Día Mundial contra la Hepatitis, 28 de julio

Baruch Samuel Blumberg

Baruch Samuel Blumberg

El 28 de julio de cada año, la OMS y sus asociados conmemoran el Día Mundial contra la Hepatitis con el objetivo de acrecentar la sensibilización y la comprensión de la hepatitis viral y las enfermedades que provoca.

El Día Mundial contra la Hepatitis se fijó el 28 de julio en honor del descubridor del virus de la hepatitis B, Profesor Baruch Samuel Blumberg, galardonado con el Premio Nobel (1976), nacido ese día.

La hepatitis viral – un grupo de enfermedades infecciosas que comprende las hepatitis A, B, C, D y E – afecta a millones de personas en todo el mundo, puesto que provoca hepatopatías agudas y crónicas y causa la muerte de cerca de 1,4 millones de personas cada año. A pesar de ello, la hepatitis sigue siendo una enfermedad en gran medida olvidada o desconocida.

En abril del año en curso, la OMS publicó nuevas recomendaciones sobre el tratamiento de la hepatitis C. En mayo pasado, los delegados de 194 gobiernos presentes en la Asamblea Mundial de la Salud adoptaron una resolución con objeto de mejorar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la hepatitis viral.

Con ocasión del Día Mundial contra la Hepatitis, el 28 de julio de 2014, las OMS y sus asociados instarán a los encargados de formular las políticas, el personal de salud y el público en general a «pensárselo de nuevo» ante este «asesino silencioso».

El Día Mundial contra la Hepatitis ofrece una oportunidad para centrar la atención en medidas específicas tales como:

  • fortalecer las actividades de prevención, detección y control de la hepatitis viral y sus enfermedades conexas;
  • aumentar la cobertura vacunal contra la hepatitis B e incorporar la vacuna en los programas nacionales de inmunización;
  • coordinar una respuesta mundial contra la hepatitis viral.

Obesidad materna y mortalidad infantil

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Dres. Sean Meehan, Charles R. Beck, John Mair-Jenkins, Jo Leonardi-Bee, and Richard Puleston. Pediatrics 2014; 133: 863–871Meta-análisis

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la prevalencia mundial de obesidad se duplicó desde 1980 hasta el 2008, con más de 1,4 millones de adultos con sobrepeso en el 2008. El sobrepeso y la obesidad se asocian con mortalidad prematura, diabetes, enfermedad cardiaca isquémica, y cáncer.

El sobrepeso y la obesidad están aumentando en mujeres en edad fértil y durante el embarazo. La prevalencia de la obesidad materna varía del 1,8% al 25,3% a través de diferentes países. Un reciente estudio de los Estados Unidos mostró un aumento de la prevalencia de obesidad durante el embarazo del 13% en 1993 al 22% en 2003. Las mujeres embarazadas obesas son tendientes a ser mayores, con mayor número de partos, y habitantes de zonas de mayor privación que las mujeres no obesas.

Aunque las tasas de mortalidad infantil a nivel mundial han disminuido de 61 a 40 muertes por cada 1.000 nacidos vivos entre 1990 y 2010 (variando de 2 [Islandia y Singapur] a 121 [Sierra Leona] en 2010), la reducción de la mortalidad infantil sigue siendo una prioridad, como se refleja en los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas.

Las causas de mortalidad infantil varían desde la prematuridad a una lesión no accidental. Sin embargo, las tasas de mortalidad infantil son más altas en los países en desarrollo, donde las enfermedades infecciosas cobran un número sustancial de víctimas. Se han identificado otros factores de riesgo asociados con la mortalidad infantil, incluyendo el nivel socioeconómico, la salud y la edad materna, el bajo peso al nacer, y la etnia. La obesidad materna es un factor de riesgo identificado para muerte fetal y anomalías congénitas.

