Cáncer de mama: prevención y control

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http://www.who.int/topics/cancer/breastcancer/es/index1.html

Control del cáncer de mama

La OMS promueve la lucha contra el cáncer de mama en el marco de programas nacionales amplios de control del cáncer que están integrados con las enfermedades no transmisibles y otros problemas relacionados. El control integral del cáncer abarca la prevención, la detección precoz, el diagnóstico y tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos.

La sensibilización del público en general sobre el problema del cáncer de mama y los mecanismos de control, así como la promoción de políticas y programas adecuados, son estrategias fundamentales para el control poblacional del cáncer de mama. Muchos países de ingresos bajos y medios afrontan actualmente una doble carga de cáncer mamario y cáncer cervicouterino, que son las principales causas de muerte por cáncer entre las mujeres de más de 30 años. Es preciso que esos países implementen estrategias combinadas que aborden estos dos problemas de salud pública de manera eficaz y eficiente.

Prevención

El control de factores de riesgo específicos modificables, así como una prevención integrada eficaz de las enfermedades no transmisibles que promueva los alimentos saludables, la actividad física y el control del consumo de alcohol, el sobrepeso y la obesidad, podrían llegar a tener un efecto de reducción de la incidencia de cáncer de mama a largo plazo.

Detección precoz

Aunque se puede lograr cierta reducción del riesgo mediante medidas de prevención, esas estrategias no pueden eliminar la mayoría de los cánceres de mama que se registran en los países de ingresos bajos y medios. Así pues, la detección precoz con vistas a mejorar el pronóstico y la supervivencia del cáncer de mama sigue siendo la piedra angular del control de este tipo de cáncer (Anderson et al., 2008).

Hay dos métodos de detección precoz:

  • el diagnóstico precoz o el conocimiento de los primeros signos y síntomas en la población sintomática, para facilitar el diagnóstico y el tratamiento temprano, y
  • el cribado, es decir, la aplicación sistemática de pruebas de tamizaje en una población aparentemente asintomática. Su objetivo es detectar a las personas que presenten anomalías indicativas de cáncer.

Un programa de cribado es una empresa mucho más compleja que un programa de diagnóstico precoz. (OMS, 2007).

Independientemente del método de detección precoz utilizado, dos aspectos esenciales para el éxito de la detección precoz poblacional son una atenta planificación y un programa bien organizado y sostenible que se focalice en el grupo de población adecuado y garantice la coordinación, continuidad y calidad de las intervenciones en todo el continuum asistencial. La selección como objetivo de grupos de edad inadecuados, por ejemplo mujeres jóvenes con bajo riesgo de cáncer de mama, puede traducirse en una disminución del número de cánceres detectados por mujer sometida a cribado, y reducir así la costo-eficacia de la medida. Además, esa focalización en las mujeres más jóvenes obligaría a analizar más tumores benignos y provocaría una sobrecarga innecesaria de los servicios de salud, por los recursos diagnósticos adicionales que entrañaría (Yip et al., 2008).

Diagnóstico precoz

El diagnóstico temprano sigue siendo una importante estrategia de detección precoz, particularmente en los países de ingresos bajos y medios, donde la enfermedad se diagnostica en fases avanzadas y los recursos son muy limitados. Algunos datos sugieren que esta estrategia puede dar lugar a un “descenso del estadio TNM” (aumento de la proporción de cánceres de mama detectados en una fase temprana) de la enfermedad, que la haría más vulnerable al tratamiento curativo (Yip et al., 2008).

Mamografías de cribado

La mamografía es el único método de cribado que se ha revelado eficaz. Si su cobertura supera el 70%, esta forma de cribado puede reducir la mortalidad por cáncer de mama en un 20%-30% en las mujeres de más de 50 años en los países de ingresos altos (IARC, 2008). El tamizaje basado en esta técnica es muy complejo y absorbe muchos recursos, y no se ha hecho ninguna investigación sobre su eficacia en los entornos con recursos escasos.

Autoexploración mamaria

No hay datos acerca del efecto del cribado mediante autoexploración mamaria. Sin embargo, se ha observado que esta práctica empodera a las mujeres, que se responsabilizan así de su propia salud.

En consecuencia, se recomienda la autoexploración para fomentar la toma de conciencia entre las mujeres en situación de riesgo, más que como método de cribado.

Cáncer

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http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/cancer

Datos y cifras

  • El cáncer es la segunda causa de muerte en el mundo; en 2015, ocasionó 8,8 millones de defunciones. Casi una de cada seis defunciones en el mundo se debe a esta enfermedad.
  • Cerca del 70% de las muertes por cáncer se registran en países de ingresos medios y bajos.
  • Alrededor de un tercio de las muertes por cáncer se debe a los cinco principales factores de riesgo conductuales y dietéticos: índice de masa corporal elevado, ingesta reducida de frutas y verduras, falta de actividad física, consumo de tabaco y consumo de alcohol.
  • El tabaquismo es el principal factor de riesgo y ocasiona aproximadamente el 22% de las muertes por cáncer.
  • Las infecciones oncogénicas, entre ellas las causadas por virus de las hepatitis o por papilomavirus humanos, ocasionan el 25% de los casos de cáncer en los países de ingresos medios y bajos.
  • La detección de cáncer en una fase avanzada y la falta de diagnóstico y tratamiento son problemas frecuentes. En 2017, solo el 26% de los países de ingresos bajos informaron de que la sanidad pública contaba con servicios de patología para atender a la población en general. Más del 90% de los países de ingresos altos ofrecen tratamiento a los enfermos oncológicos, mientras que en los países de ingresos bajos este porcentaje es inferior al 30%.
  • El impacto económico del cáncer es sustancial y va en aumento. Según las estimaciones, el costo total atribuible a la enfermedad en 2010 ascendió a US$ 1,16 billones.
  • Solo uno de cada cinco países de ingresos medianos o bajos dispone de los datos necesarios para impulsar políticas de lucha contra la enfermedad.
«Cáncer» es un término genérico que designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del organismo; también se habla de «tumores malignos» o «neoplasias malignas». Una característica definitoria del cáncer es la multiplicación rápida de células anormales que se extienden más allá de sus límites habituales y pueden invadir partes adyacentes del cuerpo o propagarse a otros órganos, un proceso que se denomina «metástasis». Las metástasis son la principal causa de muerte por cáncer.

