Cinco cosas que los médicos NO deberían hacer en cáncer de mama

Recomendaciones de la iniciativa Choosing Wisley y la American Society of Breast Surgeons
Fuente: Choosing Wisley http://www.choosingwisely.org/societies/american-society-of-breast-surgeons-benign-breast-disease/
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=91958&uid=520577&fuente=inews
1. No extirpe rutinariamente las áreas de hiperplasia estromal pseudoangiomatosa (PASH) de la mama en pacientes que no presenten síntomas a partir de ella.

La PASH es una afección benigna de la mama que puede presentarse como una anomalía en las imágenes o como una masa palpable. A menos que la lesión sea sospechosa o que el paciente presente síntomas, un diagnóstico de PASH en la biopsia con aguja no requiere la extirpación quirúrgica.

2. No extirpe quirúrgicamente de forma rutinaria fibroadenomas comprobados por biopsia que midan menos de 2 centímetros de tamaño.

Los fibroadenomas son masas sólidas no cancerosas dentro de la mama que solo se deben extirpar si son grandes, molestas para el paciente o aumentan de tamaño. Si una biopsia con aguja muestra que una masa de menos de 2 centímetros de tamaño es un fibroadenoma, sin otras características preocupantes, no tiene que extirparse quirúrgicamente.

3. No opere rutinariamente un absceso mamario sin un intento inicial de aspirarlo o drenarlo por vía percutánea.

Un absceso es una infección del tejido mamario, que forma bolsas de pus que pueden ser dolorosas. Muchas veces, estos pueden tratarse colocando una aguja grande en el bolsillo y drenando el líquido en lugar de realizar una operación donde se realiza una incisión y se extrae el líquido. La extracción de la aguja del fluido forma menos cicatriz y a veces evita una operación.

4. No realice mamografías de detección en pacientes asintomáticos con exámenes normales que tengan una esperanza de vida inferior a 5 años.

La mamografía identifica los cánceres de mama en etapas tempranas y ha demostrado beneficios en la reducción de la mortalidad y la morbilidad a partir del diagnóstico de cáncer de mama. Hay un beneficio mínimo de la mamografía de detección en mujeres con una expectativa de vida <5 años. Además, existe el riesgo de falsos positivos y procedimientos potenciales que no proporcionan mejores resultados a los pacientes.

5. No drene rutinariamente quistes mamarios llenos de líquido que no sean dolorosos.

Los quistes mamarios son comunes. Son inofensivos sacos llenos de fluido. Si un ultrasonido (ecografía) confirma que una masa mamaria es un quiste simple, no necesita drenarse a menos que sea molesto para el paciente o si existe la preocupación de que podría tratarse de algo más que un quiste o que tenga características complejas.

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Un gran mensaje

Carta a los médicos residentes
Autor: Dr. Jorge Dietsch
Fuente: IntraMedhttp://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=91897&uid=520577&fuente=inews
Las palabras del Dr. Jorge Dietsh a los residentes del Hospital Regional de Mar del Plata Dr Oscar Alende en la despedida del año son un llamado a la consciencia de toda la comunidad profesional. ¿Cómo podemos disfrutar de una profesión que nos sumerge en el padecimiento y el dolor humanos?

Una escritora canadiense, Anne Michaels, en un hermoso libro, hace plantar flores a su protagonista.  De noche, a la luz de una lámpara y como si cometiera un delito, Jean coloca plantas en lugares públicos.  Lo hace para que, cuando florezcan, quien pase por allí perciba un aroma que le recuerde algún momento feliz de su vida.  Lo hace pensando en los inmigrantes, para que recuerden a su patria, a su infancia.

El Pastor, un personaje del libro “Todos los nombres”, de José Saramago, tiene una conducta extraña: en un cementerio, cambia las lápidas de lugar.  Y dice que hace eso para que los vivos se confundan.  Rezarían entonces ante la tumba de un muerto que no es el suyo, y ese muerto recibiría una oración inesperada.  Ninguno de ellos se quedaría sin una plegaria.

Llamé a esto, “algunas formas distintas de dar”. 

Yo no vi a los residentes de nuestro hospital plantar flores ni cambiar lápidas de lugar, pero sí los vi correr por los pasillos con un paciente en la camilla, buscando desesperadamente un ascensor para bajarlo a Terapia o al Shock Room. Los vi preparar un ateneo mientras controlaban, al mismo tiempo, el goteo de un suero con dopamina.  Los vi intentar devolver el alma que había huido del cuerpo de un paciente, pero que aún estaba allí, como esperando que ellos la pusieran de nuevo en su lugar.  Los vi comprometerse a fondo con los pacientes y pelear por ellos para conseguirles un turno en el quirófano, un estudio que el hospital no tiene, un medicamento necesario. Ese compromiso que se adquiere con firmeza cuando se trabaja en un medio adverso, en el que uno pone al paciente sobre  sus espaldas y avanza con él a cuestas. Cuando el esfuerzo por conseguir algo le otorga valor a lo que se obtiene. Cuando se construye con ese esfuerzo el interior de la persona, un interior apasionado, (por lo que hace y por lo que ama).

Los vi vestirse de alegría a pesar de la pena. Celebrar la vida aún en el dolor. Y los vi ponerse de novios y tener hijos, y los vi crecer y madurar…

Varias veces les mencioné al escritor checoeslovaco Julius Fucik, que en la cárcel, condenado a muerte por el nazismo, escribió en unos papeles que le daba a su mujer con la complicidad de un carcelero, un libro que ella publicó más tarde.  En ese libro dice: “Por la alegría he vivido, por la alegría he ido al combate, por la alegría muero, que nunca la tristeza sea atada a mi nombre”. Yo les mencioné a Fucik, simplemente por el temor de que algún día perdieran la alegría.   Porque sin ella, es muy difícil ser profesional de la salud.  Uno puede serlo, pero ser médico y al mismo tiempo ser feliz, sin la alegría es casi imposible.

¿Pero cómo podemos disfrutar de una profesión que nos sumerge en el padecimiento y el dolor humanos?

