Jason Padgett. Genio Después de Trauma Craneal

Jason Padgett solía ser un hombre con problemas de alcohol que trabajaba en la mueblería de su padre, un día lo golpearon al asaltarlo, pudo morir, sin embargo esto le cambio la vida al interesarse por el fascinante lenguaje matemático que forma cada parte de la naturaleza (Foto: Facebook)
Jason Padgett solía ser un hombre con problemas de alcohol que trabajaba en la mueblería de su padre, un día lo golpearon al asaltarlo, pudo morir, sin embargo esto le cambio la vida al interesarse por el fascinante lenguaje matemático que forma cada parte de la naturaleza (Foto: Facebook)
https://www.infobae.com/america/eeuu/2019/01/18/lo-golpearon-en-la-cabeza-y-se-volvio-un-genio-matematico/

Hasta sus 30 años Jason Padgett era un hombre al que le gustaba vivir enfiestado, comúnmente se la pasaba en un bar con amigos sin importar que fuera mitad de semana o día laboral, despertarse tarde y con resaca era algo que podía permitirse ya que trabajaba en la mueblería de su padre.

“Mi vida consistía en salir a bares en busca de chicas, beber, ir al trabajo y al día siguiente despertar con resaca. El estereotipo del idiota que ves entrando a un bar… ese era yo”, confesó entre risas de esa vida pasada, el hombre que se convirtió en un genio de las matemáticas después de sufrir una golpiza.

Jason Padgett solía mantener un look ochentero y comportamiento adolescente, actualmente confiesa sentir un poco de vergüenza al hablar de su juventud.

“Llevaba una vida muy superficial. Solo me interesaban las chicas, las fiestas y el alcohol”, recuerda.

Hoy Padgett es considerado un genio de las matemáticas, con una habilidad muy inusual: puede “ver” los números y la geometría; para él no son solo abstracciones.

¿Cómo pasó este estadounidense de ser un “fiestero” empedernido a convertirse en un matemático obsesivo? Ocurrió literalmente de golpe.

Padgett le contó su historia al programa Outlook, del Servicio Mundial de la BBC, como parte de la serie especial Sentidos extraordinarios. Relató cómo fue su juventud creciendo en Alaska, donde la vida estaba desfasada con respecto al resto del mundo.

“Me había quedado en los 80… seguía usando el estilo de pelo corto (en la parte de) arriba y largo atrás y vestía chalecos de cuero sin camiseta”, recuerda, avergonzado. Pero esa vida de “cabeza hueca” terminó repentinamente la noche del viernes 13 de septiembre de 2002, en la ciudad de Tacoma, estado de Washington, donde Padgett se había mudado hace poco.

 

La noche que le cambió la vida

Fue con una amiga y un chico con el que ella salía a un karaoke. La pasaron bien. Él -fiel a los 80- cantó “Blaze of Glory” de Bon Jovi, a quien le encantaba imitar. Mientras estaba en el escenario vio a un par de hombres sentados en una esquina pero no le dio mayor importancia. Poco sabía que esos hombres le cambiarían la vida para siempre.

Cuando salieron del lugar, Padgett recuerda que sintió un fuerte golpe repentinamente. Los hombres le habían golpeado por detrás en la cabeza y él cayó de rodillas. “Vi una luz blanca, como si alguien hubiera sacado una foto”.

Los atacantes siguieron golpeándolo y pateándolo. Él intentó morder las piernas a uno de ellos. “Extrañamente la cosa que más recuerdo es pensar: ‘Quiero lastimar a estos tipos antes de morir'”.

Mientras era atacado, miró a su amiga, que observaba todo y estaba en shock. El chico con el que salía levantó los brazos y se fue corriendo. Notó que varias de las personas dentro de local de karaoke miraban la escena por la ventana pero nadie hizo nada.

“De pronto uno de los hombres me dijo: ‘Dame tu chaqueta’ y fue recién ahí que me di cuenta de que era un asalto”.

Se sacó la chaqueta (“era una chaqueta de cuero de apenas US$99 y había quedado dañada durante la golpiza”). Se la dio a los hombres y salieron corriendo. Padgett tuvo la suerte de que hubiera un hospital cercano donde llegó arrastrándose. Ahí le dijeron que tenía una conmoción cerebral y que le sangraba el riñón, pero lo mandaron a casa después de inyectarle un analgésico.

 

Secuelas desagradables

La pesadilla de Padgett comenzó poco después. Desarrolló un trastorno obsesivo compulsivo (TOC). El temor a lo ocurrido -y al hecho de que nadie lo hubiese ayudado- lo llevó a tener miedo a salir y a estar con otros. Vivía encerrado en su casa y allí desarrolló una obsesión con la limpieza.

“Tenía un miedo irracional a los gérmenes. Me lavaba las manos cientos de veces al día. Desarrollé un miedo irracional”. Incluso llegó a desinfectar su dinero, limpiando cada billete, uno por uno. El hecho de que estuviera lejos de su familia y sus amigos hizo que su trastorno pasara desapercibido. Vivió tres años así. Pero el traumatismo en la cabeza también le dejó otra mella… cambió su forma de ver todo. “Todo lo veía ligeramente pixelado. Las nubes, el Sol… Miraba el agua irse por el desagüe y veía tangentes, con líneas como olas, que se cruzaban”. Padgett empezó a ver todo pixelado. Luego descubriría que se trataba de fractales. “Era hermoso pero al mismo tiempo daba miedo”, recuerda.

Como resultado de su lesión en la cabeza, vio cascadas de cristales cuando abrió el grifo del agua, triángulos entrelazados cuando miró a los árboles y redes iluminadas cuando el sol irrumpió a través de los árboles

Como resultado de su lesión en la cabeza, vio cascadas de cristales cuando abrió el grifo del agua, triángulos entrelazados cuando miró a los árboles y redes iluminadas cuando el sol irrumpió a través de los árboles

El mundo a través de las matemáticas

Padgett notó que todas estas formas pixeladas parecían moverse dentro de una cuadrícula. “Era como un videojuego y se veía como figuras geométricas”. Curioso, recurrió a internet y allí aprendió sobre la geometría fractal,una forma matemática descubierta por el francés Benoit Mandelbrot. Son figuras que se repiten, para formar otras figuras más grandes. Padgett lo explica así: “Es como la pantalla de una televisión… los pequeños cuadraditos de color van formando cuadraditos mas grandes. Así se forma todo”.

Él se daba cuenta de que de pronto todo lo que veía “podía separarlo en pedazos más chicos, pero idénticos”. Veía patrones en todo. Empezó a dibujar estas figuras fractales. Obsesivamente

Los fractales han sido descritos como los bloques para armar todo lo que existe en el universo

El proceso de descubrimiento de un genio

Por suerte, su interés por entender esto que veía lo llevó a salir de su aislamiento. Buscó ayuda psicológica para su TOC y se inscribió en un curso de matemáticas en una universidad cercana. Esto no sólo le permitió salir de su casa. En la universidad también conoció a quien luego se convertiría en su esposa. “Mi vida mejoró drásticamente”, cuenta.

Al ver un programa de televisión finalmente entendió lo que le estaba pasando. Era una entrevista con Daniel Tammet, un hombre que tiene Asperger(un trastorno del espectro autista) y es un genio de las matemáticas y la lingüística. Tammet es considerado un savant, como se conoce a las personas con competencias mentales extraordinarias. “Era la primera vez que alguien, además de mí, hablaba de cómo los números se ven”, cuenta Padgett. Decidió contactar con una experta para saber si él también tenía el llamado síndrome del sabio o savant. Una serie de resonancias cerebrales lo confirmaron. También se le diagnosticó sinestesia, como se conoce al trastorno por el que los sentidos se mezclan.

Estudios de su cerebro permitieron confirmar que tiene el síndrome del sabio o savant. Esto confirmaba y explicaba cómo podía “ver” las matemáticas. Para Padgett recibir un diagnóstico fue un alivio.

Uno de sus atacantes lo contactó

Padgett escribió un libro sobre sus experiencias: Struck by genius(Un golpe de genialidad) y viajó por el mundo contando su historia.

Su fama tuvo una consecuencia inesperada… uno de los hombres que lo atacó -a quienes les juró venganza por muchos años- se puso en contacto con él y mostró un enorme arrepentimiento por lo que había ocurrido, que atribuyó al alcohol y las drogas. Le contó que al igual que él, también había empezado una nueva etapa, libre de violencia. Padgett aceptó sus disculpas y lo felicitó por haber cambiado su vida.

“Es fenomenal lo que ocurre a nuestro alrededor todo el tiempo y no lo notamos”, dice Padgett, sobre las figuras fractales que solo él puede ver. Pese a que el ataque le causó años de dolor y problemas severos, Padgett lo tiene claro. “Volvería a pasar por todo lo mismo para lograr este despertar matemático. Es mágico”.

Síndrome del sabio o savant

Padgett es sólo una de las 40 personas en el mundo con síndrome savant adquirido, una condición en la cual prodigiosos talentos en matemáticas, el arte o la música surgen en individuos previamente normales después de una lesión cerebral o enfermedad.

El investigador Darold Treffert, por su parte, lo define como un estado patológico según el cual algunas personas con desórdenes mentales y pese a sus discapacidades físicas, mentales o motrices, poseen capacidades absolutamente excepcionales. El psicólogo Arturo Torres considera que este síndrome ofrece pistas acerca del funcionamiento del sistema nervioso humano y de cómo un funcionamiento anómalo del encéfalo no tiene por qué ser sinónimo de deficiencias. Esto concuerda con una concepción del cerebro como un conjunto de recursos limitados que deben ser bien administrados. Si muchas áreas del encéfalo se disputan constantemente los recursos necesarios para funcionar y se da una descompensación en la manera de distribuirlos, es comprensible que algunas capacidades crezcan a costa de otras.

Se cree que la expansión de algunas áreas funcionales del hemisferio derecho que aparece para compensar algunas deficiencias en el hemisferio izquierdo podría ser la causa de un conjunto de síntomas tan variado. Sin embargo aún queda bastante por investigar de este complejo fenómeno neurológico. En muchos casos viene asociado a déficits en otros aspectos, como malas habilidades sociales o problemas en el habla, y algunos investigadores creen que está relacionado con el espectro autista o con el Síndrome de Asperger. Tener el síndrome es, en parte, percibir el mundo de una manera muy distinta a como lo hace el resto de personas.

EL CÁNCER EN LA POBLACIÓN GERIÁTRICA (MAYOR A LOS 65 AÑOS) EN MÉXICO. FUTURO Y EXPECTATIVAS.

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http://www.cancerologia.com.mx/cancer-poblacion-geriatrica/

El incremento de la esperanza de vida en muchas regiones del mundo es uno de los mayores logros de la humanidad.

Es evidente que el mundo está experimentando una transformación demográfica sin precedentes y que, de aquí al año 2050, el número de personas de más de 60 años aumentará de 600 millones a casi 2 000 millones, y se prevé que el porcentaje de este grupo etario se duplique.

Este incremento será mayor y más rápido en los países en desarrollo, donde esta población se multiplicará por cuatro en los próximos 50 años.

La transformación demográfica planteará a todas las sociedades el reto de aumentar las oportunidades para participar en todos los aspectos de la vida y contar con todos los recursos que serán necesarios.

La esperanza media de vida al nacer ha aumentado 20 años desde 1950, y llega ahora a 66 años, o a 83, como es el caso del Japón, y para el año 2050 habrá aumentado 10 años más.

Esta importante transición demográfica hará que para mediados de siglo los porcentajes de la población mundial correspondientes a viejos y jóvenes sean prácticamente iguales.

En algunos países desarrollados y con economías en transición el número de personas de edad supera ya el de los niños, y las tasas de natalidad han descendido por debajo del nivel del reemplazo.

El envejecimiento de la población pasará a ser una cuestión de primordial importancia en los países en desarrollo, la que, según se proyecta, envejecerá rápidamente en la primera mitad del siglo XXI. (Organización de las Naciones Unidas: Informe de la Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento, 2001).

La creencia de que el envejecimiento demográfico es preocupación exclusiva de las naciones más desarrolladas se opone a las realidades y previsiones sobre la escala, rapidez y característica de este proceso en los países en desarrollo.

La población mexicana también atraviesa por una fase plena y una acelerada transición demográfica, y no podrá sustraerse en el futuro a la dinámica del envejecimiento demográfico. Dicha transición se inició en la década de 1930 con el descenso paulatino de la mortalidad, y posteriormente se acentuó a mediados de la década de 1960 con la declinación de la fecundidad. Estos cambios han implicado profundas transformaciones en la distribución por edades de la población. De hecho, en la actualidad transitamos de una población joven a otra más entrada en años.

En este marco, es posible anticipar con total certidumbre que a México “le saldrán canas y se pondrá viejo” (Federico Reyes Heroles: Reforma, 13 de julio de 1999). De acuerdo con los datos de la CONAPO, se estima que la edad media de la población se incrementará de 27 a 30 años en la primera década de este siglo, y más tarde, entre 2030 y 2050, pasará de 38 a 45 años.

A su vez, la población de 65 años y más aumentará de 4.8 a 17 millones entre los años 2000 y 2030, y alcanzará 32.5 millones al llegar al año 2050.

Sin embargo, más de las tres cuartas partes del aumento previsto ocurrirán a partir de la tercera década de este siglo, lo que podría brindar a nuestro país el tiempo que requiere para preparar las respuestas institucionales orientadas a enfrontar exitosamente el fenómeno del envejecimiento con la resolución de desafíos inminentes en la sociedad, economía, la salud, la política y la cultura.