La magnitud del problema

El cáncer es la principal causa de muerte en todo el mundo. En 2015 se atribuyeron a esta enfermedad 8,8 millones de defunciones. Los cinco tipos de cáncer que causan un mayor número de fallecimientos son los siguientes:

  • Pulmonar (1,69 millones de defunciones)
  • Hepático (788 000 defunciones)
  • Colorrectal (774 000 defunciones)
  • Gástrico (754 000 defunciones)
  • Mamario (571 000 defunciones)

¿Cuáles son las causas del cáncer?

El cáncer se produce por la transformación de células normales en células tumorales en un proceso en varias etapas que suele consistir en la progresión de una lesión precancerosa a un tumor maligno. Estas alteraciones son el resultado de la interacción entre los factores genéticos del paciente y tres categorías de agentes externos, a saber:

  • carcinógenos físicos, como las radiaciones ultravioletas e ionizantes;
  • carcinógenos químicos, como el amianto, los componentes del humo de tabaco, las aflatoxinas (contaminantes de los alimentos) y el arsénico (contaminante del agua de bebida), y
  • carcinógenos biológicos, como determinados virus, bacterias y parásitos.

La OMS mantiene una clasificación de los agentes cancerígenos a través de un órgano especializado, el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC).

El envejecimiento es otro factor fundamental en la aparición del cáncer. La incidencia de esta enfermedad aumenta muchísimo con la edad, muy probablemente porque se van acumulando factores de riesgo de determinados tipos de cáncer. La acumulación general de factores de riesgo se combina con la pérdida de eficacia de los mecanismos de reparación celular que suele ocurrir con la edad.

Factores de riesgo de cáncer

El consumo de tabaco y de alcohol, la mala alimentación y la inactividad física son los principales factores de riesgo de cáncer en el mundo, y lo son también de otras enfermedades no transmisibles.

Algunas infecciones crónicas particularmente frecuentes en los países de ingresos medios y bajos son también factores de riesgo de contraer un cáncer. Cerca del 15% de los casos de cáncer diagnosticados en 2012 se atribuyeron a infecciones, especialmente las causadas por Helicobacter pylori, los papilomavirus humanos, los virus de la hepatitis B y de la hepatitis C y el virus de Epstein-Barr.

Los virus de la hepatitis B y de la hepatitis C y algunos tipos de papilomavirus humanos aumentan el riesgo de contraer cáncer de hígado y cáncer de cuello uterino, respectivamente. Asimismo, la infección por el VIH aumenta considerablemente el riesgo de contraer determinados tipos de cáncer, como el cervicouterino.

¿Cómo se puede reducir la carga de morbilidad por cáncer?

Entre el 30 y el 50% de los cánceres se pueden evitar. Para ello, es necesario reducir los factores de riesgo y aplicar estrategias preventivas de base científica. La prevención abarca también la detección precoz de la enfermedad y el tratamiento de los pacientes. Si se detectan a tiempo y se tratan adecuadamente, las posibilidades de recuperación para muchos tipos de cáncer son excelentes.

Modificación y prevención de los factores de riesgo

La modificación o la prevención de los principales factores de riesgo pueden reducir de forma significativa la carga de cáncer. Estos factores de riesgo incluyen:

  • el consumo de tabaco (cigarrillos y tabaco sin humo);
  • el exceso de peso o la obesidad;
  • la mala alimentación en la que se ingieren cantidades insuficientes de frutas y hortalizas;
  • la inactividad física;
  • el consumo de bebidas alcohólicas;
  • las infecciones genitales por papilomavirus humanos;
  • las infecciones por los virus de las hepatitis u otras infecciones oncogénicas;
  • las radiaciones ionizantes y ultravioleta;
  • la contaminación del aire de las ciudades;
  • el humo generado en los hogares por la quema de combustibles sólidos.

El tabaquismo es el factor de riesgo de cáncer más importante y ocasiona aproximadamente el 22% de las muertes por cáncer a nivel mundial.

Estrategias preventivas

Para prevenir el cáncer se pueden adoptar las siguientes medidas:

  • evitar en lo posible los factores de riesgo recién mencionados;
  • vacunarse contra los papilomavirus humanos y contra el virus de la hepatitis B;
  • controlar los riesgos profesionales;
  • reducir la exposición a la radiación ultravioleta;
  • reducir la exposición a la radiación ionizante (por motivos profesionales o durante la realización de pruebas de diagnóstico por la imagen).

La vacunación contra los papilomavirus humanos y contra el virus de la hepatitis B podría prevenir 1 millón de casos de cáncer cada año3.

Detección temprana

La mortalidad por cáncer se puede reducir si los casos se detectan y se tratan a tiempo. Las actividades de detección temprana tienen dos componentes:

El diagnóstico temprano

Si el cáncer se diagnostica tempranamente, es más probable que el tratamiento sea eficaz. La probabilidad de supervivencia aumenta, la morbilidad se reduce y el tratamiento es más barato. El diagnóstico y tratamiento precoces comportan mejoras notables en la vida de los pacientes.

El diagnóstico temprano abarca tres pasos sucesivos, que se deben integrar y llevar a cabo oportunamente:

  • conciencia del posible problema de salud y acceso a la atención médica;
  • evaluación clínica, diagnóstico y estadificación;
  • acceso al tratamiento.

El diagnóstico temprano es útil en todas las situaciones para la mayoría de tipos de cáncer. Cuando la enfermedad se diagnostica en una fase avanzada, no siempre es posible administrar un tratamiento curativo. No obstante, es posible elaborar programas que permitan reducir los retrasos y los obstáculos que impiden proporcionar los servicios de diagnóstico y tratamiento adecuados.

El cribado

El objetivo del cribado o detección sistemática es encontrar anomalías indicativas de un cáncer o de una lesión precancerosa cuando no ha producido síntomas, con el fin de diagnosticar y tratar prontamente la enfermedad.

Los programas de cribado pueden ser muy eficaces para determinados tipos de cáncer si seleccionan y utilizan las pruebas apropiadas, se aplican paralelamente otras medidas en el contexto de la detección y se garantiza la calidad de las intervenciones. En general, los programas de cribado son intervenciones de salud pública mucho más complejas que el diagnóstico temprano.

