Mientras aplauden

La fenomenología de la enfermedad en primera persona, la perplejidad del mundo detenido y el poder sanador de una mirada.

Autor/a: Esteban Crosio 

 “Y para decir simplemente algo que se aprende en medio de las plagas: hay en los hombres más cosas dignas de admiración que de desprecio.”  Albert Camus – La Peste

1.

Afuera el mundo que conocías ya no existe más, los días perdieron completamente su identidad. Deambulan almas con sonrisas clausuradas, intoxicadas de incertidumbre. Se respira etanol diluido. Miradas pendulantes buscando incriminar a negligentes de las normas improvisadas. Codos que se encuentran en falsa complicidad. Dos manos se asoman y golpean rítmicamente después del atardecer en el más impune homenaje a Judas. Sálvame pero ándate lejos: el miedo vino para quedarse.

2.

¿Será esto lo que siente uno antes de morirse?

Todo comenzó una mañana de aquel lunes inofensivo donde las secuelas de un fin de semana desordenado generaron unas líneas de fiebre. Nada que un par de muestras gratis de ibuprofeno no pudieran resolver. El blíster asomaba tímido a modo de señalador en una edición descolorida de Final del Juego que reposaba sobre la mesa de luz. Probablemente, disfrutar de la cama y la fiel compañía del canoso Lolo era el plan casi perfecto.

Hasta que en segundos la escena se transforma. En este guion indeliberado el protagonista se convierte en su propio caso clínico. Esa hipertermia insolente no cede y se va asomando desde lejos y galopando una taquicardia bastante desleal. Un sudor frío te recorre lentamente la frente y la espalda sacudiéndote con fugaces espasmos musculares y encendiendo aún más la velocidad del corazón. De fondo, el televisor en mudo ilumina con sus placas rojas y la tormenta de curvas. En ese punto de máxima introspección, donde se divaga entre el sufrimiento real y la ansiedad, no caben dudas para pedir doble rescate: llamar al sistema de emergencia y a la persona que te conoce con nueve meses de ventaja.

3.

Como si un monstruo te aplastara en cada intento de levantarte, ahí estás: tirado hipnótico en ese ring testigo de grandes proezas y otras tantas derrotas. Crucificado, mirando el techo resquebrajado, con un brazo extendido abrazado por el tensiómetro y en la punta del dedo índice el oxímetro de pulso. En el otro miembro superior un catéter 18G te perfora el pliegue del codo y descubre la vena mediana cubital. Las derivaciones precordiales del electrocardiógrafo intentan amigarse a la fuerza con un tórax pálido y tupido. “Tomá, masticá esto”, te indica el astronauta de blanco que luce un estetoscopio como collar.

El sabor ácido de la aspirina recorriéndote la garganta no te impide recordar una vieja mnemotecnia sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio (MONA: Morfina-Oxígeno-Nitroglicerina-ASPIRINA). “Estoy jodido, lo sé”. Exhalás el poco aire que podés rescatar. Cada segundo pesa un año. Ese músculo escondido está decidido a salir por tu boca y descubrir por sí mismo esta pesadilla. “Zarpazo de la muerte al centro del pecho”, tenía razón Don Eduardo. Un masaje intenso sobre el cuello con los pulpejos de los dedos y una súplica en lenguaje artificial no serán suficientes para apaciguar esa ametralladora anárquica.

4.

El reflejo en el monitor de sus ojos irritados con el delineador oscuro corrido del párpado inferior y la marca del N95 sobre el pómulo izquierdo la delatan mientras completa sus últimas epicrisis como residente de Cardiología. Primero repasará paso a paso los minutos que estuvo intubando a ese paciente con sospecha de positividad. Leerá papers eternos sobre bioseguridad y exposición. Después sí elegirá una terraza despoblada o algún pasillo solitario. Tal vez una ducha y la compañía discreta del agua. Puede ser también el camino de regreso a casa después de una nueva jornada extenuante. Seguramente en ese trayecto se cruce a parte de la generación que piensa que ser libre es poner en peligro la vida de los demás. Ese nudo emocional que de a poco la va estrangulando exige romperse. Pero tarde o temprano necesitará un hombro ajeno que tire al tacho los protocolos de la soledad, que destruya el ostracismo afectivo que instaló un virus inesperado en un universo derrotado. La naturaleza, tan impredecible como nadie, vino a estremecernos con sus peones ultramicroscópicos. Y la ciencia nos dejó huérfanos de respuestas, desconcertados hasta la locura del deterioro.

5.

La próxima estación de este Vía Crucis ocupaba el interior de una ambulancia. Ningún capricho del cuerpo se iba a prohibir de encender las alarmas aunque el planeta esté dado vuelta. Viajando en el tiempo, intentando revertir la probable sentencia, era difícil entender en ese estado por qué le tocaba estar en el rol inverso, acompañado de quien le contagiara desde muy pequeño su oficio y de un anónimo encapuchado cuyo último as bajo la manga era una ampolla de adenosina.

Doscientos cuarenta. Un chasquido de vidrio quebrándose. Doscientos cincuenta. La jeringa succiona hasta la última gota. Doscientos sesenta. La aguja ingresa ahora sí en la vía periférica intentando frenar ese palpitar tempestuoso. Un viaje sinestésico que parecía no tener límites. Esa persona que sabe que no tiene absolutamente nada que perder, en ningún momento puede sentirse más libre. Unos acordes acústicos en La Mayor que repetían un estribillo en un indescifrable árabe se escapaban de la radio frontal del coche. Una inesperada resignación comenzaba a quemar su dolor. La música y la poesía le concedían épica a la derrota. ¿O será verdad que todo fracaso tiene prefijada una misteriosa victoria?

6.

Emergió en un salón donde una biblioteca interminable rodeaba gran parte de las paredes de aquel consultorio perdido cerca del mar. Sobre la mesa improvisada con palets pintados de blanco, una taza de té con limón y jengibre y un par de galletas caseras de avena acompañaban a un libro verde que aparentaba ser la biblia de los cardiólogos. El lápiz negro de maquillaje marcaba el capítulo introductorio sobre arritmias. En el extremo sur de un sillón estilo francés descansaba una guitarra Epiphone Texan. Borges, Dostoyevski, Hemingway, Kundera, Fitzgerald y otros escoltaban el lugar. Le gustaba pensar que ahí se prescribían libros o acaso era un recurso a mano para escaparse aún más de la realidad.

-¿Descafeinado para vos?, le preguntó ella con suma delicadeza y seguridad.

La mirada perdida reconociendo el espacio lo encontró con una lámina semioculta en manuscrito, entre tantas fotos nostálgicas y el cuadro con el título de cardióloga, justo por detrás del escritorio. “Cuando nos convertimos en médicos, la mayoría nos vemos obligados a reprimir nuestra empatía natural si queremos actuar con eficacia”. La frase fue suficiente para resucitar un debate que se extendería por horas. Cuestionar al sistema que deshumaniza y automatiza era inevitable, porque cuando se encuentran dos personas que eligen esa profesión como estilo de vida, el ego les borra de la memoria que son verdaderamente dos envases repletos de emociones.

Una pausa silenciosa les permitió disfrutar del sonido de las olas golpeando tímidamente sobre la costa. Se miraron y sonrieron dejando el amor propio de lado. Ella, con sus anticuerpos naturales contra la melancolía. Él, ablacionado de cualquier recuerdo opresivo. Ella suspiró sin poder disimular su increíble belleza anacrónica y giró en busca de un libro que escondía un electrocardiograma de tono amarillento. Él se acercó, le acarició la mejilla izquierda y le corrió el pelo despejando su oído. Percibió sobre sus dedos el relieve de un estigma de otros años y luego le susurró un par de palabras, quizás al mismo tiempo que agradecía la suerte que le regaló el destino: “gracias corazón”.

7.

Mientras aplauden retumba el vacío en los subsuelos hospitalarios. Despiertan sirenas, se bifurcan caminos. Corren los invisibles. No son esclavos de blanco, tienen nombre y rostro. Esa imagen en la que se encuentran diariamente reflejados durante el ritual de esconderse en esa escafandra antiviral para salir a dar batalla. Desafiando el físico y la razón. Suplicando como un mantra para no ser un número más en la estadística. Inmunizados frente a toda hipocresía social. Implorando que no colapse el sistema, la mente ni el más noble de los órganos. Mientras aplauden salen a la luz palabras que dibujan una perfecta arquitectura, se escribe cada historia en ese gran relato que es la vida. Ella, sin el encanto del caos inesperado, es solo supervivencia.

FIN


El autor:

Esteban Crosio: Médico (especialista en Hemoterapia e Inmunohematología y Medicina del Deporte). Docente (Cátedra de Histología y Embriología de la Universidad Nacional de Rosario, Argentina -UNR).

