Henri Regnault

Henri_Regnault_Auto-retrato

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Alexandre Georges Henri Regnault, (París 31 de octubre de 1843Rueil-Malmaison 19 de enero de 1871 (en la Batalla de Buzenval), fue un pintor orientalista francés.

Salomé

Salomé

Las tres Gracias

Las tres Gracias

El Juicio de París

El Juicio de París

 

Fuentes: Internet

Capoeira

capoeira

La capoeira es una manifestación de la cultura popular brasileña que reúne características bien peculiares: mezcla de lucha, juego, danza, practicada al son de instrumentos musicales (berimbau, pandeiro y atabaque), palmas y cánticos. Es un excepcional sistema de auto defensa y entrenamiento físico, destacándose entre las modalidades deportivas por ser la única originalmente brasilera y fundamentada en sus tradiciones culturales.

Origen de la Capoeria

A partir del siglo XVI, fueron capturadas en África grandes cantidades de tribus negras por los portugueses y llevadas como esclavas en navíos a los puertos de Recife, Salvador y Río de Janeiro en Brasil. Bajo esa condición fueron vendidos y llevados a trabajar en las plantaciones de caña de azúcar y algodón de los señores hacendados. De esa situación se produjo la mezcla de los grupos africanos en las Senzalas (galpones muy reducidos donde dormían hacinados) donde practicaban una lucha disfrazada en danza. Este disfraz fue fundamental para la sobrevivencia de los esclavos, pues la Capoeira es principalmente, en su origen, una lucha de resistencia.

El juego de la Capoeira en su forma amistosa, o sea, en la rueda, es un diálogo de cuerpos. Dos capoeiristas se agachan al pie del berimbau e inician un lento balet de preguntas y respuestas corporales, hasta que un tercero entra en el juego, y así se desenvuelve sucesivamente hasta que todos entren en la rueda. Sus principales golpes son: Cabeçada, Rasteira, Rabo de Arraia, Chapa de Frente, Chapa de Costas, Meia Lua de frente y Benção.

La Capoeira encuentra sus raíces histórico-sociales y culturales en la vida del pueblo brasileño. Su expresión se fundamenta en la flexibilidad, equilibrio y destreza, la técnica de ejercicios y el reflejo de los movimientos de su lucha, realizados en ritmos binarios, brotando espontáneamente, de dentro hacia fuera. La Capoeira lleva a la persona a descubrir confianza, humanidad, disciplina, carácter y placer de jugar Capoeira y recrearse.

Capoeira Angola

El nombre Capoeira de Angola surgió cuando los señores sorprendían a los negros, en su mayoría provenientes de Angola, danzando y preguntaban “¿qué están haciendo?. Los negros Angola están jugando” – respondían. No existe una fecha definida en la que fue creada, ni una persona a quien podamos atribuir su defensa y divulgación, pero se puede afirmar que una de los grandes defensores es Mestre Pastinha (Vicente Ferreira Pastinha, 1889 – 1981), quien la divulgó e introdujo en la sociedad de un modo general. El juego de Capoeira Angola se identifica por ser un juego cadenciado, con movimientos bajos. Se acompañado con una batería formada por tres berimbaus (viola, médio e gunga), dos pandeiros, un atabaque, un reco-reco y un agogô. Los cantos se llaman ladainhas y corridos.
El juego de la Capoeira en su forma amistosa, o sea, en la rueda, es un diálogo de cuerpos. Dos capoeiristas se agachan al pie del berimbau e inician un lento balet de preguntas y respuestas corporales, hasta que un tercero entra en el juego, y así se desenvuelve sucesivamente hasta que todos entren en la rueda. Sus principales golpes son: Cabeçada, Rasteira, Rabo de Arraia, Chapa de Frente, Chapa de Costas, Meia Lua de frente y Benção.

La Capoeira encuentra sus raíces histórico-sociales y culturales en la vida del pueblo brasileño. Su expresión se fundamenta en la flexibilidad, equilibrio y destreza, la técnica de ejercicios y el reflejo de los movimientos de su lucha, realizados en ritmos binarios, brotando espontáneamente, de dentro hacia fuera. La Capoeira lleva a la persona a descubrir confianza, humanidad, disciplina, carácter y placer de jugar Capoeira y recrearse

Capoeira Regional

La Capoeira Regional fue creada por Mestre Bimba (Manoel dos Reis Machado, 1899 – 1974), conocido por ser un habilidoso luchador en los rings y un excelente practicante de Capoeira Angola. Mestre Bimba pensaba que la Capoeira debía mantener su fuerza como lucha, e incorporó nuevos golpes de una lucha ya extinta, conocida como Batuque, rica en golpes traumáticos e desequilibrantes. El juego de la Capoeira Regional es definido como un juego más objetivo y con golpes más rápidos. La batería está formada por un berimbau y dos pandeiros, acompañada por cantos llamados quadras y corridos.
El 23 de Noviembre de 1899, al inicio del nuevo siglo, en el barrio de Engenho Velho, freguesia de Brotas, en Salvador, Bahia, nacía Manoel dos Reis Machado, MESTRE BIMBA.
Las 5 medidas de UNICEF para combatir el ébola

Las 5 medidas de UNICEF para combatir el ébola

Originalmente publicado en UNICEF Connect - UNICEF BLOG:

UNICEF Ebola Survivors Sierra Leone

Vandy tiene 7 años, es de Sierra Leona y ha sobrevivido al ébola © UNICEF Sierra Leone/2014/Dunlop

1. Distribución de suministros

Somos uno de los mayores distribuidores no solo de servicios básicos permanentes, sino también de los suministros fundamentales para el tratamiento y el cuidado de los enfermos de ébola. Seguimos enviando suministros esenciales a los países afectados mediante transporte aéreo. Para la primera semana de octubre, esperamos haber distribuido 1.300 toneladas métricas y haber fletado 55 vuelos. Infórmese sobre el funcionamiento de estos envíos.

2. Protección para las familias

Durante las próximas semanas centraremos nuestros esfuerzos en embalar y enviar 50.000 kits de protección para los hogares, que contienen guantes, batas, máscaras, jabón, cloro y cubos. Los 9.000 kits saldrán hacia  Liberia esta semana. Los kits de protección para los hogares complementan a los kits de higiene familiar que ya se están embalando y distribuyendo por el país.

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Consumo de alcohol en adultos

alcoholico (dibujo)

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1204714

Casi el 9% de los adultos de EE. UU. (aproximadamente el 13% de los bebedores) cumple con los criterios de trastornos por el consumo de alcohol  (TCA).

Lista de verificación de los criterios DSM-IV-TR para los trastornos por el consumo de alcohol.*

Criterios para el abuso de alcohol

El consumo del paciente ha causado o contribuido repetidamente a uno o más de las siguientes consecuencias adversas en los últimos 12 meses:

- Riesgo de daño físico (por ej., beber y conducir, operar maquinarias, o nadar).
– Problemas en las relaciones interpersonales (familiares o amigos).
– Interferencia con sus obligaciones en el hogar, el trabajo o la escuela.
– Arrestos u otros problemas legales.

Criterios de dependencia del alcohol

El paciente ha tenido ≥3 de las siguientes consecuencias conductuales o fisiológicas en los últimos 12 meses:

Consecuencias conductuales (pérdida de control o de interés)

- Se han superado repetidamente los límites del consumo.
– No ha sido capaz de disminuir o detener el consumo de alcohol (intentos fallidos repetidos).
– Ha continuado bebiendo a pesar de tener problemas psicológicos o físicos recidivantes.
– Ha pasado mucho tiempo bebiendo (o anticipándose o recuperándose de la bebida).
– Ha pasado menos tiempo en actividades que habían sido importantes o placenteras.

