El alcohol es un factor de riesgo principal para la muerte prematura

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Los investigadores concluyen que “nuestros resultados muestran que el nivel más seguro de consumo de alcohol es ninguno”.
Autor: GBD 2016 Alcohol Collaborators
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31310-2 Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016

Introducción

El consumo de alcohol tiene una asociación compleja con la salud. Los investigadores han reconocido el consumo de alcohol como un factor de riesgo líder para la carga de la enfermedad, y los estudios vinculan su consumo a 60 enfermedades agudas y crónicas.

Además, algunas investigaciones sugieren que los bajos niveles de consumo de alcohol pueden tener un efecto protector sobre la cardiopatía isquémica, la diabetes y muchos otros resultados.

Este hallazgo sigue siendo una pregunta abierta, y estudios recientes han desafiado este punto de vista mediante el uso de la asignación al azar mendeliana y metanálisis.

La determinación del daño debido al consumo de alcohol se complica aún más por los múltiples mecanismos a través de los cuales el consumo de alcohol afecta la salud: a través del consumo acumulativo que conduce a efectos adversos sobre los órganos y tejidos; por intoxicación aguda que causa lesiones o envenenamiento; y por el consumo de alcohol dependiente que conduce a impedimentos y potencialmente daño autoinfligido o violencia. Estos efectos también están influenciados por el volumen de consumo y el patrón de consumo de una persona.


Resumen

En 2016, alrededor del 2,2% de las muertes entre las mujeres y el 6,8% entre los hombres fueron atribuibles al alcohol, según un estudio de The Lancet.

Los investigadores del Global Burden of Diseases Study 2016 examinaron datos sobre el consumo de alcohol en la población, así como los resultados de casi 600 estudios sobre los efectos del alcohol en la salud, para estimar el consumo de alcohol y su impacto en casi 200 países y territorios. Entre los otros hallazgos:

  •     En todo el mundo, aproximadamente un tercio de las personas de 15 años o más eran bebedores actuales. Las mujeres promediaron 0.7 bebidas estándar por día, mientras que los hombres consumieron 1.7 diariamente.
  •     El alcohol fue el séptimo factor de riesgo para la muerte prematura y la discapacidad. Para las personas de 15 a 49 años, el alcohol era el factor de riesgo número uno.
  •     La ingesta moderada de alcohol (alrededor de una bebida al día) se asoció con una reducción del riesgo de cardiopatía isquémica, pero para todos los demás resultados, incluido el cáncer, los riesgos aumentaron con el consumo de alcohol.
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Riesgo relativo de alcohol para todas las causas atribuibles, por las bebidas estándar consumidas por día

Los investigadores concluyen que “nuestros resultados muestran que el nivel más seguro de consumo de alcohol es ninguno”.

“Este exhaustivo estudio global ahora confirma lo que no debería haber sido sorprendente: los riesgos para la salud de este carcinógeno intoxicante aumentan linealmente. Lo nuevo es que estos riesgos parecen no ser compensados por ningún beneficio (probablemente inexistente) relacionado con la enfermedad cardíaca”.


Discusión

En 2016, el consumo de alcohol provocó 2,8 millones de muertes y fue el principal factor de riesgo de muerte prematura y discapacidad entre las personas de 15 a 49 años, con casi el 9% de todos los AVAD atribuibles para hombres y más del 2% para mujeres.

Nuestros resultados indican que el consumo de alcohol se asoció con mucha más pérdida de salud para los hombres que para las mujeres, con una carga atribuible para los hombres tres veces mayor que la de las mujeres en 2016. Al evaluar todos los riesgos relativos asociados para el consumo de alcohol, encontramos que Las bebidas estándar cero diarias minimizan el riesgo general para la salud.

Investigaciones anteriores analizaron el riesgo de todas las causas debido al consumo de alcohol investigando el riesgo de todas las causas en cohortes y series de encuestas particulares, o mediante metanálisis de esos estudios.

Los hallazgos pasados sugirieron posteriormente un efecto protector persistente para algunos niveles bajos o moderados de consumo de alcohol sobre la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, estos estudios estuvieron limitados por los tamaños de muestra pequeños, el control inadecuado de los factores de confusión y las elecciones no óptimas de una categoría de referencia para calcular los riesgos relativos.

La investigación más reciente, que ha utilizado metodologías como la asignación al azar mendeliana, la agrupación de estudios de cohortes y los metanálisis multivariables ajustados, muestra cada vez más un efecto no significativo o no protector del consumo de alcohol sobre la mortalidad por todas las causas o los resultados cardiovasculares.

Nuestros resultados sobre el riesgo atribuible ponderado son consistentes con este cuerpo de trabajo. Tomados en conjunto, estos hallazgos enfatizan que el consumo de alcohol, independientemente de la cantidad, conduce a la pérdida de la salud en las poblaciones.

Aunque encontramos algunos efectos protectores para la enfermedad cardíaca isquémica y la diabetes entre las mujeres, estos efectos se compensaron cuando se consideraron los riesgos generales para la salud, especialmente debido a la fuerte asociación entre el consumo de alcohol y el riesgo de cáncer, lesiones y enfermedades transmisibles.

Estos hallazgos enfatizan la importancia de evaluar cómo el consumo de alcohol afecta la salud de la población a lo largo de la vida.


Conclusión

La visión generalizada de los beneficios para la salud del alcohol necesita ser revisada

El consumo de alcohol es un factor de riesgo líder para la carga de morbilidad en todo el mundo, representa casi el 10% de las muertes mundiales entre las poblaciones de 15-49 años, y plantea graves ramificaciones para la salud futura de la población en la ausencia de medidas políticas en la actualidad.

La visión generalizada de los beneficios para la salud del alcohol necesita ser revisada, particularmente a medida que los métodos y análisis mejorados continúen mostrando cuánto contribuye el consumo de alcohol a la muerte y la discapacidad a nivel mundial.

Nuestros resultados muestran que el nivel más seguro de consumo de alcohol es ninguno. Este nivel está en conflicto con la mayoría de las pautas de salud, que propugnan los beneficios de salud asociados con el consumo de hasta dos bebidas por día.

El consumo de alcohol contribuye a la pérdida de la salud por muchas causas y cobra su precio a lo largo de la vida, especialmente entre los hombres. Las políticas que se enfocan en reducir el consumo a nivel de la población serán más efectivas para reducir la pérdida de salud por el consumo de alcohol.

 Marion Sims y sus cirugías con esclavas

Experimentos crueles Marion Sims y sus cirugias con esclavas
Un hombre de ciencias de enorme controversia, puesto que si bien fue una eminencia en el campo de la medicina y más precisamente en el de la ginecología, para muchos es también un verdadero villano. 
Experimentos crueles Marion Sims y sus cirugias con esclavas Sims incluso tiene un monumento en su honor

El estadounidense James Marion Sims (1813-1883) fue, sin lugar a dudas, el cirujano más importante del siglo XIX, considerándose hoy como el padre y fundador de la ginecología moderna. Entre otras cosas, desarrolló la primera operación consistente y exitosa de la fístula vesico-vaginal, una terrible complicación médica directamente relacionada con el parto, desarrollada entre la vejiga y la vagina que resulta en una constante e incontrolable incontinencia urinaria.

Marion Sims logró resolver así un problema médico que afectó seriamente a millones de mujeres a lo largo de la historia, algo que tantos médicos habían investigado y buscado solución sin éxito hasta entonces. Elogiado y admirado como un héroe en términos quirúrgicos, la reputación de Sims no tardó en derrumbarse a lo largo del siglo del XX, cuando se dio a conocer las formas y los métodos que el cirujano había empleado para desarrollar sus avances, siendo justamente atacado por la falta de ética de sus procedimientos.