SARS-CoV-2 y reproducción humana: una pregunta abierta

  • Frida Entezami, Marise Samama, Nathalie Dejucq-Rainsford, Louis Bujan

https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100473

A fines de 2019, un nuevo coronavirus, SARS-CoV-2, comenzó a propagarse en China y dio lugar a la pandemia de Covid-19. El SARS-CoV-2 es un virus respiratorio con un amplio tropismo de órganos descubierto gradualmente. Más de 30 virus infectan los órganos genitales masculinos y el semen, incluidos los virus cuyo tropismo por el tracto genital masculino y la transmisión sexual fue inesperado. Varios virus también se dirigen al tracto genital femenino. La infección del tracto genital es particularmente problemática ya que (i) los órganos genitales masculinos pueden actuar como reservorios virales con excreción persistente en el semen, lo que conduce a la transmisión sexual por parte de los hombres curados (p. Ej., Virus Zika y Ébola, y (ii) los gametos y / o las células progenitoras pueden estar infectados. Esto podría plantear un problema tanto para las tecnologías de reproducción asistida (ART) como para la procreación natural. El uso de ART está creciendo, con millones de ciclos de tratamiento que se realizan anualmente en el mundo para atender la infertilidad, una enfermedad que es un problema de salud pública. Durante la fase aguda de la pandemia de Covid-19, la atención de fertilidad se ha pospuesto casi en todo el mundo, pero actualmente se está reanudando.

Los datos sobre SARS-CoV-2 en los tractos genitales masculinos y femeninos son muy escasos. Es crucial evaluar el riesgo de transmisión viral por los fluidos genitales y los gametos para prevenir la transmisión al embrión y garantizar la seguridad del laboratorio durante el TAR. Más allá de ART, es importante evaluar el riesgo de transmisión sexual de SARS-CoV-2 en la vida real.El SARS-CoV-2 se detectó en el semen de pacientes en la fase aguda de Covid-19 (4 de 15) y en la fase de recuperación (2 de 23) en un solo estudio, mientras que otros informes no detectaron ARN viral en el semen. El número acumulado de pacientes evaluados actualmente no es suficiente (n  = 103) para estimar la frecuencia de SARS-CoV-2 en el semen. Además, se desconoce la carga viral, la duración de la excreción y la infectividad del material viral detectado en el semen. También es importante determinar si los componentes celulares del semen (leucocitos, células epiteliales y espermatozoides) están infectados.

Sobre la base de los mecanismos conocidos de la entrada de SARS-CoV-2 en las células (es decir, el requisito de la expresión dual del receptor ACE2 y la proteasa TMPRSS2), las bases de datos transcriptómicas y de proteínas se seleccionaron para determinar la expresión genética relevante en los órganos genitales. En general, parece que si bien ACE2 se expresa mucho en los testículos, su coexpresión con transcripciones TMPRSS2 es rara entre los tipos de células analizadas (menos del 0.1%). Sin embargo, los objetivos celulares alternativos para el SARS-CoV-2 (es decir, el receptor de basigina, BSG y la cisteína proteasa lisosómica catepsina L, CTSL) parecen expresarse ampliamente en las células testiculares.] Sin embargo, estos datos deben tomarse con precaución sin una validación adecuada in situ tanto a nivel de ARN como de proteína. Además, las conclusiones sobre el tropismo por SARS-CoV-2 no pueden extraerse del único análisis de la supuesta expresión del receptor. Se requieren estudios in vivo y / o ex vivo para determinar si el SARS-CoV-2 puede infectar el tracto genital.Curiosamente, Yang y sus colegas informaron recientemente la detección de SARS-CoV-2 por RT-PCR en los testículos de uno de cada 12 pacientes fallecidos por Covid-19. Las células de Sertoli y Leydig, que expresaban ACE2, fueron alteradas en estos pacientes. En un informe anterior, el tejido testicular de un solo paciente fallecido fue RT-PCR negativo. Una vez más, el número acumulado de pacientes evaluados no es suficiente ( n  = 13) para estimar la frecuencia de SARS-CoV-2 en el tejido testicular, con solo 2 estudios realizados en 13 pacientes.

Queda por determinar si las alteraciones testiculares son el resultado de un efecto directo o indirecto del SARS-CoV-2. La probabilidad de transmisión sexual es actualmente desconocida. Esta es una cuestión de extrema importancia que necesita aclaración. Además, es necesario determinar el riesgo de usar esperma (potencialmente contaminado) para ART, en muestras de portadores asintomáticos de SARS-CoV-2. Se han detectado otros virus en el aire en el semen humano y animal, incluido un alfacoronavirus que persistió a un alto nivel en la fracción enriquecida en esperma del semen de jabalí. En vista de todos estos elementos, la presencia de SARS-CoV-2 en el semen humano no debe descartarse antes del análisis en profundidad de estudios bien diseñados. El gameto femenino, el ovocito, está fuera del alcance por medios naturales. Durante la recuperación de ovocitos para ART, los líquidos de los folículos maduros se aspiran para recolectar complejos de ovocitos de cúmulos donde los ovocitos están individualmente rodeados por células de cúmulos. La expresión del ARNm de ACE2 se ha encontrado en el tejido ovárico humano basándose nuevamente en las bases de datos RNAseq. Stanley y sus colegas informaron sobre la amplia expresión de ACE2 y la ausencia o muy baja expresión de transcripciones TMPRSS2 en células de cúmulos humanos. Por el contrario, BSG y CTSL se expresaron a altos niveles, y como son posibles objetivos para la entrada de SARS-CoV-2 en las células, las células del cúmulo muestran cierto potencial de infección. Por lo tanto, las células del cúmulo humano pueden no actuar como una barrera para la entrada del virus en el ovocito, como se ha sugerido. El mismo estudio informó sobre la coexpresión de ACE2 y TMPRSS2 en el ovocito y encontró un aumento en los niveles de expresión con la madurez de los ovocitos. El ovocito maduro puede presentar un riesgo de infección y transmisión viral que debe confirmarse. Una vía alternativa de infección de ovocitos puede ocurrir potencialmente a través del proceso de recuperación de ovocitos. La recuperación transvaginal de ovocitos es un procedimiento invasivo y la contaminación sanguínea o vaginal de las muestras de líquido folicular es difícil de evitar. La presencia del virus se ha demostrado en la sangre de pacientes infectados. Además, Scorzolini y colegas, en contraste con los datos tranquilizadores sobre el estado vaginal con respecto al SARS-CoV-2, informó el caso de una mujer que dio positivo en líquido vaginal los días 7 y 20 después de la infección posterior a una prueba negativa previa al inicio de los síntomas.Se cree que el SARS-CoV-2 se convierte en un problema a largo plazo. Siendo esto así, los tratamientos de fertilidad y TAR se están reanudando en un clima de incertidumbre y sin información clara sobre la seguridad de los gametos masculinos y femeninos. 

Tenemos muy poca información para estar completamente seguros de que no hay riesgos de infección de gametos y componentes de semen por SARS-CoV-2. Por lo tanto, se requieren estudios exhaustivos, con datos confiables sobre la seguridad de los gametos humanos para ART en el momento de Covid-19, y sobre el riesgo de transmisión de virus sexuales durante la infección y después de la recuperación.

Hacia una preparación pandémica más allá de COVID-19

Mahmoud M Naguib, Patrik Ellström, Josef D Järhult, Åke Lundkvist, Björn Olsen

Las zoonosis emergentes y reemergentes constituyen grandes amenazas para la salud humana y causan considerables problemas socioeconómicos a nivel mundial. Más del 60% de las enfermedades infecciosas emergentes humanas son zoonóticas y la mayoría (72%) se originan en la vida silvestre. Los microbios zoonóticos, con la capacidad de transmisión de persona a persona, tienen el mayor potencial pandémico. La pandemia de gripe H1N1 de 1918 fue la más grave en la historia moderna hasta la fecha y causó la muerte de decenas de millones de personas en todo el mundo. Desde entonces, han surgido otras tres pandemias de gripe: en 1957 (H2N2 o gripe asiática), en 1968 (H3N2 o gripe de Hong Kong) y en 2009 (H1N1 o gripe porcina). Además, se han reportado varias epidemias causadas por el virus Ébola, virus Zika, virus chikungunya, virus Nipah, coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) en las últimas dos décadas, causando numerosas muertes en humanos. , con el potencial de propagación pandémica. COVID-19 es una nueva enfermedad pandémica, identificada por primera vez en China, causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). Hasta el 2 de julio de 2020, había habido más de 10.8 millones de casos humanos confirmados de COVID-19 en más de 200 países, lo que resultó en más de 519 000 muertes humanas, pero el número real de casos y muertes probablemente sea mucho mayor. , y seguir aumentando.Es evidente que la comunidad científica en muchos países se ha visto muy afectada por COVID-19. Se han invertido miles de millones de dólares en esfuerzos antipandémicos, incluida la investigación y el control de enfermedades. Sin embargo, es importante enfatizar que estos esfuerzos, tan cruciales para la salud global como lo son, también tienen altos costos en términos de otros aspectos de la salud global. Un estudio reciente en The Lancet Global Health predijo que la mortalidad infantil podría aumentar hasta en un 45%, y las muertes maternas hasta en un 39%, en países de bajos ingresos debido a bloqueos, interrupción de programas de vacunación y sobrecarga de salud. instalaciones de atención, pero también miedo de visitar dichas instalaciones, todo como resultado de la pandemia de COVID-19. Del mismo modo, la pandemia de COVID-19 también ha afectado la investigación continua y otros esfuerzos preparatorios de la pandemia. Varios programas de vigilancia de enfermedades se han retrasado, pospuesto o cancelado. Durante los últimos meses de la pandemia de COVID-19 ha habido varios brotes de enfermedades zoonóticas que no despertaron gran preocupación por parte de la comunidad científica internacional; por ejemplo, un brote reciente del virus del Ébola en la República Democrática del Congo después de un período de 2 años sin ningún caso reportado en esa región del país. Además, en 2020, se informaron 197 muertes humanas asociadas con la infección por el virus de Lassa en Nigeria, con una tasa de letalidad de 19.4%. Además, varias cepas novedosas de virus de influenza aviar zoonótica han evolucionado continuamente, según lo informado por muchos países. Los nuevos brotes de enfermedades infecciosas pueden pasar desapercibidos fácilmente cuando se reduce la atención médica general. Los programas de vacunación y otras iniciativas de salud pública son importantes para la prevención y vigilancia de las infecciones zoonóticas emergentes, especialmente en países de bajos y medianos ingresos. Por lo tanto, cuando tales actividades se reducen, el riesgo de nuevos brotes de enfermedades zoonóticas emergentes con potencial de propagación global aumenta considerablemente. Aunque COVID-19 ha aumentado nuestra experiencia en preparación para pandemias, es importante pensar en los peores escenarios y considerar los patógenos pandémicos que no sean coronavirus. ¿Estamos suficientemente preparados para una nueva pandemia? ¿Tenemos suficientes equipos de protección personal y productos farmacéuticos? ¿Existe una infraestructura adecuada para la rápida difusión e intercambio de datos y materiales? ¿Cómo nos preparamos para realizar pruebas exhaustivas para un nuevo patógeno que actualmente se desconoce? ¿Estamos listos para enfrentar otra pandemia en paralelo con COVID-19, u otra pandemia en el futuro cercano? Y quizás lo más importante, ¿cómo aseguramos la capacidad continua para tratar las infecciones más comunes, como neumonía, influenza y gastroenteritis bacteriana y viral, durante una pandemia?

