Libros en papel mejor que electrónicos para interacción padres y niños

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Tiffany G. Munzer, Alison L. Miller, Heidi M. Weeks, Niko Kaciroti, Jenny Radesky Fuente: Pediatrics, March 2019 Differences in Parent-Toddler Interactions With Electronic Versus Print Books
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=94002&uid=520577&fuente=inews

Según un estudio publicado en Pediatrics, los libros impresos parecen fomentar una mejor interacción entre padres y niños pequeños que los libros electrónicos.

Se observaron casi 40 parejas de padres e hijos pequeños mientras leían tres tipos de libros:

  1. Un libro electrónico básico
  2. Un libro electrónico mejorado (por ejemplo, con efectos de sonido)
  3. Un libro impreso

Las verbalizaciones dialógicas de los padres, por ejemplo, hacen preguntas abiertas como “¿Qué crees que suceda a continuación?” – eran más comunes con el libro impreso que con cualquiera de los libros electrónicos.

Los padres también pasaron menos tiempo con directivas negativas, como “No presione eso”, con el libro impreso.

Mientras tanto, los niños pequeños realizaron más verbalizaciones relacionadas con el libro, como etiquetar una imagen o responder a la pregunta de un padre sobre la historia, con el libro impreso que con los libros electrónicos.

La Dra. Jenny Radesky, autora del estudio comentó: “A pesar de que recomendamos que los medios de comunicación sean precisados por los padres e hijos, esta investigación sugiere que es más difícil participar en una rica interacción de ida y vuelta. con los niños cuando los medios interactivos tienen su atención.

Los proveedores pediátricos pueden querer ayudar a los padres a reflexionar sobre la naturaleza moderna que capta la atención, que los padres pueden sentir a veces, y alentar a las familias a elegir objetos para jugar, como libros impresos y juguetes sencillos que son más fáciles de conectar con lo que los rodea”.

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Resumen

Objetivos:

Investigaciones anteriores han documentado una menor interacción dialógica entre padres y preescolares durante la lectura de libros electrónicos en comparación con la impresión.

No se han descrito las interacciones entre padres y niños pequeños sobre libros basados ??en tabletas disponibles comercialmente.

Examinamos las interacciones verbales y no verbales entre padres e hijos al leer libros electrónicos en comparación con los impresos.

Métodos:

Llevamos a cabo un estudio en video, en un estudio de contraparte de 37 diademas de padres y niños pequeños que leyeron en 3 formatos de libros(electrónica mejorada [efectos de sonido y / o animación], electrónica básica e impresión).

Codificamos las verbalizaciones en intervalos de 10 segundos para los padres (dialógico, no dialógico, lectura de texto, relacionado con el formato, directivas negativas relacionadas con el formato y fuera de la tarea) e hijos (relacionado con el libro, negativo y fuera de la tarea).

El afecto positivo compartido y la lectura colaborativa de libros se codificaron en una escala de 1 a 5 (5 = alto). Proc Genmod y Proc Mixed analizaron la variación dentro de los temas según el formato de libro.

Resultados:

Los padres mostraron una cantidad significativamente más dialógica(impresión 11.9; mejorada 6.2 [P <.001]; básica 8.3 [P <.001]), lectura de texto (impresión 14.3; mejorada 10.6 [P = .003]; básica 14.4 [P <.001]), fuera de la tarea (impresión 2.3; mejorado 1.3 [P = .007]) y total (29.5; mejorado 28.1 [P = .003]; básico 29.3 [P = .005]) verbalizaciones con libros impresos y menos verbalizaciones relacionadas con el formato (impresión 1.9; 10.0 mejorada [P <.001]; 8.3 básica [P <.001]).

Los niños pequeños mostraron más verbalizaciones relacionadas con el libro (impresión 15.0; 11.5 [P <.001]; básico 12.5 [P = .005]), verbalizaciones totales (impresión 18.8; mejorado 13.8 [P <.001]; básico 15.3 [P < .001]), y puntajes de colaboración más altos (impresión 3.1; mejorado 2.7 [P = .004]; básico 2.8 [P = .02]) con lectura de libros impresos.


Conclusiones:

Los padres y niños pequeños verbalizaron menos con libros electrónicos y la colaboración fue menor.

Los estudios futuros deben examinar aspectos específicos del diseño de tabletas y libros que apoyan la interacción entre padres e hijos.

Los pediatras pueden desear continuar promoviendo la lectura compartida de libros impresos, especialmente para niños pequeños y niños más pequeños.

Recomendaciones para el tratamiento de diabetes en adultos mayores

Resultado de imagen para ENDO 2019, the annual meeting of the Endocrine Society, in New Orleans
Fuente: Endocrine Society Treating diabetes in older adults requires simpler medication regimens, looser glycemic targets
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93997&uid=520577&fuente=inews

La Guía de práctica clínica de Endocrine Society ofrece recomendaciones de diagnóstico y tratamiento

Nueva Orleans, LA – La simplificación de los regímenes de medicación y la adaptación de los objetivos glucémicos en adultos mayores con diabetes mejora la adherencia y evita las complicaciones relacionadas con el tratamiento, de acuerdo con una Guía de práctica clínica publicada hoy por Endocrine Society. La Sociedad hizo su debut en la guía durante una conferencia de prensa el día de apertura de ENDO 2019, su reunión anual en Nueva Orleans, La.

La guía, titulada “Tratamiento de la diabetes en adultos mayores: una guía de práctica clínica de la Sociedad Endocrina”, se publicó en línea y aparecerá en la edición impresa de mayo de 2019 de The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (JCEM), una publicación de la Endocrine Society.

La guía se centra en las estrategias de tratamiento que tienen en cuenta la salud general y la calidad de vida de los adultos mayores con diabetes, definidos como mayores de 65 años.

El envejecimiento juega un papel importante en el desarrollo de la diabetes, que actualmente afecta a un 33 por ciento de los adultos mayores en los EE. UU. Los adultos mayores con diabetes a menudo tienen una o más afecciones coexistentes, como deterioro cognitivo, enfermedad cardiovascular, visión deficiente y reumatoide Artritis, que afecta a la autogestión de la diabetes.

“La guía alienta a los médicos a considerar la evidencia disponible y la salud general de un paciente, la probabilidad de beneficiarse de las intervenciones y los valores personales al considerar los objetivos del tratamiento como la glucosa, la presión arterial y el colesterol”, dijo Derek LeRoith, MD, Ph.D., de La Escuela de Medicina Mount Sinai en Nueva York, Nueva York. LeRoith presidió el comité de redacción que desarrolló la guía. “Nuestro marco prioriza los objetivos de glucosa en sangre sobre la prueba de hemoglobina A1c al controlar la diabetes en adultos mayores”.