Estos son algunos ejemplos de métodos de cribado:

  • la inspección visual con ácido acético para detectar el cáncer cervicouterino en entornos con pocos recursos;
  • las pruebas de detección de los papilomavirus humanos que pueden causar cáncer cervicouterino;
  • la citología vaginal para el cribado del cáncer cervicouterino en entornos con ingresos medios y altos; y
  • la mamografía para el cribado del cáncer de mama en entornos con ingresos altos.

Tratamiento

El diagnóstico correcto del cáncer es esencial para poder prescribir un tratamiento adecuado y eficaz, porque cada tipo de cáncer requiere un protocolo específico que puede abarcar una o más modalidades, tales como la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia. El primer paso importante es determinar los objetivos del tratamiento o los cuidados paliativos. Los servicios médicos ofrecidos deben ser integrados y centrados en las personas. El objetivo principal es curar el cáncer o prolongar en lo posible la vida del paciente. Otro objetivo importante es mejorar la calidad de vida del enfermo, lo cual se puede lograr ofreciéndole cuidados paliativos y apoyo psicosocial.

Posibilidades de curación de determinados tipos de cáncer cuando se detectan tempranamente

Algunos de los tipos de cáncer más frecuentes, como el de mama, el cervicouterino, el bucal o el colorrectal, tienen tasas de curación elevadas cuando se detectan pronto y se tratan de acuerdo con prácticas correctas.

Posibilidades de curación de otros tipos de cáncer

Las tasas de curación de otros tipos de cáncer, como las leucemias y los linfomas infantiles o los seminomas, también son elevadas si se tratan adecuadamente, a pesar de que las células cancerosas se hayan diseminado a otras partes del organismo.

Cuidados paliativos

La finalidad de los cuidados paliativos no es curar el cáncer, sino aliviar los síntomas que causa y mejorar la calidad de vida de los pacientes y de sus familias. Pueden ayudar a los enfermos a vivir más confortablemente y son una necesidad humanitaria urgente para las personas de todo el mundo aquejadas de cáncer o de otras enfermedades crónicas mortales. Estos cuidados se necesitan sobre todo en los lugares donde hay una gran proporción de pacientes cuya enfermedad se encuentra en fase avanzada y que tienen pocas probabilidades de curarse.

Los cuidados paliativos pueden aliviar los problemas físicos, psicosociales y espirituales de más del 90% de los enfermos con cáncer avanzado.

Estrategias de cuidados paliativos

Las estrategias eficaces de salud pública que abarcan la atención fuera de los centros de salud y en el propio hogar son esenciales para ofrecer servicios de cuidados paliativos y de alivio del dolor que puedan ayudar a los enfermos y a sus familias en los entornos con pocos recursos.

El tratamiento del dolor moderado a intenso causado por el cáncer, que aqueja a más del 80% de los enfermos oncológicos en fase terminal, requiere obligatoriamente una mejora del acceso al tratamiento con morfina por vía oral.

Respuesta de la OMS

En 2013, la OMS puso en marcha el Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020, cuyo objetivo es reducir en un 25% la mortalidad prematura causada por el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas de aquí a 2025.

La OMS y el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer colaboran con otras organizaciones que forman parte del Equipo de Tareas Interinstitucional de las Naciones Unidas sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles y con otros asociados, con el fin de:

  • aumentar el compromiso político con la prevención y el tratamiento del cáncer;
  • coordinar y llevar a cabo investigaciones sobre las causas del cáncer y los mecanismos de la carcinogenia en el ser humano;
  • hacer un seguimiento de la carga de cáncer (como parte de la labor de la Iniciativa mundial para la elaboración registros oncológicos);
  • determinar cuáles son las estrategias prioritarias para prevenir y tratar el cáncer;
  • generar nuevos conocimientos y divulgar los existentes, con el fin de facilitar la aplicación de métodos de tratamiento del cáncer basados en datos científicos;
  • elaborar normas e instrumentos para orientar la planificación y la ejecución de las intervenciones de prevención, diagnóstico temprano, tratamiento, cuidados paliativos y atención a los supervivientes a la enfermedad;
  • facilitar la formación de amplias redes mundiales, regionales y nacionales de asociados y expertos en el tratamiento del cáncer;
  • fortalecer los sistemas de salud locales y nacionales para que presten servicios asistenciales y curativos a los enfermos oncológicos;
  • liderar la acción mundial y prestar asistencia técnica para ayudar a los gobiernos y sus asociados a elaborar y mantener programas sostenibles y de calidad contra el cáncer cervicouterino; y
  • prestar asistencia técnica para la transferencia rápida y eficaz de las prácticas óptimas a los países en desarrollo.

“El humor” Sigmund Freud -1927

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En mi trabajo de 1905 sobre El chiste y su relación con lo inconsciente sólo consideré el humor desde el punto de vista meramente económico, pues a la sazón me importaba revelar la fuente del placer que despierta el humor, y creo haber demostrado que reside en el ahorro del despliegue afectivo.

El proceso humorístico puede llevarse a cabo de doble manera: ya sea en una sola persona, que adopta ella misma la actitud humorosa, mientras el papel de la segunda se limita al de mero espectador divertido; ya entre dos personas, de las cuales una no tiene la menor parte activa en el proceso humorístico, siendo aprovechada por la segunda como objeto de su consideración humorística. Detengámonos en el más crudo de los ejemplos. Si el reo conducido un lunes a la horca exclama: «¡Linda manera de empezar la semana!», entonces él mismo despliega el humor, el proceso humorístico se agota en su persona y evidentemente le produce cierta satisfacción. A mí, al espectador sin parte ni interés, me toca en cierto modo un efecto a distancia de la producción humorística del reo; quizá de manera análoga que él perciba el beneficio placentero del humor.