La aparición de varias enfermedades zoonóticas en las últimas dos décadas requiere programas de vigilancia sistemática global actualizada en la vida silvestre y una reevaluación de los programas actuales de control de enfermedades. Aunque ahora estamos centrados en COVID-19, es crucial no olvidarse de otras amenazas de pandemia zoonótica. El enfoque de One Health es imprescindible para maximizar las posibilidades de identificar patógenos zoonóticos con potencial pandémico antes de que se propaguen a los humanos. One Health es un marco eficaz para aumentar la colaboración entre diferentes disciplinas y países, y para compartir datos de manera efectiva. Necesitamos ser proactivos; COVID-19 ha demostrado claramente los enormes costos de una pandemia, pero la enfermedad también es un buen ejemplo de una pandemia que podría haberse evitado o mitigado con una perspectiva más clara de One Health con una mayor vigilancia en la vida silvestre y en las personas que crían, atrapan y venden animales vivos. Por lo tanto, las medidas preventivas orientadas a One Health deben recibir la atención y los fondos adecuados para mitigar el riesgo de un nuevo brote de pandemia zoonótica.

Esclarecimiento de la enfermedad pulmonar COVID-19 a través de estudios de autopsia

  • David K. Meyerholz, Paul B. McCray Jr.

https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2020.102865

https://www.thelancet.com/journals/ebiom/article/PIIS2352-3964(20)30240-1/fulltext?dgcid=hubspot_email_newsletter_tlcoronavirus20&utm_campaign=tlcoronavirus20&utm_medium=email&_hsmi=91499151&_hsenc=p2ANqtz-9IBQlcf2MUR0RTl9CwQl_wxmtHM5Fc_yYvFJXRYwNUlz5SejMYjtweQn4-th1fDxBPelCm8oPbnJM05xyLZWDOaqu8yfn_0OY5zsq-MkMLn35u0I4&utm_content=91499151&utm_source=hs_email

Desde el comienzo del siglo XXI, tres coronavirus zoonóticos han causado brotes de enfermedades en humanos. El síndrome respiratorio agudo grave-CoV (SARS-CoV) surgió en China como un brote de neumonía de 2002 a 2003 con una tasa de mortalidad del 9,6% y casi 800 muertes confirmadas. Los casos de síndrome respiratorio de Oriente Medio-CoV (MERS-CoV) aparecieron por primera vez como enfermedades respiratorias en Arabia Saudita y Jordania durante 2012 y sigue siendo endémico en Arabia Saudita y la península arábiga con una tasa estimada de mortalidad del 34,3% y 858 muertes confirmadas. Si bien cada uno de estos brotes causó epidemias regionales, también revelaron la posibilidad de que un brote local se propagara a nivel mundial a través del transporte aéreo. Sorprendentemente, la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) surgió en Wuhan China en diciembre de 2019 y fue declarada pandemia mundial por la Organización Mundial de la Salud (OMS). En sólo seis meses, la infección por COVID-19 ya ha dejado un efecto duradero en todo el mundo con más de 200 países afectados y más de siete millones de casos positivos confirmados por la OMS (www.who.int – consultado el 9 de junio de 2020).La causa del COVID-19 fue identificada como un nuevo coronavirus ahora llamado SARS-CoV-2, un betacoronavirus como el SARS-CoV y el MERS-CoV. A diferencia del SARS-CoV o el MERS-CoV, el SARS-CoV-2 tiene una tasa de letalidad estimada más baja del 0,8-1,4%, pero debido a su transmisión altamente eficiente entre individuos ingenuos y su potencial para abrumar a los centros de salud locales, la cifra mundial de muertos atribuida a SARS-CoV-2 ya supera los 400.000 (www.who.int – a los que se accede el 9 de junio de 2020). Al igual que el SRAS y el MERS, la enfermedad respiratoria es una característica clínica común de COVID-19; sin embargo, las observaciones de participación de otros sistemas de órganos y manifestaciones sistémicas han complicado nuestra comprensión de la patogénesis COVID-19, así como las posibles opciones terapéuticas. SARS-CoV-2 utiliza la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) como su receptor celular, al igual que SARS-CoV. Sorprendentemente, la enfermedad clínica causada por estos virus, que comparten el mismo receptor, se reconocen cada vez más como no idénticas, y por lo tanto estas diferencias justifican un estudio adicional.

Uno de los factores que limitan nuestra comprensión de COVID-19 ha sido la falta de informes de autopsia publicados. La autopsia (que significa en griego: “ver por uno mismo”) es un elemento fundamental de la patología, una disciplina especializada en medicina que estudia la enfermedad. Los patólogos realizan autopsias para evaluar los tejidos de lesiones a nivel macroscópico, microscópico, ultraestructural y molecular. La autopsia es el estándar de oro para determinar cómo y por qué ocurren las muertes, y ayudar a aclarar los mecanismos fisiológicos subyacentes a la enfermedad clínica. Para enfermedades altamente contagiosas y letales como COVID-19, bioseguridad/bioseguridad, experiencia, recursos técnicos y prácticas culturales son algunos de los desafíos potenciales para un desempeño seguro y eficaz de la autopsia. A veces, en estas situaciones, los patólogos sólo pueden realizar una autopsia parcial para recoger órganos esenciales (por ejemplo, pulmones). Si bien estas autopsias limitadas pueden proporcionar datos perspicaces, la participación multiorgánica de COVID-19 a la participación sistémica requiere clínicamente una autopsia más amplia para obtener una visión integral del proceso de la enfermedad. Es importante destacar que el estudio de los informes de autopsia de múltiples instituciones y regiones es útil para validar los puntos en común de la patogénesis COVID-19, así como para distinguir las influencias inespecíficas de las terapias médicas, el tiempo en el respirador, las comorbilidades, etc. que pueden variar entre el paciente, la institución e incluso las etapas de la pandemia.En el número actual de EBioMedicine, Wang y sus colegas informan de su investigación de dos casos de autopsia (una mujer y un hombre) de Wuhan China. Ambos pacientes tuvieron insuficiencia pulmonar/circulatoria terminal y se confirmaron SARS-CoV-2 positiva por reacción en cadena de la polimerasa en los tejidos pulmonares. Los tejidos pulmonares tenían características clásicas de daño alveolar difuso (DAD) por tomografía computarizada (TC) e histopatología, similar a la observada anteriormente en brotes de SRAS y MERS. Además, estos tejidos pulmonares tenían aumento de citoquinas, macrófagos, moco y epitelio descumamato, con trombos en los vasos. Curiosamente, proporcionan evidencia de que la proteína SARS-CoV-2 S puede unirse a la superficie de los macrófagos. El campo espera evidencia definitiva de si este virus entra o no en su ciclo de replicación en macrófagos alveolares. Estos datos añaden una pieza importante del rompecabezas a la comprensión de COVID-19 grave. Por ejemplo, estudios de modelos animales han sugerido que las respuestas exuberantes de citoquinas a los coronavirus respiratorios podrían causar infiltración excesiva por monocitos-macrófagos inflamatorios en los pulmones, lo que resultaría en patología pulmonar grave como la DAD. Del mismo modo, Wang, et al. mostró un aumento de las citoquinas y macrófagos en los pulmones de la autopsia. Los mismos autores también detectaron trombos en algunos vasos, apoyando informes recientes de inflamación vascular y trombos en otros estudios de autopsia. De manera única, Wang y sus colegas muestran que los pulmones COVID-19 tienen espacios aéreos parcialmente llenos de moco y epitelio descamado; algunas de estas características (por ejemplo, moco) no han sido reportadas por otros estudios de autopsia mucho más grandes que sugieren que podría estar relacionado con otros factores como los tratamientos COVID-19 o las condiciones preexistentes. Por último, tenemos que seguir adquiriendo más informes de autopsia y compararlos en triangulación con modelos animales en investigación y estudios clínicos para obtener una comprensión y descripción más precisas de la fisiopatología COVID-19.