Las recomendaciones de la guía incluyen:

  • Simplificar los regímenes de medicación y adaptar los objetivos glucémicos en adultos mayores con diabetes y deterioro cognitivo (por ejemplo, demencia) para mejorar el cumplimiento y prevenir las complicaciones relacionadas con el tratamiento.
  • Diseñar regímenes de diabetes ambulatorios específicamente para minimizar la hipoglucemia.
  • Dirigirse a niveles de presión arterial de 140/90 mmHg para disminuir el riesgo de resultados de enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular y enfermedad renal crónica progresiva en adultos mayores con diabetes de 65 a 85 años.
  • Usar un perfil lipídico anual para reducir la cantidad de “colesterol malo” en la sangre.
  • Administración de exámenes oculares completos anuales para detectar enfermedades de la retina.
  • Establecimiento de objetivos claros de azúcar en la sangre para adultos mayores con diabetes en hospitales o hogares de ancianos a 100-140 mg / dL (5.55-7.77 mmol / L) en ayunas y 140-180 mg / dL (7.77-10 mmol / L) después de las comidas, evitando hipoglucemia.

Perseguidos por el azúcar

¿Cuáles son los efectos metabólicos y clínicos del azúcar añadido a los productos comestibles industrializados y por qué es una estrategia de manipulación de nuestra conducta alimentaria?
Autor: Dr. Daniel Flichtentrei
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93689&uid=520577&fuente=inews

El azúcar está en todas partes. Como el agua para los peces, casi siempre nos resulta imperceptible. Forma parte de casi todos los productos ultraprocesados que constituyen el 70% de la dieta contemporánea y del 100% de los destinados a los niños en gran parte del mundo. Se estima que un niño de 8 años de la actualidad ya ha consumido más azúcar que un adulto en toda su vida. Funciona como un recurso que hace del acto de comer una “experiencia” sensorial placentera y dispara el consumo. El uso indiscriminado del azúcar añadido es un emergente de un sistema de producción alimentaria que privilegia los productos que son “buenos para vender” por sobre los que son “buenos para comer”.

Atrapados por el azúcar (artículo publicado en NutriMedia, España)
La omnipresencia del azúcar en la alimentación de las sociedades industrializadas es un fenómeno que altera la conducta alimentaria y representa un peligro para la salud pública e individual, explica el cardiólogo Daniel Flichtentrei
Resumen

En la actualidad consumimos más azúcar que nunca antes en la historia de la humanidad. Su uso indiscriminado en casi todos los comestibles elaborados por la industria alimentaria no aporta ningún beneficio nutricional. Sus efectos dañinos sobre la salud de las personas son diversos y graves: caries, obesidad, diabetes, hígado graso, enfermedades cardiovasculares. Su función principal  en la producción de comestibles es promover el consumo perturbando los mecanismos fisiológicos que regulan el hambre y la saciedad. Su única virtud es más económica que nutricional ya que resulta barato  y efectivo para la industria alimentaria. El coste de ese “beneficio” económico lo pagamos todos en nuestra salud.

Introducción

El azúcar está en todos lados. Forma parte de la mayoría de los productos ultraprocesados, que constituyen el 70% de la dieta contemporánea en gran parte del mundo. Detrás de la enorme diversidad de comestibles de la que aparentemente disfrutamos, están casi siempre los mismos ingredientes básicos: harina refinada, azúcar, aceites vegetales como el de maíz  y aditivos.

El azúcar es omnipresente porque funciona como un recurso de bajo costo que hace del acto de comer una “experiencia” sensorial intensa y placentera, lo que dispara el consumo. El uso indiscriminado del azúcar añadido es el emergente de un sistema de producción alimentaria que privilegia los productos que son “buenos para vender” sobre los que son “buenos para comer”.

¿Cuáles son las propiedades nutricionales del azúcar? 

El azúcar existe en la naturaleza en las frutas, los vegetales y la leche, donde se encuentra combinado con fibra, grasa y/o agua, lo que reduce la velocidad de su absorción y atenúa su impacto metabólico. Sin embargo en los productos industriales aparece como azúcar libre o añadido, especialmente en los refrescos dulces, jugos y en casi todos los productos envasados  ultraprocesados.

El valor como nutriente del azúcar es nulo. No contiene proteínas, ni grasas, ni fibra, ni vitaminas, ni minerales. No aporta nada saludable, salvo “calorías vacías”. Sin embargo circulan ciertos mitos acerca de su presunta necesidad.

No es verdad que el azúcar resulte indispensable para que el cerebro y los músculos funcionen como suele afirmarse. El azúcar “necesario” (glucosa) lo produce nuestro hígado a partir de otros alimentos mediante un proceso denominado gluconeogénesis. El consumo de productos con azúcar reduce el de otros alimentos más saludables por sustitución. La OMS recomienda, tanto para adultos como para niños, que el consumo de azúcares libres se reduzca a menos del 10% de la ingesta calórica total. Y aclara que una reducción por debajo del 5% produciría beneficios adicionales para la salud.

El azúcar es un fuerte estímulo para la secreción de insulina, indispensable para su metabolización. El exceso de insulina a lo largo del tiempo produce obesidad, ya que esta hormona almacena energía en forma de grasa. Su continua producción en altas cantidades también facilita la pérdida de la sensibilidad de los tejidos a su acción (resistencia a la insulina), así como el daño de las células beta del páncreas (las  encargadas de producirla) y, como consecuencia, la aparición de diabetes tipo 2.

No solo obesidad

El exceso de consumo de azúcar perturba el sistema de sensorialidad lo que se emplea como una herramienta de manipulación que dispara el consumo

Los efectos indeseables del consumo desmedido de azúcares añadidos no se limitan al exceso calórico que representa y a su rol como promotor de la obesidad. Existen consecuencias sobre la salud que son independientes de su contenido energético y que actúan alterando el metabolismo. Industrialmente, se utiliza en forma de jarabe de maíz rico en fructosa , que es su forma industrial más utilizada y que solo puede metabolizarse en el hígado. Ningún tejido puede utilizar la fructosa si eso no sucede antes.

Este fenómeno promueve la aparición del llamado hígado graso (esteeatoehepatitis no alcohólica), que tiene graves consecuencias para la salud, como el síndrome metabólico, la diabetes y la enfermedad cardiovascular. La fructosa es la causa más importante del depósito de grasa en el hígado, lo que se considera hoy una verdadera epidemia, tanto en niños como adultos.

