altamente sugestivas de malignidad), el Panel NCCN recomienda una biopsia de tejido. Si los hallazgos de la biopsia son benignos, un ductograma es opcional, pero la escisión del conducto quirúrgico todavía sería necesaria. Si los hallazgos son indicativos de malignidad, el paciente debe ser tratado de acuerdo con las Directrices de la NCCN para el cáncer de mama (disponible en NCCN.org )

Engrosamiento asimétrico o nodularidad.

El engrosamiento, la nodularidad o la asimetría son distintos de una masa palpable en el sentido de que el hallazgo está mal definido y, a menudo, impreciso en el examen físico de los senos. Los factores a considerar incluyen si el engrosamiento es un hallazgo nuevo o anterior y si parece o no ser representativo de la asimetría normal. La evaluación de la imagen sigue la de una masa palpable. Si el paciente es menor de 30 años y no tiene factores de alto riesgo, la evaluación con ultrasonido es apropiada seguida de una mamografía de diagnóstico. Las mamografías de diagnóstico para este grupo de edad son de bajo rendimiento debido a la densidad de la mama y al bajo riesgo de cáncer de mama. En una mujer de 30 años o más, se debe obtener una mamografía de diagnóstico y una evaluación de ultrasonido.

Si los hallazgos de imagen en general se clasifican como BI-RADS categoría 1–3 (negativo, benigno o probablemente benigno) y la evaluación clínica es benigna, el paciente debe reexaminarse clínicamente con imágenes según sea necesario en 3 a 6 meses para evaluar la estabilidad. La mamografía y / o la ecografía diagnósticas apropiadas para la edad pueden realizarse cada 6 a 12 meses durante 1 a 2 años para evaluar la estabilidad. Si los hallazgos en el examen físico y / o la imagen son estables, se puede reanudar el examen de rutina. Si alguno o ambos hallazgos indican una progresión, debe investigarse como se describió anteriormente para la masa palpable.

Si se observa un cambio clínicamente sospechoso o los hallazgos de las imágenes en general se clasifican en la categoría 4 o 5 de BI-RADS (sospechoso o altamente sugestivo de malignidad), se recomienda una biopsia de tejido.

Cambios en la piel

Cualquier tipo de cambios inusuales en la piel alrededor del seno puede representar una enfermedad grave y una evaluación de necesidades. Se debe considerar la IBC cuando hay edema dérmico (peau d’orange) y eritema mamario, y la excoriación del pezón, la descamación y el eccema aumentan la sospecha clínica de enfermedad de Paget. IBC es una forma rara y agresiva de cáncer de mama que se calcula que representa del 1% al 6% de los casos de cáncer de mama en los Estados Unidos. La IBC es un diagnóstico clínico que requiere eritema y edema dérmico de un tercio o más de la piel del seno con un borde palpable al eritema. La enfermedad de Paget de la mama es una manifestación rara de cáncer de mama caracterizada por células neoplásicas en la epidermis del complejo areolar del pezón. Se presenta con mayor frecuencia con eccema del pezón o la aureola, sangrado, ulceración y picazón del pezón. El diagnóstico a menudo se retrasa debido a la naturaleza rara de la condición y la confusión con otras condiciones dermatológicas.  La enfermedad de Paget pura suele estar oculta en la mamografía, y una mamografía negativa no excluye la enfermedad de Paget, que requiere una biopsia de piel.

La evaluación inicial de un paciente con cambios en la piel del seno comienza con una mamografía de diagnóstico bilateral con o sin ecografía. Si los resultados de las imágenes son anormales, la evaluación se basa en los hallazgos de las imágenes. Si los resultados de las imágenes de los senos son normales, aún se necesita un estudio adicional.

Se debe realizar una biopsia por punción de la piel o una biopsia del pezón después de los hallazgos de las imágenes que concuerdan con la categoría 1–3 de la evaluación BI-RADS general (negativa, benigna o probablemente benigna). Los antibióticos pueden o no administrarse, dependiendo de la sospecha clínica de infección mamaria, pero no deben retrasar la evaluación diagnóstica. Si los resultados de la biopsia son benignos, se debe reevaluar la correlación clínica y patológica. Además, se debe considerar una IRM de seno, una biopsia repetida y una consulta con un especialista en senos. Si la biopsia de la piel es maligna, el paciente debe ser tratado de acuerdo con las Directrices de la NCCN para el cáncer de mama (disponible en NCCN.org ).

Se debe realizar una biopsia de tejido si los hallazgos de las imágenes son consistentes con una evaluación general de BI-RADS de categoría 4 o 5 (sospechosas o altamente sugestivas de malignidad). Según el Panel NCCN, la biopsia con aguja gruesa es la opción preferida con o sin biopsia por punción, aunque la escisión quirúrgica también es una opción. El resultado de una biopsia benigna debe ir seguido de una biopsia por punción de la piel, si no se realizó anteriormente, o una biopsia del pezón, con una reevaluación como se describió anteriormente para la categoría 1–3 de BI-RADS. Una biopsia que muestre un hallazgo maligno debe manejarse de acuerdo con las Directrices NCCN para el cáncer de mama.

Dolor en los senos

El dolor es el síntoma más común en el seno. Las personas que presentan dolor en los senos temen que esto sea un síntoma del cáncer de seno, lo que causa una ansiedad significativa. El riesgo de cáncer en una mujer que presenta dolor en los senos como único síntoma es bajo, entre 1,2% y 6,7%.

La evaluación del dolor mamario persistente y severo incluye antecedentes completos, tipo de dolor, relación con la menstruación, duración, ubicación, impacto en las actividades de la vida diaria, factores que agravan / alivian el dolor, otros problemas médicos y comorbilidades, y un examen clínico completo de los senos. (CBE). Si el CBE no identifica ninguna anomalía física como una masa palpable, engrosamiento asimétrico, secreción del pezón o cambios en la piel; El dolor es cíclico o difuso y no focal; y las mamografías de detección son actuales y negativas, el Panel de la NCCN recomienda tranquilizar al paciente y tratar el dolor con manejo sintomático (por ejemplo, medicamentos para el dolor de venta libre, si es necesario; uso de un buen sostén de apoyo; compresas de hielo o almohadillas térmicas). El dolor de senos cíclico a menudo puede resolverse espontáneamente. La tranquilidad solo ha demostrado ayudar a resolver el síntoma en el 86% de las mujeres con dolor leve y en el 52% de las mujeres con dolor intenso. Si el dolor de los senos es de naturaleza focal, el Panel NCCN recomienda una imagen diagnóstica apropiada para la edad (mamografía de diagnóstico con o sin ultrasonido para los ≥30 años de edad y ultrasonido para los <30 años de edad).

Para aquellos con la categoría de evaluación 1 de BI-RADS (resultados negativos), el panel recomienda el manejo adecuado de los síntomas del dolor de senos. Para un quiste simple (benigno o categoría de evaluación BI-RADS 2) correlacionado geográficamente con el dolor focal, se puede considerar el drenaje para el alivio de los síntomas. Para los quistes complicados (probablemente benignos o BI-RADS 3), el panel recomienda la obtención de imágenes apropiadas cada 6 meses durante 1 a 2 años junto con el manejo sintomático del dolor de senos, si se desea. Se debe realizar una biopsia de tejido (aguja central) si los hallazgos de las imágenes coinciden con una categoría general de evaluación BI-RADS 4 o 5 (sospechosa o altamente sugestiva de malignidad).