El envejecimiento se convierte en un problema social cuando está acompañado de pobreza, enfermedad, discapacidad y aislamiento social. Las diferentes dimensiones de la desigualdad, como son la clase social, la etnicidad y el género, se entrecruzan y refuerzan mutuamente en la vejez, atrapando a las personas en una telaraña de desventajas múltiples respecto de la cual resulta muy difícil escapar.  (Rodolfo Tuiran: Desafíos del envejecimiento demográfico en México. Comisión Nacional de Derechos Humanos. Gaceta 123, octubre 2000:15–23).

Estos datos muestran en términos generales el panorama poblacional a nivel mundial, y México no es la excepción; en ese sentido, como ya fue comentado, deberán implementarse las estrategias que cubran todos los aspectos de este fenómeno.

JUSTIFICACIÓN

Indiscutiblemente, el área de la salud estará influenciada por estos cambios demográficos, que, si bien parecieran estar distantes o no corresponder a la práctica actual, es un hecho que, independientemente del tiempo transcurrido dentro de nuestra práctica quirúrgica, cada vez tratamos con mayor frecuencia a pacientes de más de 60 años.

En estas circunstancias, cobra importancia ahondar en el estudio del paciente geriátrico de una manera integral, haciendo énfasis en los aspectos quirúrgicos, que son nuestra materia de estudio.

No podemos negar que el paciente geriátrico tiene peculiaridades en todos los aspectos: anatómicos, fisiológicos, de repuesta al trauma, etc., constituyendo así un área del conocimiento quirúrgico no del todo explorada, cuando por las tendencias demográficas requiere cada vez de mayor investigación y atención.

OBJETIVO

Bajo estas premisas se elabora el proyecto editorial Cirugía en el paciente geriátrico, cuyo propósito central es concentrar los conocimientos sobre esta materia, sustentados en la medicina basada en evidencias y en la experiencia de cirujanos mexicanos, así como de expertos en otras áreas que permitirán fortalecer la formación académica quirúrgica integral del paciente geriátrico, para así maximizar los beneficios de la terapéutica quirúrgica.

El cáncer de mama, como se concibe hoy en día, es diametralmente diferente al de hace tan sólo un lustro o una década. Es por esta razón que la motivación para realizar una obra de estas características está fundamentada en conjuntar el conocimiento científico y las opiniones específicas de un grupo de expertos en la materia. Han surgido avances en todas las disciplinas que conforman su diagnóstico y tratamiento, y se han integrado especialidades que ayudan a la recuperación, el soporte y el tránsito de las pacientes en las distintas etapas.

La detección a través de estudios de imagen anatómicos, funcionales y metabólicos, la incorporación de la digitalización y, por qué no, el surgimiento de voces opositoras, buscan la protección de la paciente, además de que al detectar lesiones premalignas de alto grado permiten identificar los casos de pacientes candidatas a prevenir (médica o quirúrgicamente) la enfermedad. La imagenología mamaria también ha evolucionado en relación con los estudios que detectan actividad tumoral, como la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada, que no hubiera sido diagnosticada por estudios utilizados actualmente para la etapificación y ponen en duda cómo ha sido el tratamiento en algunos casos y podrían responder a la interrogante de por qué algunos casos en estadio temprano fracasan a corto o mediano plazos. Lo mismo está sucediendo con los estudios de sangre que detectan células malignas circulantes en cantidades mínimas.

La radioterapia también ha evolucionado y se ha logrado identificar a las pacientes en quienes se debe aplicar, evitando la morbilidad en quienes no tendrán beneficio. Los nuevos procedimientos, como la braquiterapia o la radioterapia intraoperatoria, reducen drásticamente el tiempo, en comparación con la aplicación tradicional, que se lleva semanas. Asimismo, la planeación es cada vez más específica y selectiva, con la consecuente reducción de efectos secundarios potenciales que en ocasiones tienen un impacto en la calidad y el tiempo de sobrevida.

Actualmente el cáncer de mama es un problema de salud pública; sin embargo, gracias a los programas de difusión y de educación en los países desarrollados se ha logrado una reducción de la mortalidad y sobre todo se ha podido hacer un diagnóstico temprano. En dichos países se reporta que la detección de un tumor de un volumen menor de 1 o 2 cm implica una posibilidad de curación de alrededor de 95%.

Este libro consta de 83 capítulos, escritos por un numeroso grupo de expertos epidemiólogos, patólogos, radiólogos, cirujanos, radiooncólogos, oncólogos médicos, psicólogos, damas voluntarias, licenciadas en rehabilitación, políticas de salud, aspectos médico–legales y derechos humanos, entre otros.

Los temas que se presentan relacionados con la imagenología, por ejemplo, incluyen 10 capítulos con fotografías e imágenes de gran calidad, mientras que los de cirugía son 11 capítulos con prácticamente todas las técnicas, que van desde los tipos de biopsia hasta las cirugías radicales con reconstrucción inmediata. Asimismo, la obra incluye varios capítulos sobre las indicaciones y el uso de radioterapia, braquiterapia quimioterapia, hormonoterapia y terapias moleculares.

Una obra como esta es de gran importancia en el área de la histopatología, de los biomarcadores y sobre todo de la clínica muy actualizada, dado que en nuestro medio no existe un libro con toda esta información. Consideramos que pueden acudir a él los médicos especialistas y no especialistas, así como los estudiantes de medicina que en ocasiones por falta de tiempo no pueden asistir a congresos y estar al día en cuanto a conceptos. Puedo asegurarles que con la consulta de este libro sus dudas y preguntas tendrán una respuesta y una gran enseñanza. Autores y colaboradores han realizado un extraordinario esfuerzo para crear una obra que consideramos por ahora la más completa y actualizada de las neoplasias malignas de la glándula mamaria, las cuales ocupan el primer lugar en frecuencia y causa de muerte.

LACTANCIA Y USO DE MARIHUANA

Autor: Sheryl A. Ryan, Seth D. Ammerman, Mary E. O’Connor Pediatrics. 2018;142(3)
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93483&uid=520577&fuente=inews

La lactancia materna es reconocida como el método de alimentación ideal para los bebés debido a sus numerosos beneficios a corto y largo plazo para la madre y el niño.

Estos beneficios incluyen pero no se limitan a la disminución de infecciones, tales como gastroenteritis, otitis, y enfermedades respiratorias graves; disminución de obesidad y diabetes mellitus; disminución de la tasa de síndrome de muerte súbita infantil; mejor desarrollo intelectual; disminución de la pérdida de sangre posparto; aumento de espaciamiento de los nacimientos; y menor riesgo de diabetes mellitus tipo 2 para la madre

Cuando las madres embarazadas toman medicamentos recetados o recreacionales, los beneficios de la lactancia deben ser sopesados contra los efectos de la droga en el lactante a fin de tomar una decisión para el mejor interés de la madre y el niño.

Muchos medicamentos que las madres usan mientras amamantan también se toman durante el embarazo. Puede ser difícil determinar si los efectos de la droga en el bebé son atribuibles a la exposición durante el embarazo o la lactancia.

Además, la capacidad de una madre para cuidar a su bebé puede verse afectada por el consumo de marihuana. Los lactantes también pueden estar expuestos por inhalación de la marihuana fumada en su presencia.

  • Epidemiología

Hay pocos datos sobre la frecuencia de uso de la marihuana en las mujeres que amamantan. Un informe de Colorado, donde la marihuana es legal para algunos, encuestó mujeres que asistían al Programa de Nutrición Suplementaria Especial para Mujeres, Lactantes y Niños en el departamento de salud local más grande del estado.

Este informe reveló que el 7,4% de las madres menores de 30 años de edad y el 4% de las madres mayores de 30 años de edad eran usuarias actuales de marihuana. De todas las usuarias de marihuana (pasado, alguna vez, actual), el 35,8% mencionó que la habían utilizado en algún momento durante el embarazo, el 41% la había utilizado desde el nacimiento del niño, y el 18% la había usado durante la lactancia materna.‍

  • Farmacocinética de la marihuana en la leche humana

La excreción de medicamentos en la leche humana depende de factores químicos de la droga, incluyendo ionización, peso molecular, solubilidad en lípidos y agua, y pH de la droga. El mayor cannabinoide psicoactivo de la marihuana, el THC, se une en un 99% a proteínas, es soluble en lípidos, y tiene un peso molecular de 314.

El bajo peso molecular y la alta solubilidad en lípidos se combinan para causar la transferencia de la marihuana a la leche humana. También provoca el almacenamiento de THC en tejidos llenos de lípidos como el cerebro. Poco se sabe sobre otros cannabinoides en la marihuana y su transferencia a la leche materna.

También hay pocos datos sobre la transferencia de THC a la leche humana. Se conocen dos únicas referencias primarias sobre concentraciones de THC en la leche humana; estos datos limitados de Perez-Reyes y Wall y Marchei y col. revelan que el THC se transfiere a la leche materna. No hay información sobre cómo la cantidad transferida se relaciona con la concentración de THC en la marihuana, la frecuencia de uso, o la concentración en el plasma materno.

  • Efecto de la marihuana sobre el lactante amamantado

Hay 2 pequeños estudios de Tennes y col. y Astley y Little de la década de 1980 en los que los autores intentaron evaluar el efecto del uso de la marihuana materna en el lactante durante el amamantamiento.

Ambos estudios incluyeron madres que también consumían alcohol, otras drogas, y tabaco.

Tennes y col estudiaron 258 madres consumidoras de marihuana y las compararon con madres que no lo eran. Ellos examinaron a los lactantes a las 24 a 72 horas de vida y a un subgrupo al año de edad.

Hallaron los siguientes resultados:

  1. Las usuarias de marihuana fueron más propensas a usar drogas ilícitas y alcohol con una relación dosis-respuesta lineal significativa entre el uso de marihuana y de alcohol (R = 0,45; P <0,01).
  2. Los bebés expuestos a la marihuana fueron ligeramente más pequeños.
  3. La mayoría de las madres disminuyó el uso de marihuana durante el embarazo.
  4. No se observaron diferencias en el crecimiento a 1 año y en los puntajes en las Escalas de Desarrollo Infantil de Bayley; sin embargo, solo 27 de los niños examinados al año estuvieron expuestos a la marihuana mientras estaban siendo amamantados.

Estos resultados se vieron limitados por el pequeño número de lactantes expuestos a la marihuana a través de la lactancia materna, la autoselección de madres que participaron en el seguimiento de un año, y la falta de control del uso de otras sustancias, particularmente del alcohol.

Astley y Little estudiaron la dieta, el consumo de alcohol y de tabaco durante la lactancia en un grupo de madres de clase media. La evaluación del desarrollo a 1 año se completó en 68 lactantes cuyas madres consumieron marihuana mientras estaban amamantando y que fueron emparejadas con madres con un uso similar de alcohol y tabaco pero que no consumieron marihuana durante la lactancia.

De las madres lactantes, el 79% reportó el uso de marihuana durante el embarazo, en comparación con el 15% de las madres de lactantes que fueron alimentados a fórmula.

En un análisis de regresión multivariable, la exposición del lactante a la marihuana a través de la lactancia en el primer mes se asoció con una disminución de 14 ± 5 puntos en las puntuaciones motoras después de controlar el consumo de tabaco, alcohol y cocaína durante el embarazo y la lactancia. No hubo ningún efecto del consumo de marihuana en el tercer mes de vida durante la lactancia.

El consumo de marihuana en el primer trimestre de embarazo confundió estos resultados, y no estuvo claro si la exposición prenatal o durante la lactancia materna tuvo más asociación. Los estudios de Tennes y col. y Astley y Little‍ tuvieron pequeños tamaños de muestra, se completaron hace más de 30 años, se asociaron con el consumo de marihuana durante el embarazo, y no tuvieron un seguimiento a largo plazo. Estas limitaciones hacen difícil separar los efectos independientes del consumo de marihuana durante la lactancia materna de la exposición prenatal.

Otra área de preocupación es el uso de leche materna extraída para la alimentación de bebés prematuros cuando la madre ha reportado consumo de marihuana o cuando se reciben resultados positivos en la pruebas de drogas.

Se ha demostrado que la leche materna extraída mejora significativamente los resultados en los neonatos prematuros disminuyendo la tasa de enterocolitis necrotizante (tanto quirúrgica como no quirúrgica), contribuyendo a la obtención de una alimentación enteral completa más precoz, disminuyendo la tasa de sepsis, y mejorando los resultados del desarrollo neurológico, especialmente para los prematuros con un peso al nacer menor de 1500 g.



Recomendaciones publicadas por otras organizaciones

La declaración de política de la AAP de 2012, “Lactancia materna y uso de leche humana”, incluyó la siguiente orientación:

“El abuso materno de sustancias no es una contraindicación categórica para la lactancia materna”.

“Las drogas callejeras como PCP (fenciclidina), cocaína, y cannabis pueden ser detectadas en la leche humana, y su uso por madres lactantes es motivo de preocupación, particularmente con respecto al desarrollo neuroconductual a largo plazo del bebé, y por lo tanto están contraindicadas”.

Aunque esto ha sido interpretado por algunas organizaciones profesionales para indicar que cuando una madre consume marihuana la opción de amamantar está “contraindicada”, esta no era la intención de esa declaración.

Se sugiere en cambio que la madre sea animada a amamantar mientras, al mismo tiempo, se recomienda encarecidamente que se abstenga completamente de usar marihuana así como otras drogas, alcohol y tabaco.

Esta posición ha sido apoyada por varias otras fuentes y organizaciones profesionales.

Por ejemplo, LactMed (una base de datos de búsqueda libre de la Biblioteca Nacional de Medicina) recomienda que las madres sean animadas a abstenerse de o a reducir su consumo de marihuana mientras amamantan y a minimizar la exposición infantil al humo de marihuana.

El panel de revisión de pares de LactMed, que revisa los datos publicados para garantizar la validez científica, recomienda continuar la lactancia materna. Esto es similar a las recomendaciones del CAOG, que indican que, “no hay suficientes datos para evaluar los efectos del consumo de marihuana en los lactantes durante la lactancia, y en ausencia de tales datos, se desalienta el uso de marihuana“.