Sin embargo, algunos estudios también han informado de un riesgo elevado de mortalidad infantil para este grupo. Tennant y col. reportaron una probabilidad de mortalidad infantil de 2,47 (IC 95%, 1,33 – 4,58) y Baeton y col. reportaron una probabilidad de muerte infantil entre 1,5 (IC 95%, 1,0 – 2,3) y 2,0 (IC 95%, 1,2 – 3,1) en función del grado de obesidad materna.

Por el contrario, Salihuet y col. reportaron un riesgo no significativo de muerte neonatal de 1,1 (IC 95%, 1,0-1,2) con madres moderadamente obesas y un riesgo significativo sólo en los lactantes de madres con obesidad más severa. Estos estudios ilustran que la magnitud de la asociación es poco clara. Habida cuenta del aumento de la prevalencia de la obesidad materna, es importante definir su relación con la mortalidad infantil, porque incluso un efecto modesto sobre la obesidad podría tener un impacto sustancial en la población. Por lo tanto, los autores llevaron a cabo una revisión sistemática y un meta-análisis para evaluar la magnitud de esta asociación.


Métodos

Protocolo y Registro
El protocolo ha sido registrado en el registro prospectivo internacional de revisiones sistemáticas del Instituto Nacional de Investigación en Salud (identificador CRD42012002171). Se introdujeron modificaciones en el protocolo original, clarificando la estrategia de búsqueda y los criterios de elegibilidad. Esta revisión fue realizada de acuerdo con el estatuto de Artículos de Información Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis.

Criterios de elegibilidad
Fueron elegibles los estudios observacionales (cohortes, caso-control, y series de casos) o las revisiones sistemáticas, con o sin meta-análisis, que presentaban datos sobre la relación entre el sobrepeso o la obesidad materna y la mortalidad infantil. La población de estudio incluyó nacidos vivos únicos y sus madres. La exposición fue el peso materno o el índice de masa corporal (IMC), medido antes o durante el embarazo, y el resultado fue la mortalidad infantil antes del año de vida.

Fuentes de Información

Se investigaron las bases de datos Medline, Embase, Allied y Complementary Medicine y el Índice Acumulativo de Literatura de Enfermería y Ciencias de la Salud para identificar los estudios relevantes. La literatura gris se identificó a partir de la Evidencia del Servicio de Salud Nacional y de una base de datos de tesis. También se utilizó un seguimiento de referencia.

Estrategia de búsqueda
Las búsquedas se realizaron en abril de 2012. Los resultados se limitaron a los estudios publicados en inglés desde 1993 (el año del inicio de la declaración de los Estándares Consolidados de Estudios de Referencia).

Proceso de selección
Después de la de-duplicación, los estudios identificados fueron seleccionados de forma secuencial (título de estudio, resumen y texto completo) independientemente y por duplicado por 2 revisores, y las diferencias se resolvieron mediante discusión con un tercer revisor.

Proceso de recolección de datos

Los datos fueron extraídos de forma independiente y por duplicado por 4 evaluadores utilizando una plantilla pilotada. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión, con el arbitraje de un quinto revisor si era necesario. Se contactó con los autores correspondientes para obtener información adicional según necesidad.

Elementos de datos

Las variables de estudio características extraídas fueron diseño, tiempo, duración, país, y  número de centros. Las variables de población fueron los criterios de elegibilidad, los participantes, las pérdidas durante el seguimiento, y el número total estudiado. Las variables de comparación fueron la definición de exposición, la clasificación, y la determinación. Las variables de las medidas de resultado fueron la definición de resultado, la clasificación, la medición, la duración del seguimiento, los resultados, el análisis realizado, y el ajuste por variables de confusión.

Riesgo de sesgo en los estudios individuales
Se utilizó la Escala de Evaluación de Calidad de Newcastle-Ottawa para evaluar el riesgo de sesgo. Se realizaron evaluaciones de forma independiente, en paralelo, por 4 evaluadores. Se logró consenso por discusión, con el arbitraje de un quinto revisor según necesidad. Los estudios se consideraron de mayor calidad cuando tenían concedidas ≥ 7 estrellas y de menor calidad para ≤ 6 estrellas. Los resúmenes de los trabajos no se evaluaron para el riesgo de sesgo.