Los niños son una población especialmente vulnerable a los efectos del alto consumo de azúcar añadido, en especial en sus formas líquidas  como las bebidas gaseosas dulces y los jugos industriales. Es la causa más importante de la aparición de caries y de la pérdida de piezas dentales. Se ha demostrado que el consumo de bebidas azucaradas está directamente relacionado con el incremento de la obesidad y la diabetes infantil.
El azúcar y la conducta: promover el hambre y silenciar la saciedad

Uno de los efectos más importantes, pero menos conocido, del consumo de productos azucarados desde las edades más tempranas de la vida es la profunda perturbación del sistema de sensorialidad. Nuestra especie evolucionó desarrollando un exquisito aparato sensorial (gusto, olor, sabor), que opera como una fuente de señales que indican la necesidad y la disponibilidad  de alimentos. Sutiles y precisos cambios fisiológicos  generan conductas vinculadas a la alimentación desencadenando la búsqueda de nutrientes (motivación), la ingesta (consumación ) o la suspensión del acto de comer (saciedad).  La conducta alimentaria está impulsada por hormonas y neurotransmisores como la dopamina, insulina, leptina y grelina, entre otros, cuya acción fisiológica se ve perturbada por la ingesta excesiva de azúcares estimulando el consumo con independencia de las necesidades energéticas del organismo.

Nuestros antepasados nunca necesitaron balanzas para saber si tenían exceso de grasa, ni publicidad para saber si sentían hambre

El consumo alimentario de la especie ha sido orientado durante muchas generaciones por los requerimientos fisiológicos de los individuos y no por las necesidades comerciales de las industrias. El organismo dispone de señales que le indican cuándo es necesario reponer las reservas de energía y promueven la búsqueda de alimentos a través de la sensación de hambre. La saciedad o el ayuno son las señales que siempre han guiado nuestras actitudes respecto de la comida.

Hoy, nuestra fisiología  es manipulada “científicamente” para disparar el consumo eludiendo el “radar” cerebral que produce la saciedad haciendo que se coma en todo momento y lugar sin que exista necesidad fisiológica alguna para hacerlo. Muchos productos ultraprocesados  son diseñados deliberadamente con el propósito de impedir la saciedad apelando al agregado de azúcares añadidos o sustitutos.

El efecto gustativo de los comestibles procesados industrialmente  se basa en la generación de estímulos supranormales (mucho más intensos que en la naturaleza), lo que desencadena respuestas metabólicas desmesuradas, al tiempo que “educan” nuestra sensorialidad (palatabilidad) mediante el condicionamiento. Estos mecanismos comienzan a gestarse desde la vida intrauterina. Si los niños se acostumbran a un sabor dulce intenso, más tarde resultará imposible que acepten otros sabores tal como existen en la naturaleza (neofobia).

Los alimentos hiperpalatables con alto contenido de azúcar añadido y ultraprocesados “secuestran” los centros de recompensa del cerebro, lo que dificulta el proceso de toma de decisiones relacionadas con la ingesta. La bioquímica impulsa el comportamiento (consumo), tanto en condiciones normales, para las que ha evolucionado, como en situaciones de manipulación sistemática, para las que se encuentra indefensa. Muchos investigadores ven en este fenómeno semejanzas con otros comportamientos adictivos.

Como en tantos otros aspectos de la vida de las personas, procurar un equilibro consciente entre las necesidades y las posibilidades, parece ser la opción más razonable.

 

¿Qué es la fragilidad?

Terence J Quinn, Simon P, Mooijaart, Katie Gallacher, Jennifer K Burton BMJ 2019;364:l13
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93821&uid=520577&fuente=inews

Los adultos mayores frágiles son usuarios frecuentes de los servicios de emergencia. Los servicios de urgencia son estresantes para los pacientes, los prestadores y el personal. El centrarse en la evaluación y toma de decisiones rápidas, junto con el flujo constante de pacientes hace que el entorno no sea el adecuado para el adulto mayor.

Por lo tanto, los autores sugieren que a los médicos que atienden adultos mayores con fragilidad utilicen un enfoque destinado a estos pacientes, cuando presentan un cuadro agudo.

Dicho enfoque puede ser aplicado en diversos entornos de atención, como departamentos de emergencia, salas de internación o fuera del horario de la práctica general. Se está basado en la evidencia, siempre que sea posible, pero tiene en cuenta las limitaciones de tiempo y recursos.

 

Lo que es necesario saber

• Las personas mayores con fragilidad son usuarios frecuentes de los servicios de cuidados agudos.

• El enfoque para la evaluación de los adultos mayores frágiles es diferente de la de un paciente más joven.

• Debe evaluarse a los adultos mayores que acuden a la atención aguda, con el fin de detectar síndromes de fragilidad (caídas, inmovilidad, incontinencia, confusión), y obtener otros antecedentes de sus cuidadores.

• Establecer las prioridades y objetivos de los pacientes para asegurar que las investigaciones y el tratamiento concuerdan con las decisiones y deseos de ellos y sus familias.

La fragilidad es algo que todos los médicos reconocen, pero hay poco consenso para definirla.

Puede definirse por características como la velocidad de la marcha y la fuerza de prensión, o describirla como una acumulación de diagnósticos, síntomas y problemas relacionados con la edad. Ambos modelos comparten un concepto central de mayor riesgo de efectos adversos derivados de la enfermedad.

En general, se ha observado que los adultos mayores se muestran más enfermos en su presentación, tienen un tiempo de hospitalización más prolongado y los resultados son más pobres. Una revisión sistemática de 26 estudios de adultos mayores dados de alta de departamentos de emergencia halló tasas de reingreso de hasta el 40% a los 6 meses.

Las readmisiones pueden representar problemas médicos no resueltos, falla de apoyo comunitario, o ambos. Independientemente, los datos sugieren la posibilidad de mejorar los resultados después de las presentaciones agudas.

Hay instrumentos que detectan la fragilidad e identifican a aquellos que están en riesgo de malos resultados. Las revisiones sistemáticas señalan que estos instrumentos tienen una precisión pronóstica limitada y no siempre es posible usarlos en salas de agudos.

Sin embargo, la Escala de Fragilidad de Rockwood puede ayudar a clasificar a los pacientes que requieren ser atendidos por un especialista en adultos mayores. Si no hay nada más, las herramientas permiten alertar al médico, quien debe preguntarse: ¿necesito adaptar mi enfoque y esta persona necesita atención especializada, multidisciplinaria?