La Academia de Medicina de Lactancia Materna establece la “Recomendación de abstenerse de cualquier uso de marihuana. A su vez, aunque los datos no son lo suficientemente fuertes como para recomendar no amamantar con cualquier uso de marihuana, se insta a tener precaución”.

Después de que Colorado legalizara el uso de la marihuana por adultos ≥ 21 años, el Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado desarrolló material educativo sobre el uso de marihuana durante el embarazo y la lactancia.

Estos materiales incluyen folletos educativos para pacientes que pueden ser útiles para pediatras y las familias y están disponibles en el siguiente enlace: http://www.colorado.gov/pacifico/sites/default/files/MJ_RMEP_Embarazo-LactanciaMaterna- Clínica-Pautas.pdf.

Otros estados que han legalizado el consumo de marihuana pueden tener información educativa similar para los profesionales de la salud y las familias.

OTRAS CONSIDERACIONES

La potencia de la marihuana actualmente disponible es mucho mayor de la que estaba disponible una década atrás. La potencia del THC en muestras estudiadas en 1983 promedió el 3,2%, y el promedio en 2008 fue de 13,2%; los autores de ese mismo estudio identificaron muestras aisladas con contenido de THC tan alto como del 27,3% y 37,2%.

Estas potencias más altas, así como las nuevas prácticas de consumo de marihuana, pueden aumentar significativamente la concentración de THC consumido. Los estudios han revelado que el desarrollo de variedades de marihuana con mayores concentraciones de THC ha reducido la concentración de cannabidiol, posiblemente disminuyendo los beneficios medicinales para un número selecto de condiciones.

Hay muchas otras sustancias contenidas en la planta de marihuana además del THC y el cannabidiol sobre las que se conoce poco. Además, la marihuana a menudo se cultiva con el uso de pesticidas, herbicidas, rodenticidas, y fertilizantes, muchos de los cuales son tóxicos. La exposición a la marihuana también puede exponer al feto y al bebé a estas toxinas.


CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Los pediatras están en una posición única para aconsejar a las mujeres en edad fértil sobre las potenciales consecuencias negativas del consumo de marihuana durante el embarazo y la lactancia.

Discutir lo que se sabe sobre las consecuencias adversas del consumo de marihuana durante el embarazo y la lactancia materna en las consultas prenatales, ya sea con el pediatra o con el obstetra, es un importante componente para promover los mejores resultados de salud tanto para la embarazada como para el bebé.

La legalización de la marihuana puede dar la falsa impresión de que la misma es segura. Teniendo en cuenta las preocupaciones éticas, no hay ensayos controlados aleatorios sobre el efecto del consumo de marihuana por mujeres embarazadas y lactantes, y los estudios longitudinales disponibles deben ser vistos con precaución dado el potencial de confusión del efecto de la marihuana durante el embarazo por otras sustancias lícitas e ilícitas y factores de riesgo sociodemográficos y ambientales.

Sin embargo, como se resalta en los datos epidemiológicos y de animales disponibles, existen preocupaciones con respecto a las consecuencias conductuales y del neurodesarrollo a corto y largo plazo de la exposición prenatal a la marihuana.

La comprensión actual del SEC y su rol en el desarrollo de los circuitos neuronales tempranos en la vida fetal también aporta una “justificación teórica” para la potencial afectación del desarrollo neurológico por las sustancias de marihuana, particularmente el THC.‍

La lactancia materna tiene numerosos y valiosos beneficios de salud para la madre y el niño, particularmente para el lactante prematuro. Datos limitados revelan que el THC se transfiere a la leche humana, y no hay evidencia de la seguridad o el daño del consumo de marihuana durante la lactancia.

Por lo tanto, las mujeres también necesitan ser aconsejadas sobre los efectos adversos conocidos del THC en el desarrollo del cerebro durante la primera infancia, cuando el crecimiento y el desarrollo del cerebro son rápidos.

La importancia de los hallazgos publicados y la investigación emergente con respecto a los potenciales efectos negativos de la marihuana en el desarrollo cerebral son un motivo de preocupación a pesar de la limitada información y son la base para las siguientes recomendaciones:

  • Las mujeres que están considerando quedar embarazadas o que están en edad reproductiva necesitan estar informadas sobre la falta de investigación definitiva y ser aconsejadas sobre las preocupaciones actuales con respecto a  los potenciales efectos adversos del uso de THC sobre la mujer y sobre el desarrollo del feto, el lactante, y el niño. La marihuana se puede incluir como parte de una discusión sobre el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas y medicamentos durante el embarazo.
  • Como parte de una orientación anticipatoria de rutina y en adición al asesoramiento anticonceptivo, es importante aconsejar a todas las adolescentes y mujeres jóvenes que si quedan embarazadas, la marihuana no debe ser usada durante el embarazo.
  • Las mujeres embarazadas que están consumiendo marihuana u otros productos que contengan cannabinoide para tratar una condición médica o para tratar las náuseas y vómitos durante el embarazo deben ser informadas sobre la falta de datos de seguridad y sobre los posibles efectos adversos del THC en el feto en desarrollo y derivadas a su médico para evaluar tratamientos alternativos que tengan mejores datos de seguridad específica durante el embarazo.
  • La mujeres en edad reproductiva que están embarazadas o planean estarlo y que están identificadas a través de la detección universal como usuarias de marihuana deben ser asesoradas y, según indicación clínica, deben recibir una breve intervención y ser derivadas para tratamiento.
  • Aunque la marihuana es legal en algunos estados, las embarazadas que la consumen pueden estar sujetas a investigaciones para evaluar el bienestar infantil si muestran un resultado positivo en el screening para marihuana. Los profesionales de la salud deben enfatizar que el propósito de la detección es permitir el tratamiento del uso de sustancias por la mujer, no castigarla ni procesarla.
  • Los datos actuales son insuficientes para evaluar los efectos de la exposición de los lactantes al uso materno de marihuana durante la lactancia. Como resultado, se desaconseja el consumo de marihuana mientras se amamanta. Dado que se desconocen los riesgos potenciales de la exposición infantil a los metabolitos de la marihuana, las mujeres deben ser informadas del riesgo potencial de exposición durante la lactancia y ser animadas a abstenerse de usar cualquier producto de marihuana durante la lactancia.
  • Las mujeres embarazadas o lactantes deben ser advertidas sobre la exposición infantil al humo de marihuana en el medio ambiente, dados los datos emergentes sobre los efectos pasivos del humo de la marihuana.
  • Las mujeres que se han convertido en abstinentes del consumo de marihuana deben ser animadas a permanecer así durante el embarazo y la lactancia.
  • Se necesita investigación adicional sobre el uso y los efectos de la marihuana durante el embarazo y la lactancia.
  • Se insta a los pediatras a trabajar con sus departamentos de salud locales y/o estatales si la legalización de la marihuana está siendo considerada o ha ocurrido en su estado para ayudar con políticas constructivas, no punitivas, y educación para las familias.
  • La marihuana es una de las drogas más utilizadas durante el embarazo, y la capacidad de sus metabolitos para cruzar la placenta y afectar el desarrollo del feto plantean inquietudes acerca tanto de los resultados en el embarazo como de las consecuencias a largo plazo para el lactante o el niño.

Comentario:

La legalización de su consumo en algunos países, tanto con fines medicinales como recreativos, así como la promoción de su uso en redes sociales para el tratamiento de las náuseas severas asociadas con el embarazo han favorecido el aumento de su consumo durante el embarazo y la lactancia.

Si bien la información sobre los efectos adversos del consumo de marihuana sobre el feto, el lactante, y el niño es escasa y no del todo concluyente, la evidencia que muestra sus posibles efectos deletéreos sobre el desarrollo cerebral, el comportamiento y el intelecto justifica la intervención de los profesionales de la salud para desaconsejar su uso durante el embarazo y la lactancia, a fin de proteger tanto la salud de la madre como del niño.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

Importancia de la valoración geriátrica en las personas mayores con cáncer

Resultado de imagen para educación en oncología geriátrica
Juana Saldaña Cañada (a),, Antonio Yuste Marco (b), J.R.. Josep Ramon Germà Lluch (c)
a) Servicio de Oncología Médica, Hospital Duran i Reynals, Institut Català d’Oncologia, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b) Dirección de Geriatría, Dirección de Investigación, Innovación y Docencia, Sant Antoni Abat-Consorci Sanitari del Garraf, Sant Pere de Ribes, Barcelona, España
c) Dirección de Gestión del Conocimiento, Institut Català d’Oncologia-Corporatiu, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

«La valoración geriátrica es esencial en las personas mayores con cáncer». Esta afirmación parece ser una opinión unánime entre los expertos en oncogeriatría.

Aunque la valoración geriátrica integral (VGI) ha dado muestras de eficacia en la atención de las personas mayores, es cierto que todavía falta evidencia concreta que sustente esta práctica en personas mayores con cáncer.

En diversas publicaciones y estudios se resalta la necesidad de contar con instrumentos que faciliten la selección de aquellos pacientes que más se van a beneficiar de la VGI. Se trata de identificar a aquéllos cuyo plan de tratamiento no va a precisar de una exhaustiva valoración. Estos instrumentos son los «instrumentos de tría» (screening tools). Estos pueden ser aplicados por los propios oncólogos, incorporan conceptos de valoración geriátrica, son breves y efectivos y no sustituyen a la labor concreta de un equipo de oncogeriatría ni a la propia VGI. Estas herramientas breves aspiran a clasificar aquellos pacientes que por edad cronológica o edad fisiológica pueden tener diferentes grados de salud, vulnerabilidad o fragilidad, o diferenciarlos en función de su esperanza de vida en ese momento, afectada o no por la presencia del cáncer. Nos indican quiénes van a ser candidatos a una VGI previa al plan de tratamiento. Para llegar a este grado de precisión se necesita conocer ciertos ítems claves de salud, como la comorbilidad, el estado nutricional, el estado emocional, el estado funcional, el entorno social, la calidad de vida, o incluso parámetros biológicos. Actualmente, el grupo de trabajo de la Sociedad Internacional de Oncogeriatría (SIOG) no aboga por un instrumento de tría sobre otro. Entre los instrumentos de tría más citados encontramos el Vulnerable Elderly Survey (VES13) y el G8, que se están validando en un estudio de ámbito nacional francés, el ONCODAGE. También podemos nombrar el Abbreviated Comprehensive Geriatric Assessment (aCGA), el Physical Performance Test (PPT) y el Groningen Frailty Index (GFI).

Otros autores hacen mención a las valoraciones multidimensionales geriátricas (MGA), como un espacio intermedio entre los instrumentos de tría y la VGI. Con las MGA se intenta encontrar nuevos problemas y síndromes geriátricos asociados en los pacientes mayores con cáncer. En ocasiones, el uso de estas valoraciones es el resultado de la falta de acceso a equipos de geriatría tal como comentan Terret et al5. Estas valoraciones se mencionan en programas como el Senior Adult Oncology Program (SAOP), pionero desde 1994 en Tampa, Florida, o el Multidisciplinary Assessment of Cancer in the Elderly’ (MACE) en Padova, Italia. Podríamos considerar como MGA al Preoperative Assessment of Cancer in the Elderly (PACE) descrito por Audissio.

La VGI sigue siendo el instrumento que parece aportar más información para la planificación terapéutica, sobre todo en los pacientes vulnerables o con fragilidad, en especial con las personas mayores que padecen un cáncer. La VGI es un proceso diagnóstico global, diseñado para identificar los problemas clínicos, funcionales, psíquicos y sociales que presenta el paciente geriátrico, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utilización de los recursos para afrontarlos. La identificación de estos problemas requiere de la valoración por parte de un equipo multidisciplinario de profesionales y es considerada hoy una pieza clave para la asistencia a las personas mayores. Como ya es conocido, los beneficios que ha mostrado la VGI han sido una mayor precisión diagnóstica, la reducción de la mortalidad, la mejoría del estado funcional, la recuperación del estado mental, la utilización correcta de los recursos, la disminución de la institucionalización, la reducción de la hospitalización y el descenso del consumo de medicamentos.

La combinación de estas diferentes aproximaciones de la valoración geriátrica está dando lugar a diferentes modelos de toma de decisiones, como el descrito por Balducci, o el desarrollado por las Unidades Piloto de Coordinación en Oncogeriatría (UPCOG) francesas. En este espacio, al igual que otras iniciativas, se enmarca la propuesta diseñada en el Hospital Duran i Reynals de L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona) del Instituto Catalán de Oncología y su área de influencia de hospitales de diferentes comarcas.

En los lugares en que se ha desarrollado la oncogeriatría con cierto éxito se da la existencia coincidente de profesionales de las dos disciplinas, la oncología y la geriatría, que junto con el médico de familia y los cuidadores conforman el núcleo básico asistencial. Varios autores han disertado sobre en qué momentos el equipo de geriatría debería intervenir en las personas mayores con cáncer. El geriatra participa de manera relevante en el diagnóstico, interviene en la planificación terapéutica (según lo comentado hasta el momento) y es de gran valor en el seguimiento. No es la única especialidad médica ni disciplina que puede formar parte de las unidades de oncogeriatría o intervenir en sus procedimientos. Pese a todo, sería erróneo que con la excusa de la edad no fuera el propio paciente quien escogiera y aceptase las diferentes posibles alternativas terapéuticas.