¿Qué es la salud? Alostasis y evolución del diseño humano

“La salud física y mental es la capacidad de responder a los cambios en la demanda”

Peter Sterling es profesor de neurociencia en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania. Es un neurocientífico preeminente de prestigio mundial cuyo trabajo revolucionario sobre la alostasis ha avanzado nuestra comprensión del cerebro y su arquitectura funcional. Es coautor (con Simon Laughlin) de Principles of Neural Design y What Is Health? Allostasis and the Evolution of Human Design (MIT Press) y de numerosos y relevantes investigacones publicadas en Journals de alto impacto. Se trata de un científico, pero también de un “pensador” capaz de poner el conocimiento en el mundo real y aportar conceptos que cambian nuestro modo de enternder la biología, la salud y la enfermedad. IntraMed agradece la generosidad de compartir sus ideas con nuestros lectores.

Transcripción

Pregúntele a un médico, ¿Qué es la salud?, y puede obtener una mirada extrañada, como si la pregunta fuera demasiado obvia para considerarla. Insista y probablemente le dirán: “La salud son valores normales de laboratorio y ausencia de enfermedad o trastorno”. Esta respuesta se basa en un modelo conceptual del cuerpo como una máquina autónoma y autorregulada. Ese modelo supone que los parámetros se mantienen constantes (homeostasis) mediante la retroalimentación negativa de la corrección de errores, tal como funciona un termostato. Cuando algo causa una desviación sostenida, eso es falta de salud o enfermedad. Cuando el parámetro se restaura por intervención médica, eso es salud.

Este modelo puede explicar muchas causas inmediatas de mortalidad. Por ejemplo, la hipertensión arterial hace que los vasos sanguíneos se inflamen y luego se obstruyan con una placa que más tarde se rompe.

Pero, ¿Qué hace que aumente la presión y por qué no se autorregula? Y, ¿por qué, a pesar de las drogas para reducir la presión arterial, la hipertensión persiste como un asesino importante? El modelo centrado solo en el cuerpo no tiene respuestas para eso.

  • La obesidad causa diabetes tipo 2; pero, ¿Qué es lo que abruma los controles automáticos sobre el apetito?
     
  • La desesperación puede causar suicidio o sobredosis mortal; pero, ¿Qué impulsa la desesperación?

Nuevamente, el modelo centrado solo en el cuerpo no puede responder. Necesitamos un modelo de salud que incluya el cerebro.

El cerebro monitorea todos los parámetros internos para predecir lo que se necesitará, y monitorea los parámetros externos para evaluar las oportunidades. El cerebro luego integra las necesidades con el contexto; así selecciona comportamientos que proporcionan a cada célula “lo suficiente, justo a tiempo“.

La salud, tanto física como mental, puede entenderse como la capacidad de responder dinámicamente a los cambios en la demanda.

Tal modelo cerebro-cuerpo ayuda a identificar condiciones en todos los niveles que fomentan la capacidad de respuestas totales o sistémicas. Ofrece un marco teórico útil para ir más allá de la terapia farmacológica intensiva que, además de bloquear las causas inmediatas, también reduce la capacidad de respuesta adaptativa.

El modelo cerebro-cuerpo explica que la hipertensión arterial se desarrolla cuando el cerebro predice crónicamente la necesidad de vigilancia mental y física. A medida que el cerebro impulsa a todos los sistemas mediadores) para elevar la presión arterial, los vasos sanguíneos se adaptan engrosándose y reduciendo el flujo lo que, a su vez, requiere más presión adicional.

Los controles que normalmente resisten un aumento de la presión arterial reducen su sensibilidad.

De acuerdo con el modelo cerebro-cuerpo el tratamiento comenzaría, no con medicamentos para bloquear los mecanismos periféricos, sino modificando primero la predicción que hace necesario elevar la presión arterial. Revisaría las condiciones sociales para permitir a todos predecir menos necesidad de vigilancia.

El modelo cerebro-cuerpo explica que la obesidad y las adicciones se desarrollan cuando el cerebro se ve privado de las pequeñas recompensas inesperadas necesarias para proporcionar pequeños pulsos de dopamina. Al carecer de estos pulsos, crecemos inquietos y buscamos recompensas en alimentos sabrosos y en drogas. Pero a medida que los alimentos y las drogas pierden su capacidad de producir sorpresa, proporcionan menos recompensa a través de la dopamina, y debemos sorprendernos aumentando su cantidad.

¿El tratamiento?

Revise las condiciones sociales para proporcionar a todas las personas actividades desafiantes que brinden suficientes recompensas inesperadas.

Mi nuevo libro, ¿Qué es la salud? amplía estos puntos. Esboza, comenzando por las moléculas y las células, cómo evolucionó la conexión cerebro-cuerpo, cómo funciona, qué salió mal y cómo a partir de aquí podríamos mejorar la salud para todos.


Reseña del libro¿Qué es la salud? La alostasis y la evolución del diseño humanoPor Peter Sterling

La salud es la capacidad de respuesta óptima al ambiente y, a menudo, se trata mejor a nivel del sistema

La educación médica se centra en el venerable concepto de “homeostasis” sin culpa, según el cual los mecanismos locales imponen constancia al corregir los errores, y el cerebro sirve principalmente para emergencias. Sin embargo, resulta que la mayoría de los parámetros no son constantes; Además, a pesar de la importancia de los mecanismos locales, el cerebro está definitivamente a cargo. En este libro, el eminente neurocientífico Peter Sterling describe un concepto más amplio: la alostasis (acuñada por Sterling y Joseph Eyer en la década de 1980), mediante la cual el cerebro anticipa las necesidades y moviliza eficientemente los suministros para evitar errores.

La alostasis evolucionó temprano, explica Sterling, para optimizar la eficiencia energética, dependiendo en gran medida de los circuitos cerebrales que ofrecen una breve recompensa por cada sorpresa positiva. La vida moderna reduce tanto las oportunidades de sorpresa que nos vemos obligados a buscarla en el consumo: hamburguesas más grandes, más opioides e innumerables actividades que implican mayores emisiones de carbono. Las consecuencias incluyen adicción, obesidad, diabetes tipo 2 y cambio climático. Sterling concluye que las soluciones deben ir más allá de lo meramente técnico para restaurar las posibilidades de pequeñas recompensas diarias y revivir las capacidades para el igualitarismo que están conectadas a nuestra naturaleza.

Sterling explica que la alostasis ofrece lo que no se encuentra en ningún libro de texto médico: definiciones basadas en principios de salud y enfermedad: la salud como la capacidad de variación adaptativa y la enfermedad como la reducción de esa capacidad. Sterling argumenta que, dado que la salud es una capacidad de respuesta óptima, muchas condiciones importantes se tratan mejor a nivel del sistema.

Anorexia Nerviosa

James E. Mitchell, and Carol B. Peterson  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1803175

Viñeta clínicaUna joven de 16 años fue llevada por sus padres al consultorio de un pediatra para su evaluación. Ella fue a la consulta de mala gana y dijo que no tenía problemas de salud. Sin embargo, sus padres informaron que durante 5 meses había estado comiendo una dieta altamente restrictiva que consistía principalmente en vegetales y pequeñas cantidades de pollo o pavo, que no quería aumentar su ingesta de alimentos y que estaba perdiendo peso progresivamente.En el examen, su índice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado del altura en metros) era 17,5 (peso 49 kg, y altura 170 cm). Su presión arterial mientras estaba sentada fue de 100/78 mm Hg, que disminuyó a 78/60mm Hg después de estar parada por 3 minutos. Su pulso en reposo era de 46 latidos por minuto. Su piel estaba seca y su cabello estaba adelgazado en el cuero cabelludo. Un examen de su cavidad oral reveló una extensa erosión del esmalte dental. ¿Cómo evaluaría y trataría a este paciente?
El problema clínico

La anorexia nerviosa es un trastorno psiquiátrico severo que se caracteriza por el hambre y la desnutrición, una alta incidencia de condiciones psiquiátricas coexistentes, resistencia al tratamiento y un riesgo sustancial de muerte por complicaciones médicas y suicidio. Los criterios diagnósticos en el Manual de Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, quinta edición, se muestran en la Tabla 1.

No se estipula un límite absoluto en términos de bajo IMC, ya que varios otros factores merecen consideración, incluida la edad del paciente, el sexo, el IMC antes de la aparición de síntomas y la rapidez de la pérdida de peso; sin embargo, generalmente se observa un bajo peso corporal (p. ej., IMC ≤17,5) en adultos con anorexia nerviosa.

Las tablas de crecimiento de IMC para la edad se utilizan para evaluar el IMC en los jóvenes. El miedo intenso al aumento de peso es una característica central; sin embargo, los pacientes a menudo niegan esto, y debe inferirse de su comportamiento. Un enfoque extremo en el peso corporal y la forma es integral para el trastorno, combinado con un control completo sobre todo lo que se come, incluida la preparación de alimentos.

Los dos subtipos designados de anorexia nerviosa son el subtipo restrictivo, que se caracteriza por la restricción dietética y el subtipo de los atracones y purgas, en el que la restricción se acompaña de atracones, purgas o ambos; la condición puede progresar de un subtipo a otro. El subtipo restrictivo se asocia con una edad de inicio más temprana, un mejor pronóstico y una mayor probabilidad de cruce al otro subtipo.