¿En qué se diferencia el enfoque de evaluación en presencia de fragilidad?

En los pacientes frágiles, se necesita un enfoque más amplio para el diagnóstico.

Ventajas de una evaluación personalizada de los adultos mayores

> Diagnóstico: en los adultos mayores, la enfermedad suele presentarse de forma inespecífica. El cribado de los diversos síndromes de fragilidad (caídas, incontinencia, confusión): puede ser de gran ayuda.

> Pronóstico: la detección de síndromes de fragilidad puede poner en evidencia cómo puede el paciente responder al tratamiento, o cuáles pueden ser sus futuras necesidades de salud; por ej., el antecedente de caídas es uno de los predictores más fuertes de caídas futuras (prevenibles).

> Legal: las pruebas de detección cognitiva pueden poner en evidencia la capacidad del paciente para acceder a la intervención médica.

> Monitoreo documental: una evaluación basal para detectar úlceras por presión, moretones por lesiones no accidentales, disfagia orofaríngea, etc., permite evaluar el cambio en el paciente y será útil en los casos de denuncias o investigaciones.

> Satisfacción: tanto los pacientes como el personal pueden sentirse insatisfechos con los cuidados brindados a los adultos mayores en las salas de agudos; de mayor utilidad clínica puede ser un enfoque personalizado, apropiado para la edad, y, en última instancia, más satisfactorio para el médico.

Las presentaciones de las enfermedades agudas tienden a ser inespecíficas, los tratamientos pueden ser modificados y el pronóstico será diferente. Los pacientes con fragilidad suelen tener varios problemas. Requieren ser evaluados en un contexto de comorbilidad compleja y apoyo social.

La atención aguda a menudo no está bien adecuada para los adultos mayores con problemas cognitivos o sensoriales.

Si es posible, las evaluaciones deben realizarse en una habitación tranquila (o más tranquila) distanciada del área principal de evaluación ocupada. Hablar al paciente a una velocidad y volumen que les permita comprender, e involucrar a los cuidadores cuanto sea necesario.

A veces, la aplicación de medidas simples puede hacer que la consulta sea más fácil, tanto para el médico como para el paciente. Por ejemplo: ¿tiene el paciente un audífono y está encendido? Esta evaluación no necesita ser completada en una sesión y debe ser compartida entre los médicos, las enfermeras y otros miembros del equipo multidisciplinario.

 

Una vez reconocida la fragilidad, seguidamente se considerará derivar al paciente para hacer una la evaluación geriátrica completa (EGC), si fuera necesario.

La evaluación geriátrica completa (EGC) es un proceso especializado, multidimensional e interdisciplinario “enfocado en determinar el aspecto médico, psicosocial y de las capacidades funcionales, para desarrollar un sistema coordinado y un plan integral de tratamiento y seguimiento”.

Los resultados de una revisión sistemática de 29 ensayos aleatorizados y controlados apoyan la eficacia de la EGC en las salas de atención de adultos mayores. En el departamento de emergencia, la EGC está menos establecida, a pesar de que hay informes de implementación exitosa.

Contar con personal multidisciplinario capacitado para satisfacer las necesidades de la atención de los adultos mayores en ambientes de cuidados agudos apropiados para su edad se asocia con mejores resultados.

La EGC puede no ser factible en ciertos entornos agudos debido a la falta al tiempo o de un equipo especializado. Sin embargo, los médicos de cuidados agudos deberían poder reconocer la fragilidad y derivar a los equipos especializados.

La EGC no se limita a la atención secundaria ya que una evaluación inicial debe determinar si el paciente es adecuado para ser dado de alta a la comunidad, si es necesario que la evaluación continúe y si debe recibir rehabilitación por un equipo multidisciplinario.

¿Qué se debe cubrir en la evaluación inicial?

Es fundamental la descripción inicial textual de los síntomas (antes de que se altere debido a la repetición del relato). Por ejemplo, los detalles pueden ayudar a distinguir el síncope de las convulsiones. Se deben buscar los problemas subyacentes que precipitaron la presentación y los factores clínicos y sociales coexistentes que puedan complicar el tratamiento.

En las personas con fragilidad puede haber más de un problema causante de deterioro funcional. Es conveniente intentar hacer una lista de problemas en vez de establecer un solo diagnóstico unificador. Los autores recomiendan, como mínimo, evaluar:

> Síndromes de fragilidad_ a veces, la causa de la presentación es obvia, pero a menudo tienden a presentarse con signos y síntomas que no están descritos en los libros de texto. Más bien, la presentación de los síndromes de fragilidad, como caídas, incontinencia, inmovilidad y/o confusión, es la vía común final de múltiples enfermedades.

Puede ser útil preguntarse “si esta persona hubiera tenido 20 años, se habría caído o ¿tendría incontinencia/confusión?” Rara vez la es el único motivo de internación. El precipitante de la presentación suele ser un problema médico subyacente. El uso de etiquetas como “internación social”, sin ningún intento de evaluación adicional, es inútil y potencialmente peligroso.

La polifarmacia es habitual en las personas que viven con fragilidad y los efectos adversos de los medicamentos son un motivo de hospitalización común. Se debe obtener una lista precisa de medicamentos, incluidos los de venta libre, e interrogar acerca del cumplimiento de estos tratamientos. Existen herramientas para resaltar los medicamentos que son potencialmente inapropiados o que deben priorizarse en la fragilidad.

> Función_  la enfermedad aguda puede presentarse como una alteración funcional. Por ejemplo, el deterioro en la movilidad o la dificultad para el autocuidado o ir al baño. La evaluación como parte de la toma de la historia general suele ser suficiente, aunque existen evaluaciones funcionales estructuradas breves.

Se puede obtener mucho valorando la marcha del paciente, de modo que, si es seguro hacerlo, se puede observar su movilización. A menudo, la capacidad funcional es el criterio que determina si un paciente puede ser dado de alta al domicilio o si requiere el ingreso para una EGC. Antes del alta, puede ser necesaria una evaluación realizada por los profesionales de la salud que intervienen en la fase aguda.

Cognición_  la evaluación de la cognición en la enfermedad aguda es un equilibrio entre la precisión y la factibilidad. La evaluación subjetiva, no estructurada, soslaya los problemas importantes, mientras que las evaluaciones neuropsicológicas detalladas no son prácticas.