¿Dónde se debe realizar la valoración geriátrica? Se han publicado múltiples iniciativas, en el domicilio, en el Servicio de Geriatría y en el Servicio de Oncología. La Oncogeriatría no es una nueva disciplina, sino un espacio de interacción entre diferentes especialidades, con el fin de realizar una intervención óptima en los pacientes mayores con cáncer. Cada uno de nosotros que decida desarrollar estos planteamientos de oncogeriatría debe contar con su propia realidad y puede iniciar proyectos de atención oncogeriátrica con sólo identificar y reformular procedimientos o circuitos, y sin inversiones específicas. Un planteamiento más atrevido y sólido sí precisará de un presupuesto específico que atienda al dimensionamiento de personal, a los espacios y a los gastos derivados de los estudios de seguimiento y cumplimiento en objetivos de salud.

Creemos útil destacar la apuesta del gobierno francés por crear una red de UPCOG con un presupuesto anual fijo de 3.210 millones de euros. En marzo de 2009 ya se describían 15 UPCOG de colaboración entre geriatras y oncólogos, con aspiración de multiplicar estas unidades por 10 hasta el año 2011. Proyecto reafirmado en el Plan Cáncer 2009–2013, desarrollado entre el Ministerio de Salud y Deportes, el Ministerio de Investigación de Educación Superior y el Ministerio de Trabajo franceses, con el soporte del Instituto Nacional del Cáncer (INCa) de Francia, mediante la Acción 4 de la Medida 23. No solo ocurre en Francia; otros programas, como el Plan Director de Oncología de Cataluña, van incorporando la oncogeriatría.

Con todo, es cierto que quedan múltiples preguntas por responder, como ¿qué variables de la evaluación geriátrica pueden predecir a corto o largo plazo el riesgo de toxicidad en el tratamiento del cáncer?, ¿en qué grado una ajustada intervención puede disminuir este riesgo de toxicidad o modificar el plan de tratamiento oncoespecífico?, ¿cuál es la duración más eficaz y rentable de una valoración geriátrica en los pacientes mayores con cáncer?, ¿cuál es la herramienta más adecuada de tría? o ¿qué hay de general o de específico en el comportamiento del cáncer en las personas mayores en función de la localización y/o extensión?

Creemos que la experiencia acumulada en el último decenio, como los prometedores resultados de los estudios ONCODAGE y el reciente proyecto Pre-operative Risk Estimation for Onco-geriatrics Patients Study at McGill (PREOP-M), ya no ponen en duda la utilidad de la valoración geriátrica en los pacientes mayores con cáncer. Opinamos que sería irresponsable no organizarse de manera que estos pacientes se beneficien de esta ciencia. Por lo tanto, debemos ponernos a trabajar para que las personas mayores con cáncer tengan acceso a una atención de calidad, y que la medicina del siglo xxi incorpore los valores que aporta la oncogeriatría y todas las especialidades médicas que le son afines. Y, con la determinación de generar una red de trabajo para nuevas iniciativas, invitamos a todos aquellos que lo deseen a contactarse con nosotros: jsaldana@iconcologia.net.

cancer_in_older_adults_esp_pdf

Uso de marihuana durante el embarazo Sus efectos en el feto, el lactante y el niño

Autor: Sheryl A. Ryan, Seth D. Ammerman, Mary E. O’Connor Pediatrics. 2018;142(3)
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93483&uid=520577&fuente=inews

La marihuana es una de las sustancias más utilizadas durante el embarazo en los Estados Unidos. Datos emergentes sobre la capacidad de los cannabinoides para cruzar la placenta y afectar el desarrollo del feto plantean inquietudes acerca tanto de los resultados del embarazo como de las consecuencias a largo plazo para el lactante o el niño.

Las redes sociales son utilizadas para promocionar el uso de marihuana para las náuseas severas asociadas con el embarazo. También se han planteado inquietudes sobre el uso de marihuana por madres lactantes.

Con este informe clínico, se proporcionan datos sobre las tasas actuales de consumo de marihuana en mujeres embarazadas y lactantes, se discute lo que se sabe sobre los efectos de la marihuana en el desarrollo fetal y los posteriores resultados en el desarrollo neurológico y conductual, y se direccionan acciones para tomar medidas educativas y políticas.


EMBARAZO Y USO DE MARIHUANA

  • Epidemiología

Datos de 2016 reportados en la Encuesta Nacional sobre Uso de Drogas y Salud (ENUDS) revelaron que el 4,9% de las mujeres embarazadas de 15 a 44 años de edad reportó el uso de marihuana en el último mes, en comparación con el 11% de mujeres no embarazadas en el mismo grupo de edad.

Esto fue en aumento con respecto al año anterior, 3,4% y 10,3%, respectivamente. Entre las embarazadas de 18 a 25 años de edad, el 8,5% reportó consumo de marihuana en el último mes en 2016, en comparación con el 3,3% de las mujeres embarazadas de 26 a 44 años de edad.

Aunque los datos de 2016 no estuvieron disponibles para embarazadas de 15 a 17 años, los datos de 2012-2013 revelaron que el 14,6% reportó el uso de drogas ilícitas en el último mes.

Entre estas sustancias ilícitas, la marihuana es la sustancia más utilizada por mujeres embarazadas.

Se reportan tasas ampliamente variables entre estudios publicados en los Estados Unidos y el Reino Unido.

Los autores de un estudio de estilo de vida multicéntrico realizado en Estados Unidos en 2001 reportaron una prevalencia de δ-9-tetrahidrocannabinol (THC), la sustancia psicoactiva de la marihuana, del 7,2% en muestras de meconio de lactantes.

Los autores de un estudio piloto realizado en el Reino Unido en 2006 hallaron que el 13,25% de una cohorte de neonatos escoceses tenía muestras de meconio con resultados positivos para tetrahidrocannabinol y/o ácido-9-carboxi-tetrahidrocannabinol.

En estudios de mujeres embarazadas urbanas, jóvenes, y en desventaja socioeconómica, las tasas reportadas de consumo de marihuana oscilaron  entre el 15% y el 28%.

Utilizando datos de la ENUDS de 2002 a 2014, Brown y col.7 reportaron que la prevalencia del consumo de marihuana en el último mes entre mujeres embarazadas de 18 a 44 años de edad aumentó del 2,37% al 3,84%, con las mayores tasas de uso informadas en mujeres de 18 a 25 años de edad (7,47% en 2014).

Varias encuestas estado-específicas también han sido utilizadas para documentar el aumento de las tasas de consumo de marihuana entre mujeres embarazadas. El Sistema de Monitoreo de Evaluación de Riesgo en el Embarazo (SMERE), un proyecto de vigilancia de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y los departamentos de salud estatales, recoge datos poblacionales estado-específicos sobre actitudes y experiencias maternas antes, durante y después del embarazo.

El SMERE ha realizado encuestas sobre una muestra de mujeres con nacidos vivos en Vermont desde 2001 y ha incluido preguntas sobre el uso de marihuana durante el embarazo desde 2009 (.‍8) En 2013, el 9,4% de las mujeres en Vermont informó el uso de marihuana durante su embarazo, sin un cambio significativo en las tasas desde 2009.

Datos del SMERE de Hawaii revelaron que las mujeres que reportaron experimentar náuseas significativas durante el embarazo informaron mayores tasas de consumo de marihuana (3,7%) en comparación con las embarazadas sin náuseas (2,3%).

La ENUDS de 2012 halló que las mujeres embarazadas reportaron una disminución del consumo de marihuana de 9,0% a 4,8% en el primer y segundo trimestres, respectivamente, y al 2,4% para el tercer trimestre.

Las tasas reportadas de consumo de tabaco durante el embarazo disminuyeron del 19,9% al 13,4% y al 12,8% en el primer, segundo y tercer trimestres, respectivamente. Autores de otros estudios han encontrado que del 48% al 60% de los usuarios de marihuana reportan continuar el uso durante todo su embarazo, creyendo que es más seguro que el tabaco.(4,10,11)

En el Estudio de Infancia y Desarrollo Longitudinal del Reino Unido, Moore y col.‍11 hallaron que la mayoría de las embarazadas que consumieron cocaína, éxtasis, metilendioximetanfetamina, y otros estimulantes dejaron de usar estas sustancias para el segundo trimestre, pero el 48% de las usuarias previas de marihuana continuaron consumiendo marihuana así como alcohol (64%) y tabaco (46%) durante todo su embarazo.

Adicionalmente, este estudio reveló que la frecuencia y las cantidades del consumo de marihuana y tabaco fueron sostenidas a lo largo de todo el embarazo, similares a los niveles previos al embarazo, mientras que se redujo la extensión del consumo de alcohol.

Datos del SMERE de Vermont también revelaron que para los nacimientos del 2013, el 44,6% de las mujeres que informaron ser fumadoras de marihuana antes del embarazo continuaron consumiéndola durante su embarazo.

En contraste con estos estudios, Forray y col.12 encontraron que, de 101 mujeres que reportaron haber usado marihuana en el comienzo del embarazo y que recibieron consejería sobre abuso de sustancias, el 78% se volvió abstinente una media de 151 días después, manteniéndose abstinentes hasta el parto.

Mark y col.(13) demostraron en un estudio de cohorte retrospectivo de mujeres predominantemente afroamericanas de zonas urbanas que, de las pacientes que recibieron atención prenatal y de parto en su institución, el 21,8% inicialmente tuvo resultados de screening positivos para consumo de marihuana (ya sea por auto-informe o toxicología urinaria), pero sólo el 1,9% tuvo un análisis de orina positivo para marihuana al momento del parto.

Ellos atribuyeron su alta tasa de cesación del consumo de marihuana durante el embarazo a la relación con oportunidades para la educación sobre los efectos adversos del uso de drogas, incluyendo tabaco y marihuana, durante las visitas prenatales.(13)

Se ha hallado que el consumo de marihuana durante el embarazo está asociado con mayores tasas de uso lícito e ilícito de sustancias y con ciertas características socioeconómicas y demográficas.

Por ejemplo, en el estudio SMERE de Vermont, los investigadores encontraron que las mujeres embarazadas que reportaron consumo de marihuana fueron más tendientes a ser más jóvenes (<25 años de edad), de hogares con menores ingresos, fumadoras de tabaco, y a reportar haber experimentado un factor estresante emocional importante (traumático, financiero, o en relación a su pareja) antes o durante el embarazo.

Mark y col. hallaron que el consumo de marihuana fue más común en mujeres que reportaron ser desempleadas, sin escuela secundaria completa, usuarias de alcohol o cigarrillos, deprimidas, o víctimas de abuso. En el estudio Generación R de Holanda, El Marroun y col. hallaron en una muestra de más de 7000 mujeres embarazadas que el 85% de las fumadoras de marihuana también eran fumadoras de cigarrillos.

Schempf y Strobino hallaron que el consumo de marihuana no estaba relacionado de forma independiente con el cuidado prenatal. En su población de mujeres urbanas de bajos recursos, la falta de adecuada atención prenatal, definida como 1 o ninguna visita prenatal, fue significativamente más probable entre las consumidoras de cocaína y opiáceos, pero no entre las usuarias de marihuana.

Las razones reportadas para esta correlación con el uso de cocaína y opiáceos incluyeron el temor a ser denunciadas a la policía o a los servicios de protección infantil y el menor beneficio percibido de la atención prenatal.

Lo que se destaca en estos estudios es la importancia de considerar la posible confusión aportada por variables demográficas y conductuales adicionales al evaluar el rol independiente de la marihuana en el embarazo y sus resultados en el feto y en el lactante.

Es importante tener en cuenta que las tasas reportadas de consumo de marihuana pueden variar dependiendo del método de detección utilizado.

Las guías actuales recomiendan el examen de rutina de todas las mujeres embarazadas para el uso de sustancias a través de cuestionarios validados o conversaciones con las pacientes.

Los autores de la mayoría de los estudios hasta la fecha han confiado predominantemente en el auto-informe, lo que puede haber resultado en una subestimación significativa en comparación con los cuestionarios o medidas objetivas de detección utilizando muestras de orina o de meconio.

Sin embargo, incluso estas medidas objetivas proporcionarán resultados variables, dependiendo de la cronicidad e intensidad del uso y de lo reciente del mismo en relación con el tiempo en el que se obtiene la muestra de orina.

Con el creciente número de estados que legalizan el consumo de marihuana y con la marihuana siendo promocionada en Internet como un tratamiento seguro para las náuseas durante el embarazo, las tasas actuales de consumo de marihuana durante el embarazo son una preocupación. Los profesionales de la salud pueden ver el aumento del número de embarazadas que consumen marihuana durante al menos una parte de su embarazo.(18)

No está claro por qué las mujeres embarazadas están eligiendo usar marihuana durante su embarazo, porque hay pocos datos disponibles sobre los beneficios del consumo de marihuana durante el mismo.

Roberson y col.(9) hallaron que las mujeres que reportaron el uso de marihuana durante el embarazo fueron más tendientes a experimentar náuseas severas y vómitos (3,7%) en comparación con aquellas sin estos graves síntomas (2,7%).

En un segundo estudio de mujeres consumidoras de marihuana durante su embarazo, el 51% reportó usarla para el alivio de las náuseas y los vómitos, y el 92% de esas mujeres reportó su efectividad; no se incluyeron controles en este estudio.

Aunque el uso de la marihuana está siendo promocionado en las redes sociales como un tratamiento eficaz y seguro de las náuseas y los vómitos durante el embarazo, actualmente no hay indicaciones para su uso durante el mismo; el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (CAOG) lo expresó claramente en su Opinión del Comité en 2015.

Para considerar, ninguno de los estados con leyes de consumo legal de marihuana medicinal mencionaron al embarazo como contraindicación para recomendar o dispensar marihuana medicinal.

  • Farmacocinética de los cannabinoides durante el embarazo

La marihuana puede afectar las funciones normales de transporte y el estado fisiológico de la placenta a lo largo del embarazo.

Un estudio reveló que la exposición a corto plazo al cannabidiol, una sustancia no psicoactiva hallada en la marihuana, puede aumentar la permeabilidad de la barrera placentaria a agentes farmacológicos y sustancias recreativas, poniendo potencialmente al feto en riesgo por estos agentes o drogas.