Masa axilar

Las masas axilares localizadas están más frecuentemente relacionadas con trastornos benignos que con tumores malignos. Las masas pueden estar relacionadas con los ganglios linfáticos axilares, el tejido mamario accesorio en la axila u otra anomalía del tejido blando. Las infecciones, la inflamación y la malignidad pueden causar linfadenopatía. Los implantes mamarios también pueden causar linfadenopatía axilar benigna. Sin embargo, cuando el cáncer se identifica en los ganglios linfáticos axilares, el cáncer de mama es la causa más común de linfadenopatía axilar. En un estudio que evaluó a 31 pacientes con masas axilares aisladas, 9 de los 17 casos con cáncer tuvieron cáncer de mama oculto (5 en la mama contralateral).

Para un individuo que se presenta con una masa axilar localizada unilateral o bilateral y sin signos de linfoma, el Panel NCCN recomienda una evaluación clínica completa para evaluar otros sitios de adenopatía y posibles etiologías no mamarias de la adenopatía. Si no se encuentra una enfermedad sistémica, el Panel de la NCCN recomienda una imagen diagnóstica apropiada para la edad (ultrasonido con mamografía para ≥30 años de edad y ultrasonido para aquellos con <30 años de edad). La masa axilar palpable con resultados de imagen negativos / benignos debe manejarse clínicamente según sea apropiado, dependiendo del nivel de sospecha clínica. Se recomienda una biopsia con aguja gruesa para la masa axilar palpable que es sospechosa o altamente sugestiva en las imágenes. Sin embargo,

Si los resultados de la biopsia con aguja gruesa indican una neoplasia maligna de origen mamario en el ganglio linfático axilar pero no se observa una anomalía mamaria con la ecografía o la mamografía, el panel recomienda realizar una IRM y luego seguir las Pautas de NCCN para el cáncer de mama (disponibles en NCCN.org ) según sea necesario Para el manejo de la masa axilar. Para el ganglio axilar maligno con masa mamaria maligna confirmada o para otros tipos de ganglios linfáticos axilares malignos, el panel recomienda consultar las Pautas de NCCN apropiadas para el tratamiento.

Detener la epidemia global de cesárea

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The Lancet
 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32394-8
El mayor aumento de las cesáreas sin precedentes e injustificado en todo el mundo, se revisa en una nueva serie de The Lancet y trata sobre la optimización del uso de la cesárea
Cuando está médicamente indicado, como en la placenta previa, el sufrimiento fetal o la posición anormal, las cesáreas salvan la vida de mujeres y bebés. La infrautilización debido a la falta de acceso claramente existe en algunas áreas y está asociada con daños maternos y perinatales. Pero el uso excesivo y sus implicaciones son ahora de creciente preocupación. Las tasas de cesárea superiores al 10-15% se consideran excesivas. Tanto las mujeres que no necesitan una cesárea como sus bebés pueden sufrir lesiones o morir a causa del procedimiento, especialmente cuando se realizan en ausencia de instalaciones adecuadas, habilidades y atención médica integral.
La serie muestra que la tasa global de partos por cesárea se ha duplicado en los últimos 15 años al 21%, y aumenta anualmente en un 4%. Mientras que en el sur de África el uso de la cesárea es inferior al 5%, la tasa es de casi el 60% en algunas partes de América Latina, incluso en Brasil. De los 6,2 millones de cesáreas innecesarias que se realizan cada año, la mitad se encuentra en Brasil y China. Las amplias variaciones informadas entre regiones, dentro de los países y entre grupos de mujeres confirman que el uso de la cesárea no se basa en la evidencia. Cualquier aumento en la obesidad, la edad y la nuliparidad entre las poblaciones de mujeres no es suficiente para explicar los aumentos. Abordar las razones no médicas que impulsan las cesáreas, por lo tanto, es clave para reducir el uso inadecuado.
La nueva guía de la OMS para reducir las cesáreas innecesarias, publicada el 11 de octubre y la primera en centrarse en las intervenciones no clínicas, es muy bienvenida. Entre sus recomendaciones basadas en la evidencia se encuentran aquellas que abordan los temores, preocupaciones y percepciones erróneas de las mujeres. En algunos países, se ha puesto de moda y se considera “moderno” o más seguro de entregar sin mano de obra. Algunas mujeres han tenido un parto o complicaciones previas traumáticas, o creen incorrectamente que no es posible un parto vaginal después de una cesárea previa. Como indica la guía de la OMS, se debe brindar a todas las mujeres educación integral sobre salud, incluida información personalizada y apoyo sobre el miedo al parto, el alivio del dolor y las ventajas y desventajas de las cesáreas.
Las intervenciones del lado del proveedor serán cruciales. La guía de la OMS recomienda segundas opiniones obligatorias para la indicación de cesárea, así como auditorías y ciclos de retroalimentación dentro de las instalaciones. También se recomiendan estrategias financieras que paguen igual por partos vaginales y cesáreas. La guía reconoce las barreras a la práctica basada en la evidencia: las culturas de la medicina se desplazan hacia la intervención quirúrgica, el riesgo de litigio, los incentivos financieros para realizar cesáreas y la conveniencia de los partos programados. Como señala la Serie, lamentablemente ahora los médicos jóvenes están más equipados y confiados con las habilidades para el parto quirúrgico que con el manejo de los partos vaginales. 
Claramente, los proveedores también deben estar mejor equipados y confiados para tener información significativa, basada en evidencia.
Para facilitar esta mejor comunicación y atención centrada en la mujer, la mejor recomendación en la nueva guía de la OMS es el modelo colaborativo de obstetricia y partería, en el que la atención es brindada principalmente por matronas. La serie muestra que la atención de la partera está asociada con más partos vaginales, resultados más seguros, experiencias maternas positivas y costos más bajos, y un comentario que lo acompaña claramente respalda el papel de las matronas en la reducción del uso de la cesárea.
Si se implementa, la nueva guía de la OMS debería ayudar a nivelar la relación entre las mujeres y los proveedores, con su énfasis en una mejor comunicación respetuosa, apoyo emocional y transparencia en los riesgos y beneficios para que se puedan tomar las mejores decisiones sobre el parto.
Lo que queda sin resolver son las tensiones generadas cuando el deseo de las mujeres al elegir una cesárea va en contra de las directivas médicas para intervenir en su contra. Aunque la serie The Lancet dice que la demanda de las mujeres no es un factor importante para el problema actual del uso excesivo, los esfuerzos para reducir las cesáreas deben, sin embargo, respetar los derechos de las mujeres a elegir las circunstancias del nacimiento. La guía de NICE en el Reino Unido, por ejemplo, establece que a una mujer se le debe ofrecer una cesárea programada si así lo desea. Pero también dice que los profesionales pueden negarse a proporcionar uno, y la nueva guía de la OMS insta a evitar la cesárea cuando no está indicada. 
Reducir cesáreas OMS_2018
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/non-clinical-interventions-to-reduce-cs/en/

La ciencia fascinante: la Comisión Franklin y el ensayo clínico moderno

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Detalle de un grabado coloreado después de CL. Desrais representa a personas reunidas alrededor del “baquet” en una de las sesiones de magnetismo animal del grupo de Franz Mesmer 
https://publicdomainreview.org/2018/11/20/mesmerising-science-the-franklin-commission-and-the-modern-clinical-trial/

Benjamin Franklin, árboles magnéticos y sesiones con carga erótica: Urte Laukaityte sobre cómo la locura por las sesiones de “magnetismo animal” a finales del siglo XVIII en París condujo a los ensayos clínicos aleatorios controlados con placebo y doble ciego que conocemos y amamos hoy.