Medidas de resumen
Se calcularon las medidas de resumen para comparar madres obesas (IMC ≥ 30), madres con un mayor nivel de obesidad (IMC ≥ 35), y todas las madres con sobrepeso u obesidad con aquellas con un IMC saludable (18,5 – 24,9). Siempre que fuera posible, se utilizaron los datos más ajustados para el meta-análisis; por otro lado, los odds ratio (OR) y los intervalos de confianza del 95 % (IC 95%) se calcularon a partir de los datos crudos informados.


Síntesis de los resultados
Se llevó a cabo un meta-análisis de efectos aleatorios de los ORs agrupados para estimar el tamaño del efecto de las madres obesas (IMC ≥ 30), las madres con un mayor nivel de obesidad (IMC ≥ 35), y todas las madres con sobrepeso u obesidad en comparación con aquellas con un IMC saludable (18,5 – 24,9) (Review Manager versión 5.2; Centro Nórdico Cochrane, Colaboración Cochrane, Copenhague, Dinamarca, 2012). Se cuantificó la heterogeneidad (I2) y se rechazó el meta-análisis donde hubo una alta heterogeneidad del estudio (85%). Un valor de P < 0,05 fue considerado como estadísticamente significativo. La síntesis narrativa se llevó a cabo mediante el uso de un método evaluado.

Riesgo de sesgo en todos los estudios
El sesgo de publicación se evaluó gráficamente con gráficos en embudo de OR vs. DE del logaritmo natural del OR para el meta-análisis primario y cada análisis de sensibilidad.

Análisis de sensibilidad
Se llevaron a cabo análisis de sensibilidad para explorar el efecto en el resultado de los estudios por la obesidad (cuando la definición no se ajustó a los límites de la OMS), donde se hizo el ajuste por factores de confusión, para los estudios que tenían un bajo riesgo de sesgo, y por el diseño del estudio. Además, se realizaron análisis de sensibilidad de cada categoría de momento de muerte contra las madres obesas. Estas comparaciones fueron todas entre las madres obesas (IMC ≥ 30) y las madres de IMC normal (IMC 18,5 – 24,9).

Resultados

Selección de estudios
La búsqueda identificó 783 registros (211 eran duplicados); 464 registros fueron excluidos por el título y luego por la evaluación del resumen; 108 registros de texto completo fueron evaluados para la elegibilidad final, con otros 86 excluidos en este punto.

El seguimiento de referencia identificó 2 registros adicionales elegibles. Para 3 de los artículos revisados, no había suficiente información en los textos para determinar su idoneidad para la inclusión; sus autores, por lo tanto, fueron contactados para obtener aclaraciones. Dos respondieron, lo que resultó en la inclusión de un manuscrito en la revisión (el otro se excluyó porque no examinaba el resultado de interés). Para el tercero no se obtuvo aclaración, y por lo tanto, ese artículo fue excluido.

De los 24 estudios incluidos en la revisión sistemática, 11 fueron incluidos en el meta-análisis primario para examinar la medida del efecto de la obesidad materna en la mortalidad infantil (madres obesas [IMC ≥ 30] en relación con madres con IMC normal [IMC 18,5 - 24,9]).

Características de los estudios
De los 24 estudios incluidos, 8 eran de Estados Unidos, 6 del Reino Unido, 3 de Suecia, 2 de Dinamarca, 1 de Jamaica, 1 de Alemania, 1 de China y 1 de India, y un estudio no indicó locación. Veintitrés eran estudios de cohorte, y 1 era un estudio de casos y controles.

El IMC fue la principal medida de exposición en todos menos 2 estudios, pero los límites utilizados variaron. La clasificación internacional de sobrepeso de 1995 de la OMS utilizó límites de clasificación del sobrepeso de 1 a 3 (correspondientes a IMC 25 – 29,9, 30 – 39,9 y 40 +, respectivamente).