Consecuencias fisiológicas

-Ha mostrado tolerancia al alcohol (necesitó beber mucho más para obtener el mismo efecto)
-Ha tenido síntomas de abstinencia (temblores, sudoración, náuseas, insomnio, al intentar
disminuir o detener el consumo de alcohol).
____________________________________________________
* Criterios basados en el DSM-IV-TR) revisado. Un paciente que cumple con los criterios para abuso y dependencia se considera que tiene el grado más grave de trastorno por el consumo de alcohol.

La prevalencia de TCA es mayor en el contexto clínico. El consumo de alcohol puede tener consecuencias adversas sociales, legales, ocupacionales, psicológicas y médicas. El riesgo de sufrir consecuencias peligrosas y de discapacidad existe continuamente.

El consumo peligroso de alcohol se define por el consumo promedio de ≥15 tragos estándar por semana o ≥5 en una ocasión para los hombres y, por ≥8 tragos semanales o ≥4 en una ocasión para las mujeres y personas >65 años. Un trago estándar (350 ml de cerveza, 150 ml de vino o 45 ml de licor de 80º) contiene 14 g de etanol.

El consumo promedio elevado o una frecuencia excesiva pueden ser clínicamente silenciosos y tener consecuencias adversas sociales y para la salud.  El consumo continuado de alcohol a pesar de sufrir consecuencias adversas constituye un TCA.

La cuarta edición revisada del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) diferencia el abuso de la dependencia, pero una investigación reciente indica que ambas entidades podrían ser un solo trastorno y ser consideradas por el DSM-5 como un único espectro.

En el extremo grave del espectro, la dependencia grave crónica es un trastorno cerebral recurrente caracterizado por la pérdida del control sobre la bebida—bebiendo todos los días o casi todos los días, a pesar del daño—la compulsión a beber, la tolerancia al alcohol y el desarrollo de discapacidades importantes.

A pesar de que los estudios de observación muestran que la bebida disminuye el riesgo cardiovascular, existe la posibilidad de que esa recomendación de lugar a confusión. Todavía faltan datos definitivos que prueben que el alcohol trae beneficios cardiovasculares mientras que los peligros que se le asocian han quedado ya bien establecidos.

Por ejemplo, las bebidas alcohólicas son carcinogénicas, y aun beber poco entraña el riesgo de carcinomas orofaríngeos, esofágicos y de mama. En las personas con antecedentes de TCA, adultos jóvenes con bajo riesgo cardiovascular, mujeres embarazadas o que tratan de concebir, personas con enfermedades causadas por el consumo exagerado de alcohol y los conductores de vehículos u operarios de máquinas, el riesgo de beber sobrepasa cualquier beneficio para la salud.

Consumo de alcohol en adultos

• El consumo de ≥15 tragos estándar/semana o ≥5 tragos en una ocasión para los hombres u, ≥8 tragos/semana o ≥4 tragos en una ocasión para que las mujeres y los >65 años, confiere un riesgo de daño relacionado con el alcohol.

• El consumo de alcohol en estos niveles de riesgo puede ser clínicamente silente, de modo que los clínicos deben hacer la detección en los adultos mediante cuestionarios validados.

• Cuando se sospecha un consumo de alcohol riesgoso, los clínico deben establecer el patrón de consumo y evaluar las consecuencias adversas (incluyendo los problemas de salud relacionados con el alcohol y los criterios para TCA), y la disposición a cambiar el consumo.

• Las intervenciones breves pueden reducir el consumo de alcohol y las consecuencias adversas de los bebedores de riesgo y sin dependencia del alcohol.

• El tratamiento farmacológico con una breve asesoría médica puede reducir consumo excesivo de alcohol en personas con dependencia del alcohol.

• Los clínicos deberían controlar y manejar el consumo riesgoso de alcohol y los TCA en forma longitudinal.

Remisión y recuperación

La definición de remisión y de recuperación de la dependencia en el DSM-IV-TR está basada solamente en las consecuencias y no requiere alcanzar la abstinencia.

La remisión total (por ej., ninguna consecuencia) tiene diferencias con la remisión parcial (<3 consecuencias luego de 1 mes de ninguna consecuencia).

Se considera remisión “temprana” cuando ocurre después de 1 mes y “sostenida” cuando ocurre después de 12 meses. El 52% de los adultos de EE. UU. con antecedentes de dependencia del alcohol continúa bebiendo a pesar de sufrir consecuencias; el 18% se halla en abstinencia; el 12% sigue bebiendo en exceso sin consecuencias y solo el 18% bebe dentro de límites de bajo riesgo.

Un estudio a largo plazo mostró que solo el 11% de los hombres con dependencia del alcohol se mantuvo independiente del alcohol durante un período de 50 años.

Las personas con dependencia del alcohol que han perdido el autocontrol, o tienen problemas graves con el alcohol, o síntomas afectivos, tienen menor posibilidad de mantener el control de la bebida que aquellos sin esas características.

El término “recuperación”, como se utiliza en Alcohólicos Anónimos (AA) puede definirse como la abstinencia y el compromiso activo con los grupos de apoyo o el tratamiento. El 62% de las personas comprometidas de un estudio seguía en remisión a los 3 años, comparado con solo el 43% de las personas que no recibió ayuda. Solo la cuarta parte de las personas con dependencia del alcohol nunca recibió tratamiento.

Estrategias y evidencias

Cribado

Los prestadores de salud deben detectar y aconsejar a los bebedores en riesgo como parte de la atención médica y preventiva de rutina. Los bebedores de riesgo suelen ser asintomáticos, de manera que las herramientas para el cribado que ponen en evidencia el patrón de consumo han suplantado a las herramientas más antiguas basadas en las consecuencias.

El National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) recomienda que los adultos deben participar de programas de detección todos los años, utilizando una herramienta de auto reporte validada. Para la práctica clínica se han validado varias herramientas breves.

En EE. UU., el sistema Medicare cubre este cribado con más de 4 visitas durante 12 meses para asesorar a aquellos con resultados positivos en el cribado. Si no es posible hacer un cribado universal, se pueden recabar datos sobre el consumo de alcohol a través de la presencia de condiciones, síntomas o signos asociados con el uso de alcohol (por ej., trastornos del sueño, disfunción eréctil e hipertensión).

Evaluación y diagnóstico

Cuando se sospecha un consumo de alcohol peligroso, la evaluación debe incluir el patrón de consumo, los criterios para TCA, los problemas de salud relacionados con el alcohol y la predisposición que tiene la persona para modificar el consumo de alcohol. La evaluación de dicho consumo incluye cuál es la cantidad de días por semana que el paciente consume alcohol, la cantidad de tragos estándar que consume en un día, la cantidad máxima de  tragos estándar que consume en una ocasión y, la cantidad de días por mes que bebe en exceso (≥5 tragos los hombres y ≥4 tragos las mujeres).

El exceso frecuente de bebida o los puntajes de alta gravedad obtenidos por las herramientas de detección se asociaron con TCA. Por ejemplo, el puntaje entre 7 y 9 del Alcohol Use Disorders Identification Test–Consumption Questions (rango 0 a12; los puntajes más elevados corresponden al consumo riesgoso de alcohol) se asoció con una relación de posibilidad de sufrir dependencia del alcohol >3.

En los pacientes en quienes se detecta consumo alcohólico riesgoso, el informe de consumo de alcohol en situaciones físicamente peligrosas o que bebe más, o durante más tiempo que lo previsto, tiene una sensibilidad de 94% a 95% y una especificidad de 62% a 77% para diagnosticar TCA. Una evaluación breve también puede incluir una lista de verificación de síntomas.