Los pacientes, en su mayoría mujeres, están sentados alrededor de una gran tina de madera llena de agua magnética, vidrio en polvo y limaduras de hierro. De su tapa emergen una serie de varillas de hierro dobladas contra las cuales los pacientes presionan expectantes sus áreas afectadas. Una cuerda atada a la bañera está enrollada alrededor de ellos, y se toman de las manos para crear un “circuito”. A través de la habitación de poca luz, adornada con espejos para reflejar fuerzas invisibles, emana incienso y música extraña, los sonidos del otro mundo de la armónica de vidrio (inventado por un tal Benjamin Franklin). Mientras tanto, un hombre encantador con un elaborado abrigo de seda lila está circulando, tocando varias partes de los cuerpos de los pacientes donde el fluido magnético puede verse obstaculizado o atascado. Parece que estos bloqueos, en las damas en particular, se encuentran generalmente en la parte inferior del abdomen, muslos, Y a veces “la ovaria”. La sesión típica duraría horas y culminaría en una “crisis” curativa de hipo nervioso, sollozos histéricos, gritos, tos, escupir, desmayos y convulsiones, restaurando así el flujo armonioso normal del fluido.

El hombre del abrigo lila es Franz Friedrich Anton Mesmer y esta escena podría describir cualquier número de sesiones de magnetismo animal que tuvo lugar en París, a fines del siglo XVIII. Si bien las payasadas de Mesmer tal vez sean familiares para muchos en la actualidad, menos conocido es el papel clave que desempeñaron en el desarrollo del moderno ensayo clínico, en particular en relación con la comisión Franklin de 1784, “encargada por el rey de Francia, con el examen del animal”. El magnetismo, como ahora se practica en París ”.

El magnetismo animal causó furor en la Europa del siglo XVIII, y su estrella Franz Friedrich Anton Mesmer, un cautivador médico alemán, tenía estatus de celebridad. Su teoría afirmaba que un tipo especial de fluido magnético imperceptible impregnaba el universo y que la mayoría de las enfermedades, si no todas, eran causadas por un flujo anormal de este fluido dentro del cuerpo. Al principio, la técnica terapéutica de Mesmer consistía en prescindir de los imanes alrededor de sus pacientes después de hacerlos tragar limaduras de hierro. Más tarde renunciaría a la etapa de tragar metal y también a los imanes: descubrió que simplemente usar sus manos u otros objetos era igual de efectivo. Después de los llamados “pases”, el paciente entraría en una especie de estado de trance, luego se desmayaría, convulsionaría, sacudiría, y así sucesivamente (lo que se denominaría acertadamente una “crisis”). Idealmente, después de toda esta actividad inductora de flujo,

Hipnotizador animal magnetismo
“Magnetismo animal”, ilustración de 
A Key to Physic, and the Occult Sciences (1794) de Ebenezer Sibley 

Mesmer, un hombre carismático y culto, estaba casado con una viuda mayor y rica, y el apoyo moral y material de su esposa no le dolió cuando se trató de construir una práctica médica exitosa en Viena. Aquí ganó notoriedad al tratar principalmente a mujeres de clase alta en sus sesiones terapéuticas elaboradas y bastante cargadas eróticamente. Uno de sus pacientes fue la joven pianista Maria Theresa von Paradis, conocida como “La Hechicera Ciega”. Aunque Mesmer al principio pareció curar su aparente ceguera, su recuperación fue temporal, y la joven se sintió tan afectada emocionalmente por el tratamiento que, por un tiempo, perdió la capacidad de tocar su instrumento. Para empeorar las cosas, a su protectora (y probablemente a la madrina) tampoco le agradó el hecho de que la adolescente se mudara con Mesmer. Desafortunadamente para el doctor,

En 1778, después de haber caído en una considerable desgracia real, Mesmer se mudó a París en un sudario de fama y controversia. A pesar de la oposición de la profesión médica, que le negó una licencia médica, se asoció con el respetable y licenciado Charles Deslon, médico personal del hermano del rey Luis XVI. Mesmer volvió a establecer una práctica clínica extraordinariamente popular, ganándose el favor de muchas personas altamente influyentes. De hecho, solo tomó algunos años para que el magnetismo animal se convirtiera en algo parecido a una obsesión entre los franceses.

mesmer baquet
Detalle de una pintura (posiblemente por CL. Desrais, ca. 1780) que representa una de las sesiones grupales de Franz Mesmer. A la izquierda se puede ver gente aplicando varillas en sus ojos, y en la parte inferior derecha posiblemente María Theresia von Paradis 

Pronto Mesmer y algunos discípulos comenzaron a ofrecer sesiones de grupo magnético. A mediados de la década de 1780, el mesmerismo se había convertido en una locura que preocupaba a los médicos parisinos que persuadían al rey a establecer una comisión real para investigar sus reclamos. El grado en que dicha locura fue lucrativo y el ritmo al que las clínicas médicas regulares estaban perdiendo el tráfico pueden, por supuesto, haber jugado un papel aquí. Es cierto que podemos simpatizar con los pacientes que consideraron que las sesiones magnéticas se compararon favorablemente con las prácticas más comunes de sangrado y sanguijuelas. De cualquier manera, es plausible que el conjunto total de motivaciones incluyera mucho la preocupación por la verdad científica.

Por suerte, Benjamin Franklin estuvo en Francia como el primer embajador de los Estados Unidos con la misión de asegurar una alianza oficial contra su archienemigo, los británicos. Debido a su fama como un gran hombre de ciencia en general y sus experimentos con una de esas fuerzas invisibles, la electricidad, en particular, Franklin fue nombrado jefe de la comisión real. El equipo investigador también incluyó al químico Antoine-Laurent Lavoisier, al astrónomo Jean-Sylvain Bailly, y al doctor Joseph-Ignace Guillotin. Es un hecho curioso de la historia que tanto Lavoisier como Bailly fueron ejecutados más tarde por la guillotina, el dispositivo atribuido a su compañero comisionado. La revolución también, por supuesto, trajo la misma suerte al rey Luis XVI y su esposa María Antonieta, que apoya a Mesmer.

En un golpe de comprensión, los comisionados pensaron que las curas podrían verse afectadas por uno de dos posibles mecanismos: la sugerencia psicológica (a lo que se refieren como “imaginación”) o alguna acción magnética física real. Mesmer y sus seguidores afirmaron que era el fluido magnético, por lo que sirvió como condición experimental, si así lo desea. Continuando con las analogías modernas, la sugerencia representaría una condición de control de placebo rudimentaria. Entonces, para probar el magnetismo animal, crearon dos tipos de ensayos para tratar de separar las dos posibilidades: o bien el sujeto de investigación está siendo magnetizado pero no lo sabe (magnetismo sin imaginación) o el sujeto no está siendo magnetizado pero cree que así es (imaginación sin magnetismo). 

Mesmerismo de Franklin
Magnetismo Revelado
 , grabado anónimo que muestra a Benjamin Franklin blandiendo la exposición de su comisión sobre el magnetismo animal, mientras que un Mesmer mitad animal huye en una escoba de bruja, en su mano una bolsa de dinero 

El informe también muestra una conciencia aguda de que es muy probable que la enfermedad desaparezca por sí sola con el tiempo. De hecho, en la era de la sanguijuela, la sangría, los vómitos inducidos, los laxantes, etc., era común que los pacientes mejoraran sin tratamiento. Así que para los propósitos de rigor, los comisionados rechazaron las solicitudes de los mesmeristas para hacer el estudio longitudinal y ver si sus pacientes mejoran durante un período prolongado de tiempo. Esto llevó a Mesmer a negarse a cooperar con la comisión. En lugar de eso, se dirigieron a su primer discípulo y firme partidario Charles Deslon (a quien luego se quejaría un molesto Mesmer).