Y aquí quiero recordar al queridísimo amigo y maestro Paco Maglio, que tanto nos enseñó, y que falleció hace pocos días, el 16 de este mes de mayo.  El decía que en la Historia Clínica, el sustantivo es la historia.  Que la clínica es el adjetivo.  Que lo esencial es la historia.  En la historia de un paciente está su vida, y si aprendemos a escucharla, en una sola vida, la nuestra, podremos vivir muchas vidas.  Tenemos la gracia de haber recibido ese don.  De poder escuchar al otro.  Paco decía que el consultorio debía de llamarse escuchatorio.

Hace pocos días les leí a los residentes de clínica el poema de Konstantinos Kavafis (1863-1933, Alejandría, Egipto) “Itaca”. Itaca, la isla de la que partió y a la que volvió Ulises, después de muchos años de aventuras y peripecias.  El poema dice así:

Si vas a emprender el viaje hacia Itaca,
pide que tu camino sea largo,
rico en experiencia, en conocimiento.
A Lestrigones y a Cíclopes,
o al airado Poseidón nunca temas,
no hallarás tales seres en tu ruta
si alto es tu pensamiento y limpia
la emoción de tu espíritu y tu cuerpo.
A Lestrigones y a Cíclopes,
ni al fiero Poseidón hallarás nunca,
si no los llevas dentro de tu alma,
si no es tu alma quien ante ti los pone.
Pide que tu camino sea largo.
Que numerosas sean las mañanas de verano
en que con placer, felizmente
arribes a bahías nunca vistas;
detente en los emporios de Fenicia
y adquiere hermosas mercancías,
madreperla y coral, y ámbar y ébano,
perfumes deliciosos y diversos,
cuanto puedas invierte en voluptuosos y delicados perfumes;
visita muchas ciudades de Egipto
y con avidez aprende de sus sabios.
Ten siempre a Itaca en la memoria.
Llegar allí es tu meta.
Más no apresures el viaje.
Mejor que se extienda largos años;
y en tu vejez arribes a la isla
con cuanto hayas ganado en el camino,
sin esperar que Itaca te enriquezca.
Itaca te regaló un hermoso viaje.
Sin ella el camino no hubieras emprendido.
Mas ninguna otra cosa puede darte.
Aunque pobre la encuentres, no te engañará Itaca.
Rico en saber y en vida, como has vuelto,
comprendes ya qué significan las Itacas.

No teman a Lestrigones ni a Cíclopes, ellos no existen.  Sólo existen dentro del alma de uno, si uno les da un lugar y los construye.  Y de las personas, ahí sí, existen los malvados.  Cuando se enfrenten a uno, tampoco teman.  Piensen que debajo de su ropa está desnudo.

En Mar del Plata hubo un obispo, Monseñor Eduardo Pironio, hoy en proceso de beatificación, que en un artículo (Meditación para los tiempos nuevos) de 1977, escribió: “…vivamos con intensidad y amor esta única hora nuestra.  Ni nos debe asustar, ni podemos dejarla pasar sin asumirla plenamente con la alegría de la fidelidad.  …Es la alegría de vivir ahora y de preparar para las generaciones nuevas tiempos fuertes y fecundos”.  (Y él decía estas cosas en tiempos en que era amenazado de muerte por la triple A).

Quiero decir con esto que no debemos tener temor de intentar que el mundo, o la pequeña parte del mundo en que nos toque estar, sea del tamaño de nuestros sueños.  Y vivir con intensidad y amor nuestra única hora.

Hagamos las cosas que nos proponemos. “Demos a los demás, al menos, la posibilidad de que nos critiquen”. (Kübler Ross).

José Saramago le dijo a Pilar del Río, la mujer que lo acompañó en los últimos 25 años:

“Se eu tiresse morrido aos sesenta e tres anos antes de te conhecer, eu teria morrido muito mais velho do que serei quando eu morrer”            

“Si yo hubiera muerto a los sesenta y tres años antes de conocerte, habría muerto mucho más viejo de lo que seré cuando me muera”.

Es decir que, para el querido José, el amor lo hizo más joven. Y agreguemos que no sólo el amor de la pareja, el amor erótico, sino el amor en general, el amor evangélico (“Un solo mandamieno os dejo: que os améis los unos a los otros como yo os he amado”), será nuestra manera de vivir siempre con un corazón joven, con un alma joven. Creyendo siempre que el amor y la solidaridad nos harán no sólo trabajar mejor sino también más felices.

Y al fin, unas breves palabras del poeta mexicano, Jaime Sabines.

“No les deseo nada para el porvenir.  Deseo que puedan hacerse un pasado feliz.”  


El Dr. Jorge Dietsch se ha desempeñado como jefe de docencia e investigación del Hospital General de Agudos Dr. Alende de Mar del Plata, es un incansable educador en valores humanísticos en medicina. Ha escrito libros de literatura, trabajos científicos y columnas de opinión.

Sobreprevención y otros excesos

Fuente: IntraMed / Fundación Esteve
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=92235&uid=520577&fuente=inews

Sobrediagnóstico, sobredefinición, sobredetección, sobreventa, sobretratamiento (overdiagnosis, overdefinition, overdetection, overselling, overtreatment) son palabros de reciente cuño a los que podemos añadir el de sobreprevención. Guardan entre sí estrechas relaciones y en su conjunto ponen de relieve una cierta manera de entender y de practicar una medicina de altos vuelos técnicos y teóricos que acaba por perder de vista al paciente y termina por ocasionar más perjuicio que beneficio, o casi. El último toque de atención sobre este tipo de desmesuras ha recaído sobre el análisis sanguíneo del PSA (antígeno prostático específico). A pesar de su popularidad para la detección precoz del cáncer de próstata, el más frecuente entre los hombres, este test ya era muy cuestionado. Incluso su descubridor, Richard Ablin, abominó públicamente hace ocho años del uso de esta prueba para el cribado del cáncer de próstata, a la que calificó en el New York Times como “un costoso desastre para la salud pública”. Un cuarto de siglo después de que fuera autorizada por la FDA, un ensayo clínico le ha dado la puntilla al test del PSA al mostrar que aumenta la detección del cáncer pero no reduce su mortalidad.