El inicio de la anorexia nerviosa generalmente ocurre en la adolescencia o en la edad adulta. En los Estados Unidos, la prevalencia de la afección durante la vida es aproximadamente del 0,80%. Aproximadamente el 92% de las personas afectadas son mujeres.5 Ocurre con menos frecuencia entre las poblaciones negras no hispanas e hispanas que entre las poblaciones blancas,  y la incidencia global está aumentando, particularmente en Asia y en el Medio Oriente.

Las condiciones psiquiátricas coexistentes incluyen depresión mayor, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos relacionados con trauma, y abuso de sustancias (que es menos común en pacientes con el subtipo restrictivo).

El riesgo de suicidio entre pacientes con anorexia es alto, con una incidencia estimada que es 18 veces tan alta como en los controles.  

El curso a largo plazo es heterogéneo, con estudios longitudinales de 20 años sugiriendo remisión completa en aproximadamente el 30 al 60% de los pacientes, enfermedad crónica en 20%, y síntomas residuales en el resto.

La incidencia de recaída después del tratamiento varía del 9 al 52%, con la mayoría de los estudios que muestran una incidencia de al menos 25%. La anorexia nerviosa está asociada con una alta mortalidad, con una mortalidad agregada cercana al 5,6% por década.

Estudios de resultados muestran persistencia de psicopatología coexistente, que se correlaciona con la presencia y gravedad de los síntomas de un trastorno alimentario. La recuperación a menudo es gradual; un estudio de seguimiento a largo plazo mostró recuperación en aproximadamente el 31% de los pacientes a los 9 años pero en casi dos tercios de los pacientes a los 22 años.

Se informó una alta incidencia de agregación familiar, con estimaciones de heredabilidad basadas en gemelos del 50 al 60%. Recientemente, un estudio de genoma completo de asociación identificó ocho loci de riesgo para anorexia nerviosa que también fueron predictivas de otros trastornos psiquiátricos, así como un IMC bajo y trastornos metabólicos.

Otros factores de riesgo incluyen antecedentes de trauma y vivir en una sociedad en la que se otorga un alto valor a la delgadez,  aunque la anorexia nerviosa se desarrolla en solo un pequeño porcentaje de tales poblaciones, lo que sugiere que los comportamientos de dieta pueden desencadenar la anorexia nerviosa entre las personas vulnerables.

Factores perinatales que han sido asociados con un mayor riesgo incluyen exposición uterina a la rubéola, así como a partos múltiples y parto prematuro. Los factores de riesgo psicológico incluyen perfeccionismo, rigidez cognitiva (por ejemplo, dependencia de las reglas) y trastornos de ansiedad infantil.

Las complicaciones médicas están relacionadas con la pérdida de peso, la desnutrición y condiciones atribuibles a las purgas. Los pacientes que presentan vómitos autoinducidos pueden tener hipertrofia de las glándulas salivales y, a veces, niveles elevados de amilasa sérica. Pueden tener retraso del vaciado gástrico, plenitud posprandial e hinchazón.

Raramente, los atracones de comida pueden estar asociados con dilatación gástrica lo que puede resultar en ruptura; raramente, el vómito puede dar lugar a la ruptura esofágica. Puede ocurrir constipación intermitente y, más raramente, puede ocurrir diarrea.

Las anomalías cardiovasculares incluyen bradicardia (que puede ser grave cuando la frecuencia cardíaca disminuye durante el sueño), hipotensión (particularmente hipotensión ortostática), arritmias y prolongación del intervalo QT.

La tasa de filtración glomerular puede disminuir con el tiempo, particularmente entre pacientes con el subtipo de atracones y purgas; la depleción crónica de volumen y la hipocalemia están implicadas comúnmente. En un estudio, se desarrolló enfermedad renal de fase terminal en el 5,2% de los pacientes con anorexia en un seguimiento de 21 años.La médula ósea se vuelve atrófica.

El nivel de hemoglobina y el recuento de glóbulos blancos pueden reducirse (con un ahorro relativo de linfocitos); raramente, el recuento de plaquetas puede ser bajo.

La pérdida de masa muscular ocurre y puede llevar a dificultad para pararse después de estar sentado. La osteoporosis y predisposición a fracturas, se desarrolla en aproximadamente uno de cada tres pacientes.studios de imágenes cerebrales muestran anormalidades (p. ej., ensanchamiento del surco, dilatación ventricular y atrofia cerebral) que a menudo se resuelven con la restauración del peso, pero a veces persisten. Del mismo modo, los patrones neurocognitivos, incluida la rigidez cognitiva, pueden mejorar o persistir con la restauración del peso.

Estrategias y evidencia 

El manejo requiere una evaluación médica, psiquiátrica y nutricional detallada, examen físico (incluida la medición de altura y peso), y pruebas de laboratorio (Tabla 2). La información debe obtenerse de los cuidadores del paciente, así como de otros médicos proveedores para corroborar el autoinforme del paciente. La información errónea del paciente puede ser por miedo al tratamiento forzado, falta de autoconciencia y los efectos cognitivos de la desnutrición.

Un enfoque colaborativo parece mejorar la confianza del paciente.

Clínicamente, se ha informado que las técnicas de entrevistas motivadoras son útiles en pacientes ambivalentes, temerosos, o antagonistas. Las preguntas se pueden enmarcar en evitar el juicio (por ejemplo, “Tengo curiosidad acerca de que limitas tu alimentación a una comida al día. ¿Qué significa esto para ti? ”). Del mismo modo, parece ser útil el trato empático y validando la aceptación de la renuencia del paciente a participar en el tratamiento (por ejemplo, “Basado en lo que me has descrito sobre tus experiencias anteriores, tu escepticismo es comprensible”).

Tratamiento

Hospitalización, residencial y tratamiento diurno

La hospitalización inmediata está indicada en algunos pacientes debido a hipotensión profunda y deshidratación, anormalidades electrolíticas severas, arritmias o bradicardia severa y riesgo de suicidio.

Generalmente, un IMC de 15 o menos indica que la hospitalización está justificada. En raras ocasiones, se debe considerar la búsqueda de tratamiento involuntario cuando el paciente presenta signos y síntomas que se consideran potencialmente mortales.

Los protocolos de realimentación se iniciaron tradicionalmente con 1200 kcal por día para minimizar el riesgo del síndrome de realimentación. Sin embargo, datos recientes sugieren que los protocolos de realimentación más agresivos (con monitoreo para el síndrome de realimentación) son seguros para la mayoría de los pacientes.

Para pacientes para quienes la hospitalización inmediata no está justificada (o para aquellos que ya habían sido hospitalizados), las alternativas al tratamiento ambulatorio incluyen tratamiento residencial y tratamiento diurno.

Las decisiones sobre el entorno del tratamiento se guían por la gravedad y cronicidad de la enfermedad, cobertura de seguro y recursos disponibles en la comunidad. El tratamiento residencial se ha vuelto más común, con el objetivo de prevenir recaídas y cronicidades; sin embargo, los estudios disponibles no demostraron mejores resultados con tratamiento residencial que con tratamiento diurno o ambulatorio.

Psicoterapia

La psicoterapia es el pilar de la terapia.

Sin embargo, los datos para guiar las opciones entre los tipos de psicoterapia siguen siendo limitados y controvertidos.

Las intervenciones familiares, particularmente basadas en el tratamiento de la familia, se recomiendan comúnmente en el tratamiento de niños y adolescentes. Tales intervenciones se realizan típicamente en tres fases durante un período de 6 a 12 meses.

La primera fase enfatiza el papel de los padres del paciente en la promoción de conductas alimentarias saludables y restauración del peso y ayuda a las familias a “unirse” contra el trastorno alimentario en lugar de asignar culpa.

Los cuidadores suelen tener altos niveles de ansiedad, estrés y depresión, y a menudo se sienten impotentes para confrontar la alimentación restrictiva de su hijo o adolescente y otros comportamientos problemáticos; proporcionando estructura y apoyo, este enfoque puede ayudar a reducir la angustia de los padres.

Los padres monitorean cuidadosamente todas las comidas y actividades del paciente para evitar el ejercicio excesivo y las purgas. A medida que el tratamiento avanza hacia la segunda fase, la autonomía en la alimentación se vuelve gradualmente al niño o adolescente. La tercer fase se centra en facilitar una mejor comunicación e independencia familiar.

La experiencia clínica y los ensayos aleatorios han sugerido que esta forma de terapia es más beneficiosa que otros tratamientos, con tasas de remisión (definidas como restauración de peso y mejora en la función cognitiva) al final del tratamiento y seguimiento de hasta 12 meses que van desde 30 a 60%, con tamaños de efecto pequeños a medianos; se ha demostrado que el aumento de peso temprano en el tratamiento predice mejores resultados.

Sin embargo, una revisión reciente de la base de datos Cochrane que incluyó 25 ensayos mostró un riesgo sustancial de sesgo en muchos de los estudios y concluyeron que existe evidencia limitada de baja calidad para apoyar los enfoques de terapia familiar sobre el “tratamiento habitual”, aunque esta conclusión ha sido criticada.

Los datos emergentes apoyan el tratamiento multifamiliar, una variante en la que los padres de niños con trastornos alimentarios se apoyan mutuamente. Un ensayo multicéntrico mostró mejores resultados al año con terapia multifamiliar que con la terapia familiar habitual.

Los enfoques de terapia cognitiva conductual (TCC), que se dirigen a los comportamientos de alimentación y ejercicio así como pensamientos negativos sobre comer, el peso, y la forma del cuerpo, tienen un soporte inconsistente como terapia ambulatoria en adolescentes y adultos. Una versión mejorada de la TCC generalmente implica 40 sesiones, en comparación con aproximadamente 20 sesiones de la TCC habitual.