La clasificación fue revisada posteriormente para las clases de pre-obesos y obesos de 1 a 3 (correspondientes a IMC 25 – 29,9 y 30 – 34,9, 35 – 39,9 y 40+, respectivamente) en la publicación de la Consulta sobre Obesidad de la OMS del año 2000. Teniendo en cuenta los cambios en la clasificación y para evitar el potencial de confusión, para el meta-análisis los datos se extrajeron de acuerdo con los límites del IMC más que con las clases de obesidad y se compararon con el grupo de IMC normal de la OMS (18,5 – 24,9).

Los estudios que no utilizaron la clasificación de la OMS variaron en los límites del IMC utilizados para la clasificación de sus grupos de obesos y de control o utilizaron el peso para la determinación de la obesidad. Un estudio anterior a la clasificación internacional de adultos con sobrepeso y obesidad de la OMS de 1995 no utilizó el IMC.

Se utilizaron diversas clasificaciones de mortalidad infantil, tales como muerte o mortalidad infantil (del nacimiento a < de 1 año), muerte neonatal temprana o muerte de un nacido vivo debido a inmadurez (del nacimiento a los 7 días de vida), muerte neonatal (del nacimiento hasta los 28 días de vida), o muerte post-neonatal (de los 29 días de vida a  < 1 año de edad). La clasificación de la mortalidad infantil no se señaló en 8 estudios.

Riesgo de sesgo entre estudios
La mediana del puntaje de la Escala de Evaluación de Calidad de Newcastle-Ottawa fue de 7 (rango 5-9). Cinco estudios abstractos no fueron evaluados por la información limitada disponible. De los 19 estudios evaluados, 14 (74%) alcanzaron el mayor umbral de calidad metodológica de 7 o más, y 5 (26%) alcanzaron el menor umbral de calidad metodológica de 6 o menos.

Doce estudios realizaron ajustes por potenciales factores de confusión y 8 por privación o equivalente adecuado, pero sólo 5 proporcionaron datos ajustados adecuados para la extracción y fueron utilizados en el meta-análisis principal (todos los cuales ajustaron por privación), aunque otros 3 ajustaron utilizando cocientes de riesgo (también ajustados por privación) y se sometieron a un meta-análisis de datos ajustados independiente.

Medida de efecto
Se realizó un meta-análisis para las madres obesas (IMC ≥ 30), las madres con un mayor nivel de obesidad (IMC ≥ 35), y todas las madres con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25). Aunque 19 estudios tenían datos extraíbles adecuados para su inclusión en el meta-análisis, sólo 11 utilizaron una definición consistente del IMC para el grupo de referencia o para la obesidad; por lo tanto, sólo éstos fueron incluidos en el análisis primario comparando madres obesas y no obesas y las probabilidades de ellas de experimentar una muerte infantil. Para todas las madres obesas con un IMC ≥ 30 la probabilidad de sufrir una muerte infantil fue de 1,42 (IC 95%, 1,24 – 1,63; P < 0,001; I2 = 56%; 11 estudios).

La exposición co-primaria de madres con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25) en comparación con un IMC saludable se asoció significativamente con mayores probabilidades de muerte infantil (OR 1,27; IC 95%, 1,14 – 1,42; P < 0,001; I2 =63%; 11 estudios). Hubo también una tendencia en aumento en la medida combinada del efecto del OR de muerte infantil ante un mayor IMC materno, con el IMC ≥ 35 teniendo los ORs más elevados (OR 2,03; IC 95%, 1,61 – 2,56; P < 0,001; I2 = 0%; 3 estudios).

Análisis de sensibilidad
Se llevó a cabo un análisis de sensibilidad que incluyó a todos los estudios con un grupo de referencia con IMC normal y un grupo con IMC de obesidad. Esto incluyó a estudios donde la definición de IMC normal o de IMC de obesidad no concordaba con los límites de clasificación de la OMS. La medida de efecto hallada fue comparable a la del análisis primario (OR 1,35; IC 95%, 1.22 – 1,49; P < 0,001; I2 = 51%; 19 estudios).