La principal razón por la que se cuestiona esta prueba es el potencial perjuicio derivado de la sobredetección (ansiedad) y el consiguiente sobretratamiento (incontinencia urinaria y sexual, principalmente). Estos daños colaterales podrían estar justificados si la detección precoz mejorara la supervivencia y, por tanto, el balance global de beneficios y perjuicios fuese positivo. El ensayo clínico publicado el pasado 6 de marzo en JAMA ha analizado en el Reino Unido la mortalidad por cáncer de próstata en dos grupos aleatorizados de hombres de 50-69 años: 189.000 asignados al grupo de intervención y 219.000 al grupo control. A los primeros se les invitó a participar en el cribado y el 36% aceptó someterse a un test de PSA; a los del grupo control, no se les ofreció esta posibilidad, pero si alguno solicitó la prueba por su cuenta también se le realizó. Tras 10 años de seguimiento, los resultados muestran que el porcentaje de diagnósticos fue mayor en el grupo de intervención que en el de control (4,3% frente a 3,6%). Sin embargo, la mortalidad fue prácticamente idéntica: 0,30 por 1.000 personas/año frente a 0,31.

Difícilmente se pueden tomar buenas decisiones cuando la mitad de los médicos cree erróneamente que diagnosticar más casos implica salvar más vidas y sobrevalora el beneficio del cribado.

Este ensayo se suma a otros dos que muestran similares conclusiones, y es además el que incluye mayor número de participantes. Ninguno de ellos es perfecto y queda por saber cuál sería el beneficio en términos de supervivencia a más largo plazo, entre otras cosas. Pero lo que sí ponen de manifiesto es que el test del PSA no es una buena prueba de cribado. Su principal problema es la falta de especificidad, pues el nivel de PSA puede aumentar por infecciones urinarias o simplemente por el habitual crecimiento de la próstata con la edad (hiperplasia benigna de la próstata), entre otras causas. Además, el perjuicio que puede ocasionar esta prueba no es despreciable, por lo que, una vez informados, muchos hombres podrían preferir renunciar al beneficio del cribado para no asumir sus riesgos. Sin embargo, difícilmente se pueden tomar buenas decisiones cuando la mitad de los médicos cree erróneamente que diagnosticar más casos implica salvar más vidas y sobrevalora el beneficio del cribado. La clave es sopesar adecuadamente los beneficios y riesgos de las intervenciones médicas. Pero para ello se han de cumplir tres condiciones:

  1. Tener los mejores datos sobre sus efectos
  2. Conocer su grado de certeza
  3. Comunicar esta información con claridad al paciente.

Muchos de los excesos de la prevención son en buena medida consecuencia de un déficit en alguna de estas tres condiciones.

La vida antes del nacimiento

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Por Olivia Conley
http://time.com/3876085/drama-of-life-before-birth-landmark-work-five-decades-later/?utm_source=time.com&utm_medium=email&utm_campaign=life&utm_content=2018030520pm&xid=newsletter-life-weekly
https://embryo.asu.edu/pages/drama-life-birth-1965-life-magazine-and-lennart-nilsson

La historia de portada de Life Magazine en 1965, “Drama of Life Before Birth”, mostraba fotografías de embriones y fetos tomadas por el fotoperiodista sueco Lennart Nilsson para documentar las etapas de desarrollo de un embrión humano. Incluido en este artículo fue la primera imagen publicada de un feto vivo dentro del útero de su madre . Antes de esto, los embriones y fetos se observaron, estudiaron y fotografiaron fuera del cuerpo de las mujeres como especímenes no vivos. La fotografía laparoscópica y la tecnología sofisticada contribuyeron a la captura de estas imágenes, que parecían representar embriones vivos y fetos en entornos parecidos a la matriz .

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“Drama of Life” comienza discutiendo el proceso de fertilización . Las imágenes tomadas en un laboratorio de esperma y un huevo se utilizaron para complementar la descripción. La siguiente imagen es la de un embrión de tres semanas y media. El artículo describe los bultos y protuberancias visibles del embrión y le dice al lector en qué se convertirán eventualmente los bultos (extremidades, etc.). El desarrollo interno de embriones y fetos está documentado en todo el artículo con descripciones detalladas del desarrollo del corazón, la médula espinal, las arterias, las yemas de la lengua, el hígado y el riñón. El artículo identifica ocho semanas como el tiempo de transición cuando un embrión humano se convierte en un feto.

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Las imágenes y las descripciones escritas demuestran el papel de los tejidos extra embrionarios. Por ejemplo, el saco amniótico y la placenta se describen debajo de fotografías de embriones de seis semanas dentro del saco y la placenta . La inclusión de placenta , líquido amniótico y cordones umbilicales representa un cambio con respecto a las imágenes previas de embriones publicadas en Life . El posicionamiento cuidadoso de embriones y fetos, la iluminación de vanguardia y la técnica fotográfica permitieron a Nilsson capturar imágenes reales a pesar de que la mayoría de los embriones y fetos fotografiados habían sido extirpados quirúrgicamente del útero de sus madres por razones médicas.

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Un resumen de la transición de un bebé al mundo exterior y un reconocimiento de los muchos roles beneficiosos de la placenta durante el proceso de desarrollo sirven como conclusión del artículo. El inflado de los pulmones, el corte del cordón umbilical , el cierre y la apertura de las válvulas cardíacas y la circulación de los desechos se discuten en relación con la dependencia del bebé de sus propios órganos después del nacimiento. La placenta se presenta como el mecanismo intermediario que transfiere los nutrientes de la madre al feto y protege al feto de sustancias químicas nocivas o del rechazo del sistema inmunitario. Finalmente, la placenta deja al bebé con un conjunto temporal de inmunidades adquiridas de la madre.

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El énfasis del artículo en el desarrollo fetal fue criticado por muchas feministas en ese momento que consideraban que el enfoque de la sociedad y el estudio de los fetos conducían a descartar el papel de los cuerpos de las mujeres durante el embarazo. Las feministas destacaron la descripción que hace Nilsson de los fetos autónomos que flotan separados de la madre. Profesores como Paula Treichler y Lynn Morgan describieron el proceso de usar embriones y fetos muertos como representaciones de la vida como algo irónico.

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“Drama of Life” proporciona una representación y explicación más detallada del desarrollo embriológico que cualquiera de los artículos embriológicos anteriores de Life. La creciente sofisticación en la que las fotografías de embriones y fetos se tomaron junto con el aumento en el conocimiento embriológico disponible para las descripciones de estas fotos es representativa de los avances en embriología que ocurrieron a medida que avanzaba el siglo XX. Las fotografías fueron tan impresionantes que rápidamente se abrieron paso en los textos populares y en los libros de texto de biología de la escuela secundaria y la universidad.