Para los pacientes con TCA actual o pasado, el interrogatorio debe incluir fechas, duración y tipo de tratamiento para el consumo de alcohol realizado; participación en grupos de apoyo; intentos por abandonar la bebida y periodos de sobriedad; circunstancias que rodearon el retorno a la bebida y, el ambiente para la recuperación por ej., si el paciente tiene un lugar para vivir, con familiares sobrios y que lo apoyen) y una vida diaria estructurada (empleo regular, concurrencia a la escuela). Esta información es útil para identificar los desencadenantes del consumo de alcohol y las estrategias de ayuda para que el paciente evite los desencadenantes y reduzca el riesgo de recaída.

Muchas de las investigaciones sobre los cambios de conducta apoyan la idea de que la evaluación de la motivación que tiene el paciente para cambiar es un puente esencial entre el cribado y la intervención breve. Un modo sencillo es preguntar: “en una escala de 0 a 10, ¿está usted dispuesto ya mismo para cambiar su manera de beber?”.

El 10 corresponde a desear comenzar ya y 0 a no estar listo para realizar el cambio. Mediante una intervención breve, la utilización de esta escala permite poner en evidencia el grado de motivación del paciente. Ante puntajes bajos, el médico puede analizar con el paciente las razones para considerar un cambio.

Intervenciones breves

Las intervenciones breves proporcionan información individualizada sobre la bebida y sus consecuencias potenciales, recomendaciones para disminuir el consumo peligroso de alcohol, negociación de un objetivo aceptable para cambiar el consumo riesgoso y, planificación del seguimiento del progreso hacia el objetivo propuesto.

Si la evaluación no identifica cuadros de alto riesgo, un objetivo razonable es disminuir el consumo a un nivel que esté por debajo al umbral de riesgo. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados en pacientes de atención primaria mostró que las intervenciones breves reducen el consumo de los bebedores riesgosos sin dependencia del alcohol.

Estas intervenciones también han reducido los daños y la mortalidad relacionados con el alcohol. Los datos sobre la eficacia de las intervenciones breves son menos consistentes en el contexto de la atención de agudos, donde predomina la dependencia del alcohol.

Ensayos clínicos aleatorizados han mostrado que las intervenciones onlinen que evalúan los patrones de bebida y brindan retroalimentción normativa pueden reducir moderadamente el consumo riesgoso de bebidas alcohólicas. Como con cualquier intervención breve, el seguimiento debe estar destinado a reforzar el éxito, o bien a hacer la derivación para un tratamiento especializado de los pacientes que no pueden parar de beber o disminuir el consumo de alcohol.

Abstinencia supervisada

La abstinencia supervisada se utiliza para manejar el momento del abandono del alcohol y sus complicaciones y deberá asegurar un apoyo del medio ambiente para iniciar la sobriedad y vincular al paciente con el tratamiento especializado.

La mayoría de los pacientes con dependencia del alcohol pueden abandonar su consumo sin supervisión o medicamentos. Para los pacientes con abstinencia leve a moderada y para aquellos que viven en un entorno inestable para la recuperación existen programas de desintoxicación residencial que ofrecen apoyo; en algunos casos se hacen bajo supervisión médica y utilizan medicamentos.

Para los pacientes en riesgo de abstinencia grave hay programas con internación, programas residenciales supervisados por médicos (por ej., personas con enfermedades médicas agudas, ≥60 años, uso indebido de sedantes o hipnóticos, consumo diario de ≥20 bebidas estándar, o, antecedentes de abstinencia grave, convulsiones o delirium por abstinencia de alcohol), para quienes el tratamiento base lo constituyen las benzodiacepinas de acción prolongada o intermedia.

Para calmar los síntomas se prefieren más las dosis de benzodiacepinas basadas en los resultados de una herramienta de abstinencia grave, administradas por personal capacitado, que las dosis fijas, excepto para los pacientes que no pueden comunicarse, o que reciben medicamentos que enmascaran las manifestaciones de la abstinencia (por ej., los antagonistas adrenérgicos ß) y las personas con riesgo elevado de abstinencia grave (los que deberían recibir atención médica en un hospital).

Tratamiento especializado

El tratamiento especializado brinda un entorno estructurado de apoyo para la sobriedad, consejo psicosocial y grupos de apoyo. Los especialistas también atienden los problemas médicos y la inestabilidad psicológica y social e inician la farmacoterapia destinada a la abstinencia del alcohol.

El tratamiento especializado debe ser longitudinal y amplio, adaptando la intensidad y el contexto de atención a la gravedad del trastorno, las condiciones coexistentes, la respuesta al tratamiento y el entorno de recuperación. La mayoría de los tratamientos especializados se hacen en un ambiente ambulatorio común, pero las personas con un entorno de recuperación inestable o TCA grave requieren un tratamiento ambulatorio intensivo, en hospital de día o residencial.

El apoyo puede brindarse en sesiones de grupo, individuales, de pareja o familiares. Una revisión sistemática de 7 estudios sobre el tratamiento de los TCA en  diferentes centros mostró que 1 año después de un único curso terapéutico, el 17% al 33% de los pacientes estaban abstinentes y otros 7% a 12% redujeron el consumo de alcohol y no tuvieron más consecuencias adversas.

El tratamiento especializado se recomienda cuando la evaluación muestra cualquier TCA o trastorno por uso de drogas, consumo continuado a pesar de las consecuencias, incluyendo las contraindicaciones médicas o, el intento infructuoso de disminuir el consumo. Los médicos deben derivar a los pacientes a programas que utilizan enfoques de probada eficacia basados en estudios aleatorizados, como el tratamiento para reforzar la motivación, el tratamiento conductual cognitivo, la terapia facilitadora en 12 pasos, el apoyo comunitario, el tratamiento conductual de pareja y la farmacoterapia.

Farmacoterapia

Los medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la dependencia del alcohol son el disulfiram, el acamprosato y 2 formas de la naltrexona (oral  e inyectable de liberación extendida). Todos ellos son de una eficacia moderada pero son poco utilizados.

Otros agentes pueden ser efectivos pero no están aprobados por la FDA para la dependencia del alcohol. Estudios aleatorizados a corto plazo han mostrado que el topiramato mejoró las tasas de abstinencia y reducción del consumo de alcohol peligroso (pero posee efectos colaterales como la pérdida de peso, los mareos y los problemas neurocognitivos, lo que frecuentemente provoca el abandono del tratamiento).

Los inhibidores de la recaptación de serotonina selectivos redujeron la recurrencia a la bebida en las personas con dependencia al alcohol de comienzo tardío o depresión concurrente; el baclofeno o el ondansetrón también redujeron el consumo de alcohol; el último fue activo para las personas con dependencia al alcohol de comienzo precoz. Sin embargo, se requieren más datos de estudios a largo plazo para establecer la eficacia de estos agentes en pacientes con dependencia al alcohol.

Asesoramiento médico

Los pacientes con dependencia al alcohol que no tienen acceso al tratamiento especializado por cualquier razón pueden ser tratados en atención primaria con farmacoterapia y asesoramiento médico.  Este asesoramiento consiste en ofrecer la retroalimentación sobre los cambios en las pruebas de laboratorio, las condiciones médicas y otras consecuencias, con el fin de aumentar la motivación; recomendando a la abstinencia como el mejor objetivo a seguir; monitorear y facilitar el cumplimiento de la medicación y alentar la concurrencia a grupos de apoyo. Un gran ensayo con pacientes con dependencia del alcohol que estuvieron recientemente abstinentes mostró que la anltrexona con asesoramiento médico breve consiguió una mayor proporción de días de abstinencia que un asesoramiento más intensivo.