También se realizaron análisis de sensibilidad para los 3 estudios (dos de los cuales ajustaron por anomalías congénitas) que utilizaron los cocientes de riesgo más que los ORs para reportar la asociación entre una muerte infantil ocurrida en madres obesas y para los 5 estudios que ajustaron por posibles variables de confusión (aunque ninguno de estos ajustaron por anomalías congénitas). Todos ellos mostraron medidas de efecto agrupado similares en el análisis primario.


Resultados de los estudios individuales y síntesis de los resultados: Análisis narrativos

Se llevó a cabo un análisis narrativo de 5 estudios para los que no fue posible incluir sus datos en el meta-análisis. Dos estudios eran del Reino Unido, 2 de los Estados Unidos, y 1 de Jamaica. Un estudio realizado por Shah y col. de 53.250 partos del Reino Unido, que utilizó datos de 30.167 embarazos únicos (incluyendo 78 muertes neonatales) evaluó el efecto de la obesidad materna sobre la mortalidad neonatal (registrando los datos exactos sobre el peso y la talla de las madres).

La medida de efecto para las madres obesas (IMC ≥ 30) fue OR 1,66; IC 95%, 1,00 – 2,75; P no indicada, en comparación con la de mujeres con un IMC ≤ 29,9. Debido a que el grupo comparador incluyó el IMC de sobrepeso, normal y de bajo peso y que se presentaron sólo los ORs, estos datos no pudieron ser incluidos en el meta-análisis. La definición de muerte neonatal no fue dada. Es posible que algunos datos hayan estado superpuestos con otro estudio de Tennant y col., pero sólo los datos de este último se incluyeron en el meta-análisis.

En el estudio del Centro de Investigaciones Maternas e Infantiles (CIMI) sobre 1049 mujeres gravemente obesas (IMC ≥ 35) del Reino Unido, se midió o se evaluó profesionalmente el IMC en cualquier punto del embarazo. Para determinar la inclusión se utilizó una combinación del IMC ≥ 35 registrado durante el embarazo, el peso materno > 100 kg registrado durante el embarazo, o un juicio profesional de que el IMC era ≥ 35. El IMC más alto en cualquier momento del embarazo fue utilizado para la clasificación. Hubo 6 muertes neonatales tempranas (tasa de 1,2 por 1.000 nacidos vivos, sin ICs reportados). No hubo un grupo de comparación para evaluar las probabilidades de muerte en comparación con las madres de peso normal.

Un estudio estadounidense de 21.681 nacimientos simples presentó una mayor tasa de mortalidad neonatal con el aumento de la obesidad en mujeres que dieron a luz por vía vaginal después de haber tenido una cesárea en un embarazo anterior. De éstas, 2,5% tuvieron un parto vaginal después de una cesárea previa, y hubo 99 muertes neonatales.

La tasa de muerte neonatal por 1.000 nacidos vivos fue de 4,1, 3,2, 4,5, y 14,3 para las clases de obesidad 1, 2, 3, y para las madres extremadamente obesas, respectivamente. El IMC se evaluó en el primer control prenatal, pero el modo de evaluación y la definición de muerte neonatal no fueron definidos. Los detalles de los límites del IMC para las clases de obesidad de 1 a 3 tampoco se definieron.

Otro estudio estadounidense halló que el IMC materno se relacionaba significativamente con la mortalidad infantil (regresión logística multivariable). Este estudio basado en encuesta estaba buscando principalmente el efecto del consumo materno de alcohol en el resultado pero también recogió datos sobre el IMC como un factor de confusión (auto-reporte del peso y la talla previos al embarazo). Se dispuso de datos sobre 9.953 nacidos vivos y 5.332 muertes de lactantes (muertes antes del primer año de vida). En el análisis (regresión logística) para cada unidad de aumento en el IMC, la probabilidad de muerte fue de 1,02; P, 0.001. Sin embargo, los límites de confianza no fueron dados.