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¿Tienen las mujeres una mejor aptitud física que los hombres por naturaleza?

“Los hallazgos contradicen la suposición popular de que los cuerpos de los hombres son naturalmente más atléticos”

Cuando se trata de conseguir y mantener una buena aptitud física, las mujeres podrían tener una ventaja aeróbica respecto a los hombres, sugiere una nueva investigación.

En un pequeño nuevo estudio, los investigadores compararon la absorción del oxígeno y la extracción del oxígeno en los músculos en 18 hombres y mujeres jóvenes mientras hacían ejercicio en una cinta caminadora. La absorción de oxígeno es una medida importante de la aptitud aeróbica.

Las mujeres procesaron de forma constante el oxígeno más o menos un 30 por ciento más rápido que los hombres, según investigadores de la Universidad de Waterloo en Ontario, Canadá.

“Los hallazgos contradicen la suposición popular de que los cuerpos de los hombres son naturalmente más atléticos”, comentó en un comunicado de prensa de la universidad el autor del estudio, Thomas Beltrame.

Otro investigador lo expresó de la siguiente manera.

“Encontramos que los músculos de las mujeres extraen el oxígeno de la sangre con más rapidez, lo cual, hablando científicamente, indica un sistema aeróbico superior”, apuntó Richard Hughson, profesor en la facultad de ciencias aplicadas de la salud en la Universidad de Waterloo, y también experto en envejecimiento vascular y salud del cerebro.

Como las mujeres procesan el oxígeno más rápidamente, son menos propensas a acumular moléculas vinculadas con la fatiga muscular, la percepción del esfuerzo y un mal rendimiento deportivo, explicaron los investigadores.

Los hallazgos se publicaron hace poco en la revista Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism. (http://www.nrcresearchpress.com/journal/apnm)

“Aunque no sabemos por qué las mujeres tienen una absorción más rápida del oxígeno, este estudio pone en cuestión a la creencia convencional”, señaló Beltrame. “Podría cambiar la forma en que abordamos la evaluación y el entrenamiento deportivo en el futuro”.

El embarazo de mi hermano y la formación de una nueva familia estadounidense

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Evan, quien detuvo sus tratamientos hormonales antes de tratar de quedar embarazada, alimenta con pecho a su hijo recién nacido en su casa de Massachusetts Elinor Carucci
TIME: Jessi Hempel
12 de septiembre de 2016
http://time.com/4475634/trans-man-pregnancy-evan/?iid=obinsite

Cuando llegó la llamada, mi hermano estaba trabajando en su oficina en Cambridge, Mass., que comparte con siete colegas que, como él, ayudan a ejecutar ensayos clínicos para un desarrollador de fármacos. El número de teléfono apareció bloqueado, por lo que sabía que debía ser el médico. Se puso de pie, tambaleándose sobre sus pies. ¿Estaba un poco nauseabundo? ¿O solo era adrenalina? Se adentró en el pasillo en busca de silencio.

Mi hermano Evan, de 35 años, es un hombre rechoncho de mediana estatura, con una barba rubia recortada y borrosa y dos pendientes de gemas en cada lóbulo de la oreja. Usualmente usa un sombrero de los Red Sox, y cuando está nervioso, lo quita y dobla obsesivamente el aro. Pero en esa tarde de septiembre, sus dos manos estaban agarrando su teléfono, la derecha tocando la izquierda para privacidad. “¿Hola?”

“Este es el Dr. Kowalik”, dijo la voz. La identificación fue innecesaria. Ania Kowalik es endocrinóloga reproductiva en una clínica llamada Fertility Solutions en Dedham, Mass. Hablaron regularmente durante más de seis meses. Evan, quien nació como mujer, había querido ser padre desde que era muy pequeño, cuando jugaba con muñecas un poco más que los otros niños. Él había ayudado a pagar la universidad haciendo de niñera de trillizos. Y cuando conoció a sus amigos como transgénero a los 19 años, cambiando su nombre y comenzando su larga transformación física, no dejó de agregar a la lista de nombres de bebés en el reverso de su diario: Kaya, Eleanor, Huxley.

Evan sabía que debería sentirse emocionado. Pero, en cambio, sintió un escalofrío de ansiedad y anticipación. Él había querido esto por tanto tiempo, luego me lo contó, y estuvo a punto de conseguirlo. Luego, cuatro meses antes, había abortado después de que Kowalik le dijera que no podía encontrar un latido cardíaco durante su primer ultrasonido.

Ella fue breve: Evan estaba embarazada. Kowalik le dijo que tenía bajos niveles de progesterona, una hormona que ayuda a mantener un embarazo saludable, y le recetó algunas píldoras para que él las tomara de inmediato. “Felicitaciones”, dijo después de una pausa. “Este es un buen comienzo.”

Evan no está seguro de cuánto tiempo permaneció en el pasillo después de la llamada. Gente de otras oficinas pasó rozando por él, atrapada en su trabajo. Llamó a su compañero, y su jadeo fue tan fuerte que Evan mantuvo el teléfono lejos de su oído momentáneamente. Él sacó una calculadora para calcular su fecha de vencimiento.

No tengo ninguna razón para contarle sobre este momento en la vida de mi hermano si no fuera por su género. Ahora que el matrimonio gay es legal, el campo de batalla social se ha desplazado a nuevas fronteras, que incluyen los aspectos más privados de la vida de las personas. Los estadounidenses transgénero han ganado una mayor visibilidad y aceptación, ya que estrellas como Caitlyn Jenner y Laverne Cox han entrenado a la cultura pop en temas trans. Los líderes corporativos de Fortune 500 se han movilizado para proteger a sus empleados transgénero. Y en mayo, la Administración de Obama declaró que todas las escuelas públicas deben tratar a los estudiantes por igual independientemente de su identidad de género, clasificando los sentimientos internos de masculinidad y feminidad como protegidos por el gobierno.