Grupos de apoyo

Ensayos aleatorizados indican que la concurrencia a grupos de apoyo como AA puede reducir el riesgo de recaídas. Aunque los 12 pasos de AA orientan un proceso de auto mejoramiento, los estudios de observación indican que su principal efecto es construir un soporte social para la sobriedad. Los pacientes que se resisten a asistir a AA pueden ser asesorados acerca de los beneficios de concurrir a las sesiones para encontrarse con personas sobrias, obtener números telefónicos para llamar en caso de compulsión o deseo inminente de beber y hallar un tutor.

Orientación para la atención

La tres cuarta parte de los pacientes tiene una recaída dentro del año de haber iniciado el tratamiento para disminuir o abandonar el alcohol. Los riesgos de recaída son mayores durante los primeros 3 meses de sobriedad y alrededor del año aniversario.

La “atención posterior” ofrece un manejo de baja intensidad longitudinal que incluye la asesoría para prevenir las recaídas en curso y el monitoreo de la recaída, pero la deserción es común. Los médicos generales también deben brindar una atención continuada.

Deben remarcar que la atención durante el período de abstinencia no es ocasional sino que debe incluir visitas regulares, cumplir con la medicación, asistir al programa de cuidados posteriores y los grupos de apoyo y, cumplir con las estrategias para disminuir o detener el consumo de alcohol, manejar la compulsión y los desencadenantes, y las estrategias de afrontamiento.

Ensayos aleatorizados han mostrado que el recuerdo de los objetivos alcanzados para mejorar la salud (por ej., revisar con el paciente los gráficos hechos con los niveles basales y posteriores de la γ-glutaminotrasnferasa) pueden reducir el consumo de alcohol y la posibilidad de mortalidad. Los biomarcadores del alcohol pueden usarse como herramientas motivadoras e indicadoras de las recaídas. Estudios aleatorizados han mostrado que el monitoreo de apoyo telefónico y el asesoramiento breve pueden reducir las recurrencias.

Áreas de incertidumbre

Aunque se recomienda hacer el cribado anual, no se sabe cuál es el mejor intervalo para hacerlo. Para los bebedores “pesados” y en el contexto de la atención aguda, las intervenciones breves tienen una eficacia incierta y un consejo sencillo podría tener la misma efectividad. La utilidad de las intervenciones ultra breves y computarizadas requiere más estudio.

No se sabe fehacientemente si el cribado, la intervención breve y la derivación para un tratamiento especializado sirven para las personas con dependencia del alcohol. También es incierta la predicción de la dependencia del alcohol y cuál de los pacientes dependientes podrá disminuir con éxito el consumo de alcohol. También se desconoce cuál es la eficacia de los esfuerzos realizados por los médicos de atención primaria para promover y monitorear la remisión.

Los medicamentos para la dependencia del alcohol son eficaces a corto plazo pero su eficacia a largo plazo todavía se desconoce. La dependencia grave, crónica, suele ser resistente a las intervenciones conocidas hasta ahora y se requieren estrategias eficaces para comprometer y tratar a los pacientes con dependencia refractaria al alcohol.

Guías

La U.S. Preventive Services Task Force ofrece una recomendación de grado B (evidencia moderada de que el beneficio supera los daños) para el cribado  y las intervenciones breves para los bebedores de alto riesgo atendidos en atención primaria. La guía para médicos de la NIAAA incluye un algoritmo para el cribado del alcohol, la intervención breve y la derivación para el tratamiento especializado, como así una guía sobre el uso de los medicamentos aprobados por la FDA para la dependencia del alcohol.

Conclusiones y recomendaciones

Se recomienda hacer la detección anual en los adultos en el contexto de la atención primaria, para detectar a los bebedores de riesgo, utilizando mediciones validadas del consumo de alcohol. Para los bebedores riesgosos, la evaluación debe determinar el patrón de consumo, las consecuencias del consumo de alcohol, los problemas de salud relacionados con el alcohol y la disposición para el cambio de conducta.

Las intervenciones breves pueden reducir el consumo de alcohol y las consecuencias adversas de los bebedores riesgosos sin dependencia al alcohol. La mayoría de los pacientes con cualquier trastorno por consumo de sustancias que continúan bebiendo a pesar de las consecuencias, o que han hecho intentos infructuosos para disminuir el consumo, deben ser derivados para un tratamiento especializado y a grupos de apoyo.

Los médicos de atención primaria deben ofrecer un tratamiento farmacológico efectivo más el asesoramiento médico breve, especialmente para los pacientes que no reciben atención especializada. Dada la seguridad de los perfiles de la naltrexona y el acamprosato, cualquier de ellos está recomendado para el tratamiento, aunque el disulfiram puede ser útil en los pacientes que tienen como objetivo la abstinencia, que reciben supervisión y que no tienen contraindicaciones.

Aunque puede considerarse que el paciente aquí presentado está en “remisión completa y sostenida” (no tuvo consecuencias adversas durante más de 12 meses) y debe ser felicitado por haber disminuido el consumo de alcohol, pero debe comprender que continúa estando en riesgo de recaída y que la abstinencia es su opción más segura, porque solo 1 de cada 10 hombres con dependencia al alcohol puede mantenerse controlado durante mucho tiempo.

El médico debe programar visitas de seguimiento regulares para evaluar el consumo de alcohol, sus consecuencias y problemas de salud relacionados, su atención especializada posterior y su asistencia a grupos de apoyo, el progreso hacia objetivos funcionales, compulsiones, desencadenantes y estrategias de afrontamiento y, la disposición a considerar reducir aún más la bebida.

Síndrome de abstinencia en el Recién Nacido

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Autor: Just J1, Saint-Pierre P2, Gouvis-Echraghi R3, Laoudi Y3, Roufai L3, Momas I4, Annesi Maesano I5. J Pediatr. 2014 Apr;164(4):815-20. doi: 10.1016/j.jpeds.2013.11.037. Epub 2014 Jan 10.

El síndrome de abstinencia neonatal (SAN) es un diagnóstico clínico, y una consecuencia de la interrupción brusca de la exposición fetal crónica a sustancias que fueron utilizadas o abusadas por la madre durante el embarazo.

El SAN es un trastorno multisistémico generalizado, que involucra predominantemente al sistema nervioso central y autonómico, así como al tracto gastrointestinal.

La abstinencia neonatal debido al uso materno prolongado de opioides puede ser grave e intensa. Aunque el SAN rara vez es mortal, puede causar enfermedad significativa y a menudo resulta en estadías hospitalarias prolongadas.

Esta revisión proporciona un resumen de la historia, la epidemiología, la fisiopatología, la presentación clínica, la confirmación toxicológica, y el tratamiento del SAN. Se discuten las implicaciones para la lactancia materna y el seguimiento.


Antecedentes históricos

Aunque el uso del opio se remonta a las antiguas civilizaciones de la Mesopotamia (~ 3400 A.C.), los primeros registros recuperados de la adicción al opio datan de finales del siglo 18. La  morfinafue aislada en 1804, la heroína fue sintetizada en 1874, y la adicción a estos opioides se hizo más común después de su producción comercial.

Un aumento en la incidencia de la adicción a la morfina y a la heroína entre las mujeres fue observado ya en el siglo XIX; sin embargo, no se pensaba que los lactantes estuvieran afectados debido a que se creía que el uso de la morfina en mujeres se asociaba con esterilidad y pérdida del deseo sexual. Esa falacia fue corregida después del primer caso reportado en un recién nacido (1875), quien manifestó signos de abstinencia de opiáceos al nacimiento, diagnosticado como morfinismo congénito.

Posteriormente, se produjo un incremento de reportes similares. Sin embargo, la mayoría de los lactantes involucrados murieron y no se ofreció un tratamiento específico hasta ~ 1903, cuando apareció un informe en la literatura médica que describía la sobrevida de un recién nacido después del tratamiento con morfina. El morfinismo congénito continuó siendo una curiosidad médica hasta 1947, cuando se reportó el tratamiento exitoso de las convulsiones en un niño con morfinismo congénito. A partir de ese momento, el aumento de los reportes de morfinismo congénito (y de la morbilidad y mortalidad relacionadas) se tradujo en una considerable atención de los obstetras, así como de los pediatras. El morfinismo congénito fue posteriormente rebautizado como síndrome de abstinencia en neonatos.