Algunos de los experimentos más sorprendentes deberían darle una idea de la metodología utilizada. La inspiración para el ensayo más famoso probablemente provino del siguiente incidente que involucra a Mesmer, aquí descrito en el informe de la comisión.

Una tarde, el señor Mesmer caminó con seis personas en los jardines del príncipe de Soubise. Realizó la operación magnética en un árbol, y poco después de que tres señoras de la compañía se desmayaran. La duquesa de C, la única dama restante, se apoyó en el árbol, sin poder abandonarlo. El conde de Mons, incapaz de pararse, se vio obligado a tirarse en un banco. Los efectos sobre M. Ang, un caballero de un cuerpo muy musculoso, fueron más terribles. El criado de M. Mesmer, quien fue convocado para retirar los cuerpos, y que estaba acostumbrado a estas escenas, se encontró incapaz de moverse. Toda la compañía se vio obligada a permanecer en esta situación durante un tiempo considerable.

Debido a la edad avanzada de Franklin, fue un albaricoquero particular en su huerto en Passy el que fue seleccionado para ese propósito. Deslon magnetizó el árbol mientras un niño de doce años de su elección se quedó en la casa. Luego se hizo que el niño abrazara varios árboles durante dos minutos cada uno, ninguno de los cuales estaba magnetizado; se derrumbó en una crisis de pleno derecho en la cuarta.

hipnotizador
Grabado en madera que muestra a un mesmerista usando magnetismo animal en una mujer que responde con convulsiones, 1845

De manera similar, los comisionados persuadieron a una de las pacientes de Deslon, dama P—, que tenía los ojos vendados, de que Deslon estaba realizando magnetismo animal en ella, mientras que, de hecho, él ni siquiera estaba cerca. En otra habitación, a la señorita B se le dijo que Deslon estaba detrás de una puerta. Ambas mujeres cayeron en una crisis en el espacio de tres minutos. Sobre la reacción de mademoiselle B— el informe decía lo siguiente:

Su respiración fue rápida, estiró ambos brazos detrás de su espalda, girándolos extremadamente, e inclinando su cuerpo hacia adelante; todo su cuerpo temblaba; el chirrido de sus dientes se hizo tan fuerte que podría escucharse al aire libre; Se mordió la mano, y eso con tanta fuerza, que las marcas de los dientes quedaron perfectamente visibles.

En otra ocasión, a la señora P se le dieron varias tazas de agua para beber, que ella creía que estaba magnetizada. Tuvo una crisis en la cuarta copa e, ingeniosamente, le dieron un poco de agua magnetizada para ayudarla a recuperar sus sentidos. Ella bebió agradecida y se sintió mucho mejor después. Finalmente, mademoiselle B— se magnetizó durante media hora completa desde detrás de una división de papel mientras charlaba alegremente con uno de los comisionados. Sin embargo, cuando el magnetizador emergió de detrás de la división y repitió los mismos movimientos a plena vista, la señorita se derrumbó en una crisis convulsiva en cuestión de minutos.

Hipnotizador animal magnetismo
El Dedo mágico
 , grabado anónimo en color con un mesmerista mitad animal en el trabajo 

Tal vez no sea sorprendente, los comisionados concluyeron que la imaginación por sí sola podría producir los mismos efectos sorprendentes que el mesmerismo. Además, el magnetismo animal por sí mismo era completamente desdentado e impotente. Es admirable que el propio Deslon parece haber reconocido el poder del enfoque de los comisionados y aceptado los principales hallazgos relacionados con la existencia de este “fluido magnético”. Sin embargo, incluso si demostró ser nada más que imaginación, insistió en su utilidad clínica. Nunca sabremos de qué manera Deslon habría desarrollado la práctica, ya que murió dos años más tarde, aparentemente durante una sesión magnética.

En 1784 se redactaron los informes: uno público y otro secreto, solo para los ojos del rey a causa de sus elementos indecentes. Aquí encontramos otra posible razón para las infames convulsiones, que también hicieron que el tratamiento fuera “peligroso para la moralidad”. Se observa que el magnetizador es, en general, un hombre, y sus pacientes son en su mayoría mujeres. Además, la configuración es tal que “las dos caras casi se tocan, la respiración se entremezcla, todas las impresiones físicas se sienten en común, y la atracción recíproca de los sexos debe ser excitada en toda su fuerza”. A menudo se posiciona de tal manera que Las rodillas se tocan, sus manos vagan más cerca de las partes inferiores del cuerpo y “estas son las más sensibles”.

Los hombres de ciencia más exigentes observaron que “cuando se acerca este tipo de crisis, el semblante se inflama gradualmente, el ojo se ilumina y este es el signo del deseo natural”, que por supuesto “puede que la mujer no lo perciba por completo” quien lo experimenta, pero no puede escapar al ojo observador del médico ”. Esta situación es aún más preocupante ya que tal tratamiento podría volverse adictivo: “ella continúa en ella, vuelve a ella y descubre su peligro cuando ya es demasiado tarde”. Se señala que las mujeres fuertes inevitablemente huirían de tales influencias corruptoras, pero “la moral y la salud de los débiles pueden verse afectadas”. Sobre esta base, el informe recomendó que el rey frenara la práctica del magnetismo animal lo antes posible. 

MEsmer perve

Un médico mesmérico que se aprovecha de su paciente, 1852. En su bolsillo se puede ver un diploma que dice “Licencia para hacer cualquier cosa con fines medicinales” 

Cualquiera que sea el caso moral, el informe allanó el camino para el enfoque empírico moderno en más de un sentido. Stephen Jay Gould llamó a la obra “una obra maestra del género, un testimonio perdurable del poder y la belleza de la razón” que “debe ser rescatada de su actual oscuridad, traducida a todos los idiomas”. Solo por mencionar algunas ideas adicionales, los comisionados estaban claramente conscientes de fenómenos psicológicos como el efecto del experimentador, preocupados por el hecho de que algunos pacientes pudieran reportar ciertas sensaciones porque pensaban que eso era lo que los eminentes hombres de ciencia querían escuchar. Eso parece ser lo que los impulsó a realizar el estudio controlado por placebo y ciego simple. A lo largo del documento se señalan otros fenómenos que recuerdan la noción moderna de cebado y el papel de las expectativas en general. El informe también contiene una descripción detallada de cómo la atención autodirigida puede generar lo que hoy se conoce como síntomas psicosomáticos. En relación con esto, hay una discusión increíblemente lúcida sobre la enfermedad psicógena masiva y la histeria masiva en general, incluso en casos de guerra y agitación política. Solo cinco años después, Francia descendería al caos de una revolución violenta.

Aunque los detalles del magnetismo animal pueden parecer absurdos (e incluso moralmente dudosos) para los oídos modernos, en su contexto, el mesmerismo estaba muy en línea con los últimos avances científicos. De alguna manera, experimentos emocionantes con fuerzas invisibles (gravedad, electricidad, magnetismo, gases maravillosos como el hidrógeno) definieron la era. A diferencia de los ocultistas de las edades anteriores, Mesmer se esforzaba por dar a sus prácticas un sabor científico racional en lugar de un sabor religioso. De hecho, aunque la parte del fluido magnético no funcionó, en un sentido importante, el magnetismo animal marcó el comienzo de la hipnosis y la sugerencia psicológica. Estos son fenómenos muy reales y posiblemente aún clínicamente útiles, como lo demuestra un reciente resurgimiento en la investigación.