Marroun y col. hallaron que el uso de marihuana durante el embarazo, en comparación ya sea con la falta de uso de la misma o el consumo de tabaco, resulta en un aumento del índice de resistencia y del índice de pulsatilidad de la arteria uterina, con efectos potenciales resultantes sobre el flujo sanguíneo uterino, como el aumento de la resistencia y la reducción de la circulación placentaria.

Los estudios que se han utilizado para valorar la capacidad de los metabolitos de las drogas de abuso, incluida la marihuana, para cruzar la placenta no son recientes y han revelado que las sustancias recreacionales y lícitas cruzan directamente la placenta, ya sea a través de difusión pasiva o, menos frecuentemente, a través de transporte activo o pinocitosis.

Entre los numerosos cannabinoides presentes en la marihuana, la sustancia más responsable de los efectos psicoactivos, el THC, se ha demostrado que atraviesa fácilmente la placenta.

La molécula de THC es altamente lipofílica y se distribuye rápidamente al cerebro y la grasa del feto después de la ingestión o inhalación por la mujer embarazada. Después de la ingesta materna, las concentraciones de THC en sangre fetal son aproximadamente de un tercio a una décima parte de las concentraciones maternas.

Cuando se fuma marihuana, las concentraciones séricas de monóxido de carbono en la mujer embarazada son 5 veces más altas que aquellas cuando se fuma tabaco

Estas concentraciones pueden variar dependiendo de la permeabilidad y la capacidad biológica de la placenta. Además, cuando se fuma marihuana, las concentraciones séricas de monóxido de carbono en la mujer embarazada son 5 veces más altas que aquellas cuando se fuma tabaco, resultando potencialmente en una alteración del intercambio gaseoso respiratorio materno y en un posterior efecto adverso sobre el feto.

Dados estos efectos conocidos de la marihuana sobre la placenta y el transporte placentario, es biológicamente plausible que el uso de marihuana durante el embarazo pueda afectar los resultados maternos y fetales.


EFECTOS ADVERSOS DE LA MARIHUANA EN EL EMBARAZO Y EN EL RECIÉN NACIDO, EL LACTANTE, EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

  • Resultados durante el período neonatal

Se han publicado meta-análisis y dos revisiones sistemáticas recientes para determinar el efecto independiente del consumo de marihuana durante el embarazo en los resultados maternos y neonatales tempranos.

El primer estudio de Gunn y col se utilizó para revisar 24 estudios para determinar el efecto del uso de marihuana en la anemia materna; los parámetros de crecimiento neonatal, como el peso de nacimiento, la circunferencia de la cabeza, y la talla; la admisión a la UCIN; la edad gestacional; y el nacimiento pretérmino.

Ellos hallaron que las mujeres que consumieron marihuana durante el embarazo tuvieron una mayor probabilidad de desarrollar anemia, y los bebés expuestos prenatalmente a la marihuana tuvieron una disminución en el peso al nacer (diferencia media de peso de 110 g para neonatos expuestos versus no expuestos) y una mayor probabilidad de necesitar admisión en una UCIN.

No encontraron relación entre el uso de marihuana y cualquiera de sus otros resultados seleccionados. Los autores señalaron, sin embargo, que una limitación importante de su estudio fue su incapacidad para determinar el efecto independiente de la marihuana, dado que la mayoría de los estudios evaluados no excluyeron individuos con uso de polisustancias, incluyendo tabaco o alcohol, o el uso medido de esas sustancias.

Los autores también citaron limitaciones adicionales, tales como si el uso de la marihuana fue identificado principalmente por auto-informe, y pocos de los resultados evaluados se estandarizaron a través de los estudios.

Conner y col han intentado abordar las limitaciones citadas en la revisión de Gunn y col  ajustando los efectos de la exposición a la marihuana durante el embarazo para el consumo de tabaco y otros factores de confusión, como el uso de otras drogas, siempre que fuera posible, en un segundo meta-análisis.

Su estudio incluyó la revisión sistemática de 31 estudios (desde 1982 hasta 2015) en la que evaluaron específicamente el efecto del consumo materno de marihuana en los resultados neonatales que incluyeron bajo peso al nacer (< 2500 g), parto prematuro (<37 semanas de gestación), peso de nacimiento, edad gestacional al momento del parto, admisión en la UCIN, estado de pequeño para la edad gestacional, muerte fetal, aborto espontáneo, baja puntuación de Apgar, desprendimiento placentario, y muerte perinatal.

Una importante fortaleza de esta revisión fue la inclusión de estudios de cohorte utilizados para medir el uso de otras sustancias, tales como tabaco y otras drogas recreativas, y factores socioeconómicos y demográficos para controlar estos factores de confusión y determinar el rol independiente del uso de marihuana.

La exposición a la marihuana se definió como cualquier cantidad, frecuencia, o duración durante el embarazo, evaluada a través de auto-informe o medios objetivos cuando estuvieron disponibles; los grupos de comparación fueron mujeres que no consumieron marihuana durante su embarazo.

Cuando los análisis se controlaron para el uso concomitante de tabaco, las mujeres que solo fumaban marihuana no estuvieron en riesgo de parto prematuro, pero las que fumaban tanto tabaco como marihuana experimentaron mayores tasas de parto prematuro en comparación con las que no utilizaron ya sea marihuana o tabaco.

Tampoco hallaron una relación independiente entre el consumo de marihuana y el estado de pequeño para la edad gestacional, desprendimiento placentario, necesidad de admisión a la UCIN, o aborto espontáneo.

Ellos observaron que las mujeres que consumieron marihuana durante el embarazo tuvieron más probabilidades de dar a luz a un bebé con menor peso promedio al nacer o menores puntuaciones de Apgar y de experimentar muerte fetal, pero estos resultados no fueron ajustados, ya que los autores estuvieron limitados en su capacidad analítica como para proporcionar tasas de riesgo relativo ajustadas para estos resultados.

Concluyeron que el uso materno de marihuana durante el embarazo no fue un factor de riesgo independiente para varios resultados, dado el efecto de confusión con factores como el consumo de tabaco.

Declararon que la “frecuencia creciente del consumo de marihuana durante el embarazo puede jugar un rol en el riesgo de resultados adversos neonatales”, pero advirtieron que “las mujeres que consumen marihuana con más frecuencia también son más tendientes a consumir mayores cantidades de tabaco y otras drogas”, lo que no pudo ser explicado completamente en su revisión.

Ambas revisiones sistemáticas incluyeron estudios de cohorte longitudinales utilizados para proporcionar datos mezclados en términos de resultados adversos en lactantes expuestos prenatalmente a la marihuana durante el embarazo.

Estos incluyeron

  • El Estudio Prospectivo Prenatal Ottawa (EPPO), un estudio de cohorte longitudinal de familias predominantemente de clase media, raza blanca y bajo riesgo.
  • El Estudio de Prácticas de Salud Materna y Desarrollo Infantil (EPSMDI), un estudio de cohorte de mujeres de bajo nivel socioeconómico y alto riesgo, representando tanto a mujeres blancas como afroamericanas.
  • El Estudio Generación R, un estudio basado en población de los Países Bajos.
  • El Estudio Longitudinal de Embarazo e Infancia Avon, con sede en el Reino Unido.

Los investigadores del EPPO y el EPSMDI no encontraron una relación independiente entre el consumo de marihuana prenatal y los nacimientos pretérmino, abortos involuntarios, complicaciones del embarazo, o puntuaciones de Apgar o anomalías físicas en los neonatos, pero los investigadores del EPPO hallaron una disminución en la duración de la gestación de 0,8 semanas asociada con el consumo excesivo de marihuana

Investigadores del estudio EPSMDI hallaron que el peso al nacer se incrementó para los neonatos expuestos prenatalmente a la marihuana en el tercer trimestre del embarazo.

En el estudio  Generación R se midió el crecimiento fetal utilizando ecografía, y los investigadores encontraron un efecto independiente del consumo de marihuana, por encima del efecto observado con el uso concomitante de tabaco, en la disminución del crecimiento fetal que se observó al iniciar el segundo trimestre y que resultó en menor peso al nacer, específicamente cuando el consumo de marihuana comenzó temprano en el embarazo y continuó durante todo el mismo.

El estudio Generación R también se utilizó para evaluar el rol del consumo paterno de marihuana, y no se halló una asociación independiente con el crecimiento fetal.

En el Estudio Longitudinal Avon, Fergusson y col. hallaron una asociación entre el consumo prenatal de marihuana y menor talla de nacimiento, menor circunferencia craneana, y menor peso al nacer entre aquellas que reportaron consumo de marihuana en el embarazo, en comparación con las mujeres en el grupo control que no reportaron su uso.

Autores de otro gran estudio de cohorte poblacional reciente hallaron que el uso auto-reportado de marihuana, sin uso concomitante de nicotina y/o tabaco, no se asoció con complicaciones del embarazo, nacimiento prematuro, o cambios en los resultados neonatales como la puntuación de Apgar y los parámetros de crecimiento.

Sin embargo, el uso concomitante de marihuana y tabaco, en comparación con el consumo de tabaco solo, dio lugar a un mayor riesgo de múltiples resultados perinatales adversos, mayores tasas de asma materna y preeclampsia, nacimientos prematuros, y lactantes con menor circunferencia craneana (< percentilo 25) y menor peso al nacer (< percentilo 25). Menos del 1% de la muestra total de 12.069 mujeres reportó consumo de marihuana, lo que plantea preocupaciones por la representatividad de la muestra o la validez del auto-informe sobre el uso de sustancias.

Un pequeño número de estudios ha sido utilizado para evaluar el papel de la marihuana en los resultados no abordados en las 2 revisiones sistemáticas anteriores, tales como resultados en lactantes prematuros, resultados de conducta neonatal, y anomalías fetales.

Dotters-Katz y col.37 publicaron un análisis de datos secundarios sobre un grupo de lactantes prematuros nacidos antes de las 35 semanas de gestación comparando los resultados neonatales de aquellos con exposición prenatal a la marihuana por reporte materno o screening de drogas (n = 138) vs. lactantes sin exposición a la marihuana (n = 1732).

Ellos hallaron que la exposición prenatal a la marihuana no tuvo ningún efecto negativo sobre la muerte antes del alta hospitalaria, la hemorragia intraventricular grado 3 o 4, la leucomalacia periventricular, la enterocolitis necrotizante, la displasia broncopulmonar, la parálisis cerebral, y/o las Escalas de Desarrollo Infantil Bayley – II < 70 a los 2 años de edad, van Gelder y col. hallaron una mayor tasa de anencefalia en fetos de mujeres fumadoras de marihuana inmediatamente antes y durante el primer trimestre de embarazo, aunque los autores no controlaron si estas mujeres habían tomado ácido fólico suplementario durante el embarazo temprano.

Los comportamientos neonatales inmediatos que se han observado en aquellos lactantes que estuvieron expuestos a la marihuana en el útero incluyen alteración de los patrones de excitación, regulación y excitabilidad medidos por la Escala Neuroconductual de la Red UCIN.‍

Se observaron temblores aumentados y reflejos prolongados y exagerados medidos a través de la Escala de Evaluación del Comportamiento Neonatal en la primera semana y que persistieron a los 9 y 30 días de vida.

También se observó una pobre habituación y respuestas a estímulos visuales pero no auditivos, gritos agudos anormales, y patrones anormales de sueño con sueño tranquilo disminuido y aumento de la motilidad del sueño‍ en la primera semana de vida. Un estudio de Dreher y col. de lactantes jamaiquinos expuestos a la marihuana antes de nacer no reveló ninguna anomalía.

Aunque los investigadores han sugerido que estos comportamientos comparten algunas similitudes con los síntomas observados en el síndrome de abstinencia neonatal así como con la abstinencia a opioides, no hay datos siendo utilizados actualmente para apoyar un síndrome de abstinencia clínico con la exposición a la marihuana.

En resumen, la evidencia para avalar los efectos adversos independientes de la marihuana en los resultados neonatales y el desarrollo prenatal es limitada, y la inconsistencia en los hallazgos pueden ser el resultado de la posible confusión causada por la alta correlación entre el uso de marihuana y el uso de otras sustancias tales como cigarrillos y alcohol, así como factores de riesgo sociodemográficos.

Sin embargo, la evidencia de los estudios de investigación disponibles indican un motivo de preocupación, particularmente en el crecimiento fetal y los comportamientos neonatales tempranos.

  • Efectos posteriores durante la infancia, la adolescencia y la edad adulta temprana

Dos estudios longitudinales (el EPPO y el EPSMDI, que han sido descriptos en la sección anterior) se han utilizado para observar cohortes de individuos expuestos prenatalmente desde la infancia hasta la adolescencia y la edad adulta temprana, y proporcionan la mayoría de la limitada evidencia disponible sobre los efectos adversos a largo plazo en el desarrollo neurológico resultantes de la exposición prenatal a la marihuana.‍ Los autores de ambos estudios han evaluado los resultados a largo plazo en las áreas de función ejecutiva, cognición, logro académico, y comportamiento.

Los investigadores del EPPO observaron su cohorte desde 1978 (total original de 84 mujeres embarazadas con consumo de marihuana) y han demostrado que, independientemente del tabaco y otras drogas, la exposición a la marihuana tiene efectos significativos y generalizados que se notan en los niños a partir de los 4 años de edad y continúan en la edad adulta.

Los efectos iniciales observados a los 4 años de edad incluyeron puntuaciones más bajas en el razonamiento verbal y en las tareas de memoria.

A los 6 años de edad, los niños expuestos a la marihuana, en comparación con los niños no expuestos del grupo control, mostraron déficits en las medidas globales de comprensión del lenguaje, memoria, función visual y/o perceptiva y tareas de lectura que requieren atención sostenida, con una dosis respuesta observada, en la que los expuestos prenatalmente a mayores cantidades de marihuana demostraron una disfunción superior en las escalas de impulsividad e hiperactividad.