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El «Espéculo de Sims»

La mala fama de Marion Sims resultó de las cirugías experimentales que llevó a cabo entre los años 1845 y 1849, con mujeres esclavas afroamericanas a las cuales provocó enormes sufrimientos.

Las cirugías de Sims se realizaban sin anestesia, no solo porque para entonces recién se estaba desarrollando su uso en medicina, sino porque el propio Sims argumentaba que el dolor no tenía magnitud suficiente como para que el uso de anestesia fuera necesario, algo con lo que las mujeres no coincidían en lo más mínimo, aunque claro, tampoco eran escuchadas.

Durante los 4 años que el cirujano experimentó con decenas de mujeres esclavas en un viejo hospital de la zona de Montgomery, Alabama, incalculables fueron los daños que provocó a sus víctimas.

Algunas de ellas recibieron las cirugías en repetidas oportunidades, como es el conocido caso de una joven esclava llamada Anarcha, la cual sufría de un problema de fístula vesico-vaginal/recto-vaginal y recibió 30 operaciones de Sims antes de que éste fuese capaz de cerrar los agujeros entre su vejiga y el recto.

El profesor Durrenda Ojanuga, de la Universidad de Alabama, pidió disculpas por el lamentable suceso en una publicación de la Journal of Medical Ethics de 1993,  (https://jme.bmj.com/content/medethics/19/1/28.full.pdf) argumentando que haber manipulado la institución social de la esclavitud para realizar experimentos humanos, por cualquier estándar, es totalmente inaceptable.

Primer Cateterismo Cardíaco

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Werner Theodor Otto Forßmann 29 de agosto de 1904 en Berlín, Alemania – 1 de junio de 1979, Schopfheim, Alemania.

Forßmann fue un médico alemán mejor conocido por realizar el primer cateterismo cardíaco humano en 1929. Había planteado la hipótesis de que un catéter podría insertarse directamente en el corazón, para aplicaciones tales como administrar directamente drogas, inyectar tintes radiopacos o medir la presión sanguínea y decidió probar el experimento consigo mismo.

Como muchos temían que el procedimiento fuera mortal, tuvo problemas para obtener permiso y engañaron a una enfermera de la sala de operaciones llamada Gerda Ditzen para que lo ayudara. Ella estuvo de acuerdo, pero solo con la promesa de que él lo haría con ella y no con él mismo. Sin embargo, Forßmann la engañó al retenerla en la mesa de operaciones y fingiendo anestesiar localmente y cortarle el brazo mientras se lo estaba haciendo a sí mismo. Insertó un catéter urinario en su vena, antes de liberar a Ditzen y decirle que llame al departamento de rayos X. Bajo la guía de un fluoroscopio, avanzó el catéter los 60 cm completos en la cavidad ventricular derecha. Esto luego se grabó en una película de rayos X que muestra el catéter en su aurícula derecha, que se puede ver en la segunda imagen a continuación. 

De 1932 a 1945 sirvió en la unidad médica del ejército alemán durante la Segunda Guerra Mundial. Después de la guerra, se sometió a la desnazificación y se le prohibió practicar medicina durante 3 años. La correspondencia de la década de 1960 con 2 colegas judíos revela que Forßmann puede haber cambiado su actitud hacia el nacionalsocialismo más tarde. En este sentido, Forßmann parece ser un ejemplo bastante típico de una mayor proporción de médicos alemanes durante su generación.

En 1956 fue galardonado con el Premio Nobel de Medicina por su trabajo con cateterismo cardíaco.

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Radiografía original del cateterismo. 1929

Publicación original:

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(El sondeo correcto del corazón)

Diferencias de género en el Accidente Cerebral Vascular

Debido a la mayor disponibilidad de tratamientos para el ACV la evaluación personalizada de los pacientes antes del tratamiento es más importante que nunca
Autor: Bushnell C, Howard VJ, Lisabeth L, Caso V et al Lancet Neurol 2018; 17: 641–50
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=92739&uid=520577&fuente=inews
Resumen

  • Debido a la mayor disponibilidad de tratamientos para el accidente cerebrovascular (ACV), la evaluación personalizada de los pacientes antes del tratamiento es más importante que nunca.
  • Las mujeres tienen mayor riesgo de por vida que los hombres de padecer un ACV. Por lo tanto reducir las posibles diferencias según el sexo es esencial para proporcionar un tratamiento equitativo y rápido.
  • La evidencia indica diferencias según el sexo en la prevalencia y los tipos de síntomas atípicos, la prevalencia de síntomas que imitan el ACV, los tiempos entre la llegada al hospital y los estudios por imágenes, pero ninguna diferencia importante en la utilización de los servicios de urgencias, el conocimiento del ACV, la idoneidad para el acceso a la trombolisis o la trombectomía o los resultados de estos tratamientos. Es esencial que los equipos de salud conozcan estas diferencias.
INTRODUCCIÓN

El tratamiento del accidente cerebrovascular (ACV) isquémico avanzó considerablemente en los últimos 10 años, en especial con la recuperación mecánica del coágulo a través del tratamiento endovascular, con administración del activador del plasminógeno tisular (aPT) o sin ella.

La evaluación apropiada de los pacientes con ACV isquémico en el ámbito prehospitalario y en el servicio de urgencias es esencial debido a la disponibilidad de estas intervenciones y a que la ventana temporal para el tratamiento endovascular se amplió desde 2017 a 16–24 hs tras el inicio.

Los signos y síntomas son esenciales para evaluar el ACV y para decidir administrar el aPT o efectuar la trombectomía. Por eso es importante evaluar las diferencias según el sexo en cada aspecto del proceso de evaluación del ACV, entre ellos la diferenciación de los síntomas que imitan el ACV y los retrasos en los estudios por imágenes.

Las diferencias según el sexo relacionadas con el aPT intravenoso se informaron ampliamente -diferencias en las proporciones de hombres y mujeres que recibieron tratamiento, siendo los hombres quienes lo reciben más a menudo y las mujeres quienes se benefician más con el aPT.

Pero sin embargo, muchos de estos estudios sobre el tratamiento del ACV no se diseñaron específicamente para evaluar las diferencias según el sexo, no ajustaron para los factores que podrían afectar el tratamiento y los resultados para uno y otro sexo, (la edad, la función antes del ACV), no incluyeron un espectro suficiente de pacientes mayores de 75 años (la población de mayor riesgo), o no tuvieron suficiente potencia para identificar las interacciones sexo–tratamiento.

DIFERENCIA SEGÚN EL SEXO EN LA EVALUACIÓN DEL ACV

> Activación prehospitalaria de los servicios de urgencias

Cada vez se da más importancia a la evaluación de los pacientes previa a la hospitalización, a fin de mejorar los resultados para el ACV isquémico, ya que el empleo de los servicios de urgencias se asocia con inicio más rápido del tratamiento.

De 12 estudios analizados, siete fueron diseñados para examinar específicamente las diferencias según el sexo y solo cuatro hallaron diferencia en la utilización de los servicios de urgencias, si bien no se consideraron los factores que podrían explicar el empleo más frecuente de estos servicios por las mujeres que por los hombres (por ej. la edad, la gravedad del ACV y la función previa a este).