Sin embargo, a pesar de que juzgamos a Mesmer, las ideas y la práctica del magnetismo animal sirvieron para precipitar algunos desarrollos importantes en cómo pensamos en los estudios científicos de hoy. Este episodio dejó un legado tanto de humildad con respecto a nuestra capacidad colectiva para razonar sólidamente como de nuevos métodos para mejorar esa capacidad. En palabras de nuestros sabios comisarios:

Quizás la historia de los errores de la humanidad, considerando todo, es más valiosa e interesante que la de sus descubrimientos. La verdad es uniforme y estrecha; constantemente existe, y no parece requerir tanto una energía activa, como una aptitud pasiva del alma para encontrarla. Pero el error está infinitamente diversificado; no tiene realidad, pero es la creación pura y simple de la mente la que la inventa. En este campo, el alma tiene espacio suficiente para expandirse, para mostrar todas sus facultades ilimitadas y todas sus bellas e interesantes extravagancias y absurdos.


Urte Laukaityte es escritora y candidata al doctorado en filosofía en la Universidad de California, Berkeley. Sus principales intereses de investigación comprenden los campos de la psiquiatría, la historia médica y la ciencia cognitiva, pero en general está fascinada por las curiosidades de la vida humana y animal.

¿Podrá la inteligencia artificial reemplazar a los médicos?

Autor: Jörg Goldhahn, Vanessa Rampton, Branco Weiss, Giatgen A Spinas Fuente: BMJ 2018; 363 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k4563 Could artificial intelligence make doctors obsolete?
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93356&uid=520577&fuente=inews

Algunos sostienen que las máquinas que pueden aprender y corregirse ya funcionan mejor que los médicos en algunas tareas; otros que nunca podrán replicar la calidad inter-relacional de la naturaleza terapéutica de la relación médico-paciente

  • A favor – Jörg Goldhahn

Los sistemas de inteligencia artificial (IA) simulan la inteligencia humana mediante el aprendizaje, el razonamiento y la autocorrección. Esta tecnología ya muestra el potencial de ser más precisos que los médicos para realizar diagnósticos en especialidades como radiología, dermatología y cuidados intensivos; en la generación de modelos pronósticos; y al realizar intervenciones quirúrgicas. Y en 2017, un robot aprobó el examen médico nacional de China, superando el mínimo requerido por 96 puntos.

Más preciso, fiable y completo

Incluso si las máquinas aún no son universalmente mejores que los médicos, el desafío de mejorarlas es más técnico que fundamental, debido a la capacidad casi ilimitada para el procesamiento de datos y el subsiguiente aprendizaje y autocorrección. Este “aprendizaje profundo” es parte del “aprendizaje automático”, donde los sistemas aprenden constantemente sin las posibles dificultades culturales e institucionales intrínsecas al aprendizaje humano, como las escuelas de pensamiento o las preferencias culturales.

Estos sistemas integran continuamente nuevos conocimientos y se perfeccionan con una velocidad que los humanos no pueden igualar. Incluso se puede simular un complejo razonamiento clínico, incluidas las preocupaciones éticas y económicas.

Se están integrando cantidades cada vez mayores de datos de salud más completos de aplicaciones, dispositivos de monitoreo personal, registros médicos electrónicos y plataformas de redes sociales en sistemas armonizados como la Red de Salud Personalizada de Suiza. El objetivo es dar a las máquinas una imagen lo más completa posible de Salud de las personas a lo largo de su vida y el máximo conocimiento de su enfermedad.

La noción de que los médicos de hoy podrían aproximarse a este conocimiento manteniéndose al tanto de la investigación médica actual y manteniendo un contacto cercano con sus pacientes es una ilusión, no solo por el gran volumen de datos. También en este caso, las máquinas tienen la ventaja: el procesamiento del lenguaje natural les permite “leer” literatura científica en rápida expansión y enseñarse a sí mismas, por ejemplo, sobre las interacciones de los medicamentos.

La introducción de sistemas impulsados por la IA podría ser más económico que contratar y capacitar a nuevo personal

Los desafíos clave para los sistemas de salud de hoy son económicos: los costos están aumentando en todas partes. La introducción de sistemas impulsados por la IA podría ser más económico que contratar y capacitar a nuevo personal. Los sistemas de IA también están disponibles universalmente e incluso pueden monitorear a los pacientes de forma remota. Esto es importante porque la demanda de médicos en gran parte del mundo está creciendo más rápidamente que la oferta.

Menos sesgada, menos inestable, todavía preocupada

La capacidad de establecer relaciones con los pacientes a menudo se presenta como la carta de triunfo a favor de los médicos humanos, pero este también puede ser su talón de Aquiles. La confianza es importante para la percepción de los pacientes sobre la calidad de su atención. Pero el objeto de esta confianza no tiene por qué ser un humano; Las máquinas y los sistemas pueden ser más confiables si pueden considerarse imparciales y sin conflictos de interés. Por supuesto, los sistemas de inteligencia artificial pueden estar sujetos a los sesgos de sus diseñadores, pero esto puede superarse mediante revisiones independientes y posteriores iteraciones.

Decir que los pacientes siempre requieren empatía de parte de los médicos humanos es ignorar las diferencias importantes entre los pacientes: muchos, especialmente los más jóvenes, los pacientes con quejas menores simplemente quieren un diagnóstico y un tratamiento que funcionen.

En otras palabras, pueden calificar el diagnóstico correcto más alto que la empatía o continuidad de la atención. En algunas situaciones muy personales, los servicios de un robot podrían ayudar a los pacientes a evitar sentir vergüenza.

Los médicos como los conocemos ahora se volverán obsoletos con el tiempo

Incluso los pacientes que anhelan la interacción, como aquellos con diagnósticos graves o terminales, pueden encontrar que sus necesidades son mejor satisfechas por las máquinas. Estudios recientes muestran que los sistemas de agentes conversacionales tienen el potencial de rastrear las condiciones y sugerir atención, e incluso pueden guiar a los humanos hasta el final de la vida.

Los médicos como los conocemos ahora se volverán obsoletos con el tiempo. Mientras tanto, deberíamos esperar una introducción gradual de la tecnología de IA en áreas prometedoras, como el análisis de imágenes o el reconocimiento de patrones, seguida de una prueba de concepto y una demostración de valor agregado para los pacientes y la sociedad. Esto conducirá a un uso más amplio de la IA en más especialidades y, antes de lo que pensamos, los médicos humanos simplemente ayudarán a los sistemas de IA. Estos sistemas no serán perfectos, pero se perfeccionarán constantemente y superarán a los médicos humanos de muchas maneras.


  • En contra – Vanessa Rampton, Giatgen A Spinas

Las máquinas serán cada vez más capaces de realizar tareas que antes eran prerrogativas de los médicos humanos, incluidos el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico. Aunque aumentarán las capacidades de los médicos, las máquinas nunca las reemplazarán por completo.

En particular, los médicos seguirán siendo mejores para tratar al paciente como una persona completa, lo que implica el conocimiento de las relaciones sociales y la normatividad. Como observó el profesor de Harvard Francis Peabody en 1927, la tarea del médico es transformar “ese caso de estenosis mitral en la segunda cama de la izquierda” en el complejo problema de “El Sr. Henry Jones, pasa sus noches despierto mientras se preocupa por el futuro de su esposa y de los niños.”