La metadona fue introducida como un tratamiento de reemplazo de la adicción a los opioides en 1964. En un principio se creía que el uso de metadona durante el embarazo no se asociaba con abstinencia en neonatos; sin embargo, la experiencia posterior contradijo esta falsa impresión inicial. La buprenorfina fue aprobada como una alternativa a la metadona para la adicción a opiáceos, tanto en Europa (1996) como en los Estados Unidos (2002). El uso de la buprenorfina durante el embarazo también ha resultado en SAN.

La abstinencia neonatal secundaria al uso materno de medicamentos prescriptos para el dolor es la última etiología adicional en la historia de la abstinencia neonatal.


Incidencia

La incidencia del SAN ha ido aumentando en los Estados Unidos y en otros países. La Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias reportó que el 1,1% de las mujeres embarazadas hizo abuso de opioides (0,9% utilizó analgésicos opioides y 0,2% consumió heroína) en 2011.

En un estudio nacional reciente, se observó que el uso materno de opioides aumentó de 1,2 madres por 1.000 nacidos vivos en el 2000 a 5,6 madres por 1.000 nacidos vivos en 2009, y los diagnósticos de SAN aumentaron correspondientemente de 1,2 a 3,4 por 1000 nacidos vivos. En un estudio de la Florida, el número de recién nacidos que tenían SAN y que fueron admitidos en la UCIN aumentó 10 veces del 2005 al 2011.

Se han reportado aumentos uniformes en la incidencia del SAN a lo largo de los hospitales comunitarios, los hospitales de enseñanza y los hospitales pediátricos. Todas las comunidades y todos los grupos étnicos se han visto afectados.

Aspectos epidemiológicos crecientes

Aunque el consumo de heroína se ha mantenido relativamente constante en los países desarrollados, ha aumentado de manera alarmante en los países en desarrollo. El consumo de heroína es más común entre madres solteras, desempleadas, con menor educación, y menor posibilidad de seguro.

Los embarazos de las mujeres que abusan de la heroína son por lo general no planificados y con una mínima atención prenatal. Estas madres generalmente llevan estilos de vida riesgosos, y a menudo tienen múltiples problemas sociales, nutricionales, físicos, y de salud mental. Los niños nacidos de estas madres generalmente son prematuros, y  a menudo tienen bajo peso al nacer y crecimiento restringido. Muchos de los niños nacidos de madres consumidoras de heroína desarrollan SAN inmediatamente después del nacimiento.

La metadona, un agonista completo sintético del receptor opioide µ, se ha convertido en el estándar de tratamiento para las mujeres embarazadas con adicción a opiáceos. El tratamiento de mantenimiento con metadona durante el embarazo optimizó la atención obstétrica, disminuyó el uso de drogas ilícitas, y mejoró los resultados fetales.

Sin embargo, el tratamiento con metadona también se ha relacionado con una mayor incidencia de SAN. La investigación sobre la farmacocinética de la metadona durante el embarazo ha llevado a la administración de dosis mayores de metadona que las utilizadas 20 años atrás; sin embargo, no está claro si estos aumentos en la dosis materna de metadona han llevado al aumento de la incidencia de SAN.

Se ha hallado que la buprenorfina, un agonista parcial semi-sintético del receptor opioide µ y  antagonista completo del receptor opioide k, es igual de segura y eficaz y ha sido una alternativa efectiva a la metadona para la dependencia a los opiáceos durante el embarazo. Múltiples estudios demostraron que el tratamiento de mantenimiento con buprenorfina en el embarazo es comparable o superior al tratamiento con metadona con respecto al SAN; sin embargo, estos estudios fueron observacionales, retrospectivos, o pequeños.

Un gran estudio aleatorio prospectivo favoreció a la buprenorfina sobre la metadona con respecto a las dosis y duraciones del tratamiento con morfina y los tiempos de estadía hospitalaria, pero no con respecto a la incidencia ni a la gravedad del SAN. Un meta-análisis reciente no favoreció una sobre la otra. No se halló relación entre la dosis materna de opioide y el SAN. Ni la metadona ni la buprenorfina se aprobaron para su uso en el embarazo.

El abuso de analgésicos recetados ha aumentado entre las mujeres embarazadas. Un estudio reciente informó que un 6% de las madres habían utilizado opioides por más de un mes durante el embarazo. Otro estudio reportó que la incidencia del abuso de oxicodona entre mujeres embarazadas se duplicó dentro del periodo de estudio de 18 meses. Múltiples estudios recientes han observado aumentos en la incidencia del SAN secundarios al abuso de medicamentos recetados.

El uso de medicamentos psicotrópicos para controlar la depresión y la ansiedad durante el embarazo ha aumentado en la última década. Aproximadamente el 1,8% de las madres embarazadas usan antidepresivos y el 3% utiliza benzodiacepinas. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs), los inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (ISRNs), los antidepresivos tricíclicos (ATC) y las benzodiacepinas se asocian con SAN. Las mujeres con trastornos de la salud mental también tienen un mayor riesgo de abuso de sustancias.

A partir de 2012, > 4% de las mujeres embarazadas han utilizado sustancias ilícitas no opioides durante el embarazo en comparación con < 3% en 2002. Aunque el uso de metanfetaminas y sustancias inhalables disminuyó durante el mismo periodo en América del Norte y Europa, el uso de metanfetaminas y sustancias inhalables es una preocupación creciente en los países en desarrollo. Estas sustancias también están asociadas con el SAN.

El espectro del SAN ha cambiado a lo largo del tiempo. Antes de 1970, el SAN era generalmente secundario al uso de morfina o heroína. Hoy en día, el SAN puede ser secundario al uso de morfina, heroína, metadona, buprenorfina, analgésicos opiáceos recetados, antidepresivos, ansiolíticos, y/o otras sustancias.

Este espectro de causas ha empeorado, no sólo debido a un incremento en el uso de opiáceos, sino también debido al uso simultáneo de múltiples opioides, que además se complica por el uso concurrente de otras múltiples sustancias lícitas e ilícitas. En consecuencia, el SAN se ha vuelto más común y más complejo, imponiendo costos adicionales sociales, económicos, y de atención de la salud a la sociedad.


Fisiopatología

El mecanismo fisiopatológico de la abstinencia de opiáceos en los recién nacidos no es conocido. Varios factores pueden afectar la acumulación de opioides en el feto. Los opiáceos tienen bajo peso molecular, son solubles en agua y son sustancias lipofílicas; por lo tanto, atraviesan fácilmente la placenta hacia el feto. La transmisión de los opioides a través de la placenta aumenta a medida que avanza la gestación. Los opiáceos sintéticos atraviesan la placenta más fácilmente en comparación con los opiáceos semi-sintéticos.

La combinación de cocaína o heroína con metadona aumenta aún más la permeabilidad de la metadona a través de la placenta. La facilidad con la que estos fármacos pueden cruzar la barrera hematoencefálica del feto, y la vida media prolongada de estos fármacos en el feto, pueden empeorar la abstinencia en los lactantes. El síndrome de abstinencia neonatal es el resultado final de la interrupción repentina de la exposición fetal prolongada a los opioides.

La abstinencia de opiáceos es un fenómeno biológico complejo. Los mecanismos moleculares y celulares de este proceso son poco conocidos incluso en adultos. La fisiopatología de la abstinencia de opiáceos es más compleja en los recién nacidos como resultado de la inmadurez del desarrollo neurológico, el deterioro del procesamiento neurológico, y la compleja farmacocinética materno-feto-placentaria.