Las herramientas de detección breves pueden evaluar la cognición general y el delirium; por ejemplo, la prueba 4 A es precisa y factible para ser utilizada en las enfermedades agudas. Incluso con pruebas específicas, es fácil ignorar el delirium cuando el adulto mayor parece somnoliento, el cual puede confundir el delirio.

Además de probar la cognición de un paciente en el momento de la presentación, también suele ser útil para determinar si hubo un cambio a través del tiempo. Los cuestionarios cortos y las preguntas individuales dirigidas a cualquiera que conozca al paciente pueden captar la evolución cognitiva.

Investigaciones_ los registros individuales de temperatura, presión arterial y pulso pueden ser engañosos en la fragilidad. Más útil es la evaluación del curso de esos registros, como la prueba de la hipotensión ortostática, ya que es común y con frecuencia se asocia con las caídas. El análisis de orina de rutina no es sensible ni específico para diagnosticar enfermedades en los adultos mayores.

> Historia colateral y cuidadores_  un reto frecuente en la evaluación de los adultos mayores es establecer su diferencia basal.. Inicialmente, el contacto con los familiares, cuidadores o cualquier otra fuente de información toma tiempo, pero puede evitar la internación innecesaria o favorecer las alteraciones funcionales y cognitivas que dan lugar a más evaluaciones. El acceso a los registros médicos, recetas y llamadas telefónicas a la atención primaria pueden dar más información que aumentará la eficacia de la evaluación.

Los cuidadores comúnmente informan que en las salas de agudos no se presta suficiente atención al conocimiento que ellos poseen del paciente. A menudo, ellos pueden proporcionar información sobre el historial de fragilidad de un paciente, es decir, el impacto funcional de la enfermedad en el tiempo.

En algunos países, los cuidadores pueden solicitar poderes legales para ayudar en la decisiones sobre el cuidado de la salud. Si es así, si el paciente es incapaz de tomar decisiones informadas, se debe preguntar si alguien posee tales poderes legales. Averiguar cómo se sienten los cuidadores y, si están alterados, ofrecer el apoyo correspondiente ya que las características de su trabajo afecta la salud psicológica. Existen algunas herramientas para evaluar la carga de la atención en el cuidador.

> Establecer la prioridades de la persona_  al principio del proceso, se debe intentar establecer las prioridades de la persona. El lema de la medicina de emergencia, “tratar primero lo que mata primero”, puede ser inapropiado para las personas con fragilidad.

Es posible que la preocupación primaria no sea evitar la muerte, ya que los tratamientos invasivos pueden entrar en conflicto con las prioridades, entre ellas, el permanecer independiente y vivir o morir en casa. Las preguntas útiles incluyen: “¿Qué es lo importante y qué información se necesita?” Estas preguntas aseguran un enfoque en la persona y no solo en los síntomas de presentación.

Preguntar al paciente y a su familia si existe un plan anticipado para la atención y si tienen deseos específicos sobre el cuidado, lo  que debería quedar registrado. El proceso de planificación anticipada del cuidado es útil en las personas con fragilidad, en quienes se esperan cambios en el estado de salud. Incluye la discusión y documentación de cómo se puede manejar el deterioro clínico, por ejemplo, los deseos alrededor de la resucitación cardiopulmonar.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti 

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El estado de fragilidad es un síndrome clínico-biológico caracterizado por una disminución de la resistencia y de las reservas fisiológicas del adulto mayor ante situaciones estresantes, a consecuencia del acumulativo desgaste de los sistemas fisiológicos, causando mayor riesgo de sufrir efectos adversos para la salud como: caídas, discapacidad, hospitalización, institucionalización y muerte. La prevalencia reportada oscila entre un 7 y un 12 % en la población mayor de 65 años. La mayoría de los autores coinciden en que las manifestaciones clínicas más comunes son una disminución involuntaria del peso corporal, de la resistencia y de la fuerza muscular, trastornos del equilibrio y de la marcha y una declinación de la movilidad física. Varios estudios han relacionado el síndrome de fragilidad con biomarcadores y reactantes de fase aguda, inflamación, metabolismo y coagulación, en particular: proteína C reactiva, altos niveles del factor VIII de coagulación y fibrinógeno, insulina, glicemia, lípidos y proteínas como la albúmina.
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252004000400009

El paciente con mareos o trastornos del equilibrio

Autor: Whitman GT Med Clin N Am – (3 dic 2018)
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93526#comentarios
Resumen

 • El mareo es una sensación subjetiva que puede significar vértigo, aturdimiento u otras sensaciones similares. Un conjunto diverso de alteraciones neurológicas puede contribuir a los trastornos del equilibrio.

 • Los trastornos de la marcha con frecuencia son multifactoriales.

 • A través del examen neurológico y otológico se pueden obtener datos objetivos que reducen el diagnóstico diferencial.

 • Debido a la naturaleza multisensitiva del equilibrio y la función vestibular, la evaluación neurológica debe ser exhaustiva.

 • La alteración del estado mental y los trastornos visuales pueden perturbar el equilbrio y la marcha.

 • Se debe registrar la dirección y la duración de cualquier nistagmo que se observe y ver si este es espontáneo, evocado por la mirada o posicional.

 • Existen varias pruebas para estudiar los trastornos del equilibrio, entre otras las de Romberg, y de Fukuda.

 

Introducción

“Mareo” puede significar vértigo (sensación ilusoria de movimiento del cuerpo o del ambiente que lo rodea), aturdimiento (por ej, la sensación de estar flotando) u otras sensaciones similares. Muchas personas con mareos tienen alteración de la marcha o de la estabilidad postural y por eso es necesario incluir la marcha y el equilibrio al estudiar los mareos.

Algunos pacientes con mareos relatan que sienten sus síntomas dentro o alrededor de la cabeza y que su marcha es normal. Para otros, el problema principal es la alteración de la marcha. En la práctica, la mayoría de los pacientes con mareos o trastornos del equilibrio se hallan en un espectro entre el que solo tiene síntomas relacionados con la cabeza y el que solo tiene síntomas relacionados con el equilibrio y la marcha.

Los objetivos principales de este artículo son:

1.  Proporcionar un enfoque sistemático del examen físico del paciente con mareos o alteraciones del equilibrio,

2.  Analizar los signos neurológicos útiles para el diagnóstico y que con frecuencia se pasan por alto.

Ante todo, se debe reconocer la naturaleza multisensitiva del equilibrio y la función vestibular. El equilibrio puede estar sorprendentemente normal (compensado), hasta que se pierde un gran número de neuronas y sistemas. Asombra hallar pacientes con reflejos vestibulares ausentes, pero marcha casi normal. Sin embargo, esta situación también es frecuente en pacientes jóvenes, por lo demás sanos, que perdieron la función vestibular.