De los 9 hasta los 12 años de edad, la exposición a la marihuana no se asoció independientemente con la inteligencia global o con las sub-escalas verbales en pruebas de inteligencia pero se asoció con déficits en tareas de funciones ejecutivas, tales como control de impulsos y resolución visual de problemas.

Desde los 13 hasta los 16 años de edad, se observaron problemas en atención, resolución de problemas, integración visual, y habilidades analíticas, requiriendo atención sostenida.‍

Un estudio funcional de RMN en esta cohorte entre los 18 y los 22 años de edad reveló cambios en la actividad neuronal con tareas de memoria de trabajo que no se observaron en niños emparejados no expuestos del grupo control

Fried y col. han postulado que los problemas de comportamiento y la disminución del desempeño en medidas globales observados durante la infancia y la adultez temprana reflejan déficits en el funcionamiento ejecutivo, no en la inteligencia global.

Investigadores del EPSMDI observaron una cohorte de lactantes expuestos desde 1982 para determinar los efectos independientes de la marihuana en la cognición, el comportamiento, el temperamento, los trastornos de salud mental, y el uso de sustancias desde la infancia hasta la adolescencia y la edad adulta temprana. A los 9 meses de edad, se observó deterioro del desarrollo mental.‍

A los 3, 4 y 6 años de edad, se hallaron déficits en las tareas de función ejecutiva similares a los observados en el EPPO, con memoria y medidas verbales más pobres; a los 6 años de edad, se observó deterioro de la atención sostenida en tareas de vigilancia y razonamiento verbal y aumento de la impulsividad e hiperactividad en los expuestos durante el primer trimestre cuyas madres fumaron al menos 1 cigarrillo de marihuana por día.

Las consecuencias adversas más tarde en la infancia incluyeron alteración del funcionamiento ejecutivo y de la resolución visual de problemas entre los 9 y 12 años de edad y mayor hiperactividad, impulsividad y falta de atención a los 10 años de edad para aquellos cuyas madres habían fumado marihuana durante el primer y el tercer trimestre.

A diferencia del EPPO, cuyos autores no encontraron déficits en las capacidades intelectuales y en las medidas de exámenes académicos estandarizados entre los 6 a 9 años y entre los 13 a 16 años de edad, los autores del EPSMDI hallaron menores puntuaciones en lectura y ortografía en niños de 10 años de edad cuyas madres informaron fumar al menos 1 cigarrillo de marihuana por día durante el primer trimestre del embarazo y deficiencias en la comprensión lectora y bajo rendimiento, según lo medido por la Prueba de Logros de Gran Alcance – Revisada, con madres que reportaron fumar marihuana durante el segundo trimestre.

También se observaron bajas puntuaciones en logros globales, lectura, ortografía, y matemáticas a los 14 años de edad (63) Además se reportaron medidas de problemas conductuales y síntomas de salud mental en ambos estudios de cohorte. Los autores del EPPO hallaron tasas más altas de problemas de comportamiento reportados entre los 6 y los 9 años de edad (64) y mayores tasas de síntomas depresivos entre los 16 y los 21 años de edad.

Los autores del EPSMDI también hallaron mayores tasas de síntomas depresivos y conductas de externalización a través del reporte de padres y maestros en la cohorte expuesta a los 10 años de edad y un mayor riesgo de psicosis en adultos jóvenes.

También se reportaron mayores tasas de uso de sustancias para estas 2 cohortes de estudio. Los autores del EPPO observaron un inicio más temprano y un mayor uso tanto de marihuana como de tabaco en las cohortes expuestas, entre los 16 y 21 años de edad, y los autores del EPSMDI encontraron mayores tasas de consumo de marihuana y tabaco entre los 14 y los 21 años de edad, incluso después de controlar el ambiente hogareño y el uso parental de sustancias. Sonon y col. también demostraron mayores tasas de consumo de marihuana en adultos jóvenes después de la exposición prenatal a la marihuana.

En resumen, es esencial tener en cuenta que los estudios discutidos anteriormente tienen limitaciones que pueden amenazar la validez de los hallazgos.

Por ejemplo, los estudios en los que los autores observan resultados proximales, como resultados fetales o neonatales tempranos, se basan en su mayoría en auto-informes de consumo de marihuana, y hay poca estandarización a través de los estudios en la cantidad de marihuana utilizada y en la frecuencia de utilización.

Muchos de estos estudios incluyeron mujeres embarazadas que usaban otras sustancias además de marihuana, como tabaco, alcohol u otras drogas, y se utilizaron métodos analíticos para controlar los efectos de confusión de estas otras sustancias.

Para resultados más distales, como cognición y comportamiento en la infancia tardía y la adolescencia, los estudios se limitaron a las variables ambientales y sociodemográficas que los autores pudieron controlar, esperando que influyeran en el desarrollo a través de la infancia y la adolescencia.

A pesar de estas limitaciones y de la escasez relativa de investigación en este área, los hallazgos relativos a las variables de crecimiento y los resultados del neurodesarrollo y conductuales pueden ser utilizados para sugerir que el consumo de marihuana durante el embarazo puede no ser inofensivo.

Además, los estudios de cohorte existentes se llevaron a cabo cuando la marihuana disponible tenía una potencia mucho menor de la que está disponible hoy, planteando la preocupación de que las consecuencias adversas de la exposición prenatal en las mujeres embarazadas actuales pueden ser mucho mayores que las reportadas hasta la fecha.

Se requiere una investigación rigurosa para determinar los efectos independientes de la marihuana, así como del tabaco y otras drogas, en los resultados neonatales, de la infancia tardía y de la edad adulta.

  • Mecanismos utilizados para explicar los efectos subyacentes en el desarrollo fetal

Los cannabinoides median sus efectos a través de los receptores de cannabinoide tipo 1 y 2. El sistema endocannabinoide (SEC) comprende a estos receptores, junto con los cannabinoides neuroquímicos anandamida y2-araquidonilglicerol. Esto ha sido estudiado tanto en modelos animales como humanos, específicamente para su efecto sobre el sistema inmunológico y el sistema nervioso central.

Aunque las consecuencias de la exposición prenatal a la marihuana en embarazadas, tanto conductuales como de desarrollo, han sido documentadas en estudios epidemiológicos, los mecanismos moleculares que se postulan como asociados con estos efectos de la exposición prenatal a drogas sólo ahora están siendo elucidados.

El SEC es detectable desde las primeras etapas del desarrollo embrionario (tan pronto como las 5 semanas de gestación) y se ha hallado que juega un papel esencial en las etapas tempranas del desarrollo neuronal y la sobrevida celular.

Los investigadores de nuevos datos están elucidando cómo este sistema está involucrado en el control de procesos de desarrollo neuronal tales como proliferación celular, migración, y diferenciación; por lo tanto, no es de extrañar que la exposición al cannabinoide durante las etapas tempranas del desarrollo pueda resultar en las consecuencias neuroconductuales a largo plazo descriptas anteriormente.

Aunque los autores de los primeros estudios se basaron en modelos animales, los autores de estudios recientes realizados en fetos abortados electivamente han proporcionado datos humanos específicos, que han sido utilizados para apoyar los resultados observados con modelos animales.

Tortoriello y col. han utilizado análisis moleculares cuantitativos y cualitativos y métodos farmacológicos sofisticados para estudiar fetos humanos abortados de forma electiva durante el segundo trimestre, tanto de mujeres embarazadas fumadoras de marihuana como de embarazadas en un grupo control que no consumieron marihuana.

Ellos hallaron que en fetos expuestos prenatalmente a la marihuana, los niveles de sustancias moleculares esenciales para la elongación axonal celular neuronal (SCG10) están significativamente reducidos, lo que afecta el desmontaje esencial de microtúbulos para el alargamiento axonal y la búsqueda de vías esenciales para el desarrollo del circuito neuronal normal durante el desarrollo cerebral temprano.

El THC actúa como agonista parcial y se une a los receptores de cannabinoide (CB1) durante el desarrollo fetal reduciendo la síntesis endógena de endocannabinoide (especialmente 2-araquidonoilglicerol) y la posterior expresión de CB1.

Esto resulta en un “secuestro” funcional o modulación suprafisiológica del SEC normal durante el desarrollo cerebral fetal temprano.

El resultado es una interrupción de la señalización precisamente orquestada y de las funciones de secuenciación del SEC, afectada por los receptores CB1, y mediada a través de la degradación excesiva de las sustancias intracelulares como SCG10 y JNK1.‍

Los investigadores también han encontrado que a diferencia del cerebro adulto, en el que los receptores CB1 están ampliamente distribuidos en la mayoría de las áreas del cerebro, en el feto los receptores CB1 se encuentran principalmente en las estructuras mesocorticolímbicas como el complejo amigdaloide, el hipocampo, y el cuerpo estriado ventral, todas áreas importantes para la regulación emocional, cognición y memoria.

Los investigadores también han encontrado que los fetos masculinos pueden tener una mayor vulnerabilidad a efectos del desarrollo temprano por la exposición prenatal a la marihuana.

No está claro aún hasta qué punto esta interrupción o alteración de la organización sináptica del desarrollo es responsable de los efectos neonatales tempranos, de los efectos del neurodesarrollo a largo plazo, o de la mayor vulnerabilidad de adolescentes tardíos y adultos a la adicción o enfermedad psiquiátrica.

Con estos datos limitados, se sugiere que los sistemas neuronales que intervienen en el desarrollo temprano tienen que ser estudiados más para que podamos entender completamente el mecanismo molecular subyacente a los efectos de la marihuana materna en el cerebro fetal humano y específicamente para aquellos sistemas implicados en la neurocognición, la impulsividad y la vulnerabilidad a adicciones

Los mecanismos epigenéticos también están siendo propuestos como una de las explicaciones de las consecuencias de la exposición prenatal a la marihuana en el neurodesarrollo fetal y para explicar por qué los adolescentes y adultos que han estado expuestos a la marihuana  prenatalmente demuestran un aumento de la vulnerabilidad a la adicción y a los trastornos psiquiátricos.

La epigenética se refiere al mecanismo por el cual se altera la expresión génica sin cambios en el código genético y que ocurre después de que se determina la composición genética del individuo, ya sea prenatalmente o postnatalmente.

Estas alteraciones genéticas incluyen microRNAs, metilación del ADN, y modificaciones post-translacionales de las histonas nucleosomales. Son alteraciones estables que se producen durante períodos críticos del desarrollo  y resultan en anormalidades fenotípicas perdurables.

Por ejemplo, los investigadores han encontrado que la exposición a la marihuana en la vida fetal temprana disminuye la expresión de los genes (a través de metilación de la histona lisina) de los receptores de dopamina (DRD2) en  áreas cerebrales importantes para el reconocimiento de gratificación (cuerpo ventral estriado, núcleo accumbens), lo que puede explicar las mayores tasas de adicción a las drogas en adultos expuestos prenatalmente a la marihuana.

El THC también causa cambios sustanciales en los niveles de expresión génica de varios otros sistemas cerebrales significativos que están vinculados al SEC, tales como los sistemas de opioides, glutamato y ácido γ-aminobutírico, que pueden persistir hasta la edad adulta.

  • Enlaces del SEC con otros sistemas de neurotransmisores

Se ha hallado que el SEC tiene una fuerte interacción con el sistema opioide, a través de los receptores de opioides μ, δ, y κ (.80) Jutras-Aswad y col (.‍79) hallaron que la exposición temprana a la marihuana influyó en la expresión y actividad de los receptores de opioides que son importantes en la gratificación y las conductas adictivas posteriores. El SEC también se ha asociado con los sistemas serotoninérgico, adrenérgico, glutámico, y del ácido γ-aminobutírico (78)



PROBLEMAS PARA EL MÉDICO CLÍNICO

La Academia Americana de Pediatría (AAP), el CAOG, y la Sociedad Americana de Medicina de la Adicción recomiendan que todas las mujeres que consideran el embarazo, las embarazadas a lo largo de todo el mismo y aquellos que asisten a las consultas previas al parto sean examinados rutinariamente para uso de alcohol y otras drogas, incluida la marihuana, mediante el uso de un cuestionario de detección validado.

Se recomiendan las técnicas de cribado y de intervención breve para aconsejar la abstinencia en individuos que usan sustancias y derivar para tratamiento a aquellos individuos que cumplen con los criterios para cualquier trastorno por uso de sustancias.

A pesar de estas recomendaciones, en 1 estudio, Holland y col. encontraron que del 19% de las mujeres que informaron consumo actual (53%) o pasado de marihuana en su visita prenatal inicial, solo el 52% recibió algún tipo de asesoramiento.

Además, el asesoramiento que se proporcionó se enfocó principalmente en las consecuencias legales y de protección infantil de la detección en el parto, más que en los efectos médicos o de salud específicos del uso de la marihuana.

En julio de 2015, el CAOG publicó una declaración de posición que fue utilizada específicamente para aconsejar contra la “prescripción o sugerencia del uso de la marihuana para propósitos medicinales durante la preconcepción, el embarazo y lactancia”.

La mayoría de los estados que han legalizado la marihuana medicinal no han limitado específicamente su dispensación a mujeres embarazadas. Oregon es el único estado que ha legislado avisos específicos de puntos de venta a dispensarios para mujeres que están embarazadas o en periodo de lactancia. Está más allá del alcance de este informe discutir los cuestionarios validados específicos que están disponibles o los diversos medios para el cribado objetivo.

Los profesionales de la salud están obligados a informar a los servicios de protección infantil cualquier caso de sospecha de negligencia o maltrato infantil.

La Ley de Prevención y Tratamiento del Abuso Infantil de 2010 requiere que todos los estados tengan políticas y procedimientos para reportar recién nacidos y niños expuestos a sustancias ilícitas bajo la definición de negligencia y/o abuso infantil.