El estudio de Jamaica (9.596 lactantes, incluyendo 1234 muertes perinatales) examinó los factores sociales y ambientales asociados con la mortalidad perinatal en la isla. En el análisis (regresión logística), la probabilidad de muerte perinatal fue de 1,44 (IC 95%, 1,07 – 1,95) para las madres obesas en comparación con las madres de peso normal, pero la muerte perinatal no fue subdivida posteriormente. La definición de obesidad no fue definida, y el estudio no determinó cómo o cuando se determinó el estado de obesidad.

Riesgo de sesgo en todos los estudios
Los gráficos en embudo construidos para los meta-análisis descriptos sugirieron que no hubo sesgo de publicación en el análisis primario o en los análisis de sensibilidad.


Discusión

Esta revisión sistemática con meta-análisis es la primera en evaluar la asociación entre la obesidad o el sobrepeso materno y la mortalidad infantil. Los resultados sugieren que para las madres obesas con un IMC ≥ 30 las probabilidades de tener una muerte infantil fueron de 1,42 (IC 95%, 1,24 a 1,63), con un aumento de la tendencia ante una mayor masa corporal (con aquellas con un IMC ≥ 35 teniendo los ORs más altos [OR, 2,03; IC 95%, 1,61 - 2,56]).

Para todas las madres con sobrepeso y obesidad, hubo un aumento de 1,27 veces (IC 95%, 1,14-1,42) en la probabilidad de experimentar una muerte infantil en comparación con las madres con un IMC normal. Factores de confusión residuales desconocidos podrían explicar estos resultados (por ejemplo, diabetes no diagnosticada, edad gestacional al nacer, calidad de la dieta), y por lo tanto no se puede afirmar de manera concluyente que la obesidad materna es un factor de riesgo per se para mortalidad infantil.

Sin embargo, la obesidad materna también ha sido implicada en el aumento del riesgo de muerte fetal. Un meta-análisis publicado en 2007 mostró probabilidades de muerte fetal similares a las de muerte infantil del presente estudio, 1,45 (IC 95%, 1,08 – 1,94) para las madres con sobrepeso y 2,07 (IC 95%, 1,59 – 2,74) para las madres con obesidad en comparación con aquellas de peso normal.

Los autores observaron que las probabilidades de mortalidad infantil pueden aumentar con el aumento de la obesidad materna. Esta correlación podría ser influenciada por el IMC absoluto materno solo o por el IMC y la ganancia de peso gestacional. Sin embargo, este estudio no tuvo en cuenta el efecto del aumento de peso gestacional sobre los resultados.

El Centro de Colaboración Nacional para la Salud de Mujeres y Niños del Reino Unido (Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clínica) comentó en su guía sobre atención prenatal (cuidado de rutina de la mujer embarazada sana) que la medición repetida del peso materno durante el embarazo no era necesaria y que, aunque el aumento de peso materno se correlaciona con el peso de nacimiento, no es un indicador suficientemente bueno como para identificar a los lactantes que son pequeños para la edad gestacional. Esto contrasta con la opinión del Instituto de Medicina de EE.UU., que en el 2009 recomendó que las mujeres obesas aumenten solo entre 5 y 9 kg durante el embarazo.

Sin embargo, también evidenció que no había pruebas suficientes para hacer recomendaciones más específicas. La evidencia más reciente halló que las mujeres obesas con poco o ningún aumento de peso en el embarazo fueron menos propensas a experimentar complicaciones. Sin embargo, sólo se evaluaron los resultados a corto plazo, y los efectos sobre la mortalidad infantil no fueron considerados.