Se da el segundo caso, por ejemplo, cuando un poeta o narrador nos describe con humor la conducta de personas reales o imaginarias. No es preciso que estas personas exhiban a su vez humor alguno: la actitud humorística concierne exclusivamente a quien las toma como objetos; también aquí, como en el caso precedente, el lector o auditor es mero partícipe del placer que causa el humor. Abreviando, cabe decir, pues, que la actitud humorística -cualquiera que sea su contenido- puede dirigirse contra la propia o ajenas personas; también cabe aceptar que proporciona un beneficio placentero a quien la adopta y un análogo placer corresponde también al espectador sin parte alguna en la trama.

Para comprender la génesis del placer humorístico lo mejor es considerar el proceso que se opera en el oyente ante quien otra persona despliega su humor. Aquél ve a ésta en una situación cuyas características le permiten anticipar que producirá las manifestaciones de algún afecto: se enojará, se lamentará, expresará dolor, susto, terror, quizá aun desesperación, y el espectador-oyente se dispone a seguirla, a evocar en sí las mismas emociones. Pero esta disposición afectiva es defraudada, pues el otro no expresa emoción alguna, sino que hace un chiste.

En el oyente surge así del despliegue afectivo ahorrado el placer humorístico.

Hasta aquí todo es fácil, pero no tardamos en decirnos que es el proceso desarrollado en el otro, en el «humorista», el que merece mayor atención. Sin duda, la esencia del humor consiste en que uno se ahorra los afectos que la respectiva situación hubiese provocado normalmente eludiendo mediante un chiste la posibilidad de semejante despliegue emocional. En este sentido el proceso del humorista debe coincidir con el del oyente, o más bien dicho, el proceso de éste debe ser una copia del que ocurre en aquél. Pero, ¿cómo logra alcanzar al humorista esa actitud psíquica que le torna superflua la descarga afectiva? ¿Qué sucede en él, dinámicamente, durante la «actitud humorística»? Evidentemente, habremos de buscar la solución del problema en el propio humorista, pues en el oyente sólo podremos hallar un eco, una copia, de ese proceso desconocido.

Es hora de que nos familiaricemos con algunas características del humor. No sólo tiene éste algo liberante, como el chiste y lo cómico, sino también algo grandioso y exaltante, rasgos que no se encuentran en las otras dos formas de obtener placer mediante una actividad intelectual. Lo grandioso reside, a todas luces, en el triunfo del narcisismo, en la victoriosa confirmación de la invulnerabilidad del yo. El yo rehúsa dejarse ofender y precipitar al sufrimiento por los influjos de la realidad; se empecina en que no pueden afectarlo los traumas del mundo exterior; más aún: demuestra que sólo le representan motivos de placer. Este último rasgo es absolutamente esencial para el humor. Supongamos que el reo conducido al cadalso en día lunes hubiese dicho: «Todo esto no me importa. ¿Qué más da si cuelgan a un tipo como yo? Por eso no se vendrá abajo el mundo.» Entonces deberíamos juzgar que este discurso, si bien expresa una magnífica superación de la situación real, si bien es sabio y justificado, no traduce ni pizca de humor y hasta se basa en una apreciación de la realidad que es directamente opuesta a la del humor. El humor no es resignado, sino rebelde; no sólo significa el triunfo del yo, sino también del principio del placer, que en el humor logra triunfar sobre la adversidad de las circunstancias reales.

Estos dos últimos rasgos -el repudio de las exigencias de la realidad y la imposición del principio del placer- aproxima el humor a los procesos regresivos o reaccionarios que tanto nos ocupan en la psicopatología.

Al rechazar la posibilidad del sufrimiento, el humor ocupa una plaza en la larga serie de los métodos que el aparato psíquico humano ha desarrollado para rehuir la opresión del sufrimiento; serie que comienza con la neurosis, culmina en la locura y comprende la embriaguez, el ensimismamiento y el éxtasis. El humor debe a esta vinculación una dignidad que le falta del todo, por ejemplo, al chiste, pues éste sirve tan sólo al beneficio placentero, o bien pone esta ganancia al servicio de la agresión. ¿En qué consiste, pues, la actitud humorística que nos permite rechazar el sufrimiento, afirmar la insuperabilidad del yo por el mundo real, sustentar triunfalmente el principio del placer, y todo ello sin abandonar, como ocurre en los otros procesos de idéntico designio, el terreno de la salud psíquica, aunque este precio parecería ser ineludible?

Si nos enfrentamos con la situación en la cual alguien adopta una actitud humorística frente a otros, nos parecerá evidente la concepción, ya apuntada con cautela en mi libro sobre el chiste, de que esa persona se conduce como un adulto ante el niño, al reconocer en toda su futilidad y al sonreír sobre los intereses y pesares que a éste le parecen tan enormes. De modo que el humorista ganaría su superioridad al adoptar el papel del adulto, al identificarse en cierto modo con el padre, reduciendo a los demás al papel de niños. Esta suposición probablemente comprenda los hechos empíricos, pero no la podemos considerar imperativa. Por lo demás, cabe preguntarse con qué autoridad llega el humorista a arrogarse ese papel.

Mas recordaremos aquella otra situación humorística, quizá más primitiva e importante: la de quien dirige el humor contra su propia persona para defenderse así del sufrimiento amenazante.

¿Acaso tiene sentido decir que alguien se trata a sí mismo como a un niño y que simultáneamente adopta frente a este niño el papel del adulto superior?

Creo que podremos prestar sólido apoyo a este concepto, por inverosímil que parezca, trayendo a colación lo que la experiencia patológica nos ha enseñado sobre la estructura de nuestro yo. Este yo no es algo simple, sino que aloja como núcleo central una instancia particular -el super-yo- con la que a veces se funde, al punto que no logramos diferenciarlos, mientras que en otras condiciones discrepa violentamente del mismo. Genéticamente, el super-yo es el heredero de la instancia parental; a menudo mantiene al yo en severa dependencia, lo trata realmente como los padres -o más bien el padre- trataron al niño en años anteriores.

Alcanzamos así una explicación dinámica de la actitud humorística, admitiendo que consiste en que la persona del humorista ha retirado el acento psíquico de su yo para trasladarlo sobre sus super-yo. A este super-yo así inflado, el yo puede parecerle insignificante y pequeño, triviales todos sus intereses, y ante esta nueva distribución de las energías, al super-yo le resultará muy fácil contener las posibles reacciones del yo.