También hemos llegado al punto donde la reacción en contra de estos cambios rápidos se ha manifestado a veces de manera surrealista, como lo hizo a principios de este año durante la llamada batalla del baño, cuando aproximadamente la mitad de todos los estados se unieron a la Administración Obama. Ha habido informes de mayor violencia dirigida a personas transgénero. Al menos 21 personas trans fueron asesinadas en 2015, según la Campaña por los Derechos Humanos, un 62% más que el año anterior. Y eso fue antes del asesinato masivo en junio en un club nocturno de Orlando, el incidente más sangriento de violencia contra personas LGBT en la historia de los Estados Unidos.

Embarazos como el de Evan, y los muchos que probablemente sigan, ampliarán aún más nuestras percepciones culturales sobre las normas de género. Los estadounidenses están comenzando a abrirse a la idea de que puedes haber nacido en un cuerpo femenino, pero crees que en realidad eres un hombre. Pero, ¿y si naces en un cuerpo femenino, sabes que eres un hombre y aún quieres participar en el rito tradicionalmente exclusivo de la feminidad? ¿Qué tipo de hombre eres entonces?

Esta pregunta puede molestar a la gente. Puede hacerlos sentir incómodos. Eso es en parte por qué, cuando Evan me envió un mensaje de texto para decirme: “¡Estoy embarazada!” Estaba emocionado por él, pero también asustado. Pensé en lo que los extraños podrían decirle a mi barbudo y pequeño hermano cuando tenía nueve meses. Y me pregunté si estaría a salvo.

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Tengo seis años más que Evan. También tenemos una hermana del medio, Katje. Como trío, siempre nos hemos parecido, pero Evan y yo éramos los más parecidos. Todavía tenemos los mismos patrones de expresión y el mismo toque ligero en nuestros hombros que heredamos de nuestra abuela paterna. Una vez, cuando Evan estaba en la universidad en Oberlin y yo estaba en la escuela de posgrado en la Universidad de California, Berkeley, voló por todo el país para visitarme. Cuando bajó del avión, los dos vestíamos lo mismo: chalecos hinchables sobre camisetas de manga larga de frisbee y gorras de béisbol gastadas hacia atrás.

Para entonces, mi hermano ya se había manifestado a él y a sus amigos como trans, pero no me lo dijo hasta 2003, cuando comenzó a tomar hormonas. Me llamó para decirme que cuando viniera para mi graduación, debería llamarlo Evan.

Durante los siguientes meses, vi su cuerpo cambiar. Él comenzó a atar su pecho con una gruesa venda. Su cabello comenzó a debilitarse. Sus caderas desaparecieron y fueron reemplazadas por gruesos músculos alrededor de su pecho. Pero sobre todo, recuerdo sus manos. Los dos tenemos las mismas manos pequeñas, los mismos dedos delgados e indecisos. Observé cómo se le espesaba el cabello sobre los nudillos, que eran mis nudillos. Me sentí triste porque, característica por característica, estaba perdiendo mi doppelgänger (“Doble”, palabra alemana).

La transición fue desordenada. Nuestros padres fueron de apoyo pero distraídos. Estuvieron en un prolongado divorcio después de que mi padre, a los 50 años, resultó gay. Katje y yo salíamos con mujeres, y bromeaba con Evan que ser gay no era lo suficientemente rebelde en nuestra familia; tenía que hacernos una mejor y cambiar el género. Mirando hacia atrás, lamento estos chistes. Eran una manera grosera de ocultar el dolor de saber que la infancia que todos compartíamos, aquella en la que éramos tres niñas de cara redonda y trenzas, había sido una farsa para mi hermano.

Dije cosas equivocadas todo el tiempo. Ese primer año Evan me pareció extraño, como una mujer marimacho o un hombre femenino. Pasó por una versión acelerada de la pubertad que trajo cambios a su voz y impulsos alimentados por testosterona que no entendió. A menudo ella lo tenía por accidente. Me olvidaría y lo llamaría por su nombre femenino dado, o lo llamaría ella. Y en un intento por parecer interesado y comprensivo, le hice preguntas invasivas y personales, a menudo en compañía mixta. Una vez, durante un brunch con nuestra familia extendida, le pregunté si planeaba alterar sus genitales. “Jessi”, dijo, levantando su ceja derecha de esa manera que los dos hacemos. “No hablo de tu vagina frente a la tía Rosie”.

Trece años después, nadie decía equivocadamente ella es mi hermano. Físicamente, él se transforma. Tiene 5 pies y 6 pulgadas, lo suficientemente alto como para ser un tipo bajo y respetable. Antes de su embarazo, inyectó hormonas en su muslo una vez a la semana para disminuir su estrógeno mientras aumentaba su testosterona. Eligió no someterse a una cirugía superior, la mastectomía doble a la que se someten muchos hombres trans, porque es alérgico a la mayoría de los antibióticos. Además, sabía que algún día podría querer amamantar a un bebé. Así que usa dos ataduras de compresión fabricadas por una compañía llamada Underworks debajo de su camisa. “Duele, pero me he acostumbrado”, me dijo. “Me imagino que es como que algunas mujeres se acostumbren a los tacones altos”.

Hemos llegado al punto en que el Presidente de los Estados Unidos puede discutir con franqueza y comodidad la fluidez de género.

Su transformación es tanto social como física. No es solo que Evan se parece a un hombre. Durante casi una docena de años, el mundo le ha respondido como a un hombre. Al principio, particularmente cuando estaba con otros hombres que no sabían que era trans, esto lo ponía nervioso, como si de algún modo dijera algo equivocado y se fuera a sí mismo. Pero ahora está cómodo. Para los profesionales médicos, es un tipo trans, pero para el resto del mundo y para sí mismo, es solo un tipo.