Los resultados de esta revisión sugieren que en comparación con el análisis primario, existe un riesgo elevado de muerte infantil en el periodo neonatal temprano y en el periodo post-neonatal cuando la madre es obesa. Hubo demasiada heterogeneidad estadística en los estudios del período neonatal como para permitir un meta-análisis para este período. Este diseño del estudio no pudo examinar causalidad, pero la obesidad materna puede dar lugar a parto prematuro, macrosomía, y anomalías congénitas, que pueden explicar las probabilidades elevadas de muerte a lo largo del espectro de muertes neonatales tempranas y post-neonatales.


Limitaciones

En el protocolo, los estudios incluidos en la revisión sistemática se limitaron a aquellos publicados en 1993 o posteriormente (el año de inicio de la declaración de las Normas Consolidadas para la Presentación de Ensayos). Idealmente, los autores deberían haber buscado más allá de la creación de las respectivas bases de datos; sin embargo, esta restricción fue necesaria para limitar el tamaño del trabajo.

En retrospectiva, un punto de corte más adecuado habría sido la publicación de los umbrales de IMC para sobrepeso y obesidad llevada a cabo por la OMS en 1995, pero el uso de este punto de corte hubiera resultado en la exclusión de un solo estudio de la revisión sistemática global. Este estudio no proporcionaba suficiente información como para permitir su inclusión en el meta-análisis, por lo que el ajuste del punto de corte post hoc no habría alterado la medida de los hallazgos.

Los estudios incluidos en la revisión fueron generalmente consistentes en sus definiciones de muerte infantil, aunque muchos no especificaron la fuente de datos para este resultado. Además, los estudios con poblaciones a partir de múltiples centros podrían haber obviado las muertes fuera de su definición de población. Hubo un importante potencial de sesgo de verificación como para haber afectado los hallazgos de algunos de los estudios con respecto a la medición de la masa o el peso corporal de la madre, porque hubo una variación sustancial en el método y el momento de la medición o el registro del IMC, dando lugar tal vez a un sesgo de medición.

El peso previo al embarazo y el peso materno temprano se basaron en auto-informes en el 37,5% de los estudios (n = 9). Se ha demostrado que el auto-informe es menos confiable y más sujeto a sesgo con el aumento del peso, especialmente en las mujeres con sobrepeso; este sesgo podría haber dado lugar a una subestimación de la medida del efecto.

Para algunos estudios, no fue posible evaluar la solidez de los sistemas de recopilación de datos o la validez y la fiabilidad de la recopilación de datos tanto para la exposición como para el resultado, ya que no se proveyeron suficientes detalles. El potencial sesgo de selección fue notable en algunos estudios, teniendo que aplicarse restricciones para la población estudiada o para aquellos con datos faltantes.

Fue posible evaluar el efecto de ajuste para posibles factores de confusión en sólo 5 de los estudios para el meta-análisis; sin embargo, la comparación de los estudios ajustados y el análisis primario hizo poca diferencia a la medida de efecto combinada. Los autores habían planificado evaluar el efecto de la edad gestacional en el resultado a través del análisis de sensibilidad; sin embargo, esto no fue posible porque los estudios no estaban suficientemente estratificados por esta variable.

También habría sido apropiado llevar a cabo un análisis de sensibilidad separado para el potencial efecto de confusión de las anomalías congénitas solas; sin embargo, esto no fue posible. Sólo 5 estudios comentaron sobre la presencia o ausencia de anomalías congénitas. De éstos, sólo 1 presentó datos en una forma que pudiera ser analizada; los otros 4 o bien no tenían un grupo de comparación con IMC normal o no presentaban anomalías congénitas como datos por separado como para hacer una evaluación independiente del efecto de esta variable con el IMC solo en la medida del efecto.

Sin embargo, dos estudios que utilizaron cocientes de riesgo se ajustaron para la presencia de anomalías congénitas (pero no de gravedad) en su análisis multivariado con otros potenciales factores de confusión y sus datos ajustados fueron incluidos en análisis de sensibilidad separados para estudios que informaron cocientes de riesgo. La medida del efecto fue similar a la del análisis primario. (Los estudios restantes excluyeron explícitamente a los sujetos con una anomalía congénita o no hicieron mención de estos).