Otros tipos de psicoterapia también se usan en adultos y adolescentes mayores. El Tratamiento de la Anorexia de Maudsley para Adultos utiliza enfoques conductuales, educativos y motivacionales dirigidos individualmente para abordar las características perpetuantes de la anorexia nerviosa, incluido el pensamiento inflexible y el miedo a cometer errores, problemas interpersonales y emocionales, creencias sobre aspectos positivos de tener anorexia nerviosa y la respuesta de los miembros de la familia y otras personas importantes.

El manejo clínico de apoyo especializado implica la provisión de apoyo, educación y aliento para ayudar al paciente a aumentar la ingesta de nutrientes y recuperar peso, al tiempo que permite al paciente guiar gran parte del contenido de la terapia.

La terapia psicodinámica focal implica la identificación de focos para la terapia, seguida de tres fases de tratamiento orientadas a comprender cómo los comportamientos sobre comer se relacionan con las creencias, autoestima y relaciones del paciente.

Un ensayo aleatorizado que incluyó adultos con anorexia nerviosa comparó los resultados de mejoría de la TCC, el Modelo Maudsley de Tratamiento de Anorexia para Adultos, y el manejo clínico de apoyo especializado. En el seguimiento de 1 año, los porcentajes de pacientes que habían logrado un peso corporal saludable y remisión (media, 50% y 28%, respectivamente) no difirieron significativamente entre los grupos; sin embargo, el 40% de los participantes no completaron el tratamiento.

Otro ensayo aleatorio con adultos que compararon TCC mejorada con terapia psicodinámica focal y una forma de tratamiento habitual del mismo modo no mostró diferencias significativas en el aumento del IMC al final del tratamiento o al año entre los grupos de tratamiento.

De manera similar, un metaanálisis de red reciente que incluye 18 ensayos controlados aleatorios y 17 estudios naturalistas de psicoterapias para adolescentes y adultos mostraron que los datos disponibles, aunque limitados, no respaldaban la superioridad de ningún tratamiento sobre otro.

Farmacoterapia

La mayoría de los agentes psicofarmacológicos no son efectivos en el tratamiento de la anorexia nerviosa. Los ensayos aleatorios generalmente han demostrado que varios medicamentos antidepresivos, cuando se usan en combinación con psicoterapia, no son más efectivos que la psicoterapia sola para aumentar el peso, mejorar los síntomas depresivos o reducir la incidencia de recaída entre pacientes con anorexia nerviosa.

De manera similar, aunque algunos estudios han sugerido un beneficio modesto de los fármacos antipsicóticos de segunda generación como un medio de estimular el apetito y promover el aumento de peso, en general, los resultados han sido desalentadores. A pesar de la falta de eficacia de los fármacos psicotrópicos, se siguen prescribiendo para pacientes con anorexia nerviosa.

Manejo de la pérdida ósea

La osteoporosis es una preocupación importante en pacientes con anorexia nerviosa.

La restauración del peso (con el objetivo de la reanudación de la menstruación) para mejorar la densidad ósea es la estrategia principal para el manejo. Además, se recomienda una ingesta adecuada de calcio (generalmente 1200 a 1500 mg por día) rutinariamente para todos los pacientes con anorexia nerviosa, junto con suplementos de vitamina D cuando el nivel de esta vitamina en la sangre es bajo.

Considerando que los anticonceptivos orales no parecen ser efectivos para reducir la pérdida ósea en pacientes con anorexia nerviosa (un hallazgo atribuido al menos en parte a la supresión del factor de crecimiento similar a la insulina 1 [IGF-1]),  alguna evidencia apoya el uso de estrógeno transdérmico (que no suprime la IGF-1).

Un ensayo aleatorizado con 110 pacientes jóvenes con anorexia nerviosa mostraron puntuaciones z significativamente mayores de columna y cadera durante un período de 18 meses con estrógenos transdérmicos y progesterona cíclica que con placebo en adultos con anorexia nerviosa que tienen osteoporosis, los datos limitados respaldan un beneficio de los bifosfonatos, pero faltan estudios adicionales, y estos agentes generalmente no se usan en adolescentes.

Áreas de incertidumbre

Son necesarios ensayos aleatorios bien realizados de psicoterapias que incluyen un seguimiento a largo plazo. Además, faltan datos adicionales de ensayos aleatorios de intervenciones para tratar la pérdida ósea en esta población.

También se justifican estudios adicionales de enfoques para prevenir la anorexia nerviosa. Un análisis sistemático de los ensayos aleatorios sugirió un beneficio de algunas intervenciones. Entre los pacientes que se consideraron en mayor riesgo, las “intervenciones basadas en disonancia”, que buscan introducir actitudes más realistas sobre temas como el peso, parecían ser más efectivas para reducir el riesgo.

Para los pacientes con características de trastornos de la alimentación pero sin diagnóstico establecido, el enfoque de TCC parecía ser efectivo. Sin embargo, la mayoría de los ensayos tenían limitaciones metodológicas, y la relación costo-efectividad de tales estrategias es poco clara.

Guías 

Las guías de la Asociación Americana de Psiquiatría para el tratamiento de la anorexia nerviosa se actualizaron más recientemente en 2010; las del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica se actualizaron en 2017, y las de la Academia Americana de Psiquiatría del Niño y del Adolescente se actualizaron en 2015.

Las guías recientemente actualizadas publicadas de Alemania también están disponible (2019). Las presentes recomendaciones de tratamiento son generalmente consistentes con estas guías.

Conclusiones y recomendaciones (viñeta clínica)

El bajo IMC, la marcada pérdida de peso, el comportamiento alimentario restringido y el examen físico en el paciente adolescente descrito en la viñeta sugiere fuertemente el diagnóstico de anorexia nerviosa, muy probablemente el subtipo del atracón y la purga dada la extensa erosión del esmalte dental.

Aunque el paciente inicialmente no informa problemas, intentaríamos usar técnicas de entrevista motivacional para obtener información, y también obtendríamos un historial de sus padres (tabla 2).

Las pruebas deben incluir la medición de los niveles de electrolitos séricos, calcio, fósforo, magnesio, glucosa en ayunas en sangre, albúmina, prealbúmina, amilasa, y lípidos, un recuento sanguíneo completo y recuento de plaquetas y electrocardiografía.

Su presión sanguínea baja y la bradicardia son preocupantes; especialmente si también tiene alteraciones electrolíticas marcadas, estaríamos inclinados a recomendar al menos una breve hospitalización, en una unidad de trastornos alimentarios si está disponible.

Durante la hospitalización, el cuidado debe involucrar tanto a un psiquiatra infantil como a un especialista pediátrico, entrevista adicional con el paciente con discusión sobre anorexia nerviosa como el problema, administración intravenosa de fluidos (y reemplazo de potasio y fósforo, según sea necesario), y el inicio de la realimentación.

Asumiendo que el paciente comienza a ser más abierto para discutir sus problemas y comportamientos y no es activamente suicida, le recomendamos que una vez que su condición sea médicamente estable, será dada de alta para comenzar la terapia familiar con sesiones semanales en la clínica. Aunque faltan datos rigurosos para respaldar cualquier tipo de psicoterapia sobre otro, los enfoques basados en la familia son preferidos para niños y adolescentes.

El enfoque inicial sería trabajar en colaboración con el paciente para aumentar su ingesta de comida, dejar los comportamientos de purga y recuperar peso, con sus padres asumiendo un papel de supervisión, mientras se somete a monitoreo médico y de laboratorio semanal.

El plan a largo plazo sería enfatizar cada vez más su independencia y establecer una comunicación familiar efectiva, con una reducción esperada en la frecuencia de las sesiones de intervención familiar después de 6 meses.

A pesar de que anticiparíamos que ella continuaría teniendo alguna alteración de la imagen corporal y alguna ansiedad al consumir alimentos con alto contenido de grasas y calorías, los objetivos incluirían comer de forma independiente, asistir a la escuela, participar en actividades extracurriculares, socializar con compañeros, y lograr un peso de al menos el 90% de un rango de peso normal para su estatura y edad.

Ella debe continuar siendo monitoreada por sus padres y periódicamente por un clínico durante al menos un año para pesquisar cualquier evidencia de recaída, lo que indicaría la necesidad de reiniciar rápidamente la terapia. La terapia farmacológica generalmente no está indicada para el manejo de la anorexia nerviosa.

Tabla 1. Criterios Diagnósticos, Subtipos y Severidad de la Anorexia Nerviosa
 Criterios de diagnóstico*Restricción de la ingesta de energía en relación con los requerimientos, lo que conduce a un significativo bajo peso corporal para la edad, sexo, trayectoria de desarrollo y salud física del paciente. Bajo peso significativo se define como un peso que es menos que el peso normal mínimo o, en niños y adolescentes, menos del peso mínimo esperado.Miedo intenso a aumentar de peso o engordar, o comportamiento persistente que interfiere con el aumento de peso, a pesar de que el paciente tiene un nivel de peso significativamente bajo.Perturbación en la forma en que se experimenta el peso o la forma del cuerpo, influencia indebida del peso corporal o la forma en la autoevaluación, o falta de reconocimiento persistente de la gravedad del bajo peso corporal actual. Designación de subtipoTipo de restricción: durante los últimos 3 meses, el paciente no ha participado en episodios recurrentes de atracones o conductas de purga (es decir, vómitos autoinducidos o uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas). La pérdida de peso se logra principalmente a través de la dieta, el ayuno, el ejercicio excesivo o todos estos métodos.Tipo de atracones y purgas: durante los últimos 3 meses, el paciente ha incurrido en episodios recurrentes de atracones o conductas de purga (es decir, vómitos autoinducidos o el mal uso de laxantes, diuréticos o enemas). Severidad actualEl bajo peso corporal levemente severo se define como un IMC de ≥17. †El bajo peso corporal moderadamente severo se define como un IMC de 16-16,99.El bajo peso corporal severo se define como un IMC de 15-15,99.El peso corporal extremadamente bajo se define como un IMC <15.