En 2013, cuando Evan hizo una cita con su médico de atención primaria en el centro de salud LGBT Boston Fenway Health, fue el primer padre biológico potencial que su médico había visto. Varios años antes, algunos hombres trans que, al igual que mi hermano, habían recibido tratamiento hormonal pero conservaban sus órganos reproductivos, habían comenzado a consultar a los médicos sobre el embarazo y hablar abiertamente sobre el deseo de dar a luz. En 2008, Thomas Beatie posó para la revista People, con el torso desnudo y una barriga redonda, y siguió a Oprah para hablar sobre su embarazo. Los hombres trans comenzaron a llegar a las clínicas de fertilidad con más frecuencia. Cuando Andy Inkster fue rechazado de una clínica de Massachusetts en 2010 porque le dijeron que era “demasiado masculino” para tener un bebé, demandó por discriminación de género. El caso se resolvió unos años después;

Lo que le sucedió a Inkster no es raro. La atención médica de todo tipo es complicada para los estadounidenses trans. Aproximadamente 1 en 5 ha sido rechazado por un profesional médico en algún momento, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Discriminación Transgénero. Publicado en 2011 por el Centro Nacional para la Igualdad Transgénero y el Grupo de Trabajo Nacional LGBTQ, es una de las encuestas más grandes sobre personas trans, con 6,456 encuestados. La mitad de ellos informaron que tuvieron que enseñar a los profesionales médicos que visitaron cómo tratarlos. Por eso, hasta que mi hermano trató de quedar embarazado, evitó a los médicos en su mayoría.

Hay muy poca investigación sobre embarazos trans. Uno de los únicos artículos médicos sobre el tema fue escrito en 2015 por el Dr. Juno Obedin-Maliver de la Universidad de California, San Francisco  y el Dr. Harvey Makadon de la Facultad de Medicina de Harvard. Señalaron que, en forma y función, quedar embarazada como un hombre trans no es tan diferente de quedar embarazada como mujer. La mayoría de las veces, los hombres trans dejan de tomar testosterona y sus cuerpos comienzan a ovular nuevamente. (La testosterona no excluye necesariamente un embarazo. Algunos hombres trans pueden tener embarazos involuntarios mientras la toman). Si su pareja es biológicamente masculina, los hombres trans pueden tratar de concebir sin intervención médica.

Mi hermano tiene una pareja femenina, por lo que inseminó con esperma de donantes. Se tomó un tiempo. La primera vez que Evan lo intentó, hace cinco años, no tuvo éxito. Tomó un descanso antes de volver a empezar hace tres años. Dejó de disparar T, Kowalik prescribió dos medicamentos para desencadenar la ovulación y controló el cuerpo de Evan durante todo el proceso para determinar el momento adecuado.

Evan estima que todo el proceso, incluida la medicación, las visitas al médico, los copagos y los ultrasonidos, le costó cerca de $ 12,000 en el transcurso de varios años. Eso es caro, pero puede costar mucho más. Si la inseminación casera no funciona, los hombres trans pueden recurrir a otros tratamientos de fertilidad, como la fertilización in vitro. Cada ronda de FIV cuesta un promedio de $ 12,400, y a menudo, en ese punto, los padres que aspiran ya han invertido una suma considerable en métodos anteriores, sin éxito.

Si el proceso físico de quedar embarazada es bastante sencillo, los padres biológicos transgénero a menudo enfrentan más desafíos cuando se trata de la salud mental. Obedin-Maliver y Makadon se refirieron a dos estudios recientes que destacaron los problemas psicológicos relacionados con los embarazos trans. En ambos casos, los tamaños de muestra fueron demasiado pequeños para ser estadísticamente relevantes, pero surgieron temas importantes. Por un lado, los padres biológicos solían estar solos. E informaron sentimientos complejos sobre su identidad de género. “Si bien tener una familia es algo que muchas personas transexuales quieren, el embarazo puede llevar a los hombres a reconocer que todavía tienen órganos reproductivos femeninos, lo que para muchos puede ser difícil, sin embargo, recompensar el embarazo en última instancia”, escribieron.

Mi hermano tiene un buen amigo, también trans, que quedó embarazada un año antes. Había tenido un embarazo difícil porque sentía una desconexión traumática entre su masculinidad y los atributos femeninos de su cuerpo. Se ausentó por razones médicas del trabajo la mayor parte del tiempo y se sintió aliviado al reiniciar la testosterona inmediatamente después del nacimiento saludable de su hijo. Hablé con otro papá trans que había dado a luz a su hijo a los 20 años. Dijo que el embarazo lo catapultó a la depresión. “Fue como si todas las cosas que odiaba sobre mi cuerpo volvieran a surgir, y me sentí mal conmigo mismo”, me dijo. Evan no tuvo esta experiencia. “Fue una apuesta”, dijo. “No sabía cómo me sentiría, pero resulta que siento que es realmente genial que mi cuerpo pueda hacer esto”.

Evan estima que todo el proceso, incluida la medicación, las visitas al médico, los copagos y los ultrasonidos, le costó cerca de $ 12,000 en el transcurso de varios años.

Cuando llamé a Obedin-Maliver para analizar la investigación, me advirtió que no debía sacar ninguna conclusión sobre embarazos trans a partir de unas pocas conversaciones. “Tome dos mujeres embarazadas y sus experiencias serán diferentes y no atribuimos eso a su condición de mujer”, dijo. “Tenemos que tener cuidado con eso y no decir que hay una experiencia trans-hombre pasando por el embarazo”.

Los hombres trans comparan notas entre ellos y buscan apoyo y consejos en Internet. Mi hermano y yo pertenecemos a un grupo privado de Facebook llamado Birthing and Breast o Chestfeeding Trans People and Allies. Tiene alrededor de 1,780 miembros. Una lista de pautas explica quién puede unirse al grupo: “Las personas en el espectro transfemenino, las personas con género, las personas sin género, las personas transmasculinas y los aliados cisgénero”. (Soy cisgender. Esto significa que mi identidad personal se ajusta al género de mi sexo biológico. Nací niña, y me siento como una mujer).

Mi hermano recurre a este grupo cuando tiene preguntas sobre la alimentación con leche materna (el término que los hombres trans han adoptado para la lactancia) o la elección de un pediatra para personas con movilidad reducida. Para muchos miembros, es una fuente primaria de comunidad. Un papá trans me dijo que cree que se habría suicidado durante los primeros meses de su embarazo si no hubiera encontrado amigos a través del grupo. “Cuando me quité las hormonas [para quedar embarazada], todas las cosas de salud mental que había vuelto como adolescente “, me dijo, refiriéndose a una época de su adolescencia en la que estaba profundamente deprimido. “Mis amigos en línea fueron las únicas personas que me atraparon”.