La amplia variación en las proporciones de pacientes que utilizan los servicios de urgencias en estos estudios refleja una gama de motivos, entre ellos seguros de salud insuficientes (en los E.E.U.U.), escasez de sistemas de urgencias (en China) o poco conocimiento de los números telefónicos centralizados para los servicios de urgencias (en Brasil).

> Signos y síntomas

Las mujeres fueron menos proclives que los hombres a llamar una ambulancia o acudir inmediatamente al hospital

Solo unos pocos estudios en los últimos 10 años evaluaron las diferencias según el sexo en el conocimiento de los signos y síntomas del ACV y no hallaron disparidades uniformes.

Por ejemplo, un estudio de más de 2400 individuos seleccionados al azar en España no mostró diferencia en el reconocimiento de los síntomas del ACV, pero ante la situación hipotética de sufrir o ser testigo de signos o síntomas de ACV, las mujeres fueron menos proclives que los hombres a llamar una ambulancia o acudir inmediatamente al hospital.

En cambio, un relevamiento de más de 130 000 personas del US Behavioral Risk Factor Surveillance System halló que, tras ajustar para varios factores, los hombres fueron más proclives que las mujeres a tener pocos conocimientos sobre el ACV.

Un cuestionario efectuado en E.E.U.U. evaluó las actitudes tras el inicio del ACV en 80 mujeres de 24–93 años y examinó las interpretaciones de las mujeres acerca de la causa y la gravedad de los síntomas del ACV, sus respuestas cognitivas y conductuales a los síntomas y si las respuestas diferían según el tiempo que tardaron en acudir al hospital (antes o después de las 3 hs del inicio de los síntomas).

Las mujeres que llegaron al hospital después de 3 hs tuvieron más tendencia a responder que no querían molestar a nadie y habían preferido esperar para ver si los síntomas cedían.

Asimismo fueron más proclives a hacer reposo, tomar medicamentos para tratar los síntomas, disimular los síntomas y continuar con sus actividades habituales. Lamentablemente no se pudo evaluar una posible diferencia entre los sexos, ya que no se incluyeron hombres en el estudio. En la literatura médica hay carencia de comprensión sobre los factores culturales o geográficos que podrían influir en las diferencias en los conocimientos y las actitudes frente al ACV según el sexo.

Varios estudios mostraron la prevalencia creciente de signos y síntomas de ACV atípicos en las mujeres en relación con los hombres. En uno de estos estudios se halló mayor frecuencia en las mujeres de síntomas prodrómicos, como cambios de conducta o cansancio.

En otro estudio, mayor proporción de mujeres que de hombres sufrieron debilidad generalizada, cansancio y cambios en el estado mental. Los estudios a futuro deberían considerar la inclusión de otros factores, como demencia o depresión, que podrían afectar las manifestaciones del ACV y explicar estas diferencias según el sexo.

> Diagnóstico del ACV y síntomas que lo imitan

Los pacientes con inicio agudo de síntomas neurológicos plantean un desafío a los médicos. Dentro de límites temporales estrictos, los profesionales deben identificar los candidatos apropiados para la trombolisis, excluyendo a los pacientes con trastornos que imitan al ACV, tales como convulsiones, migraña complicada, neoplasias, trastornos metabólicos (ej, hipoglucemia), lesiones de la médula espinal y trastornos psiquiátricos (eg, trastorno de conversión, antes llamado histeria).

Los síntomas que imitan el ACV son más frecuentes en los pacientes más jóvenes y en las mujeres que en los hombres. La proporción de síntomas imitadores del ACV es del 1,4% al 30%.

En algunos centros la resonancia magnética (RM) es actualmente el estudio por imágenes preferido para los pacientes en quienes se sospechan trastornos imitadores del ACV.

> Estudios por imágenes diagnósticos para el ACV

Al contrario de lo que se creía anteriormente, no hay diferencia en el empleo de estudios por imágenes para hombres y mujeres.

Estudios efectuados en Australia, E.E.U.U., Canadá y Austria ilustran la importancia de ajustar para la edad, ya que este ajuste eliminó la mayoría de las diferencias entre los sexos, ya que las mujeres con ACV habitualmente son mayores que los hombres.

Son necesarios más estudios sobre las diferencias entre los sexos en el grupo de pacientes más ancianos con ACV isquémico, especialmente dada la ventana temporal ampliada para el tratamiento endovascular y los estudios por imágenes que se deben efectuar para evaluar la idoneidad del paciente para este tratamiento.

> Tiempo hasta efectuar los estudios por imágenes urgentes

Es esencial efectuar rápidamente los estudios por imágenes en pacientes con ACV para la administración oportuna de aPT intravenoso. Múltiples estudios de observación investigaron si las mujeres tienen riesgo de demoras mayores en el tiempo transcurrido entre el arribo al hospital y los estudios por imágenes.

Las diferencias según el sexo son inconstantes, pero varios estudios multicéntricos internacionales, nacionales y regionales indican que este tiempo sigue siendo mayor entre las mujeres.

La  mayoría de estos estudios sin embargo, no fueron diseñados para detectar las diferencias según el sexo o su propósito fue detectar diferencias en otro criterio de valoración. Además, muchos de estos estudios se efectuaron en unidades de ACV o centros de derivación de ACV, limitando así la posibilidad de generalizarlos a lugares sin centros especializados, donde las diferencias podrían ser acentuadas.

Además, no se identificaron estudios que informaran sobre posibles intervenciones para estudiar las diferencias según el sexo en el empleo o la demora para efectuar estudios por imágenes. Son esenciales nuevas investigaciones sobre el tema.

DIFERENCIAS SEGÚN EL SEXO EN EL TRATAMIENTO Y SUS RESULTADOS

Reducir las posibles diferencias según el sexo es esencial para proporcionar un tratamiento equitativo y rápido

> Idoneidad para el aPT

Según los datos disponibles, mujeres y hombres tienen la misma idoneidad y proporciones similares de hombres y mujeres tienen comparten los mismos criterios de exclusión para el aPT intravenoso. Hay diferencias por sexo en la gravedad del ACV y la edad en que se produce.

Las mujeres son de más edad y sufren ACV más graves, pero estos factores son contraindicaciones relativas, no absolutas, para el aPT intravenoso. Dado que estos criterios de exclusión relativos afectan más a las mujeres que a los hombres, se deben aplicar con cuidado para no impedir que las mujeres reciban el aPT cuando está indicado.

En un estudio de E.E.U.U. con 1837 pacientes con ACV isquémico, la idoneidad global fue similar para ambos sexos, con el 6,1% de las mujeres y el 6,8% de los hombres aptos para recibir el aPT intravenoso. Sin embargo, los criterios de exclusión fueron diferentes: más mujeres eran mayores de 80 años, tenían más de 25 puntos en la escala de AC de los National Institutes of Health o eran muy hipertensas (≥185/110 mm Hg).

En un estudio retrospectivo, de 633 pacientes con ACV isquémico agudo, proporciones similares de hombres y mujeres tuvieron los mismos criterios de exclusión para la administración de aPT recombinante, salvo que más mujeres que hombres eran mayores de 80 años  debido a esto no se administró el aPT recombinante. Este estudio sin embargo fue limitado, porque el análisis solo incluyó los motivos para no dar aPT y no se evaluaron otros criterios de exclusión, como la hipertensión.

El criterio de exclusión de aPT más frecuente para ambos sexos es la demora en llegar al hospital. La proporción de mujeres en relación con los hombres, que llegan fuera de la ventana para aPT parece ser similar en algunos, pero no en todos los estudios de idoneidad para el tratamiento con aPT.