Al mismo tiempo, un conjunto diverso de alteraciones neurológicas puede contribuir a los trastornos del equilibrio. Los trastornos de la marcha con frecuencia son “multifactoriales.”

Consideremos un grupo de tres trastornos:

1.  Vértigo posicional paroxístico benigno unilateral (VPPB),

2.  NeuropatÍa periférica diabética leve,

3.  Disminución bilateral de la agudeza visual debida a cataratas.

Ninguno de esos problemas aislado alteraría demasiado el equilibrio. Los tres juntos, sin embargo casi seguramente causarán alteración del equilibrio. Es entonces un principio esencial recordar que la falta de equilibrio es multifactorial.

Para el médico que no es neurólogo, el mejor enfoque de la posibilidad de múltiples lesiones podría ser registrar cuidadosamente la mayor cantidad posible de datos neurológicos anormales, con el mayor detalle posible, de modo que la asociación de alteraciones objetivas permita llegar a una explicación.

Signos vitales ortostáticos

Los signos vitales ortostáticos tienen su mayor utilidad cuando se los emplea como prueba de estrés. No es suficiente controlarlos con el paciente acostado y luego sentado.

La acción prolongada de la gravedad puede ser necesaria para causar suficiente acumulación de sangre por debajo del corazón como para provocar intolerancia ortostática. Se debe animar al paciente que manifiesta que al pararse se marea a permanecer de pie durante algunos minutos, por ejemplo durante la anamnesis.

El médico debe interrogar acerca de los síntomas (entre ellos visión borrosa y mareo) mientras el paciente está de pie. Es necesario observar cualquier deterioro de la función cognitiva con el paciente de pie, las pruebas seriadas de los signos vitales en esta posición pueden ser informativas.

El descenso tensional de por lo menos 20 mm Hg, al pasar del decúbito o la sedestación a la posición de pie, es evidencia de hipotensión ortostática.

Es conveniente observar a los pacientes mareados en posición de pie durante por lo menos tres minutos, mientras se controlan sus síntomas y/o los cambios en sus signos vitales. Si se marea demasiado durante esta prueba, el paciente debe volver a sentarse o acostarse a fin de que se recupere.

Columna cervical

El cuello proporciona información propioceptiva al cerebro. Es probable que la realización de varias pruebas que implican error en el sentido de posición del cuello y nistagmus al girar el cuello puedan ayudar al diagnóstico de los pacientes con problemas de la columna cervical y mareos.

Por el momento, lo mejor para que el médico muy ocupado diagnostique el mareo de origen cervical es efectuar la prueba de amplitud de movimientos en los planos horizontal, sagital y coronal y preguntar al paciente si alguno de los síntomas de mareo se reproduce con ciertas posiciones o movimientos del cuello. De ser así el médico puede buscar problemas de columna cervical que sean tratables.

Es necesario considerar el diagnóstico diferencial de disección de la arteria cervical, en la que el dolor cervical es una característica precoz frecuente.

Es por este motivo, junto con la posibilidad de mielopatía cervical, que el médico que considera el diagnóstico de mareos originados en el cuello debe buscar anomalías en el examen neurológico básico que lo pueden llevar en otra dirección.

Estado mental

Aunque el sistema vestibular central a menudo se conceptualiza en términos de estructuras de la fosa posterior, son necesarias amplias zonas del cerebro para integrar la información multisensitiva de manera tal de crear pistas e impresiones pertenecientes al espacio y al movimiento. Esta función integrativa involucra a corteza cerebral.

Se debería entonces considerar la posibilidad de que el motivo principal de consulta “mareo” se halle en la corteza cerebral. No es raro que el paciente con enfermedad de Alzheimer se queje de “mareos” que no tienen explicación. Es por eso que se deben identificar y registrar las conductas cognitivas alteradas, como la repetición de las mismas preguntas, que sugiere alteración de la memoria de corto plazo. Ante cualquier duda sobre la función cognitiva del paciente, se puede efectuar una prueba cognitiva breve con la Montreal Cognitive Assessment.

Como parte del examen del estado mental se debe evaluar si el paciente sufre ansiedad o un trastorno de ansiedad, que pueden ser planteados como causa de mareos, como consecuencia de un trastorno del oído interno que causa mareos o producto del agravamiento de un trastorno de ansiedad subyacente debido al trastorno del oído interno.

Una nota en la historia clínica acerca de las impresiones del examinador sobre el estado de ánimo del paciente contribuye a rastrear este componente.

Visión

La pérdida de la visión raras veces causa una alteración importante del equilibrio. No obstante, al igual que otros canales sensitivos, la vista contribuye al equilibrio y la disminución de la misma contribuye a la pérdida del equilibrio.

En especial, la disminución del campo visual, que quizás no sea evidente para el paciente, puede empeorar el trastorno del equilibrio y aumentar el riesgo de caídas. En los pacientes que usan lentes bifocales o trifocales se debe evaluar la marcha con los anteojos y sin ellos.

Función del nervio facial

El síndrome de Ramsay Hunt consiste en parálisis del nervio facial, junto con un exantema doloroso en el pabellón auditivo o el canal auditivo externo y deficiencias vestibulares y auditivas en proporciones variables. Se presume que este síndrome a menudo se debe a la reactivación de un virus latente.

Es importante reconocer la parálisis facial, que puede ser relativamente sutil en el contexto de mareos intensos. En el examen físico, el cierre del ojo es menos fuerte en el ladeo afectado y el pliegue nasolabial ipsilesional está relativamente plano.

Otoscopía y audición

La aplicación de presión neumática positiva y negativa durante la otoscopía puede causar mareo en los trastornos sensibles a la presión.

La hipoacusia es una característica clave de algunas enfermedades que causan mareos. Si bien no se debe presuponer que la hipoacusia sea neurosensitiva, se debe tratar de diagnosticar esta entidad lo antes posible, debido a la necesidad potencial de tratarla con corticoides cuando es súbita.

La hipoacusia neurosensitiva, que implica la pérdida de la agudeza para los sonidos de baja frecuencia, forma parte de los criterios diagnósticos del síndrome de Meniere. Están apareciendo datos que sugieren que la hipoacusia de cualquier tipo puede contribuir a un trastorno del equilibrio debido a la pérdida de las señales de sonido alrededor del entorno espacial.