Los seres humanos pueden completar esta transformación porque pueden relacionarse con el paciente como un compañero y pueden obtener un conocimiento holístico de la enfermedad del paciente en relación con su vida. Tal conocimiento involucra ideales como la confianza, el respeto, el coraje y la responsabilidad que no son fácilmente accesibles para las máquinas.

La enfermedad es un problema mal definido

El conocimiento técnico no puede describir completamente la situación de enfermedad de un solo paciente. Una relación deliberativa médico-paciente caracterizada por pensamiento asociativo y lateral es importante para la curación, particularmente para condiciones complejas y cuando existe un alto riesgo de efectos adversos, porque las preferencias de los pacientes individuales difieren.

No existen algoritmos para tales situaciones, que cambian dependiendo de las emociones, la comunicación no verbal, los valores, las preferencias personales, las circunstancias sociales prevalecientes, etc. Quienes trabajan en la vanguardia de la IA en medicina reconocen que los enfoques de la IA no están diseñados para reemplazar a los médicos humanos por completo.

Los pacientes se benefician cuando los médicos pueden interpretar el significado que atribuyen a diferentes aspectos de sus vidas

El uso de la IA en medicina, basado en la creencia de que los síntomas son medibles, alcanza sus límites cuando se enfrenta a factores emocionales, sociales y no cuantificables que contribuyen a la enfermedad. Estos factores son importantes: los síntomas sin una causa fisiológica identificada son la quinta razón por la que los pacientes de EE. UU. visitan a los médicos.

Las preguntas como “¿Por qué yo?” Y “¿Por qué ahora?” son importantes para los pacientes: las contribuciones de la ética narrativa muestran que los pacientes se benefician cuando los médicos pueden interpretar el significado que atribuyen a diferentes aspectos de sus vidas.16 Puede ser crucial para los pacientes sentir que han sido escuchados por alguien que entiende la gravedad del problema y en quién puede confiar.

En relación con esto, existe una visión más fundamental: como lo dijo Peabody, sanar una enfermedad requiere mucho más que “curar partes específicas del cuerpo”. Por definición, la enfermedad tiene un aspecto subjetivo que no puede ser “curado” por una intervención tecnológica independientemente de su contexto humano.

Curar un organismo a partir de una enfermedad no es lo mismo que restablecer su salud, ya que la salud se refiere a un complejo estado de cosas que incluye la experiencia individual: estar saludable implica sentirse saludable. Los robots no pueden entender nuestra preocupación por relacionar la enfermedad con la tarea de vivir una vida, que está relacionada con el contexto humano y los factores subjetivos de la enfermedad.

La medicina es un arte

La relación médico-paciente es una relación entre seres mortales vulnerables a la enfermedad y la muerte

A lo largo de la historia, se ha reconocido el efecto terapéutico de las relaciones médico-paciente, independientemente de cualquier tratamiento prescrito. Esto se debe a que la relación médico-paciente es una relación entre seres mortales vulnerables a la enfermedad y la muerte. Las computadoras no pueden cuidar a los pacientes en el sentido de mostrar devoción o preocupación por el otro como persona, porque no son personas y no les importa nada.

Los robots sofisticados pueden mostrar la empatía como una cuestión de forma, al igual que los humanos pueden comportarse bien en situaciones sociales pero permanecen emocionalmente desconectados porque solo desempeñan un papel social. Pero la preocupación, como el cuidado y el respeto, es un comportamiento que manifiesta una persona que comparte terreno común con otra persona. Estas relaciones pueden ilustrarse con la amistad: B no puede ser un amigo de A si A no es un amigo de B.

Un posible escenario futuro será que los sistemas de inteligencia artificial aumenten la producción y el procesamiento de conocimientos, y los médicos que ayuden a los pacientes a encontrar un equilibrio que reconozca las limitaciones de la condición humana, algo que es inaccesible para la inteligencia artificial. Enfrentar la enfermedad a menudo no incluye curar la enfermedad, y aquí los médicos son insustituibles.

Manejo de las condiciones de salud física en adultos con trastornos mentales severos

TMS

Visión general

Las condiciones de salud física prevenibles conducen a una mortalidad prematura en personas con trastornos mentales graves, lo que reduce su vida útil de 10 a 20 años. La mayoría de estas muertes prematuras se deben a condiciones de salud física.

La salud física de las personas con trastornos mentales graves se suele pasar por alto, no solo por ellos mismos y las personas que los rodean, sino también por los sistemas de salud, lo que resulta en disparidades de salud física cruciales y un acceso limitado a los servicios de salud. Se pueden salvar muchas vidas asegurando que las personas con trastornos mentales graves reciban tratamiento.

Las “Directrices sobre la gestión de las condiciones de salud física en adultos con trastornos mentales graves” de la OMS proporcionan recomendaciones actualizadas y basadas en evidencia a los profesionales sobre cómo reconocer y manejar las condiciones de salud mental y física comórbidas

Manejo act fis y salud mental_OMS-eng_pdf

La victoria de la ciencia sobre los atajos del cerebro

El País, Materia
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93093&uid=520577&fuente=inews

Prólogo de las memorias de Edzard Ernst, “Un científico en el País de las Maravillas”, recién publicadas en español por Next Door

Vivimos tiempos extraños, tiempos en los que la verdad se ha puesto de moda, pero para llevarle la contraria, para ponerle apellidos y prefijos. Los prejuicios personales han logrado imponerse demasiadas veces a los hechos. Los datos siempre pueden ser discutidos, pero usando elementos contrastables y, sobre todo, aportando pruebas. Todo eso parece haberse roto. Si tú dices que eso es una mesa, yo digo que son treinta millones de unicornios… y los dos tenemos derecho a que sea atendida nuestra versión y además en igualdad de condiciones.

Los medios y las redes abruman de tal forma a los ciudadanos que cada uno puede bañarse en el tsunami de infoxicación que más le interese y disfrutar de su burbuja sin molestas disonancias. No hablo solo de política. En la salud están funcionando los mismos mecanismos, tan absurdos como terribles, que han perturbado algunos procesos democráticos.

El cuestionamiento de toda autoridad (médica), la deslegitimación de los expertos (en favor de los charlatanes), la búsqueda de esquemas personales que sirvan para explicar el mundo (al margen de la ciencia), el ombliguismo antisocial (como el caso de los antivacunas), los relatos falsos, las fake news, las informaciones inventadas a las que la única credibilidad que se les reclama es que encajen con nuestros prejuicios.

El mundo de la salud, la medicina y el bienestar se ha convertido en un campo de batalla permanente en el que, de pronto, las creencias personales desempeñan un papel fundamental e inesperado. El amimefuncionismo («a mí me funciona» tal o cual tratamiento sin aval científico) es el trumpismo sanitario.

Da igual que mi organismo se vaya al garete, que mi país se desmorone, lo importante es mantener mi visión de las cosas. Lo que necesito es que el político de turno me diga que la culpa es de los inmigrantes y que sin ellos se solucionarán mis desdichas laborales; que el falso médico me diga que puedo curarme un cáncer con remedios sencillos, sin sacrificios, arrinconando un problema emocional o tomando vitaminas.

“La medicina alternativa siempre estuvo ahí. Y me sentía perfectamente cómodo con ella”, dice Ernst. Entró en un hospital homeopático nada más acabar su formación en medicina

La homeopatía es solo una de las ciento cuarenta pseudoterapias que tiene catalogadas el Ministerio de Sanidad español, una más de las docenas de técnicas y prácticas que se atribuyen capacidades curativas que no han sido capaces de demostrar. Es más, la homeopatía no solo no ha probado que pueda curar: es que ni siquiera ha mostrado cómo podría hacerlo. Sus defensores no han podido explicar qué inaudito sendero medicinal llevaría a esas bolitas de azúcar a curar enfermedades.