Fieles a nuestra acostumbrada terminología, en lugar de «traslación del acento psíquico» tendremos que decir «desplazamiento de grandes cantidades de catexis». Mas entonces habrá que verificar si es lícito concebir tales desplazamientos masivos desde una instancia del aparato psíquico a la otra, pues esta noción tiene todo el aspecto de una nueva hipótesis construida ad hoc. Sin embargo, recordaremos haber tenido en cuenta semejante factor en repetidas, aunque no en suficientes ocasiones, cuando intentábamos formarnos una representación metapsicológica del suceder psíquico. Así, por ejemplo, aceptamos que la diferencia entre la catexis erótica objetal común y el estado del enamoramiento consiste en que en este último es incomparablemente mayor la carga trasladada al objeto; que, en cierto modo, el yo se vacía en el objeto. Al estudiar algunos casos de paranoia pude comprobar que las ideas de persecución se forman precozmente y subsisten durante largo tiempo sin manifestar efectos apreciables, hasta que determinado motivo viene a proveerlas de catexis suficientes para tornarlas dominantes. También la curación de tales episodios paranoicos debe consistir en el retiro de las cargas conferidas a las ideas delirantes, más bien que en su resolución y corrección. La alternancia de melancolía y manía, de cruel supresión del yo por el super-yo y subsiguiente liberación del yo, nos da asimismo la impresión de consistir en semejante fluctuación catéctica, fenómeno al que, por otra parte, también habría que recurrir para explicar toda una serie de fenómenos de la vida psíquica normal. Si hasta ahora sólo hemos recurrido tan raramente a esta concepción, ello se debe a la cautela más bien loable con que solemos proceder. La patología de la vida anímica es el terreno en el cual nos sentimos seguros; allí hacemos nuestras observaciones, allí logramos nuestras convicciones; pero por el momento sólo osamos formular juicios sobre lo normal, en tanto que lo podemos inferir a través de los aislamientos y las deformaciones de su expresión patológica. Cuando hayamos superado esta cautela, reconoceremos cuán grande es el papel que en la comprensión de los procesos psíquicos corresponde a las condiciones estáticas, tanto como a los cambios dinámicos cuantitativos de la catexis energética.

Creo, pues, que merece ser tenida en cuenta la anotada posibilidad de que en cierta situación la persona hipercatectice de pronto su super-yo y luego modifique desde éste las reacciones del yo. Además, mi hipótesis sobre el humor también tiene una notable analogía en el vecino terreno del chiste. Hube de aceptar que éste se origina en el momentáneo abandono de una idea preconsciente a la elaboración inconsciente, de modo que el chiste representaría una contribución a lo cómico ofrecida por el inconsciente. En completa similitud, el humor vendría a ser la contribución a lo cómico mediada por el «super-yo».

Comúnmente conocemos al super-yo como muy severo amo, y podría aducirse que mal concuerda con este carácter el que se avenga a facilitar al yo un pequeño goce placentero. Es cierto que el placer humorístico jamás alcanza la intensidad del que se origina en lo cómico o en el chiste, y nunca se expresa en risa franca; también es cierto que el super-yo, al provocar la actitud humorística, en el fondo rechaza la realidad y se pone al servicio de una ilusión. Pero -sin saber- a ciencia cierta por qué- adjudicamos alto valor a este placer poco intenso, lo sentimos como particularmente liberador y exaltante. Además, la broma que hace el humor tampoco es su elemento esencial, pues sólo tiene el valor de una muestra; lo principal es la intención que el humor realiza, ya se efectúe en la propia persona o en una extraña. El humor quiere decirnos: «¡Mira, ahí tienes ese mundo que te parecía tan peligroso! ¡No es más que un juego de niños, bueno apenas para tomarlo en broma!»

Si es realmente el super-yo quien por medio del humor consuela tan cariñosamente al intimidado yo, ello nos demuestra que aún tenemos mucho que aprender sobre la esencia del super-yo. Por lo demás, no todos los seres tienen el don de poder adoptar una actitud humorística, pues ésta es raro y precioso talento, y muchos carecen hasta de la capacidad para gozar el placer humorístico que otros les proporcionan. Por fin, si el super-yo trata de consolar al yo con el humor, protegiéndolo del sufrimiento, no contradice por ello su origen de la instancia parental.

 

Geografía del Cáncer de Mama en México

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La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera al cáncer de mama como uno de los padecimientos predominantes a nivel mundial. De 2003 a 2010 se diagnosticaron con este tipo cáncer 4.4 millones de mujeres, cifra que incluso podría resultar subestimada.

Existe un registro promedio de 1.38 millones de mujeres con el diagnóstico confirmado de cáncer de mama, el 23% de los seis millones de cánceres malignos que anualmente se presentan en mujeres en todo el mundo. El cáncer mamario representa el 10.5% de los nuevos casos de cáncer, tanto en hombres como mujeres, y solo lo supera el cáncer de pulmón.

En México, el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) dio a conocer el 19 de octubre de 2014 algunas estadísticas relevantes a propósito del “Día mundial de la lucha contra el cáncer de mama”. Destacó que la principal causa de morbilidad en mujeres de 20 años y más se debe a esta neoplasia e, igualmente, es la segunda causa de mortalidad en las mujeres comprendidas en este rango de edad. Cada nueve minutos se detecta un nuevo caso y existen más de 60 000 mujeres de 14 años y más con este padecimiento. También el Programa de Acción Cáncer de Mama de la Secretaría de Salud indicó que el rango de edad predominante de las mujeres con esta neoplasia se amplió a partir de 2006, pasando de 45 a 60 años de edad, al de mujeres de 14 años y más. Asimismo, se ha convertido en la principal causa de decesos por procesos tumorales, superando al carcinoma cérvico uterino a partir de dicho año.

El comportamiento del cáncer de mama en un periodo tan corto lo ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública, ya que puede afectar a un importante rango de la población femenina en edad productiva (20 a 59 años), que representa el 27% de la población total del país, de acuerdo con los datos del Censo General de Población y Vivienda 2010.

El Sistema Nacional de Información de Salud (SINAIS) reportó 5 010 casos nuevos en 2010, según el registro de egresos hospitalarios aportados por las diferentes instituciones de salud pública del país: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX), Secretaría de Marina (SEMAR) y Secretaría de Salud (SS).