Por ejemplo, un estudio retrospectivo de 4925 pacientes con AC isquémico en el que los pacientes se estratificaron según raza y sexo, halló que la llegada después de 3 horas fue más común en mujeres negras que en mujeres blancas, hombres negros y hombres blancos.

La llegada con demora sigue siendo un importante criterio de exclusión modificable para el aPT intravenoso tanto en mujeres como en hombres.

La hipertensión grave es otra posible contraindicación para el aPT intravenoso. Un pequeño estudio retrospectivo de casi 200 pacientes con ACV isquémico, que recibieron aPT intravenoso, mostró que fue probable que tanto mujeres como hombres necesitaran tratamiento antihipertensivo antes de recibir aPT. Otro motivo por el cual quizás las mujeres no reciben aPT intravenoso es una peor función premórbida.

Sin embargo, las recomendaciones de 2015 de la American Heart Association  y la American Stroke Association indican que una discapacidad previa al ACV (definida como puntaje de Rankin > 2) no es contraindicación y que otros factores, como la calidad de vida, el apoyo social, las preferencias del paciente y su familia, y las metas de la atención médica, deben ayudar a la toma de decisiones.

> Empleo del aPT

El empleo menos frecuente del aPT en mujeres que en hombres fue documentado por primera vez en un metanálisis de 2009 de 18 estudios de observación de pacientes con ACV isquémico. Esto se observó entre todos los pacientes, así como en el subgrupo considerado idóneo para el tratamiento sobre la base del tiempo de llegada y la ausencia de contraindicaciones.

Estudios posteriores hallaron pequeñas o ninguna diferencia entre los sexos. Aunque la mayoría de los estudios no mostró diferencias según el sexo en el tiempo de llegada tras el inicio de los síntomas, en un estudio holandés la menor proporción de mujeres que de hombres que recibieron aPT se explicó por su llegada más tardía. La mayor prevalencia de mujeres que viven solas se identificó como un factor de riesgo para la llegada tardía y para no recibir tratamiento de trombolisis.

Los estudios que examinaron las diferencias según el sexo en el empleo de la aPT tuvieron varias limitaciones, entre ellas el ajuste solo para algunos posibles factores de confusión (ej, edad, enfermedades concomitantes), lo que significa que cualquier diferencia según el sexo se podría haber debido a factores no medidos. Además, la mayoría de los estudios no fueron diseñados específicamente para examinar las diferencias entre los sexos.

Los estudios a futuro se deberían diseñar para analizar a priori las diferencias entre los sexos, prospectivamente y con atención a las definiciones más frecuentes para identificar a los pacientes con ACV isquémico que son aptos para el tratamiento.

> Tiempo transcurrido entre la llegada al servicio de urgencias y la administración del tratamiento trombolítico

Existen pocos datos sobre las diferencias según el sexo en el tiempo transcurrido entre la llegada al servicio de urgencias y la administración del tratamiento trombolítico en los pacientes tratados con aPT. Estudios europeos hallaron tiempos casi idénticos en hombres y mujeres en más de 45.000 casos.

En cambio, datos de Florida (E.E.U.U.) y Puerto Rico mostraron que era levemente menos probable que las mujeres recibieran aPT dentro de la primera hora del ACV que los hombres. Un amplio análisis de los tiempos del registro nacional GWTG–Stroke de los E.E.U.U. indicó leves demoras en el tratamiento entre las mujeres en relación con los hombres.

Aunque estos datos sugieren que las diferencias según sexo en las demoras para el tratamiento con aPT son mínimas, serían útiles más estudios para confirmarlos.

> Resultados después de la administración de aPT

Desde 2009, varios análisis post-hoc basados sobre datos conjuntos de estudios aleatorizados investigaron si el sexo de los pacientes modifica el efecto del aPT intravenoso sobre los resultados clínicos y no mostraron diferencia.

Aunque la solidez de estos datos es tranquilizadora, es útil una discusión. Primero, estos estudios aleatorizados del empleo de aPT intravenoso en pacientes con ACV isquémico agudo no fueron diseñados especialmente para estudiar si existe diferencia según sexo en la eficacia. Además, un estudio de observación publicado en 2017 sugirió que la edad y la gravedad del ACV son factores de confusión en la asociación aPT –resultados distintos en hombres que en mujeres, porque las mujeres con ACV son mayores y sufren ACV más graves.

Si consideramos válidos los efectos estimados del aPT específicos para el sexo de estos análisis post-hoc, deberemos también considerar si los resultados se pueden generalizar a la población más amplia de pacientes con ACV isquémico fuera del ámbito de un estudio clínico. Las poblaciones del estudio del cual derivaron estos resultados tienen varias diferencias con la población más amplia con ACV, tales como la distribución de las edades, la magnitud del ACV y la complejidad médica.

> Tratamiento endovascular

En 5 estudios controlados, el tratamiento endovascular del ACV isquémico secundario a la oclusión de una arteria importante fue provechoso para los pacientes. Sobre la base de estos estudios la American Heart Association y la American Stroke Association actualizaron sus guías para incluir en Clase I nivel A el tratamiento endovascular en pacientes por lo demás sanos de 18 o más años con oclusión de la arteria carótida interna o de la arteria cerebral media proximal, siempre que el tratamiento se realice dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas.

Por lo tanto, es necesario evaluar el conocimiento sobre las similitudes y diferencias entre hombres y mujeres con oclusión de grandes vasos.

Hasta el presente esta información es escasa. En los informes de SITS-ISTR sobre pacientes con ACV agudo que recibieron tratamientos de reperfusión, había mayor proporción de mujeres que de hombres con oclusión de grandes vasos anteriores, probablemente debido a una mayor prevalencia de fibrilación auricular en las mujeres. Otro estudio demostró que el 11% de los pacientes con ACV agudo tuvieron oclusión de grandes arterias, predominantemente en la circulación anterior. El estudio no especificó la diferencia entre sexos.

Otro estudio con angiogramas por TC en pacientes con síntomas de ACV que fueron hospitalizados dentro de las 24 horas del inicio, halló que las mujeres tenían mayor tendencia que los hombres a sufrir oclusiones de grandes arterias intracraneales, pero sin diferencias en los volúmenes de las lesiones isquémicas. Sin embargo, no se estudió la proporción de hombres y mujeres que recibieron tratamiento endovascular.

Datos del National Inpatient Sample en Estados Unidos, mostraron que las mujeres tuvieron menos probabilidades de recibir cualquier tratamiento de recanalización cerebrovascular. Esto se podría deber a características clínicas y sociales que son más frecuentes en las mujeres con ACV, como mayor edad, vivir solas y aumento de la discapacidad previo al ACV

> Resultados del tratamiento endovascular

La recanalización es el factor más importante para pronosticar buenos resultados en pacientes con ACV isquémico y oclusión de grandes vasos, pero los datos que comparan ambos sexos son escasos. Existe cierta discrepancia entre los distintos trabajos sobre si las mujeres tienen los mismos resultados que los hombres o hay diferencias de género

Se necesitan futuros estudios para determinar si existen diferencias clínicas relevantes entre ambos sexos respecto a los resultados con el tratamiento endovascular. Los estudios disponibles carecen de la potencia estadística necesaria para determinar este aspecto.

CONCLUSIÓN Y DIRECTIVAS A FUTURO

Es esencial disminuir las potenciales diferencias de género en el ACV para lograr el acceso equitativo al tratamiento. Existen diferencias entre ambos sexos en lo referente a ls síntomas y signos atípicos de ACV, los síntomas que imitan al ACV y el tiempo transcurrido hasta los estudios por imágenes.