*Estos tres criterios, todos los cuales se requieren para el diagnóstico de anorexia nerviosa, son del Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, quinta edición.

†Un paciente que se sometió a una cirugía bariátrica podría considerarse que tiene peso corporal levemente severo aún con un IMC de 22 si el paciente continúa “sintiéndose gordo”, tiene síntomas de desnutrición, o persiste con una ingesta de energía severamente limitada para lograr una mayor pérdida de peso.

Tabla 2. Evaluación recomendada en pacientes con sospecha de Anorexia Nerviosa
Evaluación     Hallazgos en pacientes con Anorexia Nerviosa*
Características del paciente
BMI           BMI bajo (≤16,5) †
Historia del peso       Pérdida progresiva de peso o inadecuada ganancia de peso
Duración de los problemas de pesoDuración altamente variable
Status menstrual Menstruaciones irregulares, amenorrea
Patrones de alimentación, comidas evitadas y  reglas sobre la comida   Ingesta reducida y evitación de grasas y alimentos con alta densidad calórica
Consumo excesivo de alimentos y pérdida de control mientras se come Consumo excesivo de alimentos, pérdida de control mientras se come en algunos pacientes
Comportamiento de purga Vómitos autoinducidos; mal uso de laxantes, diuréticos o enemas
Ejercicio   Excesivo; paciente ejercita a pesar de la lesión y se siente impulsado u obligado a hacer ejercicio
Comprobación del cuerpo  Comprobación frecuente del espejo, medición de partes del cuerpo
Pesaje Frecuente, múltiples veces por día
Insatisfacción con el cuerpoSevera, el paciente “se siente gordo” ( a veces en todo el cuerpo, a veces en partes específicas del cuerpo)
Miedo a ganar peso   Severo
Preocupación por el peso y la forma   Pensamiento dominante
Auto estima    Fuertemente influenciada por el peso corporal y la forma y el control sobre el comportamiento de comer en exceso
Ideas o planes suicidas actuales o pasados   Pueden estar presentes
Comportamiento de auto lesiones (por ej. cortarse o quemarse)Pueden estar presentes
Depresión, ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, trauma, stress post traumático       A menudo presentes
Uso indebido de alcohol y drogas (incluidas las pastillas para adelgazar)Puede estar presente
Tratamiento psiquiátrico actual o pasado   Puede estar presente
Historia psicosocial       Historia extensa
Examen físico
Presión arterial  Hipotensión (particularmente ortostática)
Temperatura   Baja
Pulso  Bradicardia, arritmias
PielPiel seca, pérdida de pelo, lanugo
BocaErosión del esmalte dental, mala dentición‡
Glándulas salivales  Hipertrofia (especialmente parótida) ‡
Estado hidratación   Evidencia de deshidratación (por ej. piel seca, hipotensión ortostática, pero usualmente sin taquicardia)
Brazos y piernasDesgaste muscular, edema (puede ocurrir con hipoalbuminemia o con realimentación)
Análisis de laboratorio
Análisis completo y conteo diferencial   Típicamente levemente bajo, con linfocitosis relativa
Recuento de plaquetas  Puede estar reducido
Niveles de electrolitos séricos
Sodio  Disminuído
PotasioDisminuído
Cloro   Disminuído
Test endocrinológicos
T3   Disminuída
T3 reversaAumentada
Test metabólicos
Calcio Normal
Fósforo  Disminuído
Magnesio  Disminuído
Glucemia en ayunas  Disminuída
Albumina Disminuída
Prealbúmina Disminuída
Colesterol   Aumentado
Amilasa‡  Aumentada
Absorciometría dual de rayos X      Osteopenia, osteoporosis
Elecrocardiografía  Bradicardia, prolongación del intervalo QT, arritmias
* La mayoría de los hallazgos enumerados no están siempre presentes; su ocurrencia depende de los comportamientos asociados y la gravedad y cronicidad de la enfermedad.† No se requiere un IMC bajo para el diagnóstico de anorexia nerviosa. Por ejemplo, la anorexia nerviosa puede diagnosticarse en una persona que tiene una pérdida de peso excesiva después de la cirugía bariátrica, cuando los síntomas de inanición están presentes y se desea bajar más de peso, pero el IMC no está en un rango bajo.‡ Estos hallazgos son sugestivos de purga.

Coronavirus OMS

Domingo 5 de Julio

Fue la víspera de Año Nuevo cuando China informó por primera vez a la Organización Mundial de la Salud sobre una misteriosa enfermedad que se estaba extendiendo a través de la metrópolis de Wuhan.

Desde entonces, la nueva pandemia de coronavirus ha puesto fin a la vida de miles de personas, ya que muchos países no se tomaron el virus en serio desde el principio.

Cuando los 11 millones de residentes de Wuhan quedaron encerrados a finales de enero, el mundo miró con conmoción. Semanas más tarde, países de todo el mundo estaban sacando páginas del libro de jugadas chino, poniendo restricciones extraordinarias a sus habitantes en un intento desesperado por detener la propagación del virus.

En el proceso, la economía mundial se hundió en la peor recesión en tiempo de paz en 100 años.

Mucho ha cambiado en los últimos seis meses. Las máscaras faciales son ahora una vista común. Trabajar desde casa es la nueva norma para millones de personas con la suerte de ser empleadas. Millones de trabajadores de primera línea arriesgan sus vidas todos los días. Y la gente ha pasado meses sin ver a sus abuelas, amigos o hijos.

Pero muchas cosas han pasado sin cambios. En febrero, el presidente Donald Trump predijo que el virus eventualmente desaparecería. Repitió la misma afirmación esta semana. Mientras tanto, más de 128.000 estadounidenses han muerto.

Estados Unidos ha sido golpeado peor que cualquier otro país. Representa sólo el 4% de la población mundial, pero una cuarta parte de las infecciones y muertes relacionadas con el coronavirus.

Los últimos seis meses han producido hitos horribles, y sólo está empeorando. El número de muertos ha aumentado rápidamente desde que la OMS declaró Covid-19 una pandemia en marzo. Y el número de casos globales está aumentando exponencialmente.

Como dijo esta semana el director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus: “Estamos todos juntos en esto y todos estamos en esto a largo plazo”.

Nuestro Cerebro es lo que Comemos

El chocolate relaja, el pescado nos hace inteligentes… ¿son ciertos estos dichos populares? Investigaciones en todo el mundo están demostrando que se esconde mucha verdad en estos antiguos saberes. Si es así… ¿somos entonces lo que comemos? En Reino Unido, un estudio en una prisión reveló que los presos que tomaron suplementos vitamínicos eran menos propensos a la violencia. Y en Alemania, una psicóloga de la Universidad de Lübeck ha demostrado que la composición del desayuno influye en el comportamiento social. Pero, ¿Qué sucede realmente en el cerebro cuando elegimos comer miel en lugar de mermelada, y pescado en vez de salchicha? Científicos de todo el mundo están tratando de descubrir precisamente eso. La neuronutrición es la rama de la ciencia entre la neurología y la nutrición. Los experimentos con ratas o moscas ofrecen nuevos datos sobre nuestro comportamiento alimenticio. El consumo de comida chatarra en ratas de laboratorio no solo les provoca obesidad, sino que también tiene un impacto directo en su memoria. El papel de la flora intestinal se conoce desde hace tiempo, pero los científicos están descubriendo otras conexiones. La alimentación neurosaludable, por ejemplo: la denominada dieta mediterránea, que se basa principalmente en verduras y pescado, podría proporcionar la mejor alimentación para las pequeñas células grises. Los ácidos grasos omega-3, que se encuentran en el pescado, por ejemplo, protegen a las células nerviosas y son esenciales para el desarrollo del cerebro. Ahora, más que nunca sabemos que nuestro cerebro es lo que comemos.

Las ciudades con espectáculos deportivos tienen más muertes por gripe

Vinculan un aumento en las muertes por gripe estacional a las ciudades de EE. UU. con equipos deportivos profesionales.

Cardazzi, Alexander and Humphreys, Brad R. and Ruseski, Jane E. and Soebbing, Brian and Watanabe, Nicholas Fuente: Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=3628649&nbsp;Professional Sporting Events Increase Seasonal Influenza Mortality in US Cities

Universidad de West Virginia

Las ligas deportivas pueden considerar pedir un tiempo de espera para reabrir sus puertas a los fanáticos, según una nueva investigación dirigida por la Universidad de West Virginia que vincula un aumento en las muertes por gripe estacional a las ciudades de EE. UU. con equipos deportivos profesionales.