Artículo completo:

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Ser crítico de la atención dada a las personas con cáncer metastásico: Lograr involucrar cuidado paliativo

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Talha Mehmood, MD y Thomas J. Smith , MD
http://www.jnccn.org/content/16/9/1157.full?email=1457574222

¿Qué hicieron y por qué?

Sabemos que el uso de la unidad de cuidados intensivos (UCI) es común entre los pacientes con cáncer. Hasta el 5% de los pacientes con tumores sólidos y el 15% de aquellos con tumores malignos hematológicos pasarán tiempo en una UCI. Sin duda, es apropiado que una persona recién diagnosticada con leucemia tratable lo haga, pero se vuelve menos apropiado para alguien con una enfermedad avanzada cuyo principal deseo es morir en su hogar. En la UCI, las tasas de mortalidad intrahospitalaria, de 3 meses y 1 año no son muy diferentes entre los pacientes con cáncer y la población general, aunque el cáncer progresivo, la infección fúngica y la insuficiencia orgánica predecían una peor supervivencia.

En este número de JNCCN, Loh et al examinaron las admisiones en la UCI de pacientes con cáncer metastásico en 2010 para determinar si la consulta de cuidados paliativos para pacientes hospitalizados (IPC) tuvo algún efecto sobre el uso de terapias de cuidados intensivos (CCT), como ventilación mecánica invasiva, diálisis, traqueotomía, tubo de gastrostomía y nutrición parenteral total. Utilizaron las bases de datos de pacientes hospitalizados del estado de California para identificar a los pacientes con cáncer metastásico y luego identificaron a los pacientes que usaron IPC por el código de diagnóstico de cuidados paliativos ICD-9 V66.7, ahora Z51.5 en ICD-10-CM. Estudios previos muestran que este método tiene una especificidad del 95% al ​​99% y una sensibilidad del 66% al 83%, por lo que Loh y cols. Pueden haber faltado alrededor de un tercio de los pacientes, pero se incluyeron todos los pacientes con consultas del IPC.

¿Qué encontraron?

El primer hallazgo importante fue que el uso de los servicios de IPC durante la hospitalización de pacientes con cáncer metastásico se mantuvo bajo, en el 19,8% de los ingresos. Aunque nadie conoce el número “correcto”, > 60% de las admisiones a una unidad académica de cáncer típica son para el control de los síntomas, en las que el IPC podría ser útil. 

La importancia del control de los síntomas se demostró en un ensayo aleatorizado y controlado de 766 pacientes con cáncer metastásico tratados en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Aquellos que informaron síntomas utilizando una medida de resultado informada por el paciente tuvieron una mediana de supervivencia aumentada de 6 meses y un aumento absoluto de la supervivencia de 6 por 100 a los 6 años.

En segundo lugar, Loh et al encontraron que el uso de IPC varía según la enfermedad: pulmón, 28%; mama, 22%; genitourinario, 16%; y cáncer colorrectal, 13%. Esto no es sorprendente dado que los primeros estudios se realizaron en cáncer de pulmón.

En tercer lugar, encontraron que el IPC estaba fuertemente asociado con un alto riesgo de muerte. Los pacientes que recibieron IPC tuvieron una tasa de mortalidad hospitalaria de 63.9% en comparación con 29.8% en aquellos que no recibieron IPC. No creemos que esto signifique que el IPC mata personas o incluso les permite morir antes, sino que llamar al equipo de cuidados paliativos es un reconocimiento de la enfermedad avanzada. Al menos un cuarto de todos los pacientes que recibieron CCT murieron en el hospital sin ningún servicio de IPC. Solo el 14% de las personas con cáncer de pulmón metastásico fueron DNR (no resucitar, por sus siglas en inglés) al ingreso, lo que sugiere que todavía estamos retrasando estas discusiones difíciles hasta casi el final de la vida.

El cuarto hallazgo fue que uno podía predecir con razonable precisión qué pacientes recibirían una consulta del IPC. Los que tenían más probabilidades de usar los servicios de IPC eran aquellos con cáncer de pulmón, un alto puntaje de comorbilidad, estado de DNR al ingreso o dentro de las 24 horas e infección, y aquellos tratados en un hospital más grande (≥ 200 camas).

Finalmente, los costos de la atención y la duración de la estadía fueron más bajos en aquellos que recibieron IPC. Contando solo a los sobrevivientes, la duración de la estadía fue más corta (14,3 frente a 16 días, p = 0,01) y los costos totales fueron menores ($ 42,775 frente a $ 52,387; p <0,01). Este efecto se observó casi exclusivamente en sobrevivientes de cáncer de mama, en quienes la diferencia fue de $ 26,350 frente a $ 60,861. Se ha reportado que emparejar la atención con lo que realmente se quiere para ahorrar dinero varias veces en casi todos los entornos.

¿Qué significa esto?

El uso de IPC es aún bajo entre los pacientes con cáncer metastásico ingresados ​​en el hospital, incluso en un estado donde casi todos los hospitales tienen servicios de consulta de IPC. Esta es una población con síntomas conocidos que necesitan control, y se encontró una supervivencia promedio de 4.7 meses en una población similar. 

¿Qué en este estudio debería afectar las prácticas en los centros oncológicos designados por el NCI?

Los cuidados paliativos se recomiendan para cada paciente con cáncer avanzado dentro de las 8 semanas posteriores al diagnóstico. Para que los cuidados paliativos marquen una diferencia en la hospitalización y los resultados financieros, la consulta debe comenzar al menos 3 meses antes de la muerte; de ​​lo contrario, uno pierde la oportunidad de cambiar los patrones de atención al final de la vida. Además, si hospicio o cuidados paliativos en el hogar no está en su lugar, los pacientes va a terminar en el servicio de urgencias y de ser admitidos.

Para los oncólogos, el mensaje es: “no guarde las conversaciones difíciles hasta la última hospitalización”. Más bien, la progresión de la enfermedad en tomografías computarizadas o resonancias magnéticas debería desencadenar la pregunta: “¿le gustaría hablar sobre lo que esto significa?” En una serie de 128 conversaciones grabadas después de los resultados del escaneo, solo 4 discusiones francas sobre el pronóstico ocurrieron, incluso después de que se dieron malos resultados. Nosotros, como oncólogos, sabemos que el juego ha cambiado en términos de pronóstico y opciones, pero nuestros pacientes no. Deberíamos hacer un reflejo para hacer la pregunta. Y si el hospicio es previsible, debemos mencionarlo y organizar una “visita de información de hospicio”, incluso en la UCI.