Sin embargo, no se informaron diferencias sustanciales en el empleo de servicios médicos de urgencia, conocimiento del ACV, elección del tratamiento de trombolisis o de trombectomía, ni en los resultados de los distintos tratamientos.

La mujeres que presentan un cuadro que semeja ACV, típico o con síntomas atípicos, probablemente no son correctamente identificadas y por lo tanto no reciben el tratamiento adecuado, o más importante aún,  corren el riesgo de perder la oportunidad de recibir tratamiento dentro de una breve ventana temporal. Estas diferencias en las manifestaciones iniciales explicarían porqué las mujeres tienen períodos de tiempo más largos entre el inicio del cuadro y el momento de los estudios por imágenes.

Esta revisión indica que la edad es un importante factor de confusión en los casos de ACV con síntomas no tradicionales, síntomas que imitan el ACV y los diagnósticos por imágenes. Otros factores de confusión en la diferencia entre sexos es la mayor fragilidad y mayor carga de enfermedades asociadas antes del ACV en las mujeres.

En cuanto a la prevención primaria del ACV, las mujeres con fibrilación auricular son más propensas que los hombres con fibrilación auricular a sufrir un ACV. La mejor prevención primaria y secundaria del ACV en las mujeres con fibrilación auricular podría reducir el número de oclusiones de grandes vasos y ACV agudo en la población femenina, disminuyendo así la incidencia del ACV  y la discapacidad ulterior. Son necesarios más estudios centrados en los resultados y estratificados según el sexo en pacientes ancianos.

Desde junio de 2015 los National Institutes of Health de E.E.U.U. exigen la inclusión del sexo como una variable biológica en todas las investigaciones

Entre las numerosas recomendaciones para estudios a futuro proporcionadas por esta revisión se hallan la atención a-priori a factores de confusión como la edad, las enfermedades concomitantes y la función previa al ACV y diseños que incluyan  análisis, reclutamiento y planes de retención a fin de examinar las potenciales diferencias según sexo en la eficacia del tratamiento.

Recomiendan también estudios de cómo se evalúa a hombres y mujeres en los servicios de urgencias, incluyendo los datos del examen físico y la toma de decisiones clínicas, a fin de poder mejorar los conocimientos sobre las diferencias según el sexo.

Por último, será necesaria la evaluación más extensa de la idoneidad de las mujeres para los procedimientos endovasculares, ya que la ventana temporal para el tratamiento se ha ampliado.

Clínica del placer (recompensa) y de su manipulación

Desde sus funciones biológicas y evolutivas hasta su irresponsable manipulación
Autor: Daniel Flichtentrei
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=92924&uid=520577&fuente=inews

El palo y la zanahoria, las dos caras del placer

La medicina está en las historias de vida, en las personas reales, no en la mera fisiología

  •     “No puedo, no puedo doctor”, me dice María y baja la cabeza para no mirarme. Se refriega las manos. Se habla a sí misma. “Me propongo no hacerlo más pero me levanto a la noche y me como todas las galletitas de los chicos. Es como si alguien que no soy yo me obligara a hacerlo”.
  •     Pedro se jubiló hace dos años. Nunca le interesó el juego, pero desde entonces va todos los días al Bingo y gasta allí su propio dinero, el que logra sacarle a su mujer y parte de la ayuda que mensualmente le dan sus hijos. “Yo sé que no debo hacerlo doctor. Pero es algo en el cuerpo, una inquietud insoportable que solo se calma cuando estoy frente a la maquinita. Después me siento culpable, no puedo creer lo que hice. Pero esa “cosa” horrible se me pasa. A mí no me gusta jugar, no me gusta”.
  •     Luis se agita cuando sube un piso por la escalera. Tiene EPOC severa desde hace cinco años, se internó dos veces. Su mujer me cuenta que se esconde en el baño para fumar. Sabe, pero no puede dejar de hacerlo.
  •     Inés compra zapatos y ropa. Gasta a cuenta con su tarjeta de crédito, está siempre al borde la bancarrota. Se propone dejar de hacerlo pero nunca lo logra. Cuando no lo hace se siente triste, ansiosa, insomne.
  •     Laura es médica residente de tercer año de Clínica Médica. Es inteligente y estudiosa. En las clases, en las recorridas de sala, en el comedor: no para de chequear su smartphone. Envía mensajes, revisa sus redes sociales, se pone auriculares y escucha los audios que recibe a cada momento. A veces sale del consultorio, deja al paciente esperando, se esconde de las miradas y vuelve a revisar su celular.

Para qué sirve el placer o recompensa

Nuestras experiencias en el mundo son evaluadas en todo momento de acuerdo a un criterio ancestral que la evolución ha grabado en los organismos: qué resulta beneficioso y qué es perjudicial para la especie. El mecanismo es asignarle un tono hedónico valorativo a la conducta que incluye a la circunstancia y al contexto. Esa “valencia” es siempre emocional y puede ser positiva o negativa. En el primer caso aparecerá el placer o recompensa que genera conductas de acercamiento y exploración, mientras que en el segundo será la aversión (dolor, asco) que produce conductas de alejamiento y rechazo. El placer y el dolor están relacionados con los valores de recompensa que guían la forma en que aprendemos configurando nuestras preferencias y prioridades de comportamiento. Este tipo de evaluación hedónica fue llamada “utilidad” por el inglés Jeremy Bentham, siguiendo al filósofo griego Epicuro.

El placer cumple la misma función en animales y humanos: la optimización de las decisiones de comportamiento. La diferencia entre unos y otros animales consiste en que los animales no saben que sienten placer. En las especies sociales las interacciones sociales son, al menos, tan placenteras como los placeres sensoriales relacionados con la ingesta de alimentos. El placer puede representar una forma extrema de motivación y de aprendizaje de lo que es bueno en nuestro entorno para conducir a los comportamientos complejos y reiterados. La función de los placeres sensoriales y sociales básicos podría ser ayudar a optimizar nuestras decisiones, de modo que la supervivencia y la procreación sigan siendo posibles.

La naturaleza del placer opera como un estado de aceptación sugiere una función general adaptativa. El placer motiva la inclinación a continuar la interacción con el objeto de placer o a persistir en el tipo de acción actual. Una acción que se “premia” con esa recompensa tiende a sostenerse o a reproducirse. El placer es esencialmente afectivo, mientras que la cognición pura no lo es.

La memoria almacena los actos junto a sus respuestas emocionales generando un aprendizaje que se hace predictivo en el futuro. Sabemos porque aprendimos, entonces podemos anticipar la respuesta a nuestras acciones intencionales. La larga historia del Homo sapiens sapiens ha estado guiada por estos fenómenos organizados en complejos circuitos que articulan al sistema nervioso central con respuestas somáticas de todo el cuerpo que orientan la conducta.

El placer es fundamental para nuestras acciones porque modula la forma en que nuestros cerebros son esculpidos mediante el aprendizaje. Comida, bebida, sexo y refugio son recursos necesarios para la supervivencia. Debido a esa necesidad biológica el SNC evolucionó mecanismos mesolímbicos automáticos muy eficientes que aseguran que los individuos sean fuertemente atraídos por los estímulos críticos para su supervivencia. La evolución propone un fundamento para esta suposición: reconocer los objetos (alimentos, personas) como “agradables” promueve la capacidad reproductiva, al igual que el reconocimiento de objetos “dañinos” o aversivos preserva la supervivencia y la reproducción.