Los opioides actúan mayormente a través de receptores opioides (receptores acoplados a proteína G, µ, k, y δ) que están ampliamente distribuidos en todo el sistema nervioso central y presentes también en el sistema nervioso periférico, el sistema gastrointestinal, y varios otros sistemas.

La densidad y la afinidad de los receptores µ en neonatos son tan buenas como las de los adultos; sin embargo, la evidencia no mostró un desarrollo similar de los receptores k y δ, así como de otros receptores en el cerebro neonatal. La falta de opioides en un estado de estimulación crónica aumenta la actividad de los receptores de opioides, llevando a un aumento de la actividad de adenil ciclasa, y a un desequilibrio iónico celular. En última instancia, esto da como resultado un aumento de la producción de diversos neurotransmisores a través de una cascada de actividades enzimáticas.

El centro de actividad más importante en la abstinencia de opiáceos es el locus coeruleus de la protuberancia. Este es el principal núcleo noradrenérgico del cerebro y es extremadamente sensible al nivel de opioides. La falta de opioides causa un aumento de la producción de norepinefrina, que es responsable de la mayoría de los signos del SAN. El área tegmental ventral del cerebro medio, centro de almacenamiento de dopamina, libera menos dopamina durante la abstinencia de opioides.

La abstinencia de opioides también causa una reducción de la expresión de la serotonina en el núcleo dorsal del rafe, causando trastornos del sueño en neonatos sometidos a suspensión de opioides. Los déficits de opiáceos también afectan el funcionamiento del sistema nervioso autónomo y periférico, así como del sistema gastrointestinal. Los déficits de opioides causan un aumento en la producción de múltiples neurotransmisores, como la acetilcolina, durante la fase de discontinuación.

La discontinuación de opiáceos puede activar el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, lo que lleva a un aumento de la liberación de corticotropina. Además, la abstinencia de opiáceos puede asociarse con hiperalgesia. También puede verse afectada la expresión génica dentro de los distintos sistemas corporales.

La incidencia y la gravedad de la abstinencia son menos extensas en recién nacidos prematuros. Varios factores explican la disminución de la incidencia en neonatos prematuros, incluyendo la disminución de la exposición acumulativa, la disminución de la transmisión a través de la placenta durante la gestación temprana, la disminución del clearance de morfina, la disminución de la excreción debido a la inmadurez de los riñones y el hígado, la disminución de los tejidos grasos en lactantes prematuros (la metadona se acumula en el tejido graso), la disminución del desarrollo de receptores, y la disminución de la sensibilidad de los receptores.

Los síntomas de abstinencia entre los recién nacidos cuyas madres consumieron ISRS o ISRN pueden ser el resultado de un exceso de serotonina y noradrenalina. La abstinencia neonatal de ATC es un fenómeno de rebote colinérgico. La abstinencia neonatal por benzodiazepinas probablemente resulta del aumento de la liberación de ácido ˠ-amino butírico. La abstinencia a metanfetamina puede ser secundaria a una disminución de la dopamina, la serotonina, y otras monoaminas. La discontinuación de las sustancias inhalables involucra las vías de la dopamina, el glutamato, y el ácido ˠ-amino butírico.


Presentación clínica

El SAN sigue siendo una importante entidad clínica y conduce a una constelación de signos y síntomas que involucran múltiples sistemas. En la presentación, los signos de SAN usualmente incluyen temblores, irritabilidad, llanto excesivo y diarrea. Ocasionalmente, pueden presentarse convulsiones. Los signos del sistema nervioso central, incluyendo irritabilidad, nerviosismo, temblores y llanto excesivo, por lo general aparecen primero. La hiperirritabilidad, que es un sello distintivo de este síndrome, puede conducir a agitación, dificultad para dormir, y llanto inconsolable. El llanto excesivo de tono alto, incontrolable, es a menudo sorprendente, y requiere inmediata atención.

Los temblores, el reflejo de Moro exagerado, la hipertonía, y las mioclonías son más frecuentes durante la discontinuación de metadona. Estos signos pueden imitar a las convulsiones y puede requerirse un electroencefalograma (EEG) para la confirmación.

Se observan convulsiones en el 2% al 11% de los neonatos con SAN; son una manifestación grave de la discontinuación, y deben tratarse inmediatamente. Se desconoce la causa exacta de las convulsiones relacionadas con la discontinuación, aunque el umbral para la capacidad convulsiva puede verse disminuido debido a la regulación positiva de los canales de sodio como resultado de la inestabilidad del receptor.

La frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, el tono muscular y otras respuestas fisiológicas a estímulos están deterioradas en estos neonatos con SAN debido a la desregulación y a la inestabilidad del sistema nervioso autónomo. Otros signos del sistema nervioso autónomo incluyen inestabilidad de la temperatura, sudoración, estornudos, y moteado. Este cuadro puede persistir durante meses, o incluso más tiempo, especialmente en los casos que involucran el uso materno de buprenorfina. Es común el olor químico en neonatos nacidos de madres que abusan de sustancias inhalables.

La taquipnea, el aleteo nasal y la congestión nasal pueden ser mal interpretadas como dificultad respiratoria en los recién nacidos. La hipertermia, aunque rara vez superior a 102° F, puede dar lugar a un diagnóstico erróneo como el de sepsis. La mala alimentación, la actividad motora excesiva, la regurgitación, los vómitos y la diarrea conducen a una pobre ganancia de peso en estos lactantes.

La diarrea grave, que lleva a la deshidratación y al desequilibrio electrolítico, se observa más comúnmente en la abstinencia a la heroína. La excoriación de la piel perianal secundaria a la excesiva pérdida por heces aumenta aún más la irritabilidad y la agitación. Del mismo modo, la irritabilidad y la agitación pueden aumentar por desatención de la excoriación de la piel de la cara y el cuerpo secundaria a movimientos motores excesivos. La hiperfagia es ampliamente reconocida en neonatos con SAN, y puede requerir la ingesta de más de 150 calorías por kilogramo por día.

La aparición, duración y gravedad del SAN dependerá de varias características de las drogas  abusadas por la madre, incluyendo tipo, cantidades, vidas medias, capacidades de unión al receptor, afinidades con el receptor, capacidad de transferencia placentaria y otras propiedades farmacológicas. Además, el SAN puede verse afectado por el tiempo de la última dosis, la duración de la exposición, la acumulación total de la exposición, y la multiplicidad de sustancias a las que el neonato estuvo expuesto.

De los opioides, la exposición a la heroína causa abstinencia más temprana y más corta, mientras que la exposición a la metadona y a la buprenorfina conduce a una abstinencia más tardía y prolongada. De las sustancias no opioides, las metanfetaminas provocan abstinencia inmediata, las medicaciones psicotrópicas usualmente inducen abstinencia transitoria y autolimitada, y los resultados son indeterminados para las benzodizepinas.

El inicio puede retrasarse con la buprenorfina, especialmente en mayores dosis. Un inicio tardío también se observa cuando los opioides se utilizan junto con barbitúricos o benzodiazepinas. En general, los lactantes nacidos a término, los niños con buen peso de nacimiento, los neonatos expuestos a varias drogas, y aquellos con retraso en el metabolismo de fármacos son más propensos a sufrir una abstinencia severa y prolongada.

Factores de riesgo adicionales que incrementan el SAN incluyen el tabaquismo materno, el uso de metadona, y el sexo masculino. Un aumento de la duración de la estadía hospitalaria y la mayor necesidad de farmacoterapia en el SAN se han observado recientemente entre los neonatos con el gen del receptor opioide µ (OPRM1) y el gen de la catecol-O-metiltransferasa (COMT). Sin embargo, estos resultados necesitan ser explorados para su aplicación clínica.