Analizando los datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) desde 1962 hasta 2016, los economistas de WVU descubrieron que las muertes por gripe aumentaron entre un 5 y un 24 por ciento durante las temporadas de la NFL, NBA, NHL y MLB, con el mayor aumento para los juegos de NHL.

La investigación comenzó en marzo cuando organizaciones, como la NBA, suspendieron el juego debido al brote de COVID-19 en los EE. UU. Humphreys se intrigó aún más después de leer sobre un juego de fútbol en Italia que se cree que fue un catalizador para aumentar los casos positivos de ese país .

Dado que se cree que COVID-19 es más contagioso y mortal, el profesor de economía Brad Humphreys tiene un mensaje para las ligas deportivas hasta que haya una vacuna disponible o exista inmunidad colectiva: “No permita que los fanáticos vuelvan a los juegos”. “Abrir juegos deportivos profesionales para los fanáticos es probablemente una idea terrible, en términos de salud pública”, dijo Humphreys, uno de los autores del artículo “Los eventos deportivos profesionales aumentan la mortalidad por influenza estacional en las ciudades de Estados Unidos”. “Estás justo encima de las personas y todos gritan, gritan, chocan y abrazan. Y tienes gente comiendo y bebiendo. Podrías ponerte el virus directamente en la boca. La conclusión es que necesitamos estar mucho cuidado si estamos considerando abrir juegos a los fanáticos”.

Los coautores de Humphreys en WVU incluyen a Jane Ruseski, profesora asociada de economía, y Alexander Cardazzi, Ph.D. estudiante.

Los investigadores examinaron ciudades que introdujeron una nueva franquicia deportiva de las cuatro grandes ligas durante el período de 54 años.

La bienvenida a nuevos equipos en todas las ligas condujo a un aumento en la mortalidad por gripe, según el informe.

“Encontramos datos que informaron la mortalidad por gripe por ciudad por semana desde la década de 1960″, dijo Humphreys. “Decidimos que el mejor experimento era tratar de ver qué sucedía cuando una ciudad tenía un nuevo equipo deportivo profesional en comparación con las ciudades que no lo tenían. Al final resultó que, después de que un nuevo equipo deportivo profesional llegó a una ciudad, esa temporada de gripe y cada temporada de gripe después, más personas murieron de gripe.

“No son una o dos personas que mueren. Esto se acerca más a 30 o 40 muertes adicionales por gripe durante el transcurso de la temporada de gripe. Cuando se convierte en un virus que es más fatal como COVID-19, podríamos estar hablando de cientos de muertes adicionales debido a estos juegos “.

El estudio también mostró una disminución en las muertes por gripe en ciudades de EE. UU. durante los paros de la temporada. Eso significa que las ciudades informaron menos muertes por gripe durante el cierre patronal de la NBA de 2011 y la huelga de la NFL de 1982.

El 19 de febrero, el día de un partido de fútbol entre Atalanta y Valencia, solo había tres casos confirmados en el país de Italia. Dos semanas después, ese número aumentó a 997, justo en Bérgamo, al noreste de Milán y hogar del equipo de Atalanta.”En ese momento, tenían la tasa de mortalidad más alta en cualquier parte del mundo”, dijo Humphreys. “Ese juego sirvió como un evento superdifusor”.

La NBA y la NHL planean reanudar sus temporadas este verano, pero sin la asistencia de fanáticos. De hecho, los jugadores de la NBA tendrán la opción de usar un anillo inteligente Oura que detecta los primeros signos del nuevo coronavirus, que es parte de la investigación del Instituto de Neurociencia Rockefeller de WVU.

Los detalles de las próximas temporadas de MLB y NFL siguen siendo inciertos.

Los economistas esperan que esta investigación oportuna no solo ayude a informar las decisiones políticas de reapertura de la liga deportiva, sino también a reuniones masivas en general, como conciertos, conferencias y convenciones.

Algunas personas dirán: ‘Oh, pero todos pueden usar una máscara'”, dijo Humphreys. “Pero has visto cómo la gente está cumpliendo con eso, ¿verdad? Y si estas arenas están a plena capacidad, el distanciamiento social no está sucediendo”.

Un modelo COVID-19 utilizado anteriormente por la Casa Blanca proyecta que más de 200.000 estadounidenses podrían morir por el virus en octubre. Hasta el miércoles por la noche, 119.000 personas murieron por el nuevo coronavirus en los Estados Unidos, con un total de 2.2 millones de casos positivos.

“Nuestros resultados revelan que traer de vuelta a los fanáticos a los juegos sería un gran error”, dijo Humphreys.

“Imagine que alguien va a un juego y se sienta en las gradas y luego ve a ver a la abuela en el hogar de ancianos. Esperemos hasta que tengamos una vacuna o alcancemos la inmunidad del rebaño”.

¿Generación Coronavirus?

Los elementos catastróficos que han perpetuado la pandemia COVID-19 —interconexión global, cambio climático debido a la actividad humana, gran desigualdad económica y profundas venas de la anticiencia— han dado lugar a más de 9 millones de infecciones y casi 500 000 muertes en todo el mundo. Aunque los niños pueden ser menos susceptibles a la infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave y generalmente tienen mejores resultados que los adultos, COVID-19 como fenómeno pesa mucho en su salud y bienestar. Los niños de hoy son nativos digitales nacidos después del cambio del siglo XXI, que habitan un planeta en crisis y ahora heredarán las incógnitas de una pandemia. Este entorno de agitación ofrece un momento en el que podría surgir una nueva agenda para la salud con los niños y adolescentes en el centro, lo que podría determinar si esta generación, Gen C, será definida y confinada por las pérdidas de COVID-19.Con gran parte del mundo en pausa, se espera que los niños y adolescentes se muevan ágilmente entre su vida familiar analógica y los entornos digitales. Sin embargo, incluso los niños y adolescentes que están emocional y físicamente sanos y bien atendidos pueden experimentar las repercusiones potencialmente perjudiciales de esta rápida transición. En abril de 2020, más del 90% de los estudiantes del mundo no podían asistir físicamente a la escuela. Los cierres destinados a frenar la propagación de la pandemia han sido controvertidos y claramente de doble filo.

La enorme perturbación de la educación de los jóvenes pone en riesgo su bienestar a corto plazo y podría afectar toda su vida. Las escuelas también operan para compensar las deficiencias sociales. Para muchos niños y adolescentes, la capacidad de asistir a la escuela es la diferencia entre comer o que no lo hagas. En Sudáfrica, donde la desnutrición contribuye a la mortalidad infantil, más del 75% de los niños reciben al menos una comida al día en la escuela. Países como Estados Unidos y el Reino Unido también han visto aumentos drásticos en las familias que informan de la inseguridad alimentaria y el uso de los bancos de alimentos, lo que indica el florecimiento de los problemas asociados con el aumento de las dificultades financieras y el desempleo. En lugares donde las protecciones sociales han sido más limitadas, como América Latina, la consiguiente pobreza de una recesión económica relacionada con COVID-19 podría afectar desproporcionadamente a los niños, que podrían verse obligados al trabajo infantil para sobrevivir y renunciar a la escolarización, una eliminación aplastante de los beneficios en las últimas décadas para reducir la explotación infantil. El maltrato a los niños, ya sea físico, sexual o emocional, aumenta en tiempos de conflicto. De hecho, muchas métricas de maltrato infantil han aumentado, incluidas las visitas al departamento de emergencias para llamadas de lesiones graves y abuso. Otros efectos del distanciamiento físico y el cierre de escuelas, como el deterioro de las rutinas o el contacto social entre pares restringido, podrían causar problemas de salud mental nuevos o exacerbados y aumentar el riesgo de desarrollar trastornos psicológicos. La protección de la salud y el bienestar de los niños y adolescentes debe ser apropiada para el desarrollo de grupos de edad específicos, pero también para el espectro de condiciones y desafíos que los jóvenes podrían tener que hacer frente, incluidos aquellos que son médicamente frágiles o que tienen necesidades especiales. El aprendizaje a distancia puede ser productivo para algunos niños y adolescentes mayores, pero ciertamente no para todos, y la brecha digital creada por las desigualdades en el acceso a la tecnología e Internet se ha profundizado.La respuesta de las principales organizaciones médicas sobre los efectos de la pandemia COVID-19 en niños y adolescentes en general se ha silenciado y atrasado, llegando al final del año escolar para muchos. La Academia Estadounidense de Pediatría publicó orientación sobre la reapertura de la escuela en los EE.UU. en mayo de 2020, señalando que las comunidades deben prepararse para la posibilidad de cierres repetidos, pero diferidas a las autoridades estatales y locales sobre la seguridad y los plazos. El 17 de junio, en una carta abierta al primer ministro, más de 1500 pediatras del Royal College of Paediatrics and Child Health acusaron que sin un plan articulado para reabrir escuelas en el Reino Unido, “corre el riesgo de que se cicatricen las posibilidades de vida de una generación de jóvenes”.Como se detalló en febrero de 2020, la Comisión OMS-UNICEF–Lancet , una inversión digna en la infancia y la adolescencia va más allá de la educación formal y abarca la participación y la participación de la comunidad. Ahora la responsabilidad recae en los responsables políticos adultos no sólo en reemplazar lo que falta (comidas, vacunas y exámenes), sino también de reemplazar y extender de manera sostenible los andamios, y de reponer el compromiso de garantizar que el futuro para los niños y adolescentes sea digno de ellos. Los niños y adolescentes deben participar en la reconstrucción en cada paso y decidir si la Gen C representará algo más que el coronavirus.