El placer no es solo una sensación, es una evaluación compleja. Es la consecuencia de la acción del circuito cerebral hedónico que transforma una sensación (Ej: percepción del dulzor) en algo “agradable”. Las señales hedónicas dependen del estado fisiológico y ecológico del organismo que las experimenta. Informan sobre el valor de los actos, permiten ajustar las variables clave de decisión, como el apetito y el grado de riesgo a tomar para obtenerlo.

Estados emocionales de ansiedad o stress potencian el deseo sin modificar el gusto lo que dispara un aumento desproporcionado del consumo

El placer del sabor dulce provoca la agitación de la aceptación, lo que agrega un brillo hedónico a la sensación que experimentamos como placer consciente. No es solo percepción, no es solo gusto, ni sabor. Es un plus que se agrega a lo meramente sensorial. Es la valoración de los estímulos meramente perceptivos necesaria para la toma de decisiones.La valencia hedónica cualifica los estímulos, les asigna un valor de utilidad premiándolos o sancionándolos. La experiencia del placer implica intencionalidad e incluye cuatro etapas distintas: compromiso, aceptación, continuación, retorno.

El valor de incentivo que tienen las señales del ambiente aumenta cuando la persona está bajo estrés. Bajo esta condición se preparan los sistemas mesolímbicos para reaccionar con mayor intensidad (sensibilización) a las señales o durante otros estados emocionales que aumentan la reactividad mesolímbica. En esos momentos, los estímulos ordinarios, como las señales asociadas con las recompensas alimentarias, se transforman en potentes estímulos de incentivo, haciendo que estas resulten más atractivas y capaces de desencadenar el impulso de perseguir y consumir su recompensa asociada (consumación). La sensibilidad exacerbada del sistema de recompensa mesolímbico podría atribuir altos niveles de motivación o incentivo a la vista y olor de los alimentos y generar un consumo excesivo, sin producir necesariamente niveles comparables de “gusto” cuando se consume el alimento. Estados emocionales de ansiedad o stress potencian el deseo sin modificar el gusto lo que dispara un aumento desproporcionado del consumo (comida, compras, juegos, dispositivos, etc).

El placer es más que una sensación, es la experiencia afectiva positiva que la acompaña e integra en un fenómeno complejo

La cognición agrega riqueza a la percepción y modifica la atención que le prestamos a los placeres. Elabora planes para obtenerlos, amplía la gama de eventos que impulsan el placer. Permite incluir fuentes cognitivas y culturales (arte, música, recompensas sociales, etc.). El placer humano es único en el sentido de que las capacidades cognitivas humanas transforman nuestra representación mental de los eventos agradables en pensamientos elaborados que los acompañan.

El placer es más que una sensación, es la experiencia afectiva positiva que la acompaña e integra la pura sensación en un fenómeno complejo de nivel superior. Nace de una combinación de las señales sensoriales y sobre el estado homeostático (valora cómo ese estímulo es útil es para el organismo). El propósito de los sistemas sensoriales es proporcionar información acerca de hechos sobre el mundo. Estos sistemas están diseñados para funcionar de la manera más objetiva posible. Pero el placer es otra cosa. Los sistemas hedónicos proporcionan un “comentario subjetivo” sobre la información que les proporcionan los sistemas sensoriales. Incluso los placeres culturales humanos únicos, como el arte, pueden sentirse como agradables precisamente porque actúan como nuevas claves psicológicas en los mismos circuitos hedónicos del cerebro que generan el placer sensorial.

Circuito cerebral hedónico 
La figura esquemática muestra las regiones cerebrales para causar y codificar los placeres fundamentales en roedores y humanos. (a) Las expresiones faciales de “gusto” y “disgusto” provocadas por el sabor dulce y amargo son similares en roedores y niños humanos. (b, d) La causalidad del placer se ha identificado en roedores como derivada de disparos hedónicos subcorticales interconectados, como en el núcleo accumbens y el pálido ventral, donde la activación neural puede aumentar las expresiones de “gusto” a dulzura. También se han identificado redes de reconocimiento de placer e incentivos similares en humanos. Psychol Well Being. 2011 Oct 24; 1(1): 1–3. doi:  10.1186/2211-1522-1-3 ent C Berridge1 and Morten L Kringelbach

El placer, a pesar de ser fundamental para la experiencia y la evolución humana, es bastante difícil de definir. Aristóteles argumentó que lo que llamamos placer se compone de al menos dos aspectos distintos, hedonia (placer) y eudaimonia(florecimiento humano o una vida bien vivida). Morten Kringelbach -profesor del departamento de psiquiatría en la Universidad de Oxford en el Reino Unido- señala sin embargo que: “Es sorprendentemente difícil demostrar que alguien que es feliz también es alguien que ha tenido mucho placer”.

Breve definición de placer

“El placer puede definirse como una forma de cumplir los imperativos evolutivos de la supervivencia y la procreación. Esto conduce a una clasificación del placer en placeres fundamentales (sensoriales, sexuales y sociales) y de orden superior (por ejemplo, placeres monetarios, artísticos, musicales, altruistas y trascendentes). El placer NO es una sensación, sino que está relacionado con la anticipación y la posterior evaluación de los estímulos. El placer es, pues, un fenómeno psicológico complejo con vínculos estrechos con los sistemas de recompensa del cerebro y, como tal, consiste en procesos conscientes y no conscientes. Hay al menos tres elementos fundamentales para el placer: querer, agradar y aprender. Las regiones cerebrales y los mecanismos cerebrales de estos subcomponentes del placer se pueden estudiar tanto en humanos como en otros animales.” Morten L. Kringelbach

Desear y gustar

Berridge ha demostrado que el placer tiene al menos dos subcomponentes: gusto deseo que utilizan vías cerebrales parcialmente separadas y que pueden corresponder a la distinción de Daniel Kahneman entre la utilidad de la experiencia y la utilidad de la decisión.

  • La primera es lo mucho que nos gusta o nos disgusta una opción que estamos haciendo.
  • La segunda se refiere a si queremos o no queremos el objeto de la elección.

Estas vías diferenciales mediadas por distintos neurotransmisores: dopamina (desear) y opioides endógenos (gustar), explican la aparente paradoja de que se pueda desear algo que no gusta. Es un proceso que involucra a todos los sistemas cerebrales que procesan la información de recompensa (cortical y subcortical) para que el “gusto” y el “deseo” se combinen en un todo coherente con las necesidades.

Constantemente asociamos el comportamiento con la recompensa y el castigo, lo que tiene el objetivo de maximizar el placer. El deseo o motivación desencadena una ansiedad anticipatoria lo que, en ciertos casos, desencadena la conducta consumatoria, no para acceder a un placer a veces inexistente, sino como medio de atenuar esa incomodidad generada por el estado de ansiedad.

Según Berridge: “Cuando las personas toman decisiones, privilegian el querer más que el gustar. El desear (wanting) es mucho más robusto y grande, amplio y poderoso. El “Me gusta” es anatómicamente minúsculo y frágil: se interrumpe fácilmente y ocupa solo una parte muy pequeña del cerebro.”

El placer es más que una sensación, es un acto autorreflexivo. En animales de laboratorio y en humanos desencadena movimientos de aceptación para prolongar el contacto con el estímulo o generar un recuerdo perdurable (retener el vino en la boca). Genera una actitud exploratoria y consumatoria. Orienta la motivación mediante el deseo anticipado (predicción). Es la sensación de aceptar algún estímulo, evento, acción, interacción o estado personal. Promueve la fluidez cognitiva y la interacción social mediante señales como sonreír que es el equivalente humano al movimiento de la cola del perro.