Dado que la marihuana sigue siendo una sustancia ilícita bajo la ley federal, esta ley se aplica a la exposición a la marihuana en todos los estados, independientemente del estado legal del consumo de marihuana por parte de los adultos en cada estado. Los estados individuales pueden tener otros requisitos para el informe de recién nacidos expuestos a drogas y de otras exposiciones infantiles.‍

Teniendo en cuenta estos requisitos legales, es recomendable para todos los profesionales de la salud que ven mujeres embarazadas estar al tanto de los requisitos de informe específicos de su estado y de las potenciales consecuencias adversas legales y sociales de la identificación del uso de sustancias en sus pacientes.

Cuando existe una obligación legal o médica para que un profesional evalúe a un paciente, éste debe aconsejar a los pacientes sobre estas potenciales consecuencias antes de ordenar las pruebas de detección de drogas y hacer un esfuerzo razonable para obtener el consentimiento informado.

Como nota, en estados con requisitos para la notificación de recién nacidos expuestos a drogas, estos sustituyen la ley federal de protección confidencial de registros de pacientes cuando se recibe tratamiento de la adicción.‍



 

Los errores diagnósticos y el examen clínico

Los errores diagnósticos son frecuentes y pueden ser muy perjudiciales para los pacientes: ¿cuáles son sus causas más frecuentes? ¿cómo prevenirlos?
Autor: Clark BW, Derakhshan A, Desai SB Fuente: Med Clin N Am 102 (2018) 453–464 DOI: https://doi.org/10.1016/j.mcna.2017.12.007 Diagnostic Errors and the Bedside Clinical Examination
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93599&uid=520577&fuente=inews
Los errores diagnósticos son frecuentes y pueden ser muy perjudiciales para los pacientes: ¿cuáles son sus causas más frecuentes? ¿cómo prevenirlos?
Resumen

El diagnóstico correcto es central para el tratamiento eficaz de cualquier enfermedad. Los errores diagnósticos son muy frecuentes en la práctica médica y provocan  resultados adversos para los pacientes. Dentro de las causas más comunes de estos errores se encuentran las deficiencias u omisiones en el examen clínico y en el conocimiento de cada enfermedad. Los métodos heurísticos y los sesgos subconscientes también contribuyen. Las investigaciones sugieren que el mejor conocimiento de las enfermedades y de la anamnesis y el examen clínico puede disminuir los errores diagnósticos.

INTRODUCCIÓN

En 2014, una mujer de 48 años con antecedentes de accidente cardiovascular (ACV) y diabetes descontrolada consultó en el hospital local para evaluación de una lesión en el lado izquierdo de la cara (Fig. 1). Los hisopados anteriores de la lesión habían hallado Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Los médicos diagnosticaron celulitis y la dieron de alta con un catéter intravenoso central insertado periféricamente para administración de vancomicina durante 10 días.

La lesión no mejoró y volvió a consultar en el mismo hospital dos veces durante el año siguiente. En ambas ocasiones los médicos la enviaron de vuelta a su domicilio con un CCIP para recibir más vancomicina IV. Convencidos de que la paciente sufría una celulitis resistente al tratamiento, le agregaron antibióticos por vía oral. A pesar de estos tratamientos la lesión nunca mejoró.

Más de un año después, fue hospitalizada en el servicio de medicina general de un hospital universitario. Su examen neurológico reveló disminución de la sensibilidad en el lado derecho del cuerpo y un síndrome de Claude Bernard-Horner del lado izquierdo, compatible con un ACV medular previo, diagnóstico confirmado por el repaso de una resonancia magnética (RM) anterior.

Figura 1. Mujer de 48 años con síndrome trófico trigeminal.

Además, la  punción biopsia de la lesión facial no mostró evidencia de cáncer, infección o enfermedad autoinmune. Esto, asociado a la evidencia de lesión del núcleo trigémino espinal izquierdo condujo al diagnóstico de síndrome trófico trigeminal, un raro trastorno no infeccioso causado por prurito neuropático, disminución de la sensibilidad facial y excoriación crónica de la piel debida al rascado en la distribución del trigémino.

Llevó más de un año poder hacer el diagnóstico correcto. ¿Por qué tomó tanto tiempo y qué explica la tenacidad del diagnóstico de celulitis a pesar de la abundante evidencia en contra? Por último y más importante, ¿Cómo se puede mejorar la capacidad diagnóstica?

El error diagnóstico es una preocupación central en medicina. Este artículo busca orientar a los lectores, con atención especial a:

  1. Impacto de los errores diagnósticos sobre la evolución de los pacientes.
  2. Controversias en la definición y el estudio de los errores diagnósticos.
  3. Errores diagnósticos frecuentes en la práctica médica.
  4. Situaciones ambientales y cognitivas que predisponen a los médicos a cometer errores diagnósticos.
  5. Métodos para mejorar la exactitud diagnóstica.

IMPACTO DE LOS ERRORES DIAGNÓSTICOS SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES

El diagnóstico es central en el trabajo del médico. Es la precondición del tratamiento eficaz y la base de la confianza entre médico y paciente. También contribuye al orgullo profesional. Ante un diagnóstico equivocado el médico siente culpa y remordimientos.

Pero los errores diagnósticos perjudican más la vida de los pacientes que la psiquis de los médicos.

“Errar es humano”, un estudio de referencia publicado por el Institute of Medicine (IOM) en 1999, estimó que los errores diagnósticos eran responsables del 17% de los episodios adversos en el hospital.

Una revisión de más de 30.000 historias clínicas de hospitales de Nueva York halló que el 14% de los errores fueron diagnósticos y que la mayoría eran no solo prevenibles, sino también por negligencia. El problema es igualmente grave con los pacientes ambulatorios.

La tecnología médica moderna parece tener solo un impacto marginal sobre la exactitud diagnóstica. Estudios comparativos sobre la frecuencia de los diagnósticos equivocados antes y después del advenimiento de los estudios por imágenes modernos hallaron poca mejoría en la exactitud diagnóstica.

Un análisis más reciente argumenta que esta falta de mejoría probablemente es un artefacto Controlando para este sesgo, los errores diagnósticos importantes son de alrededor del 8%, lo que coincide con revisiones recientes de autopsia en casos de la unidad de cuidados intensivos.

Hasta 35.000 pacientes mueren en los E.E.U.U. cada año en los hospitales debido a un error diagnóstico.

CONTROVERSIAS EN LA DEFINICIÓN Y EL ESTUDIO DE LOS ERRORES DIAGNÓSTICOS

La palabra “diagnóstico” se puede referir a la explicación de la enfermedad del paciente o al proceso para llegar a esta explicación. Newman-Toker ayudó a resolver estos problemas semánticos al distinguir entre:

  • Fracasos en el proceso diagnóstico
  • Fracasos en la etiqueta diagnóstica.

La mayoría de los médicos pueden recordar casos en los que estos dos tipos de errores estaban vinculados, cuando el error en el pensamiento condujo al diagnóstico equivocado o con retraso. Pero también es posible que el proceso esté equivocado, pero la etiqueta sea correcta, como cuando el radiólogo pasa por alto un tumor maligno en la radiografía de tórax, pero otro miembro del equipo de salud identifica el cáncer antes de que este progrese. En la taxonomía actualizada de Newman-Toker sobre los errores diagnósticos, estos casos de razonamiento diagnóstico equivocado que conduce a una etiqueta diagnóstica precisa se llaman “casi errores”.

La inversa también puede suceder. Kassirer y Kopelman mencionaron a una mujer de 53 años que regresó de un viaje al extranjero, durante el cual había comido en restaurante poco higiénico y comenzó a padecer diarrea. El examen microscópico de las heces reveló múltiples parásitos.

Sin embargo, su diarrea empeoró tras el tratamiento antiparasitario y finalmente se le diagnosticó un tumor secretor de péptido intestinal vasoactivo. Estos casos, según Newman-Toker, junto con otros que no se pueden diagnosticar con la tecnología médica actual, son errores diagnósticos inevitables. Este artículo se centra en los errores evitables.


ERRORES DIAGNÓSTICOS FRECUENTES EN LA PRÁCTICA MÉDICA

Fracasos en la etiqueta diagnóstica

Los médicos tienen percepción limitada acerca de sus habilidades diagnósticas. Tienen la misma confianza con casos clínicos comunes, que diagnostican correctamente más de la mitad de las veces, que con casos infrecuentes, que resuelven correctamente solo el 5% de las veces.

Una revisión retrospectiva de casos de autopsia en una unidad de cuidados intensivos halló que aquellos que estaban totalmente seguros de su diagnóstico se equivocaron el 40% de las veces.

Singh y col efectuaron una revisión retrospectiva de 209 diagnósticos equivocados en pacientes  ambulatorios, siendo la neumonía el error más común con el 7% del total.

No diagnosticar el cáncer primario fue el 6% de los diagnósticos equivocados en este estudio. Relevamientos voluntarios de médicos mencionan el cáncer primario como el diagnóstico que se pasa por alto con mayor frecuencia.

Errores en el proceso diagnóstico

Es más difícil identificar los errores en el procesamiento diagnóstico y el razonamiento clínico que los errores en la etiqueta diagnóstica.

A medida que los médicos adquieren experiencia, confían mucho en procesos rápidos, subconscientes para diagnosticar. Es así que los procesos específicos que el profesional emplea para llegar al diagnóstico son ignorados no solo por los investigadores sino también por el médico.

Se crearon marcos operativos para examinar las características y los errores en el procesamiento diagnóstico (Figura 2).

Kassirer and Kopelman dividieron el proceso en 4 pasos:

  1. Generar hipótesis
  2. Enmarcar el problema del paciente
  3. Recoger y procesar la información, tal como datos sobre el examen físico y los exámenes complementarios
  4. Verificar el diagnóstico asegurándose que otras hipótesis se pueden excluir razonablemente.

Hallaron que los errores en la recolección y el procesamiento de la información eran los más frecuentes, seguidos por errores en la generación de hipótesis.

Figura 2. Mapa conceptual del proceso diagnóstico


CONTRIBUCIONES AL ERROR DIAGNÓSTICO DE FACTORES RELACIONADOS CON LOS SISTEMAS, FACTORES COGNITIVOS Y FACTORES RELACIONADOS CON LA PRÁCTICA

Factores relacionados con los Sistemas

Factores de la organización y del entorno son importantes en los errores diagnósticos. Entre estos factores se encuentran

  • Estructuras de reembolso que desalientan las interconsultas
  • Historias clínicas incompletas
  • Barreras culturales y logísticas a la comunicación entre los médicos
  • Gran carga de trabajo de los profesionales
  • Paciente que no concurre a las visitas de control
  • Nivel de los hospitales locales (comparados con los hospitales universitarios)

Factores Cognitivos

Los métodos heurísticos, que los médicos emplean constantemente, son  para la resolución rápida de problemas. No obstante, la heurística también puede conducir a errores, porque a veces introduce sesgos subconscientes. A principios de la década de 1970, los psicólogos cognitivos Amos Tversky y Daniel Kahneman demostraron con un experimento que la heurística lleva a errores predecibles de juicio.

La heurística y sus sesgos asociados se incluyeron en un modelo dominante de razonamiento cognitivo: la teoría del procesamiento dual. Esta teoría describe dos sistemas para formar opiniones y tomar decisiones. El Sistema 1 es rápido, intuitivo, automático y se basa sobre redes de asociaciones.

Figura 3. Brigitte Bardot.

Mire el rostro de la Figura 3

En pocos segundos ya habrá hecho numerosas deducciones sobre la edad, el estado de ánimo y el entorno de la persona. Estas opiniones rápidas son el resultado del procesamiento del Sistema 1.

El Sistema 2, en cambio, es analítico, secuencial, lógico y demanda energía cognitiva. Intente resolver el siguiente problema sin lápiz ni papel: 673 x 779. Para poder hacerlo, debe suprimir toda distracción y elaborar un plan para poder mantener el registro de los valores multiplicados. Esta es tarea del Sistema 2.

A medida que acumulan experiencia los médicos confían mucho más en el Sistema 1.

Croskerry describió cómo los sesgos pueden alterar el razonamiento diagnóstico. Su relevamiento de 32 errores comunes en el razonamiento diagnóstico incluye hábitos de pensamiento que son conocidos por la mayoría de los médicos, como el fenómeno de los “costos hundidos o irrecuperables”—cuanto más invierten los médicos en un diagnóstico determinado es menos probable que puedan considerar otras alternativas—y el “anclaje” —la tendencia a encerrarse perceptualmente en las características salientes de las manifestaciones iniciales del paciente, demasiado pronto en el proceso diagnóstico, sin poder corregir esta impresión inicial a la luz de información.

Aunque muchos investigadores describieron estos defectos de los procesos de toma de decisiones, existen pocos estudios rigurosos acerca de cómo influyen sobre la atención del paciente.

Un estudio prospectivo de practicantes que trataban urgencias simuladas halló que el sesgo de cierre prematuro (tendencia a terminar prematuramente el proceso de toma de decisiones, aceptando un diagnóstico antes de que haya sido plenamente verificado) y el de confirmación (tendencia a buscar evidencia que confirme un diagnóstico en lugar de buscar evidencia que lo desmienta) fueron los contribuyentes colectivos más frecuentes al diagnóstico erróneo.

Por su parte, un análisis prospectivo de Voytovich de los esfuerzos de estudiantes y médicos para resolver por escrito tres casos clínicos hallo que más del 90% de los participantes se equivocaban debido al cierre prematuro.

Las diferencias en los datos obtenidos por estos estudios revelan la falta general de estandarización entre quienes investigan la psicología cognitiva del diagnóstico.

El examen clínico incompleto

Cuando los médicos recuerdan casos en los que equivocaron el diagnóstico, con frecuencia relatan que efectuaron un examen clínico incompleto.