El SAN puede presentar una fase inicial corta pero intensa, consistente en temblores, convulsiones, irritabilidad, problemas de alimentación, vómitos, diarrea, hipertermia, y otros signos sistémicos (duración de 1 a 2 semanas). Esta fase inicial puede ser seguida por un curso largo crónico y recidivante que incluye hiperirritabilidad, trastornos del sueño, hiperfagia y otros signos neurológicos y autonómicos (que dura pocas semanas a algunos meses).

Confirmación toxicológica

Aunque el SAN es un diagnóstico clínico, la confirmación toxicológica es necesaria para identificar el tipo exacto de sustancia que la madre estuvo usando o abusando y para confirmar o descartar el uso de otras sustancias lícitas o ilícitas durante el embarazo. El análisis de la orina o del meconio, que es la matriz de elección para la detección de la exposición al fármaco en el útero, es un procedimiento no invasivo, de bajo costo, reproducible, y totalmente automatizado; además, la recolección de la muestra es relativamente fácil en los recién nacidos.

El análisis puede ser realizado utilizando la técnica de inmunoensayo en los laboratorios clínicos de los hospitales, mediante la aplicación de concentraciones umbrales inferiores y específicas para cada droga. Debido a que éstas son meramente pruebas de detección, se requiere la confirmación mediante una prueba secundaria con espectrometría de masas después del método cromatográfico, especialmente si se requieren resultados cuantitativos o definitivos. Sin embargo, estas pruebas son caras y laboriosas, y requieren de una experiencia significativa.

La evaluación del meconio es más sensible que la prueba en orina, y tiene una larga ventana de detección (a partir de la semana 20 de edad gestacional); sin embargo, la extracción de la droga depende del solvente. El análisis de orina es más popular. Tiene una ventana más corta para la detección (unos pocos días), pero la extracción es eficiente.

La detección del fármaco abusado depende de la cantidad y la duración de la exposición al fármaco, el método de administración a la madre, y del metabolismo individual y el clearance del fármaco en la madre y el feto. Aunque los opiáceos naturales son fácilmente detectables en la orina y el meconio, los opioides semisintéticos y sintéticos no lo son. Los cannabinoides sintéticos, las catinonas sintéticas, y otras drogas de diseño pueden no ser detectadas con las pruebas de laboratorio habituales y pueden requerir métodos más selectivos.

Resultados falsos positivos se ven a menudo con las anfetaminas. Los resultados falsos positivos se observan cuando el meconio está contaminado con orina, y también cuando se ha utilizado jabón o alcohol para la limpieza antes de la recolección. Los resultados falsos negativos con la orina pueden ocurrir debido a demoras en la recolección de la muestra. Además, la orina está relativamente diluida al nacimiento en los neonatos.

El análisis del meconio puede llevar a resultados falsos negativos para la marihuana. El almacenamiento inadecuado del meconio puede interferir con el análisis debido a que el meconio es sensible a la luz y a la temperatura. La combinación de orina materna y meconio neonatal generalmente obtiene los mejores resultados.

El uso de opioides en el periparto para analgesia materna  puede interferir con los resultados toxicológicos neonatales. Los análisis del pelo y del cordón umbilical pueden ayudar a detectar exposiciones incluso menores y remotas; sin embargo, dichas pruebas requieren laboratorios de referencia. La detección temprana de la exposición a la sustancia lleva a la evaluación y al manejo precoz del neonato afectado. La detección inexacta y tardía puede no sólo retrasar el tratamiento, sino también crear conflictos con y dentro de la familia.


Manejo

Muchos sistemas de puntuación permiten a los médicos evaluar la gravedad del SAN, pero ningún sistema de puntuación es perfecto y todos están sujetos a una fuerte variabilidad interobservador. En la actualidad, las puntuaciones de Finnegan modificadas siguen siendo la herramienta más comúnmente utilizada.

El sistema de puntuación de Finnegan es utilizado para la evaluación de la discontinuación de opioides y no opioides. Se han aplicado versiones acortadas o simplificadas de estas puntuaciones con poco éxito. La cuantificación de la gravedad del SAN ayuda a determinar si se necesita y cuando una intervención farmacológica.

La puntuación también ayuda en el monitoreo, la titulación y la finalización de la terapia. Esta evaluación se debe realizar después de la alimentación, a intervalos de 3 – 4 horas, cuando el lactante está despierto. La puntuación debería representar el estado del neonato tanto en el momento de la evaluación como durante el período de tiempo precedente. Estos sistemas de puntuación son generalmente útiles para recién nacidos a término, pero no para lactantes prematuros.

Cuidado no farmacológico

El manejo del recién nacido incluye tanto el cuidado farmacológico como no farmacológico. La terapia no farmacológica es la primera opción en todos los casos, y puede ser suficiente en casos de abstinencia leve. La terapia no farmacológica es fácilmente aceptable, menos costosa, y menos controvertida.

El tratamiento no farmacológico puede intentarse en todos los niños antes de iniciar la terapia farmacológica. Un manejo exitoso consta de suave manipuleo, cumplimiento de la demanda de alimentación y cuidado de evitar despertar al niño dormido. El arropamiento disminuye la estimulación, alivia los momentos de llanto, y promueve el sueño, que se hace más sostenido. Deben implementarse prácticas de estimulación mínima continua con luz tenue y bajo nivel de ruido en todos los recién nacidos.

Las alimentaciones frecuentes, las fórmulas altas en calorías y los alimentos espesados pueden cumplir las demandas nutricionales y metabólicas. El método canguro y los chupetes pueden ayudar a calmar a los niños. Las camas de agua pueden ser de ayuda, pero no las camas oscilantes.

La musicoterapia y la terapia con masajes pueden calmar a algunos lactantes. También se ha intentado la acupuntura no insertiva. El acarreo, el abrazo y el balanceo manual también pueden ayudar. Todos los lactantes deben ser supervisados con respecto a la alimentación, el aumento de peso, y el sueño.

A la fecha, ningún estudio ha comparado la eficacia de cualquiera de estas medidas en los neonatos con SAN. Para controlar la gravedad de la abstinencia, puede ser especialmente importante estar alerta con respecto a los signos tempranos de irritabilidad del recién nacido. Si los padres, voluntarios y cuidadores están disponibles inmediatamente, pueden calmar y aliviar a los niños antes de que se inicie el ciclo de irritabilidad, llanto excesivo, mala alimentación y falta de sueño.

La internación conjunta de la madre y el niño disminuye también la gravedad de la abstinencia. Un enfoque de cuidado, sin prejuicios, puede animar a la madre a participar. La participación activa de la madre es el mejor cuidado no farmacológico. El cuidado de apoyo excelente y continuo puede ayudar a evitar la intervención farmacológica, y conduce además al alta hospitalaria más temprana.

Cuidado farmacológico

Se requiere intervención médica para controlar los síntomas de abstinencia en el 27% al 91% de los neonatos con SAN. Sin embargo, debido a la compleja naturaleza de la abstinencia y a los efectos desconocidos de varias drogas lícitas e ilícitas, no hay actualmente intervenciones farmacológicas o regímenes estandarizados uniformemente aceptados para el manejo del SAN.

Muchos medicamentos disponibles pueden facilitar la mejora a corto plazo de los síntomas de abstinencia; sin embargo, no hay estudios a gran escala que hayan comparado estas medicaciones debido a que el espectro de la abstinencia varía para las diferentes drogas, dosis, pesos y períodos gestacionales.

Los medicamentos sólo se requieren cuando (1) la terapia de apoyo no controla los signos y síntomas; (2) las puntuaciones de abstinencia siguen siendo altas; (3) se observan signos graves, tales como convulsiones; o (4) la discontinuación se asocia con deshidratación severa debido a diarrea y/o vómitos. Las demoras en la administración de la terapia farmacológica se asocian con mayor morbilidad y estadías hospitalarias más prolongadas.