El impacto hedónico, el “gusto” y la importancia del incentivo, el “deseo” son parcialmente disociables en términos de sus circuitos neuronales subyacentes y sus vías. En términos de neurotransmisores, se ha demostrado que la dopamina está más relacionada con el “deseo” o el deseo, mientras que los opiáceos están más relacionados con el “gusto” o el placer.

Las etapas se organizan en ciclos que orientan la conducta y que Morten Kringelbach grafica así:


Ciclos de placer
Una forma de ver la diferencia entre el “gusto” del placer y otros componentes de la recompensa es que el ciclo es común a muchos momentos cotidianos de afecto positivo. Típicamente, los momentos gratificantes atraviesan una fase de expectativa o falta de recompensa, que a veces conduce a una fase de consumación o gusto con la recompensa que puede tener un nivel máximo de placer (por ejemplo, encontrarse con un ser querido, una comida sabrosa, el orgasmo sexual) , fiebre de drogas, ganando una apuesta de juego). Esto puede ser seguido por una fase de saciedad o aprendizaje, donde uno aprende y actualiza nuestras predicciones para la recompensa. Estas diversas fases han sido identificadas en muchos niveles de investigación, de las cuales las investigaciones recientes sobre los mecanismos computacionales subyacentes a la predicción, la evaluación y el error de predicción son particularmente interesantes (Friston y Kiebel 2009; Zhang et al., 2009). Tenga en cuenta, sin embargo, que algunas recompensas posiblemente carezcan de una fase de saciedad (los candidatos sugeridos para la fase de saciedad breve o faltante incluyen dinero, algunas recompensas abstractas y algunas recompensas de estimulación cerebral y de drogas que activan los sistemas de dopamina de forma bastante directa). Psychol Well Being. 2011 Oct 24; 1(1): 1–3. doi:  10.1186/2211-1522-1-3 Building a neuroscience of pleasure and well-being. Kent C Berridge1 and Morten L Kringelbach

¿Es el placer infinito? Sus límites fisiológicos

¿Cuáles son los efectos de los genes sobre la conducta? Bueno, eso depende del ambiente. ¿Y cuáles son los efectos del ambiente sobre la conducta? Bueno, eso depende de los genes. Robert Sapolsky

Los estudios en animales de laboratorio y en humanos en condiciones ecológicas demuestran que el placer depende de la intensidad del estímulo de manera no monótona. Sigue un modelo de la denominada “curva de Wundt”: aumenta hasta un máximo y luego disminuye, pasando a atenuar la respuesta esperada o a ser desagradable. A medida que los receptores se saturan se regulan a la baja disminuyendo el efecto del estímulo. Este fenómeno de saturación, resistencia o atenuación de la sensibilidad es común a una gran variedad de estímulos sensoriales y cognitivos.

Curva modelo de Wundt

Todo parece indicar que el funcionamiento de los sistemas hedónicos apuntan a la moderación y a la variedad para preservar su curva de dosis / respuesta. Cuando el sistema ingresa en la fase hiporreactiva de la curva, los placeres disminuyen, como lo atestiguan la aliestesia y la devaluación de la recompensa después de haber sido saciados. La aliestesia es un fenómeno por el cual se pasa de experimentar una sensación agradable al ingerir una primera cantidad de alimento o substancia, a tener una sensación desagradable al llegar a ingerir una cantidad mayor determinada que supera un umbral fisiológico específico. Pero eso no es todo.

Desde el conocimiento a la manipulación

“Movilizar y almacenar energía mientras corres delante de un tigre para salvar tu vida te ayuda a sobrevivir. Hacer lo mismo de forma crónica debido a una estresante hipoteca a treinta años te pone en riesgo de tener varios problemas metabólicos, incluida la diabetes 2.“ Robert Sapolsky, Behave

El profundo conocimiento científico acerca de los mecanismos de recompensa y de su influencia (casi siempre no racional) sobre la conducta humana se ha convertido al mismo tiempo en un instrumento poderoso para comprender ciertas patologías y en uno (más poderoso aún) para producirlas mediante su irresponsable e interesada manipulación.

El investigador Peter Sterling ha dedicado muchos años a integrar la neurofisiología de los circuitos de recompensa con el ambiente cultural en el que hoy vivimos. Algunas de sus ideas principales iluminan los aspectos más contradictorios de una aparente paradoja: ¿de qué modo un mecanismo evolutivo básico de nuestra fisiología puede convertirse en el origen de fenómenos tan negativos para la supervivencia que debería favorecer?

  • La exposición prolongada a altos niveles de su ligando natural (moléculas de señalización) reduce el número de receptores y la sensibilidad.
  • La satisfacción de una sola fuente (trabajo, alimentos, nicotina) tiende a adaptarse requiriendo cada vez niveles más altos para obtener el mismo alivio.
  • La permanente hipervigilancia genera ansiedad que suele “calmarse” transitoriamente a expensas de consumos sin valor biológico.
  • Debido a que la satisfacción no se puede almacenar debe renovarse continuamente.
  • El cortisol y las señales relacionadas están elevados, no solo durante la hipervigilancia, sino también durante los estados de hiposatisfacción, cuando los resultados de la vida son inferiores a las expectativas.
  • Las variables fisiológicas de los seres vivos en sus ambientes naturales (no en laboratorios) se comprenden mejor como patrones adaptativos a las condiciones del nicho que como la defensa de un valor homeostático fijo; son reactivas y predictivas (TA, peso, temperatura, hormonas).

Peter Sterling Principles of Allostasis: Optimal Design, Predictive Regulation, Pathophysiology, and Rational Therapeutics. En IntraMed

Adoro los placeres sencillos; son el último refugio de los hombres complicados. Oscar Wilde (1854-1900)

Nuestros sistemas regulatorios fueron seleccionados para buscar satisfacciones pequeñas y breves. Nunca cuantiosas y permanentes. La fisiología no está configurada para premiar el exceso ya que evolucionó en ambientes de escasez y no de abundancia. Peter Sterling cita un fragmento de la novela Moby Dick de Herman Melville para contextualizar cómo el placer es protector cuando resuelve una necesidad, cuando es moderado y de corta duración.

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“Nos sentimos muy bien y cómodos, tanto más porque hacía tanto frío afuera; de hecho incluso sin la ropa de cama, viendo que no había fuego en la habitación. Más aún, digo, porque para disfrutar verdaderamente del calor corporal, una pequeña parte de ti debe tener frío, porque no hay calidad en el mundo que no sea lo que es simplemente por contraste … Si te jactas de que estás demasiado cómodo, y ha pasado mucho tiempo, entonces no se puede decir que te sientas cómodo nunca más. Pero si, como Queequeg y yo en la cama, la punta de la nariz o la coronilla de la cabeza se enfrían un poco, ¿por qué entonces, de hecho, te sientes deliciosa e inequívocamente cálido? Por esta razón, un departamento para dormir nunca debe ser amueblado con un hogar con fuego a leña, que es una de las lujosas incomodidades de los ricos …”. Herman Melville, 1851

Todavía no usé mi milagro de hoy, ¡qué corta es la vida mi amor!
No voy a buscar más consuelos tontos
si pasa algo malo esta vez.
Te voy a buscar
en la oscuridad (Patricio Rey)

En una cultura orientada al consumo sin considerar las necesidades, se necesita cada vez más (estímulo) para obtener menos (recompensa). El consumo se estimula, ya no mediante la persuación, sino mediante la manipulación directa de los mecanismos más básicos que gobiernan la conducta de los organismos vivos. Al impulsar la estimulación de la amígdala y otras estructuras del sistema límbico y disminuir los centros de control inhibitorio cognitivo de la corteza prefrontal, el estrés y el cortisol aumentan las posibilidades de sucumbir a las tentaciones de la recompensa inmediata. Cuando se pierde el control cognitivo, se anula la capacidad de inhibir el impulso para buscar placer cuando ya no hay ninguna necesidad que satisfacer. No solo se pervierte la función de un exquisito mecanismo biológico, se construye un ambiente que lo justifica, le asigna el carácter de “sentido común”, lo convierte en un objetivo de vida para millones de personas. La recompensa excesiva crónica eventualmente conduce tanto a la adicción como a la depresión; dos de los estados más infelices de la condición humana.