La prueba de Rinne se efectúa con un diapasón de 512-Hz. Si el paciente informa que oye el sonido más fuerte a través del hueso que del aire, el resultado sugiere un componente de hipoacusia conductiva o una hipoacusia seudoconductiva, debido a una tercera ventana móvil, como la dehiscencia del canal semicircular superior.

Es útil tener también un diapasón de baja frecuencia (128 o 64 Hz), porque las asimetrías de la audición tienden a ser notables para esta frecuencia en los pacientes con Meniere. Si el habla susurrada no se entiende en ningún oído se debe considerar una lesión retrococlear, por ejemplo, un schwannoma vestibular

Nistagmo

El tipo más común de nistagmo, llamado nistagmo rítmico, es un movimiento ocular rítmico con fases lenta y rápida. Se debe observar si el paciente tiene nistagmo espontáneo, mientras está sentado, con la mirada al frente. En el caso de vestibulopatía periférica unilateral aguda, y/o neuritis vestibular y/o laberintitis, el nistagmo espontáneo es predominantemente horizontal y unidireccional con fases rápidas lejos de la lesión.

La amplitud del nistagmo espontáneo, unidireccional, aumenta con la mirada en la dirección de las fases rápidas. El nistagmo de la vestibulopatía periférica aguda se vuelve más grueso cuando se elimina la fijación, con el empleo de las antiparras de Frenzel o el video de Frenzel. Asimismo, para eliminar la fijación, se puede tapar uno de los ojos del paciente mientras el otro ojo se mira con el oftalmoscopio y se observa si tiene nistagmo.

La prueba de seguimiento ocular se debe efectuar pidiendo al paciente que siga lentamente con la mirada un dedo a la derecha y a la izquierda, hacia arriba y hacia abajo y observando la uniformidad de los movimientos oculares.

La degeneración excesiva de la función de seguimiento ocular se asocia con enfermedades cerebrales neurodegenerativas. El nistagmo provocado por la mirada o por sostener la mirada se puede definir como nistagmo que está ausente cuando se mira al frente, pero está presente cuando se mira (manteniendo la mirada) en algunas direcciones. Este tipo de nistagmo se puede observar en personas normales con desviación ocular extrema.

El nistagmo que cambia de dirección (por ej, fase rápida hacia la derecha con mirada hacia la derecha y fase rápida a la izquierda con la mirada hacia la izquierda) es un signo de advertencia de una posible lesión cerebral, al igual que el nistagmo vertical puro, o el nistagmo vertical con solo un componente vertical torsional sutil. Si el nistagmo que cambia de dirección es asimétrico, es decir que es más grueso con la mirada en una dirección especial, sugiere una lesión cerebral focal, estructural.

El nistagmo vertical hacia abajo persistente puede ser espontáneo, pero tiende a ser más grueso con la mirada hacia la derecha o la izquierda. Se puede deber a lesiones del cerebelo o de la unión cráneocervical. El nistagmo de rebote también se debe a lesiones del cerebelo.

Se lo reconoce así: se pide al paciente que siga el dedo del examinador hasta una posición excéntrica, por ejemplo totalmente hacia la derecha y después que efectúe un movimiento sacádico de vuelta hacia la línea media. En este momento se observa nistagmo, en la dirección de la sacada hacia la línea media. Un tipo importante de nistagmo es el que se observa en pacientes con VPPP.

El nistagmo que es patognomónico de pacientes con este trastorno es paroxístico y se produce en ciertas posiciones. El nistagmo se produce segundos después de moverse el paciente a una posición provocadora.

Si toda la evidencia indica una VPPB, pero no se puede provocar el nistagmo, se puede mantener al paciente en cada posición provocadora durante más tiempo, por ejemplo, 30 segundos. La latencia entre el movimiento de la cabeza y el inicio del nistagmo se debe presuntamente al tiempo necesario para que las partículas que flotan libremente se muevan alrededor de un conducto semicircular y posteriormente dentro y a través de la ampolla.

La mejor prueba para el VPPB es la prueba de Hallpike. Con el paciente sentado, la cabeza se gira 300 a 450 en el plano horizontal hacia el oído a ser examinado. Seguidamente el paciente se coloca en decúbito supino con el cuello extendido unos 300 por debajo del nivel de la superficie examinadora. El examinador observa si aparece una descarga paroxística de nistagmo.

Con el inicio del nistagmo, la mayoría de los pacientes se sienten ansiosos. Todo se facilita si el médico le anticipa estas reacciones al paciente. En la forma más frecuente de VPPB, donde quedan residuos atrapados en un conducto semicircular posterior, el nistagmo es la asociación de nistagmo hacia arriba y torsional con los ojos hacia abajo.

Es importante señalar que la prueba de Hallpike será positiva solo si hay residuos en uno o más de los conductos semicirculares. Ante una fuerte sospecha de VPPB, pero con prueba de Hallpike negativa, se aconseja repetirla en otro día. Se pueden hallar determinados tipos de nistagmo y anomalías asociadas.

Desalineación ocular vertical

El punto clave para el médico no especialista es que toda desalineación vertical nueva de los ojos se debe considerar como un posible signo central, por ejemplo debido a afectación del tronco encefálico. Para investigar la desalineación ocular se pregunta al paciente si tiene antecedentes de visión doble.

El problema también se puede revelar por la prueba en la que el paciente fija un ojo en la nariz del examinador mientras se tapa alternativamente cada uno de sus ojos. Este procedimiento se repite varias veces, alternando entre el ojo derecho y el izquierdo. El examinador debe observar si se produce reajuste de la posición ocular cuando se tapa cada ojo.

Movimientos oculares sacádicos anormales 

La fijación se obstaculiza por movimientos sacádicos inapropiados llamados intrusiones sacádicas. Una intrusion sacádica frecuente es la sacudida de onda cuadrada. Se trata de un movimiento ocular en el que una sacada pequeña y única, con dirección aleatoria, es seguida por una sacada que vuelve en dirección a la fijación ocular.

Las sacudidas de onda cuadrada son inespecíficas. Su presencia puede significar enfermedad de los ganglios basales o enfermedad cerebelosa, pero también se observan en personas sin enfermedad neurológica evidente. A diferencia del nistagmo en sacudida, los movimientos sacádicos se pueden distinguir por la ausencia de fases rítmicas rápidas y lentas bien definidas.