La homeopatía se ha convertido en el tablero de juego de muchas de estas partidas dialécticas de las que hablábamos más arriba: los hechos y las percepciones, los datos y las voluntades, la ciencia y la creencia. Pero hubo un tiempo en que ni se planteaba este debate, en que nadie ponía sus fichas en el tablero para enfrentarlas a las bolitas de azúcar.

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El caso de Edzard Ernst es quizá el ejemplo más interesante que uno se pueda encontrar en la historia reciente de alguien que logra superar un sesgo tan personal, tan íntimo como el sistema de creencias que una madre puede inculcarle a un hijo. Porque Ernst, al que conocemos por haber sido durante muchos años el azote solitario de las pseudociencias, fue educado en las bondades de la homeopatía. Le pusieron el nombre de un curandero del que su madre era devota. «La medicina alternativa siempre estuvo ahí, a mi alrededor. Y me sentía perfectamente cómodo con ella», dice Ernst al comienzo de sus ejemplares memorias.

Siguiendo la estela de su madre y de su padre, médico, terminaría en un hospital homeopático nada más acabar su formación en medicina. «Basándome en esta temprana experiencia personal, yo tenía la impresión de que a menudo la homeopatía era eficaz», escribe. Su trabajo en ese hospital le permitiría dar respuesta a la siguiente paradoja: ¿cómo pueden funcionar estos remedios homeopáticos si en las clases de farmacología de la facultad explican que los principios de la homeopatía son un completo disparate? El joven Ernst se hacía preguntas. Sería el primero en responderlas con firmeza.

En los últimos años han cosechado una gran popularidad la psicología conductual y algunos de sus pioneros, como el Nobel Daniel Kahneman. En sus trabajos, estos psicólogos nos han mostrado cómo funciona el cerebro humano al tomar decisiones. Y resulta que muchas de las decisiones ya han sido tomadas de antemano: nuestro cerebro está predispuesto a rechazar todo aquello que «discuta» su sistema de creencias. Si recibe un nuevo dato, el cerebro se encarga de hacerlo encajar en su esquema mental, con calzador si es necesario, o bien lo rechaza negando su veracidad.

Es lo que se conoce como sesgos cognitivos: mecanismos que usamos para engrasar la masa gris, evitando que el roce con la realidad haga que salten chispas en nuestras neuronas. Esto provoca que incluso llegue a ser contraproducente usar datos contrastados para intentar sacar a alguien de su error. En muchas ocasiones se desencadena el efecto backfire («tiro por la culata») provocando que el sujeto se encierre todavía más en su discurso al rechazar la información que desmonta su manera de pensar.

El caso de Edzard Ernst es quizá el ejemplo más interesante que uno se pueda encontrar de alguien que logra superar un sesgo tan íntimo como el sistema de creencias que una madre puede inculcarle a un hijo

Ernst, que no tenía ni idea de lo emocional y politizado —ahora diríamos polarizado— que estaba el debate en torno a la medicina alternativa, se hizo con un puesto precisamente para estudiarla. Fue cuando comprendió que la ciencia debe ser «crítica» a pesar de lo que opinaban sus colegas en el mundo de la medicina alternativa, que no sentían la necesidad de cuestionar ni comprobar sus tradiciones, ideas y postulados. Ahí este investigador novato se encontró con el primero de sus problemas: cómo poner a prueba una pseudoterapia. Uno de los pasajes más divertidos del libro es la narración que hace el propio Ernst de cómo fue diseñando los ensayos clínicos para que fueran homologables, con doble ciego, con grupo de control, etc.

Con una pastilla es fácil medir el efecto placebo dándoles a los pacientes una píldora falsa que no contenga ningún medicamento. Pero ¿cómo medir el efecto placebo con tipos que aseguran curar mediante imposición de manos? Cuando Ernst empezó a atinar en el diseño de sus estudios, encontró el segundo (y mayor) de sus problemas: la resistencia, primero, y la radical oposición, después, de los propios curanderos y pseudoterapeutas a quienes quería estudiar. Estos personajes «jugaban» a la ciencia y a la medicina, hasta que Ernst descubrió que sus planteamientos y actitudes eran más propios de las religiones: el dogma del País de las Maravillas no se pone en duda.

Y así, prácticamente solo, contra viento y marea, sin conocimientos previos sobre cómo plantear estos ensayos clínicos, Ernst fue construyendo un corpus científico que iba desmontando poco a poco las mentiras de la pseudociencia. Y lo que quizá es aún más interesante, fue tumbando con su propio trabajo las creencias que su madre le había inculcado. Pasó de ser un joven médico homeópata al mayor azote de esa falsa medicina. Así, Ernst logró quizá el éxito más poderoso: que un cerebro cambiara por completo su sistema de creencias a la luz de las evidencias que iba recopilando. Si un cerebro humano pudo, todos podemos. Hay esperanza.