Muchos medicamentos están disponibles para tratar estos signos, pero un fármaco solo no es adecuado para todos los pacientes y un solo régimen no es aceptable para todos los pacientes. El manejo farmacológico del SAN ha sido objeto de revisiones recientes.

Los antagonistas opioides, como la naloxona, están contraindicados debido a que pueden desencadenar convulsiones en los neonatos. Medicamentos más antiguos, como paregórico o tintura de opio, actualmente no están disponibles o no son utilizados porque tienen ingredientes tóxicos y alto contenido de alcohol. Los sedantes, como el diazepam y la clorpromazina, no son útiles debido a su prolongada vida media y a sus complicaciones asociadas.

La morfina es la medicación generalmente preferida. La morfina disminuye la incidencia de convulsiones, mejora la alimentación, elimina la diarrea, disminuye la agitación, y puede controlar los síntomas severos. Sin embargo, el tratamiento con morfina también prolonga el tiempo de internación.

El aumento o la disminución gradual de la dosis de morfina en función de la gravedad de la abstinencia es una práctica común. Debido a que la morfina tiene corta  vida media, debe ser proporcionada cada 3 a 4 horas. La solución de morfina es estable y fácil de administrar. Además, el tratamiento con morfina es relativamente seguro y más adecuado para el manejo del SAN.

La dosis de morfina puede ser elevada rápidamente ante puntuaciones más altas; sin embargo, el destete debe ser gradual. Cuando no se alcanza una respuesta óptima con la dosis máxima, pueden considerarse fármacos adicionales.

La metadona es una alternativa a la morfina para el tratamiento del SAN. La metadona es utilizada con mayor frecuencia en los Estados Unidos que en otros países. La metadona se puede administrar sólo dos veces por día; sin embargo, debido a su larga vida media, puede ser difícil valorar la dosis correspondiente. La dosis de metadona también puede ser aumentada o disminuida dependiendo de la severidad de la puntuación.

Debe tenerse precaución cuando la metadona se utiliza con otros medicamentos, tales como fenobarbital o fármacos antirretrovirales. La buprenorfina es una nueva opción para el tratamiento del SAN y debe ser administrada por vía sublingual; sin embargo, no hay estudios a gran escala disponibles para apoyar el uso de esta medicación. Idealmente, tanto la metadona como la buprenorfina son opciones lógicas, si las madres las estaban recibiendo prenatalmente.

El fenobarbital es un fármaco de elección para el SAN no opiáceo. A pesar de que es utilizado de vez en cuando como único agente terapéutico para el SAN opioide, el fenobarbital es más a menudo utilizado como complemento de la morfina o la metadona.

El fenobarbital no previene las convulsiones a la dosis administrada para la abstinencia, ni mejora los síntomas gastrointestinales. Sin embargo, el fenobarbital es ventajoso porque se puede utilizar  como un adyuvante, especialmente en los lactantes que sufren la abstinencia de varias drogas de abuso, que generalmente es más severa y prolongada.

La clonidina, un agonista de los receptores α-adrenérgicos de acción central, ha sido estudiada como única terapia de reemplazo o como terapia adjunta, aunque el riesgo teórico de hipotensión y bradicardia puede prohibir el aumento de su dosis. Los estudios a gran escala no han demostrado la eficacia de la clonidina en el SAN. Los niveles de clonidina y de fenobarbital pueden ser monitoreados, y ambos son beneficiosos para disminuir la duración del tratamiento y evitar el uso de dosis más altas de morfina o metadona.

Lactancia materna

En 2001, la Academia Americana de Pediatría eliminó las restricciones a la lactancia materna para las madres que reciben cualquier dosis de metadona. Esta posición fue luego reafirmada en 2013.

Múltiples estudios han validado el hallazgo de que la leche materna contiene sólo cantidades mínimas de metadona y buprenorfina. Por lo tanto, los obstetras y los especialistas en lactancia han respaldado la lactancia materna entre las madres adictas a opioides. Posteriormente a estas recomendaciones, se han observado algunas mejoras en las prácticas de lactancia materna. La cantidad de metadona o buprenorfina en la leche materna es demasiado pequeña para tratar el SAN, y la interrupción repentina de la lactancia materna no se asocia con empeoramiento del SAN; sin embargo, se recomienda  el destete gradual de la lactancia materna.

Debido a las altas concentraciones de hidrocodona y oxicodona en la leche materna así como el clearance reducido de algunos de estos medicamentos en ciertos neonatos, las madres que toman estos opioides de prescripción deben ser advertidas del problema de la sedación en los lactantes cuando amamantan. La lactancia materna aumenta el vínculo madre-hijo, mejora la confianza de la madre, y alienta la participación activa de la madre en el cuidado del niño. La lactancia materna puede disminuir la incidencia de SAN, la necesidad de tratamiento farmacológico, y la duración de la internación. La lactancia materna no está contraindicada por las medicaciones psicotrópicas. La lactancia materna está contraindicada  sólo si la madre consume drogas ilícitas, presenta abuso de varias drogas, o está infectada por el VIH.

Alta y seguimiento

Cuando el neonato no muestra signos mayores de abstinencia y se está alimentando bien, duerme bien, aumenta de peso, y mantiene puntuaciones de abstinencia estables con un apoyo mínimo de medicamentos, el niño puede ser dado de alta con sus padres (evaluando que el ambiente del hogar es seguro y estable) o a un hogar de acogida (si es necesario). Un enfoque multidisciplinario que incluya la participación de los padres es muy útil en el manejo de estos recién nacidos, no sólo durante la estadía hospitalaria sino también después del alta.

De hecho, estos neonatos son más propensos a tener problemas a corto plazo y largo plazo. Si la exposición prenatal a opioides o el tratamiento postnatal con opioides tiene efectos a largo plazo sobre el cerebro del recién nacido es en gran parte desconocido. En efecto, no hay estudios de seguimiento longitudinal que se hayan extendido más allá de los primeros años de vida.

Experimentos con animales no han demostrado ni refutado los efectos de la administración crónica materna de opioides en el desarrollo y el crecimiento dendrítico del feto. Recientes observaciones de maduración retardada o alterada de los tractos neuronales conectivos y volúmenes neuroanatómicos más pequeños en lactantes nacidos de madres adictas a opioides han establecido la urgente necesidad de estudios de resultados a largo plazo en estos niños. No se reportaron resultados adversos significativos a largo plazo en recién nacidos que fueron expuestos en el útero a ISRS, ISRN, ATC, benzodiacepinas, o metanfetaminas.

Durante el seguimiento, los niños con SAN particularmente requieren (1) evaluaciones del neurodesarrollo para identificar déficits motores, retrasos cognitivos, o microcefalia relativa; (2) evaluaciones psico-conductuales para identificar hiperactividad, impulsividad y déficit de atención en los niños en edad preescolar, así como ausentismo escolar, fracaso escolar, y otros problemas de comportamiento en niños en edad escolar; (3) evaluación oftalmológica para identificar nistagmo, estrabismo, errores de refracción, y otros defectos visuales; (4) evaluación del crecimiento y nutricional para identificar falla de medro y baja talla; y (5)  evaluaciones del entorno familiar para excluir el abuso materno continuo de sustancias y el maltrato infantil.

Los padres necesitan ser educados sobre la muerte súbita del lactante, así como las complicaciones debidas a infecciones perinatales. La complejidad y la naturaleza desafiante del ambiente familiar nunca deben ser subestimadas en estas situaciones. Debe destacarse la importancia de un ambiente familiar óptimo para el desarrollo global de estos niños a todos padres.