La estimulación continua produce exitotoxicidad. Los estímulos deben incrementarse en intensidad y frecuencia para obtener respuestas de alivio a situaciones no relacionadas con ellos. No hay déficit que el consumo resuelva sino un “consuelo” sustitutivo (y tonto) que calma transitoriamente la ansiedad sin resolver nada condenándonos a la permanente insatisfacción que, paradójicamente, es el motor de nuevos consumos superfluos. No es un error de la naturaleza, es un diseño de estrategias que apelan al conocimiento científico para lograr sus objetivos comerciales.

El placer y la felicidad

“Lo que comúnmente llamamos “éxito” (recompensas, estatus, reconocimiento o alguna nueva métrica) es un premio consuelo para aquellos que no son felices ni buenos en lo que hacen.” Nassim Nicholas Taleb

El neuropsicólogo Daniel Gilbert afirma que: “Los individuos y la sociedad no tienen los mismos objetivos. Las personas quieren ser felices y la sociedad quiere que los individuos consuman. Ese dilema se ha resuelto convenciendo a los individuos de que consumiendo alcanzarán la felicidad”. La insatisfacción no debe eliminarse, el apetito no debe saciarse, la zanahoria no puede ser atrapada, el juego es infinito, the show must go on. El círculo es perverso, perfecto y deliberado.

El endocrinólogo infantil Dr. Robert Lustig afirma: “La recompensa y el estrés son los sellos de la civilización moderna. Agregue cortisol a la mezcla, y la felicidad se vuelve inalcanzable. El cortisol es la hormona anti- satisfacción”. En su libro “The Hacking of the American Mind: The Science Behind the Corporate Takeover of Our Bodies and Brains” sintetiza el mecanismo de la peligrosa confusión entre placer y felicidad.

La composición de la flora intestinal de un individuo puede jugar un papel en la pérdida de peso, sugiere un estudio de la Clínica Mayo

Ilustración 3D del intestino humano con bacterias intestinales
https://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/makeup-of-an-individuals-gut-bacteria-may-play-role-in-weight-loss-mayo-study-suggests/

Un estudio preliminar publicado en la edición de agosto de Mayo Clinic Proceedings  sugiere que, para algunas personas, las actividades específicas de las bacterias intestinales pueden ser responsables de su incapacidad para perder peso, a pesar del cumplimiento de una dieta estricta y regímenes de ejercicio.

“Sabemos que algunas personas no pierden peso tan efectivamente como otros, a pesar de reducir el consumo calórico y aumentar la actividad física”, dice Purna Kashyap, MBBS , gastroenterólogo de la Clínica Mayo y coautor del estudio. El Dr. Kashyap y sus colegas se preguntaron si podrían haber otros factores en el trabajo que impidieran a estos pacientes responder a las estrategias tradicionales de pérdida de peso.

“Las bacterias intestinales tienen la capacidad de descomponer partículas de alimentos complejas, lo que nos proporciona energía adicional. Y esto normalmente es bueno para nosotros “, dice Vandana Nehra, MD, gastroenteróloga de Mayo Clinic y coautora principal del estudio. “Sin embargo, para algunas personas que intentan perder peso, este proceso puede convertirse en un obstáculo”. Los Dres. Kashyap, Nehra y sus colegas decidieron probar si ciertas funciones realizadas por las bacterias intestinales que proporcionan a las personas más energía pueden ser responsables de la incapacidad de algunas personas para perder peso.

El equipo de investigación de Mayo Clinic recolectó y analizó muestras de bacterias intestinales de un grupo de 26 participantes inscritos en el Programa de Investigación de Tratamiento de Obesidad de Mayo Clinic entre agosto y septiembre de 2013. Descubrieron que las bacterias intestinales entre individuos que no perdieron peso eran diferentes de las bacterias intestinales. pacientes que perdieron peso Específicamente, la bacteria Phascolarctobacterium se asoció con el éxito de la pérdida de peso, mientras que la bacteria Dialister se asoció con la incapacidad para perder peso. Más importante aún, la mayor capacidad para usar ciertos carbohidratos se asoció con la incapacidad de perder tanto peso. “Esto nos sugirió que las bacterias intestinales posiblemente sean un determinante importante de la pérdida de peso en respuesta a los cambios en la dieta y el estilo de vida”, dice el Dr. Kashyap.

El Dr. Kashyap enfatiza que este es un hallazgo preliminar en un estudio pequeño, y se necesita más investigación para confirmar el papel de las bacterias intestinales en la pérdida de peso. “Si bien necesitamos replicar estos hallazgos en un estudio más amplio, ahora tenemos una dirección importante a seguir en términos de proporcionar potencialmente más estrategias individualizadas para las personas que luchan contra la obesidad”, dice el Dr. Kashyap.

 

Seguimiento y control del cáncer de mama después del tratamiento primario: Actualización de la Guía de práctica Clínica de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica

Para actualizar la guía de 2006 de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO), se completó una revisión sistemática de la literatura publicada entre marzo de 2006 y marzo de 2012 utilizando MEDLINE y la Biblioteca de la Colaboración Cochrane. Un Comité de Actualización revisó la evidencia para determinar si las recomendaciones necesitaban actualización.

Hubo 14 nuevas publicaciones que cumplieron los criterios de inclusión: nueve revisiones sistemáticas (tres incluyeron metanálisis) y cinco ensayos controlados aleatorios. Después de su revisión y análisis de la evidencia, el Comité de Actualización concluyó que no se justificaban revisiones a las recomendaciones existentes de ASCO.

Se recomienda una historia regular, un examen físico y una mamografía para el seguimiento del cáncer de mama. Los exámenes físicos se deben realizar cada 3 a 6 meses durante los primeros 3 años, cada 6 a 12 meses para los años 4 y 5, y anualmente a partir de entonces. Para las mujeres que se han sometido a cirugía conservadora de la mama, se debe realizar una mamografía posterior al tratamiento 1 año después de la mamografía inicial y al menos 6 meses después de completar la radioterapia. A partir de entonces, a menos que se indique lo contrario, se debe realizar una evaluación mamográfica anual. El uso de hemogramas completos, paneles de química, gammagrafías óseas, radiografías de tórax, ultrasonidos hepáticos, ecografías pélvicas, tomografías computarizadas, tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa-positrón, resonancia magnética y / o marcadores tumorales (antígeno carcinoembrionario, CA 15-3 y CA 27.29) no se recomienda para el seguimiento de rutina en un paciente asintomático sin hallazgos específicos en la clínica examen.

Texto completo en el siguiente link:

http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2012.45.9859