Los profesionales de la atención crítica deben comprender que los expertos han observado que el manejo conjunto entre los especialistas en cuidados intensivos y cáncer, tanto en la admisión como en la atención posterior, es clave para el manejo exitoso de estos pacientes. 

A medida que los médicos se acostumbran al fácil acceso a las unidades de cuidados intensivos, se hace difícil considerar el cuidado de pacientes críticamente enfermos en cualquier lugar, excepto en la UCI, incluso para pacientes al final de la vida. Este imperativo tecnológico impulsa no solo la admisión a la UCI, sino también una cultura de uso liberal de la tecnología en la UCI, independientemente del pronóstico del paciente. Agregaríamos que incorporar especialistas en cuidados paliativos al equipo puede ayudar a los pacientes y sus familias a definir qué es médicamente posible, cuáles son sus objetivos y cómo lograrlos. 

Es Hora de Actuar

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http://www.who.int/ncds/management/time-to-deliver/en/

Informe de la Comisión Independiente de Alto Nivel de la OMS sobre Enfermedades No Transmisibles [Time to deliver: report of the WHO Independent High-level Commission on Noncommunicable Diseases]

La Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, con su promesa de no dejar a nadie atrás, es nuestra agenda más audaz para la humanidad. Exigirá medidas igualmente audaces por parte de los Jefes de Estado y de Gobierno. Estos deberán cumplir en el plazo fijado su promesa de reducir en una tercera parte la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles mediante la prevención y el tratamiento, y promover la salud mental y el bienestar.

Dado que muchos compromisos políticos no se están cumpliendo, los países no están en condiciones de alcanzar esta meta. Las medidas nacionales contra las enfermedades no transmisibles son, en el mejor de los casos, desiguales. Las inversiones nacionales siguen siendo deplorablemente pequeñas, y no se están movilizando fondos suficientes a escala internacional.

Persiste un sentido de normalidad, en lugar de la urgencia necesaria. Se han formulado numerosas políticas, pero las estructuras y los recursos para aplicarlas son escasos. El reto no consiste solamente en lograr el apoyo político, sino también en garantizar la aplicación, bien sea mediante la formulación de legislación, normas y criterios, o a través de la inversión. Debemos seguir abogando por dar mayor prioridad a las enfermedades no transmisibles y la salud mental, pero los países también deben asumir su responsabilidad para conseguir los productos y efectos acordados, según se recoge en los documentos aprobados. No hay excusa para la inacción, toda vez que disponemos de soluciones basadas en pruebas científicas.

El Director General de la OMS convocó a la Comisión Independiente de Alto Nivel de la OMS sobre Enfermedades No Transmisibles para que le prestara asesoramiento sobre recomendaciones audaces relativas a la manera en que los países podrían acelerar los progresos hacia el logro de la meta 3.4 de los ODS, concerniente a la prevención y el tratamiento de enfermedades no transmisibles y a la promoción de la salud mental y el bienestar.
En nombre de todos los comisionados, deseamos expresar nuestro agradecimiento a los numerosos representantes de los Estados Miembros, organizaciones no gubernamentales, entidades del sector privado, asociaciones empresariales, organismos de las Naciones Unidas, círculos académicos y otros expertos que nos han aportado sus ideas y consejos durante los últimos meses.

Los comisionados examinaron detenidamente todas las aportaciones recibidas, en particular las procedentes de una reunión consultiva técnica celebrada en marzo de 2018 y una consulta abierta en línea realizada en mayo. La Comisión formuló las recomendaciones independientemente para su consideración por el Director General de la OMS, los Jefes de Estado y de Gobierno y otras partes interesadas. El presente informe no pretende ser una lista exhaustiva de las intervenciones y opciones normativas posibles.

Los comisionados representaban opiniones y perspectivas ricas y diversas. En la mayoría de los temas hubo amplio acuerdo, pero algunos puntos de vista antagónicos no se pudieron resolver. Consiguientemente, algunas recomendaciones, entre ellas la de reducir el consumo de azúcar mediante la imposición efectiva de impuestos a las bebidas azucaradas y la rendición de cuentas del sector privado, no se pudieron reflejar en el presente informe, a pesar del amplio apoyo de muchos comisionados.

No obstante, como primera fase de los trabajos de la Comisión, nos complace poder presentar al Director General un conjunto de recomendaciones que, creemos, contribuirán a acelerar la aplicación de medidas contra las enfermedades no transmisibles.

Informe completo para bajar en el siguiente link:

Hora de Actuar_OMS_pdf

Suicidio

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http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/suicide

Hechos clave

Cada 40 segundos, alguien muere por suicidio

  • Cerca de 800 000 personas mueren debido al suicidio cada año.
  • Por cada suicidio, hay muchas más personas que intentan suicidarse cada año. Un intento de suicidio previo es el factor de riesgo individual más importante para el suicidio en la población general.
  • El suicidio es la segunda causa de muerte entre los jóvenes de 15-29 años.
  • El 79% de los suicidios globales ocurren en países de ingresos bajos y medios.
  • La ingestión de pesticidas, ahorcamiento y armas de fuego se encuentran entre los métodos más comunes de suicidio a nivel mundial.

Cada año, cerca de 800 000 personas se quitan la vida y hay muchas más personas que intentan suicidarse. Cada suicidio es una tragedia que afecta a familias, comunidades y países enteros y tiene efectos duraderos en las personas que quedan atrás. El suicidio ocurre a lo largo de la vida y fue la segunda causa de muerte entre las personas de 15 a 29 años de todo el mundo en 2016.

El suicidio no solo ocurre en países de altos ingresos, sino que es un fenómeno global en todas las regiones del mundo. De hecho, más del 79% de los suicidios globales ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos en 2016.