Por último, el alcance de esta revisión no incluyó la exploración del efecto de la diabetes, el embarazo múltiple, o la muerte del feto como posibles modificadores del efecto de mortalidad infantil con la presencia de obesidad o sobrepeso materno. Revisiones independientes o, en su caso, investigaciones primarias adicionales pueden ser necesarias para evaluar estas brechas.


Implicancias para las prácticas de la Salud Pública

La evidencia internacional sugiere que las mejoras en la atención durante el embarazo, el parto y el periodo de post-parto han impactado significativamente en la mortalidad infantil. Diversas intervenciones incluyendo la detección temprana y el manejo de problemas y defectos en el embarazo, el mejoramiento de la nutrición materna, la reducción de la asfixia y el trauma al nacimiento, el manejo de los neonatos prematuros, y el acceso a vacunas todas han contribuido.

Sin embargo, el 40% de todas las muertes en niños ≤ 5 años de edad ocurren en los primeros 28 días de vida, y la mayoría se deben a enfermedades asociadas con la pobreza. Los autores han mostrado la asociación de una mayor probabilidad de muerte infantil con el aumento de la masa corporal o el peso de la madre. Sin embargo, otros factores desconocidos relacionados con la obesidad materna podrían explicar esta asociación. No obstante, las mejoras en las tasas de mortalidad infantil están ralentizando.

Dependiendo del contexto local, se puede necesitar explorar qué intervenciones de salud pública adicionales pueden afectar aún más los niveles de mortalidad infantil. Esta investigación demuestra una necesidad de la salud pública de dilucidar el efecto de la obesidad materna sobre los resultados del embarazo (después de excluir otros factores explicativos), porque si se confirma que esta asociación es correcta, entonces los pasos para hacer frente a la obesidad materna podrían afectar las tasas de mortalidad infantil.

Actualmente, sin embargo, hay una escasez de orientación internacional sobre prevención de la obesidad materna. Se justifica la realización de investigaciones adicionales, como ser estudios epidemiológicos bien diseñados, para evaluar los efectos de ciertos factores de confusión sobre los resultados de la mortalidad infantil en madres obesas (por ejemplo, edad gestacional, anomalías congénitas, embarazos múltiples) y los efectos de las estrategias de intervención sobre la obesidad en el embarazo. Si se establece una relación de causalidad entre el aumento de peso o de la masa corporal de la madre y el aumento de la mortalidad infantil, entonces la investigación de los mecanismos biológicos que causan este resultado también será necesaria.


Conclusiones

Estos resultados sugieren que el IMC para obesidad materna se asocia con un aumento de 1,42 veces de las probabilidades de muerte infantil en comparación con un IMC materno saludable, y que estas probabilidades son más altas en aquellas mujeres con un IMC ≥ 35 (OR 2,03); sin embargo, la confusión residual puede explicar estos hallazgos. Dado el aumento de la prevalencia de la obesidad materna, es necesario un trabajo adicional para dilucidar la influencia real de la masa o el peso materno elevado en la mortalidad infantil, y si hay una relación de causalidad determinada, se requerirán estrategias de salud pública para abordar el problema de la obesidad materna.

Comentario: En el último periodo se ha observado un aumento de la prevalencia mundial de sobrepeso y obesidad en la población general. Esta situación también es notoria en mujeres en edad fértil y en embarazadas, acarreando diversas complicaciones. La presente revisión sugiere una fuerte asociación entre el peso materno excesivo y la probabilidad de muerte infantil, especialmente en el periodo neonatal, con mayor riesgo ante un IMC más alto. Se requieren nuevas investigaciones que aborden este tema, además de políticas sanitarias continuas que cuiden la salud materna durante el embarazo, disminuyendo de esta manera las tasas de mortalidad infantil.

http://pediatrics.aappublications.org/content/133/5/863.full