Carcinogenicidad de algunos nitrobencenos y otros químicos industriales

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https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(18)30823-4/fulltext?rss=yes&utm_campaign=update-lanonc&utm_source=hs_email&utm_medium=email&utm_content=67261584&_hsenc=p2ANqtz-8_pa74lV7IXuD4hG3fhRMaT89g-_DX3eHfbmecusdo3Nf5Bd-jSxQvgEYrmSBpKQUxD7csVUcDc7blVaa9ZPy3Qf-CpIfu6m5WAMM0pX5LdvHdhtI&_hsmi=67261584
En octubre de 2018, 14 expertos de seis países se reunieron en la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) en Lyon, Francia, para finalizar su evaluación de la carcinogenicidad de la orto- fenilendiamina y su sal dihidrocloruro, 2-cloronitrobenceno, 4-cloronitrobenceno , 1,4-dicloro-2-nitrobenceno, 2,4-dicloro-1-nitrobenceno, 2-amino-4-clorofenol, para-nitroanisol y N, N-dimetilacetamida. Estas evaluaciones se publicarán en el Volumen 123 de las Monografías de la IARC.
Se disponía de pocos datos cuantitativos para caracterizar la exposición en el lugar de trabajo o en la población general, pero se espera una exposición ocupacional durante la producción y el uso de estos compuestos por inhalación, contacto con la piel (la vía de exposición primaria para la N, N- dimetilacetamida) o ingestión inadvertida. El agua potable y algunos productos de consumo pueden contener residuos de algunos de estos agentes. Todos los agentes se clasificaron como “posiblemente carcinogénicos para los humanos” (Grupo 2B), sobre la base de “pruebas suficientes de carcinogenicidad en animales experimentales” y no hay datos o “pruebas inadecuadas” en los seres humanos. Para la mayoría de los agentes, los datos mecanísticos fueron escasos.
La orto-fenilen-diamina es el compuesto primario el dihidrocloruro de orto-fenilendiamina. Existe un equilibrio ácido-base dependiente del pH entre los dos compuestos, y el Grupo de Trabajo consideró que los estudios in vivo en cualquiera de los compuestos fueron informativos sobre el riesgo carcinogénico de ambos. 
La orto-fenilendiamina se utiliza en la producción de agroquímicos y productos farmacéuticos, y en los tintes y pigmentos utilizados para teñir el cabello y las pieles. El clorhidrato de orto- fenilendiamina se utiliza en la fabricación de tintes, recubrimientos y productos químicos fotográficos. La población general puede estar expuesta a través de tintes para el cabello (aunque el uso de orto-fenilendiamina en tintes para el cabello está prohibida en la Unión Europea desde 2007 y en otros productos que contienen estos agentes. En estudios con roedores, la exposición al agua potable de orto-fenilendiamina (probado como su diclorhidrato) aumento de la incidencia de adenoma hepatocelular (HCA) en roedores machos y hembras, tanto de HCA como de carcinoma hepatocelular (HCC) combinados en ratones machos, de HCC en ratones hembras y ratas macho y hembra, de carcinoma de células transicionales de vejiga urinaria y carcinoma en machos ratas, y de adenoma papilar de vesícula biliar en ratones machos y hembras. En otros estudios, la administración dietética de clorhidrato de orto- fenilendiamina aumentó la incidencia de CHC en ratones machos y hembras y ratas macho.
No hubo datos toxicocinéticos disponibles sobre orto- fenilendiamina o su diclorhidrato, ni hubo estudios mecánicos en los que se administró dihidrocloruro de orto-fenilendiamina. En roedores, la orto-fenilendiamina y su diclorhidrato produjeron toxicidad en los sistemas hematológico, hepático y renal, órganos diana de toxicidad comunes al 2- y 4-cloronitrobenceno, y 1,4- y 2,4-dicloro-1-nitrobenceno. Una fuerte evidencia sugiere que la orto-fenilendiamina es genotóxica según los resultados positivos en mamíferos, células de mamíferos in vitro, plantas y procariotas. 
El 2-cloronitrobenceno se usa para hacer colorantes y varios otros químicos; Los usos posteriores incluyen conservantes de madera, inhibidores de corrosión, pigmentos y productos químicos agrícolas. El 4-cloronitrobenceno se utiliza en la producción de productos químicos agrícolas, productos farmacéuticos, pinturas, pigmentos, colorantes, plásticos y papel, y en el tratamiento de textiles y cuero. Se han detectado 2-cloronitrobenceno y 4-cloronitrobenceno en niveles bajos en peces comestibles. El 2-cloronitrobenceno y el 4-cloronitrobenceno se han medido en el aire del lugar de trabajo en fábricas de productos químicos, y se han detectado metabolitos urinarios del 4-cloronitrobenceno en los trabajadores de las fábricas. Aductos de hemoglobina y N -2-hidroxi-cloroanilina y N-4-hidroxi-cloroanilina: se detectaron metabolitos de 2-cloronitrobenceno y 4-cloronitrobenceno, respectivamente, en la sangre humana. Se observó metahemoglobinemia en humanos expuestos al 4-cloronitrobenceno. En ratas, el 2-cloronitrobenceno y el 4-cloronitrobenceno se absorben, se distribuyen ampliamente a los tejidos y se excretan como metabolitos en la orina y las heces.
La administración de 2-cloronitrobenceno en la dieta, aumentó la incidencia de HCA, HCC y hepatoblastoma en un estudio en ratones machos y hembras; de HCC en otro estudio en ratones machos y hembras; de HCA, HCC y carcinoma de células renales en un estudio en ratas macho; y de HCA y HCC en un estudio en ratas hembra. En un estudio en ratones, dieta que contiene 4-cloronitrobenceno, aumentó la incidencia de CHC y linfoma maligno en ratones machos, y de CHC y hemangiosarcoma hepático en ratones hembra. En otro estudio, la administración dietética de 4-cloronitrobenceno aumentó la incidencia de CHC en ratones machos y de tumores vasculares en ratones machos y hembras. Administración dietética de 4-cloronitrobenceno, aumentó la incidencia de tumores esplénicos malignos (p. ej., fibrosarcoma, osteosarcoma y hemangiosarcoma) en ratas tanto macho como hembra.
El 1,4-dicloro-2-nitrobenceno y el 2,4-dicloro-1-nitrobenceno son intermedios en la fabricación de pigmentos diazoicos, productos agroquímicos, absorbentes de rayos ultravioleta y productos farmacéuticos. En roedores, administración dietética de 1,4-dicloro-2-nitrobenceno, aumentó la incidencia de HCA, HCC y hepatoblastoma en ratones machos y hembras, y de adenoma de glándula de Zymbal, HCA, HCC y adenoma o carcinoma de células renales (combinados) en ratas macho. Dietas que contienen 2,4-dicloro-1-nitrobenceno, aumentó la incidencia de HCA, HCC, hepatoblastoma y hemangiosarcoma peritoneal en ratones machos y hembras, de adenoma de células renales y carcinoma en ratas macho y hembras, y de adenoma de glándula prepucial en ratas macho. El 1,4-dicloro-2-nitrobenceno aumentó la incidencia de gotitas hialinas en túbulos proximales y cilindros granulares en ratas macho, y las ratas macho y hembra alimentadas con 2,4-dicloro-1-nitrobenceno desarrollaron hiperplasia atípica y nefropatía crónica progresiva. Ninguno de los compuestos cumplió con los siete criterios de la IARC, para una α 2u asociado globulina-respuesta tumorigénico.
El 2-amino-4-clorofenol se utiliza en la fabricación de tintes utilizados en textiles y otros productos de consumo (aunque está prohibido su uso en tintes para el cabello en varios países) y en la fabricación de productos farmacéuticos. En roedores, administración dietética de 2-amino-4-clorofenol, aumentó la incidencia de papiloma de células escamosas de estomago en ratones machos y hembras, de papiloma y carcinoma de células escamosas de estomago en ratas machos y hembras, y de carcinoma de células transicionales de vejiga urinaria en ratas macho. Se notificó metahemoglobinemia en trabajadores expuestos y en ratas con exposición crónica. Existe evidencia débil de que el 2-amino-4-clorofenol es genotóxico, incluidos algunos resultados positivos in vitro, por lo tanto, la relevancia de los tumores de estómago de estómago observados para los humanos no se pudo descartar.
El para-nitroanisol es un nitrobenceno que se utiliza en la fabricación de tintes sintéticos para cosméticos y otros productos de consumo. En roedores, administración dietética de para-nitroanisol, aumentó la incidencia de HCA en ratones hembras, de HCC y hepatoblastoma en ratones machos y hembras, de adenocarcinoma uterino en ratas hembras y de HCA en ratas macho y hembras. En humanos y roedores, el para -nitroanisol se metaboliza rápidamente a para -nitrofenol, seguido de formación de catecol, conjugación y excreción. Elparanitroanisol indujo nefropatía progresiva crónica en ratas macho y hembra, y hepatotoxicidad en ratones macho y hembra.
La N, N- dimetilacetamida se utiliza en la fabricación de fibras textiles, agroquímicos, productos farmacéuticos, productos químicos finos, recubrimientos y películas, y como solvente para resinas. La N, N- dimetilacetamida y sus metabolitos se han medido en el aire del lugar de trabajo y en la orina de los trabajadores empleados en las instalaciones de producción de fibra sintética. Un estudio epidemiológico que evaluó la mortalidad por cáncer relacionada con la exposición a la N, N-dimetilacetamida, con diversas limitaciones, se consideró inadecuado para la evaluación de la carcinogenicidad en humanos. La N, N-dimetilacetamida se absorbe de la piel, los pulmones y el tracto gastrointestinal, y sus metabolitos incluyen la acetamida. N, N-Dimetilacetamida induce hepatotoxicidad en humanos y en roedores. En estudios de inhalación, la N, N- dimetilacetamida aumentó la incidencia de HCA en ratones machos y hembras y ratas macho, y de HCC en ratones hembras y ratas macho.