El suicidio es un serio problema de salud pública; sin embargo, los suicidios se pueden prevenir con intervenciones oportunas, basadas en evidencias ya menudo de bajo costo. Para que las respuestas nacionales sean eficaces, se necesita una estrategia integral multisectorial de prevención del suicidio.

¿Quién está en riesgo?

Si bien el vínculo entre el suicidio y los trastornos mentales (en particular, la depresión y los trastornos por consumo de alcohol) está bien establecido en los países de altos ingresos, muchos suicidios suceden impulsivamente en momentos de crisis con una interrupción en la capacidad de lidiar con estreses de la vida, como problemas, ruptura de relaciones o dolor y enfermedad crónica.

Además, experimentar conflictos, desastres, violencia, abuso o pérdida y una sensación de aislamiento están fuertemente asociados con el comportamiento suicida. Las tasas de suicidio también son altas entre los grupos vulnerables que sufren discriminación, como los refugiados y los migrantes; gente indígena; personas lesbianas, gays, bisexuales, transgénero, intersexuales (LGBTI); y prisioneros Con mucho, el factor de riesgo más fuerte para el suicidio es un intento de suicidio previo.

Métodos de suicidio

Se estima que alrededor del 20% de los suicidios a nivel mundial se deben a la intoxicación por plaguicidas, la mayoría de los cuales ocurren en áreas agrícolas rurales en países de ingresos bajos y medianos. Otros métodos comunes de suicidio son ahorcamiento y armas de fuego.

El conocimiento de los métodos de suicidio más comúnmente usados ​​es importante para diseñar estrategias de prevención que han demostrado ser efectivas, como la restricción del acceso a los medios de suicidio.

Prevención y control

Los suicidios son prevenibles. Hay una serie de medidas que se pueden tomar a nivel de población, subpoblación e individual para prevenir el suicidio y los intentos de suicidio. Éstas incluyen:

  • Reducir el acceso a los medios de suicidio (p. ej., pesticidas, armas de fuego, ciertos medicamentos);
  • Informar por los medios de una manera responsable;
  • Introducir políticas de alcohol para reducir el uso nocivo del alcohol;
  • Identificación temprana, tratamiento y cuidado de personas con trastornos mentales y por uso de sustancias, dolor crónico y angustia emocional aguda;
  • Capacitación de trabajadores de salud no especializados en la evaluación y el manejo del comportamiento suicida;
  • Cuidados de seguimiento para personas que intentaron suicidarse y proporcionar apoyo comunitario.

El suicidio es un tema complejo y por lo tanto los esfuerzos de prevención del suicidio requieren coordinación y colaboración entre múltiples sectores de la sociedad, incluyendo el sector de la salud y otros sectores como educación, trabajo, agricultura, negocios, justicia, derecho, defensa, política y medios. Estos esfuerzos deben ser exhaustivos e integrados, ya que ningún enfoque en particular por sí solo puede tener un impacto en un problema tan complejo como el suicidio.

Retos y obstáculos

Estigma y tabú

El estigma, en particular los trastornos mentales y el suicidio, significa que muchas personas que piensan quitarse la vida o que intentaron suicidarse no buscan ayuda y, por lo tanto, no reciben la ayuda que necesitan. La prevención del suicidio no se ha abordado adecuadamente debido a la falta de conciencia del suicidio como un importante problema de salud pública y al tabú en muchas sociedades para discutirlo abiertamente. Hasta la fecha, solo unos pocos países han incluido la prevención del suicidio entre sus prioridades de salud y solo 38 países informan tener una estrategia nacional de prevención del suicidio.

Aumentar la conciencia de la comunidad y romper el tabú es importante para que los países progresen en la prevención del suicidio.

Calidad de datos

A nivel mundial, la disponibilidad y la calidad de los datos sobre los intentos de suicidio y suicidio son deficientes. Solo 60 Estados Miembros tienen datos de registro vital de buena calidad que se pueden utilizar directamente para estimar las tasas de suicidio. Este problema de datos de mortalidad de baja calidad no es exclusivo del suicidio, pero dada la sensibilidad del suicidio y la ilegalidad del comportamiento suicida en algunos países, es probable que el subregistro y la clasificación errónea sean mayores problemas para el suicidio que para otras causas. de la muerte.

Se requiere una mejor vigilancia y monitoreo de los intentos de suicidio y suicidio para estrategias efectivas de prevención del suicidio. Las diferencias transnacionales en los patrones de suicidio y los cambios en las tasas, características y métodos de suicidio ponen de relieve la necesidad de que cada país mejore la exhaustividad, la calidad y la puntualidad de sus datos relacionados con el suicidio. Esto incluye registro vital de suicidios, registros de intentos de suicidio basados ​​en el hospital y encuestas representativas a nivel nacional que recopilan información sobre intentos de suicidio autoinformados.

Respuesta de la OMS

La OMS reconoce el suicidio como una prioridad de salud pública. El primer Informe Suicida Mundial de la OMS “Prevención del suicidio: un imperativo global” publicado en 2014, busca aumentar la conciencia sobre la importancia del suicidio y los intentos de suicidio para la salud pública y hacer de la prevención del suicidio una prioridad en la agenda mundial de salud pública. También tiene como objetivo alentar y apoyar a los países a desarrollar o fortalecer estrategias integrales de prevención del suicidio en un enfoque de salud pública multisectorial.

El suicidio es una de las condiciones prioritarias en el Programa de la OMS Acción en Salud Mental (mhGAP), lanzado en 2008, que proporciona orientación técnica basada en la evidencia para ampliar la prestación de servicios y la atención en los países de los trastornos mentales, neurológicos y de sustancias. En el Plan de Acción de Salud Mental de la OMS 2013-2020 , los Estados Miembros de la OMS se han comprometido a trabajar hacia el objetivo global de reducir la tasa de suicidios en los países en un 10% para 2020.

Además, la tasa de mortalidad por suicidio es un indicador del objetivo 3.4 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible: para 2030, reducir en un tercio la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles a través de la prevención y el tratamiento, y promover la salud mental y el bienestar.

https://www.fsme.es/centro-de-documentaci%C3%B3n-sobre-conducta-suicida/documentaci%C3%B3n-oms-sobre-conducta-suicida/preventing-suicide-a-global-imperative/

OMS 2014 -Suicidio Un Imperativo Global_pdf