¿Cuántas personas trans han dado a luz? Le pregunté a Makadon, quien también es el director de educación y capacitación en Fenway Institute, una división de Fenway Health. Él ni siquiera podía adivinar, pero dijo que esperaba ver aumentar los números según el número creciente de pacientes trans que llegaban a la clínica. Fenway actualmente ve más de 2,000 de ellos, una cifra que se ha duplicado en menos de una década. Dijo que, mientras visita hospitales en todo el país, escucha muchas historias sobre proveedores de servicios de salud que atienden a mujeres trans embarazadas. “Hay más de lo que sabemos que las personas no están registrando”, me dijo. “Hay mucha gente que lo hace”.

A medida que los médicos recetan hormonas, se está convirtiendo en una práctica estándar para ellos hablar con los pacientes sobre la reproducción. “Recibimos preguntas sobre la criopreservación”, dice Obedin-Maliver, refiriéndose al proceso de congelación de óvulos sanos. Aunque no hay datos que sugieran que los tratamientos de testosterona regulares evitarán que los hombres trans cultiven huevos sanos más tarde, algunos eligen hacerlo antes de comenzar el tratamiento con testosterona. Dice Obedin-Maliver: “Los hombres trans quieren saber cuáles son sus opciones”.

Durante el primer trimestre de mi hermano , solo quería comer Fla-Vor-Ice pops, Sour Patch Kids y huevos duros. Él vomitó constantemente. Normalmente, Evan trabajaba hasta las 7 cada día, volvía a casa a cenar y luego respondía algunos correos electrónicos más antes de acostarse. Pero una vez que estuvo embarazada, su cuerpo dejó de cooperar. A las 8:30 p.m., sin importar dónde estaba, se dormía. Para noviembre, podía decir que su supervisor había comenzado a preguntarse por qué estaba “relajándose”. Era hora de decirle a su empleador.

Durante su próximo viaje a la sede central de Oxford de su compañía, Evan programó una reunión con la mujer a cargo de los recursos humanos. Esa mañana, se encontró en una oficina con un plan abierto; incluso las salas de conferencias tenían cristales en tres lados. Acababa de vomitar en el baño. Trató de luchar contra las náuseas al ver el enfoque de la ventaja de recursos humanos. Era una mujer bajita, con una voz alta y una actitud cálida que, pensó Evan, tenía más o menos su edad. Se enderezó la corbata y la siguió a una sala de conferencias expuesta.

Evan tomó un momento para centrarse, para calmar su ansiedad. Nunca habría un momento fácil para esta conversación. Tenía que sacarlo. “No fue que esperaba que tuviera una reacción negativa”, dijo mi hermano. “Simplemente no tenía ni idea”.

Le dijo a la mujer que quería compartir información personal. “Soy transexual, lo cual es posible que sepa debido a mi papeleo de atención médica”, dijo. El papeleo, de acuerdo con mi hermano, es la cantidad de personas transgénero inadvertidamente expulsadas en el lugar de trabajo. Un empleador enviará una carta a la Seguridad Social o al Servicio de Impuestos Internos para verificar la información personal de un nuevo empleado; la agencia responderá que se ha incluido el sexo equivocado. (Los amigos de Evan lo llaman una “carta de no coincidencia”). Evan había vivido con la posibilidad de que en cualquier momento esto saliera a la superficie, ya que había comenzado el trabajo seis meses antes. Tal vez esta mujer sabía que él era trans todo el tiempo, pensó.

Resultó que ella no. Ella asintió mientras hablaba y no parecía aturdida. Ella preguntó por qué mi hermano lo estaba mencionando. “Bueno, estoy embarazada”, le dijo. Pasó un momento. Luego, poco a poco, su rostro se transformó en una sonrisa. “Bueno, esto es inesperado, ¡pero eso es genial!” ella dijo, y la tensión inundó los hombros de mi hermano. Ella le contó acerca de sus dos hijas y de lo maravillosa que era la paternidad. Mi hermano se sentó allí con ella, hablando de recitales de escupitajo y baile, y recuerda sentirse como parte de un club al que siempre había mirado desde afuera. Las cosas normales que le suceden a los padres normales serían sus cosas, pensó.

En su mayor parte, así fue cuando mi hermano le dijo a la gente que estaba esperando. “Con la mayoría de la gente, lo formulé, ‘Bueno, sabes que mi pareja y yo vamos a tener un bebé, y para nuestra familia es mejor que lleve al bebé'”, me dijo. Por lo general, les llevó unos minutos. Entonces, lo mejor que sabían, dijeron cosas bondadosas y de apoyo. Nuestra madre comenzó a tejer un suéter para el bebé. Su dermatólogo dijo: “Eso tiene todo el sentido del mundo”. Cuando finalmente tuvo el coraje de decirle a su supervisor unas semanas después de su viaje a Oxford, ella le preguntó cómo podía apoyarla.

Evan tomó un momento para centrarse, para calmar su ansiedad. Nunca habría un momento fácil para esta conversación. Tenía que sacarlo.

Esta actitud positiva es menos sorprendente cuando consideras que mi hermano no le dijo a muchas personas que no conocía bien. Él no necesitaba hacerlo. Incluso a término completo, nunca parecía estar embarazada. Parecía un tipo con una panza de cerveza. Usaba camisas con cuello para trabajar, a menudo con chalecos de suéter, y cuando ya no podía abrocharse las camisas, compraba las más grandes. Cuando sus pantalones dejaron de abrocharse, los usó más abajo y consiguió tirantes. “La gente habla de la atención que recibes cuando estás embarazada, y en su mayor parte estuvo ausente para mí”, dijo. Nadie se frotó la barriga, le preguntó cuándo era el momento oportuno o comentó que estaba cargando al bebé, así que debe ser un niño. “En general me gustaba eso, porque normalmente no me gusta la atención del cuerpo”, agregó, “pero también hay una pérdida”.

Una tarde de abril, cuando Evan estaba en su octavo mes, se detuvo junto a Goodwill para buscar ropa de bebé. Él llevó algunos trajes al mostrador. Evan abrió su billetera, y la mujer detrás del registro notó la pequeña instantánea de ultrasonido que guardaba dentro. Ella miró su vientre y le sonrió. Su sangre corría caliente. “¡Eso se sintió increíble!” él dijo. “¡Ella me leyó! Ella me atrapó”.