Pruebas para evaluar el reflejo vestíbulo-ocular 

La evaluación de la función de los conductos semicirculares, al menos para el conducto horizontal, se puede efectuar a la cabecera del paciente. La prueba del impulso cefálico evalúa el reflejo vestíbulo-ocular angular horizontal. El paciente fija la mirada en la nariz del examinador, comenzando con la cabeza del paciente rotada alrededor de 100 a la derecha o a la izquierda de la línea media.

La cabeza es abruptamente girada por el examinador hacia uno u otro lado unos 200, con cuidado de no provocar ninguna lesión. El examinador observa si se producen movimientos sacádicos compensadores hacia la línea media.

En la vestibulopatía periférica, los ojos se mueven pasivamente con la cabeza durante los impulsos cefálicos, necesitando un movimiento sacádico compensador que se aleje del oído afectado, hacia la nariz del examinador. En esta prueba se supone que en algunos trastornos, como la neuritis vestibular aguda, la afectación vestibular periférica es considerablemente difusa y cabría así esperar que afectara los conductos semicirculares horizontales.

Al igual que la prueba del impulso cefálico, las pruebas dinámicas de agudeza visual evalúan el reflejo vestíbulo-ocular. Primero se determina la mejor visión de cerca del paciente. Después, el examinador gira la cabeza del paciente a derecha e izquierda en el plano horizontal a alrededor de 2 Hz. Si el paciente pierde más de dos líneas de visión se debe sospechar debilidad vestibular.

Pruebas motoras de los miembros

Esta sección abarca lo que los médicos llaman pruebas motoras y cerebelosas. Etiquetar las pruebas como “motoras” (que según muchos neurólogos significaría volumen, tono y fuerza muscular) o “cerebelosas,” oculta contradice el multisistema inherente y la naturaleza poco delimitada belies de las funciones que se están estudiando.

Además, muchas técnicas que involucran a los músculos dependen de importantes datos aportes sensitivos que toda interpretación de la prueba debe tener en cuenta, cosa que habitualmente no sucede. Es conveniente entonces elegir pruebas lo más sencillas posibles, tanto en los lados aferentes como eferentes, a fin de limitar la cantidad de información dada al paciente y aumentar la sensibilidad de la prueba.

Las clásicas pruebas dedo-nariz tienen defectos. Proporcionan al paciente abundante información sensitiva y pueden ocultar las deficiencias.

Más sensibles para detectar la vestibulopatía periférica son las pruebas de dismetría. En ella el paciente, con los ojos cerrados, debe extender ambos brazos y tocar repetidamente los dedos del examinador, acercándose a ellos desde arriba o desde abajo. La dirección de la desviación diferirá según la dirección del nistagmo, siempre en la dirección opuesta a este.

La potencia muscular tiene relaciones evidentes con el equilibrio y la marcha. Es especialmente importante examinar la potencia del flexor dorsal y del flexor plantar del pie. La deficiencia de cualquiera de ellos puede causar grave afectación de la marcha y el equilibrio.

La fuerza se puede evaluar con el examen manual de la potencia muscular o mejor si se pide al paciente que realice tareas empleando su propio peso, como pararse en puntas de pies mientras el examinador observa el vigor con el que efectúa esta maniobra.

Pruebas de equilibrio y marcha

El signo de Romberg es un indicador bien conocido de la dependencia visual que implica la pérdida de la propiocepción normal o de la función vestibular periférica. La prueba fue creada originariamente para diagnosticar mielopatía, específicamente la tabes dorsal.

La prueba de Romberg se puede hacer más difícil y más sensible en lo referente al equilibrio si se pide al paciente que se pare en posición de tandem con los ojos cerrados. El examinador debe observar si el paciente puede mantener esa postura durante varios segundos. Existen muchas variantes de la prueba de Romberg. En general, estas pruebas fueron demasiado criticadas debido a que su sensibilidad y especificidad son menos que excelentes.

Al igual que ocurre con otras pruebas neurológicas, toda alteración aislada se debe interpretar con cautela. Asociada con otras, la prueba de Romberg aporta sensibilidad al examen neurológico.

Lo mismo se puede decir acerca de la prueba de Fukuda. Se pide al paciente que marque el paso en el lugar con los brazos extendidos y los ojos cerrados durante un minuto y el examinador observa si hay desplazamiento mayor de 200 hacia la derecha o la izquierda

En el examen de la marcha, se debe pedir al paciente que camine fuera del consultorio y buscar signos de disfunción del sistema nervioso central, por ejemplo, pasos cortos, pasos irregulares y balanceo asimétrico de los brazos. La prueba de Romberg de la marcha evalúa la estabilidad postural durante una marcha de 5 m con los ojos cerrados.

La mayoría de los pacientes con mielopatía cervical significativa tienen un signo de Romberg o un signo de Romberg de la marcha positivo. Recientemente, hay interés creciente en los paradigmas de doble tarea que evalúan simultáneamente la cognición y la marcha.

El equilibrio demanda enorme atención. Si el paciente tiene un trastorno cognitivo subyacente, una alteración de la marcha o ambas, la disfunción de la marcha y del equilibrio se pueden desenmascarar en algunos casos formulando demandas cognitivas al paciente mientras al mismo tiempo se le pide que ejecute alguna tarea relacionada con el equilibrio o la marcha.

La interrupción de la marcha en estos casos se puede expresar como el doble costo de la tarea (DCT) de caminar mientras se efectúa una tarea cognitivamente difícil.

Una de las primeras pruebas de esta clase publicadas fue “Deja de caminar cuando habla” (“Stops walking when talking”) que pronosticaba el riesgo de caídas. El médico puede obtener información útil a través de la observación de la marcha del paciente cuando este ingresa al consultorio, comparándola con la marcha cuando este está concentrado en caminar.

Una definición de DCT alto que se podría emplear en la práctica sería la disminución de la velocidad de la marcha mayor del 20% cuando realiza una tarea cognitiva, como contar hacia atrás de 100 a 1 mientras camina. Si el desempeño del paciente disminuye notablemente durante la conversación o la ejecución de una tarea cognitiva como contar hacia atrás, se debe sospechar tanto de deterioro cognitivo como de riesgo de caídas.

Resumen

A través del examen neurológico y otológico se pueden obtener datos objetivos que reducen el diagnóstico diferencial de “mareos.”

La naturaleza multisensitiva e integrativa del equilibrio plantea demandas bien definidas sobre el proceso diagnóstico. Por consiguiente cabría esperar que la asociación de múltiples tipos de métodos de examen físico aumente la sensibilidad del enfoque para la detección de trastornos.

Resumen y comentario objetivo: Ricardo Ferreira