La asociación entre la evaluación incompleta y el error diagnóstico se corrobora en una revisión sistemática de casos de malapraxis, en los que al 42% de los diagnósticos erróneos fueron por no efectuar la anamnesis y el  examen físico adecuados. En la misma revisión, casi el 70% de los casos de cáncer no diagnosticados lo fueron debido a la anamnesis y el examen físico insuficientes.

En revisiones de errores diagnósticos identificados por computadora en pacientes ambulatorios, más de la mitad de los casos tuvieron alguna falla en la anamnesis o el examen físico.

Estudios específicos que examinan tendencias en los diagnósticos equivocados en enfermedades graves que simulan enfermedades benignas sugieren que las deficiencias en la evaluación clínica del paciente a menudo contribuyen a la demora en el diagnóstico.

Una revisión retrospectiva de casos de ruptura de aneurisma aórtico abdominal (AAA) halló que los médicos pasaron por alto este diagnóstico en el 61% de los casos.

El desconocimiento de los signos principales de una ruptura de AAA incompleta—retención urinaria, dolor lumbar, distensión abdominal, leucocitosis y ausencia de shock o anemia— fue frecuente entre los profesionales que no hicieron el diagnóstico, además de no haber palpado los grandes AAA, aún en pacientes sin distensión abdominal.

En una revisión de 56 casos de hemorragia subaracnoidea no diagnosticada, el desconocimiento de los médicos de las cefaleas centinela se asoció con el diagnóstico incorrecto.

El parecido clínico, asociado con deficiencias en el examen físico, también contribuye al sobrediagnóstico. Una revisión retrospectiva de pacientes derivados a consultorios de especialistas en enfermedad de Lyme halló que el 77% no sufrían enfermedad de Lyme activa y que muchos pacientes podrían haber evitado el diagnóstico erróneo si sus médicos hubieran sabido distinguir la artrosis de la artritis de la enfermedad de Lyme.


CÓMO MEJORAR LA EXACTITUD DIAGNÓSTICA

Intervenciones basadas sobre el sistema

Aunque todavía los datos disponibles son escasos, hay optimismo sobre la capacidad de las historias clínicas electrónicas para disminuir los errores, no solo al detectarlos antes de que traigan consecuencias, sino para conducir a los médicos hacia diagnósticos precisos. Estudios prospectivos no aleatorizados demostraron la eficacia de las intervenciones electrónicas mediante varios enfoques:

  • Un sistema de apoyo de las decisiones diagnósticas que generó sugerencias diagnósticas basadas sobre datos clínicos preliminares mejoró la precisión de los residentes de pediatría.
  • Las historias clínicas de los pacientes orientadas por la computadora pueden proporcionar datos importantes que los médicos no logran obtener.
  • Un programa automático de interpretación del electrocardiograma (ECG) mejoró la exactitud de los internos para diagnosticar la isquemia aguda del miocardio.

La intervención más común basada sobre el Sistema para la reducción del error diagnóstico implica introducir la redundancia en la interpretación de las pruebas diagnósticas.

La redundancia es especialmente importante en los análisis de laboratorio y en la radiología, donde los datos sugieren que la interpretación de un estudio por más de un médico puede mejorar la sensibilidad de la prueba. Por ejemplo, el examen de las colonoscopias por tomografía computarizada efectuado por 2 radiólogos en lugar de uno solo aumentó la sensibilidad para el cáncer de colon, aunque también disminuyó la especificidad.

Aunque los métodos estrictos de redundancia quizás no parezcan importantes para la medicina interna, algunos autores observan que buscar ayuda de los colegas, ya sea mediante una consulta informal o una segunda opinión formal, también puede mejorar la exactitud diagnóstica, premisa que se confirmó en la resolución de problemas clínicos simulados.

Práctica reflexiva

Gran parte de las investigaciones actuales sobre el razonamiento de los médicos tiene como objetivo sacar a estos del Sistema 1 e introducirlos en el Sistema 2. La idea es que se puede reducir el error diagnóstico si se piensa con lentitud en lugar de rápidamente.

Por ejemplo, un grupo de psicólogos de los Países Bajos entregó a los residentes de medicina interna un cuadernillo de casos clínicos que se habían seleccionado para activar el sesgo de disponibilidad, un sesgo del Sistema 1. Los residentes que resolvíeron los casos de manera no estructurada fueron menos precisos que aquellos que siguieron el proceso indicado de efectuar listados a favor y en contra de su diagnóstico inicial antes de decidir el diagnóstico definitivo.

Un estudio prospectivo que evaluó la capacidad de los estudiantes para aprender a interpretar el ECG halló que eran más precisos cuando recibían la siguiente advertencia: “No se apure; considere el listado de características antes de proporcionar el diagnóstico definitivo”.

El enfoque lento, reflexivo, no es necesario en todos los casos. Para el médico con experiencia, los síndromes comunes con signos claros—insuficiencia cardíaca descompensada, cirrosis, psoriasis—no exigen pensar demasiado.

Lamentablemente no se efectuó ningún estudio a favor del Sistema 2 en la clínica. El resultado son investigaciones que confirman algo que la mayor parte de los profesionales ya sabe:

Ante casos complejos, difíciles o engañosos, los médicos se desempeñan mejor cuando disponen del tiempo, el espacio y los recursos para poder desacelerar y organizar sus pensamientos.

El interrogante más difícil es cómo pueden los médicos reconocer los casos que exigen un enfoque del Sistema 2, y de qué manera la tecnología médica, los procesos de trabajo y la infraestructura pueden apoyar mejor a los profesionales cuando surgen estos casos.

En el ejemplo de la paciente al inicio de este artículo, durante más de un año sus médicos abordaron su caso con enfoque del Sistema 1, diagnosticando celulitis una y otra vez. Ante el hecho de que hubiera recibido múltiples series de antibióticos IV sin mejoría alguna deberían haber reconsiderado el diagnóstico, pero no fue así.

¿Qué capacitación podrían haber recibido estos médicos para ayudarlos a pasar del Sistema 1 al Sistema 2? ¿Cómo se podría haber mejorado su entorno laboral para ayudarlos? Estos son temas de investigación para los partidarios de corregir los sesgos cognitivos y efectuar una práctica reflexiva.

El examen físico y el conocimiento sobre las enfermedades

Imaginemos que la paciente fue tratada por médicos capaces de reconocer los signos de un ACV medular lateral. De haber sabido qué era lo que estaban viendo, un análisis laborioso tipo Sistema 2 quizás no hubiera sido necesario para diagnosticar el síndrome trófico trigeminal. También es posible que pudieran reconocer estos signos, pero que nunca se hayan detenido a mirar.

Revisiones de demandas por malapraxis y relevamientos de médicos sugieren que la falta de un examen clínico completo es la base de numerosos errores diagnósticos. Para corregir esta falla, un especialista recomendó que los médicos emplearan un listado diagnóstico, cuyos primeros pasos son obtener una anamnesis y un examen físico completo.

La educación acerca del examen clínico del paciente puede reducir los errores diagnósticos. La evidencia a favor de estas intervenciones es más sólida que la evidencia a favor de corregir los sesgos cognitivos y a favor de la práctica reflexiva.

Varios estudios prospectivos demostraron que la retroalimentación de los profesionales y la  educación específica para las enfermedades mejoran la precisión diagnóstica. Proporcionar a los médicos del servicio de urgencias retroalimentación intensiva en tiempo real sobre el estado de los pacientes dados de alta, disminuyó la tasa de episodios adversos iatrogénicos. Intervenciones similares con psiquiatras y con estudiantes de psicología  mejoraron la exactitud diagnóstica.

Un renovado hincapié en el examen clínico del paciente y circuitos de retroalimentación para los médicos quizás sean el medio más eficaz para disminuir los errores diagnósticos.


RESUMEN

  • Los errores diagnósticos causan graves perjuicios a los pacientes. Estos errores surgen de un conjunto de factores complejo tanto a nivel sistema como médico.
  • Aunque la mayoría de las intervenciones para disminuir los errores diagnósticos se centraron sobre mejoras a nivel del sistema, adelantos recientes en psicología cognitiva promovieron el debate sobre qué es lo mejor para perfeccionar el razonamiento diagnóstico de los profesionales de la salud.
  • Un conjunto limitado de datos sugiere que corregir los hábitos de pensamiento puede conducir a diagnósticos más exactos.
  • Sin embargo, la preponderancia de evidencia en este tema señala la importancia de mejorar la capacidad para el examen clínico y recibir una retroalimentación detallada.

Más evidencia de la reconstrucción mamaria basada en implantes

Resultado de imagen para reconstrucción mamaria

Nicola Rocco. Giuseppe Catanuto
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30831-3
No obstante, la investigación experimental es crucial para la generación de datos de alta calidad para evaluar los efectos de los nuevos procedimientos o dispositivos antes de introducirlos en la práctica estándar. Esta insuficiencia de evidencia de alto nivel se convierte en una paradoja cuando se trata de una reconstrucción mamaria basada en implantes. A pesar de que esta técnica es el procedimiento quirúrgico más común para la reconstrucción mamaria en todo el mundo, el número de pacientes que participan en los ensayos aleatorios es muy bajo.

En el estudio iBRA, Shelley Potter y sus colegas investigaron los resultados a corto plazo de la reconstrucción mamaria inmediata con implantes con o sin malla en una gran cohorte prospectiva de 2108 pacientes (2655 reconstrucciones) en 81 unidades quirúrgicas mamarias y de cirugía plástica en el Reino Unido.

Este estudio fue diseñado para identificar preguntas clave y resultados adecuados para ser investigados con poder adecuado en los próximos ensayos aleatorios. La reconstrucción basada en malla (1376 [65%] pacientes) fue, con mucho, el método más común, seguido de implantes de cabestrillo dérmico (440 [21%] pacientes) e implantes submusculares o subfasciales sin malla (181 [9%] pacientes). Los resultados resaltan que la proporción de pacientes con complicaciones es mucho mayor que los estándares propuestos: casi una décima parte de los pacientes tenía pérdida de implantes, casi una quinta parte fue readmitida o reoperada por complicaciones dentro de los 3 meses y una cuarta parte necesitó tratamiento para la infección.

Además, estos niveles de complicaciones no han disminuido desde la Auditoría Nacional de Mastectomía y Reconstrucción de Senos (NMBRA) 2008-2009.

En nuestra opinión, estas conclusiones preocupantes podrían ser una consecuencia directa de la poca evidencia disponible para informar las elecciones sobre el mejor método de reconstrucción a utilizar, lo que genera información poco confiable y confusa sobre las indicaciones, los factores de riesgo y los resultados.

Aunque se esperan nuevos ensayos, según los hallazgos de la cohorte de iBRA, es poco probable que se basen en comparaciones entre la reconstrucción mamaria en dos etapas y en una en una. Este último ha ganado popularidad (el 78% de los pacientes en iBRA tenían una reconstrucción planificada en una etapa), probablemente gracias a la asistencia generalizada de los andamios (el 86% de las mallas biológicas y el 82% de los dispositivos sintéticos se implantaron en un procedimiento de una etapa) , que no produjo ninguna diferencia significativa en la pérdida del implante, la infección, la reoperación o la readmisión. Las nuevas investigaciones deben investigar más a fondo la asociación entre los resultados clave a corto plazo y los factores de riesgo identificados por el estudio iBRA. La infección, la pérdida de implantes, los reingresos y la reoperación se asociaron significativamente con el índice de masa corporal (IMC) y el tabaquismo.
La alta incidencia de infección mostrada por los hallazgos de iBRA es preocupante, y recomendamos el análisis de este resultado de acuerdo con la profilaxis antibacteriana.
A pesar del hecho de que todos los factores de riesgo deben evaluarse en la práctica clínica para mantener las complicaciones bajo control, estamos de acuerdo con Potter y sus colegas en que los criterios de inclusión de ensayos aleatorizados adicionales no deben ser demasiado restrictivos. La eliminación de los subgrupos de los ensayos según los posibles factores de riesgo (es decir, sobre la base del IMC, el hábito de fumar, la radioterapia previa o la duración de la cirugía) podría impedir una investigación concluyente y confiable.
Mientras la comunidad quirúrgica espera nuevos ensayos diseñados, nos preguntamos cómo las observaciones de estos investigadores podrían traducirse en una práctica clínica más segura ahora, para lograr los resultados de seguridad de las reconstrucciones basadas en implantes dentro de los estándares propuestos. Potter y sus colegas notan la utilidad potencial de un período de tratamiento médico neoadyuvante para permitir que los pacientes modifiquen factores de riesgo como fumar e IMC antes de la cirugía. Este supuesto debe estar respaldado por datos porque algunos estudios informan que el aumento de peso puede estar asociado con la quimioterapia.

 En cambio, sugeriríamos que se utilice el tratamiento sistémico preoperatorio como una opción para reducir el número de mastectomías.

Claramente, este enfoque podría no reducir el número relativo de complicaciones, pero podría afectar el número absoluto de secuelas.

Es interesante notar que un juicio holandés,  en contraste con iBRA, concluyó que las reconstrucciones en dos etapas podrían ser más seguras que las técnicas de una etapa con matriz dérmica acelular, y que uno de los factores de riesgo para las complicaciones es el tamaño del seno.

Por este motivo, se debe realizar una evaluación oncoplástica sólida, incluida la evaluación estándar de la morfología de la mama, la estructura glandular y los patrones de vascularidad, antes de seleccionar la técnica reconstructiva más adecuada.

Aplaudimos a Potter y sus colegas por preparar el terreno para un futuro ensayo controlado aleatorio útil en la reconstrucción mamaria basada en implantes. Es de esperar que estos hallazgos aclaren el status quo y mejoren los resultados a través de una selección de pacientes adecuada y basada en la evidencia.
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