La partera de Evan era Clare Storck . Realmente, ese es su nombre. Había estado atrapando bebés durante cinco años en una práctica adjunta al Hospital Mount Auburn en Cambridge, pero había trabajado con madres embarazadas la mayor parte de su vida adulta como doula. Mi hermano fue su primer padre biológico masculino.

Cuando Evan llegó al centro de partería para su primera cita, llenó un formulario de admisión, pero la recepcionista tuvo problemas para ingresar su información: si ella revisaba la casilla “masculina”, no podía abrir un registro obstétrico para él. Este fue un problema durante todo el embarazo: los formularios médicos y las reclamaciones de seguro no están configurados para permitir que personas como Evan sean honestas con respecto a sus necesidades médicas.

Al principio, luchó contra esto en todo momento. Cuando su seguro de salud se negó a cubrir su prueba de embarazo porque era hombre, pasó varias horas explicando su situación a un representante, esperando en espera y explicándolo nuevamente. “Mi sexo es femenino, y mi género es masculino”, le dijo al representante. Ella pudo cotra el sistema y obtener el reembolso del costo, pero tuvo que volver a llamar y hacer lo mismo cada vez que tenía una cita.

Eventualmente, Evan decidió que no valía la pena el esfuerzo de pelear semanalmente por la cobertura. Llamó a su aseguradora y le pidió que cambiara su sexo a femenino. “Cuando recibo cartas de seguro, no dicen ‘señor’ o ‘señora’. Dicen “Querido Evan Hempel”, y eso está bien. Al final del día, fue frustrante obtener la negación después de la denegación de los servicios “, dijo Evan.

A pesar de la limitación inicial del software, mi hermano recibió una atención excelente de la práctica de partería en Mount Auburn. Los practicantes habían recibido capacitación de parte de Makadon, que había visitado recientemente desde Fenway para conducir una gran ronda, una conferencia de una hora abierta para cualquier miembro del personal en el hospital, sobre nacimientos trans. Compartieron notas sobre los pronombres y términos de género preferidos de Evan para su cuerpo, y tuvo citas regulares con Storck, que escuchó los latidos del corazón de su bebé, se registró para ver cómo se sentía y lo derivó a un acupunturista cuando desarrolló dolor de espalda.

Varias semanas antes del nacimiento, entrevisté a Storck, que tiene una personalidad exuberante, sobre su experiencia tratando a Evan. Ella apoyó la decisión de mi hermano de quedar embarazada. Ambos nos maravillamos de los avances tecnológicos y los cambios sociales que han permitido los esfuerzos de mi hermano para formar una familia. “Si fisiológicamente su cuerpo puede hacer esto, y se siente cómodo con el proceso y aún desea presentarse como un hombre, puede hacerlo”, dijo. “Y eso es increíble”.

Mi sobrino llegó el día que lo esperaban. “No estoy seguro de que sea mío”, le envió un mensaje de texto desde el hospital. “Nunca he estado a tiempo para nada en toda mi vida”. Seis días más tarde, mi compañero y yo fuimos a Boston para encontrarnos con el bebé. Cuando llegamos, Evan acababa de alimentar al pecho. Él respondió a la puerta con un pijama y un tanque de lactancia, con el bebé envuelto en el codo derecho. Evan me entregó a mi sobrino, y de inmediato, el bebé comenzó a chillar, su boca mordiendo mi brazo. Se lo devolví a mi hermano, quien hizo un gesto para que todos nos sentemos en la gran mesa de madera de la cocina y luego empezó a alimentar al pecho otra vez.

Si fisiológicamente su cuerpo puede hacer esto, y se siente cómodo con el proceso y aún desea presentarse como un hombre, puede hacerlo. “Y eso es increíble”.

Nos quedamos allí sentados, en la cocina del apartamento del segundo piso de mi hermano, comiendo las barras de limón que mi madre había hecho, mientras la luz del día de verano se extendía hasta la noche. El bebé comió, durmió y comió un poco más, su brazo derecho acurrucado hasta la barbilla. Evan contó el nacimiento, dándonos un golpe por golpe. Él y su compañero habían llegado al hospital poco después de la medianoche, dijo, y mientras avanzaban pesadamente hacia la sala de recepción, una enfermera los pasó. “¿Puedes imaginar lo que ella debe haber estado pensando?” mi hermano preguntó. Aquí había una mujer y un hombre caminando hacia la sala de maternidad. La mujer estaba abarrotada de maletas, una mochila y la carpeta de documentos. El hombre no llevaba nada más que una pelota de parto de yoga púrpura, y cada pocos pasos, la empujaba contra la pared, se inclinaba sobre ella y gemía. Evan rió disimuladamente,

Le pregunté a Evan si el parto había cambiado la forma en que pensaba sobre su género. ¿No había alguna parte de él que cuestionó su masculinidad? Desde que había salido por primera vez, lo había visto desafiar nuestras nociones binarias de género: hombre o mujer, niño o niña, esposo o esposa. Y sin embargo, todavía tenía preguntas. Si siempre fueras un chico atrapado en el cuerpo de una chica, quería preguntarle, ¿o realmente eres una chica que se perdió durante una década? “Sabes, las personas que no son trans hablan de estar ‘atrapadas en un cuerpo’. Pero esa no es la manera en que mis amigos lo hablan “, dijo. “Siempre fui Evan. Siempre tuve estas partes. Siempre me sentí como yo y como un hombre”.

Mientras me intrigaba por esto, tragó leche de un vaso con un caballo azul. Hay caballitos de mar en toda su casa, en bañadores y baberos, en dibujos y cosidas en mantas. Se ha convertido en el emblema de Evan, porque al igual que mi hermano, el caballo marino macho da a luz después de llevar los huevos en una bolsa protectora en su vientre. La masculinidad de un caballo de mar no está amenazada por la gestación; está reforzado por eso.

Evan continuará amamantando por un tiempo. Eventualmente, comenzará a tomar testosterona nuevamente. Su barba se llenará, y la pelusa volverá a sus nudillos. Su pecho se encogerá hasta el punto en que su atadura será cómoda de nuevo. Para los de afuera, su familia se verá como cualquier otra, un grupo de niños y adultos que se crían juntos. Por la noche, mi hermano verá a su hijo levantar un pequeño puño sobre su cabeza mientras duerme y saber lo que todos los padres saben: este bebé es un milagro.