Cuerpos, de Max Rojas.

Originalmente publicado en Ketzalli Torres, un colibrí:

Mi memoria suele ser precisa en cuanto al archivo de fechas importantes. Mis recuerdos están íntimamente ligados al calendario, y el calendario a la música, a los olores, a los sabores, a la poesía. Supongo que a todos nos pasa lo mismo, a unos más, a otros menos, pero todos somos un cementerio de pasado.

Por ejemplo, ayer hubo baile en el pueblo, el grupo estelar fue Pesado, y para abrir su presentació eligieron la única rola que me sé. Eran las dos de la mañana, llovía como desde hace días, suavecito… y yo recordé alguna otra noche, amarga, también lluviosa, en la que yo también llovía rabiosa; la cosa es que el recuerdo, ahora como muchos otros, es una cicatriz en el viento.

Volví a tomar el celular para mirar el reloj, pero vi la fecha: 27 de junio de 2011. Se desató otro recuerdo que me distrajo de…

Ver original 955 palabras más

Día Internacional del Libro 2015

descarga

«La alfabetización es la puerta de entrada al aprendizaje y es esencial para fomentar la autoestima y la autonomía de las personas. Los libros, en todas sus formas, desempeñan una función esencial a este respecto.»

El 23 de abril es un día simbólico para la literatura mundial ya que ese día en 1616 fallecieron Cervantes, Shakespeare e Inca Garcilaso de la Vega. La fecha también coincide con el nacimiento o la muerte de otros autores prominentes como Maurice Druon, Haldor K.Laxness, Vladimir Nabokov, Josep Pla y Manuel Mejía Vallejo.

Fue natural que la Conferencia General de la UNESCO, celebrada en París en 1995, decidiera rendir un homenaje universal a los libros y autores en esta fecha, alentando a todos, y en particular a los jóvenes, a descubrir el placer de la lectura y a valorar las irremplazables contribuciones de aquellos quienes han impulsado el progreso social y cultural de la humanidad. Respecto a este tema, la UNESCO creó el Día Mundial del Libro y del Derecho de Autor, así como el Premio UNESCO de Literatura Infantil y Juvenil Pro de la Tolerancia.

En el 2012, el «Index Translationum» celebró su 80° aniversario. El Index Translationum es un repertorio de obras traducidas en todo el mundo, una bibliografía internacional de traducciones. Fue creado en 1932. Instrumento irremplazable que permite inventariar las traducciones publicadas a nivel mundial. Para celebrar dicho acontecimiento, la UNESCO tiene previsto organizar un debate sobre la utilidad y el porvenir de esta herramienta.

Capital Mundial del Libro 2015: Incheon (República de Corea)

Cada año, la UNESCO y las tres organizaciones profesionales internacionales del mundo del libro (la Unión Internacional de Editores, la Federación Internacional de Libreros y la Federación Internacional de Asociaciones e Instituciones Bibliotecarias) eligen una capital mundial del libro cuyo mandato empieza cada 23 de abril. Así, la iniciativa se añade a las celebraciones del Día Mundial del Libro y del Derecho de Autor y pone de manifiesto la colaboración entre los principales actores del sector del libro y el compromiso de las ciudades para promover el libro y la lectura.

La ciudad de Incheon (República de Corea) fue elegida para este año en reconocimiento de su programa encaminado a promover la lectura entre los jóvenes y los sectores desfavorecidos de la población, de acuerdo con el Comité de Selección.

Mensaje de la Sra. Irina Bokova, Directora General de la UNESCO, con motivo del Día Mundial del Libro y del Derecho de Autor

El Día Mundial del Libro y del Derecho de Autor ofrece la oportunidad de reconocer el poder de los libros para mejorar nuestras vidas y de promover los libros y los que los producen.

Como símbolos del progreso social en todo el mundo, los libros –el aprendizaje y la lectura– se han convertido en el blanco de los que denigran la cultura y la educación y rechazan el diálogo y la tolerancia. En los últimos meses, hemos sido testigos de ataques contra niños en escuelas y de la quema pública de libros. En este contexto, nuestro deber es muy claro: debemos redoblar los esfuerzos para promover el libro, la pluma, el ordenador y todas las formas de lectura y escritura, a fin de luchar contra el analfabetismo y la pobreza, construir sociedades sostenibles y fortalecerlos cimientos de la paz.

La UNESCO lidera la lucha contra el analfabetismo, que se incluirá como componente esencial de los objetivos de desarrollo sostenible para después de 2015. La alfabetización es la puerta de entrada al aprendizaje y es esencial para fomentar la autoestima y la autonomía de las personas. Los libros, en todas sus formas, desempeñan una función esencial a este respecto. Con 175 millones de adolescentes en el mundo– en su mayoría niñas y mujeres jóvenes –incapaces de leer una sola frase, la UNESCO se ha comprometido a utilizar las tecnologías de la información y la comunicación, en particular la tecnología móvil, para fomentar la alfabetización y ofrecer a los marginados un aprendizaje de calidad.

Los libros constituyen plataformas inestimables para la libertad de expresión y la libre circulación de la información, que hoy en día son fundamentales para todas las sociedades. El futuro del libro como objeto cultural es indisociable del papel de la cultura en la promoción de vías de desarrollo más inclusivas y sostenibles. Mediante su Convención sobre la Protección y Promoción de la Diversidad de las Expresiones Culturales, cuyo décimo aniversario se celebra este año, la UNESCO procura promover la lectura entre los jóvenes y los grupos marginados. Estamos trabajando con la Unión Internacional de Editores, la Federación Internacional de Libreros y la Federación Internacional de Asociaciones de Bibliotecarios y Bibliotecas para apoyar las carreras en la industria editorial y en las librerías, bibliotecas y escuelas.

Este es el espíritu que guía la ciudad de Incheon (República de Corea), designada Capital Mundial del Libro 2015 en reconocimiento de su programa encaminado a promover la lectura entre los jóvenes y los sectores desfavorecidos de la población. Esta designación será efectiva en el Día Mundial del Libro y del Derecho de Autor y se celebrará con participantes procedentes de Port Harcourt (Nigeria), la ciudad que ostentaba el título anteriormente. Con Incheon y la comunidad internacional en su conjunto, unámonos para celebrar el libro como encarnación de la creatividad y del deseo de compartir ideas y conocimientos e inspirar el entendimiento, el diálogo y la tolerancia. Este es el mensaje de la UNESCO en el Día Mundial del Libro y del Derecho de Autor.

Día Internacional de la Tierra

nota-tierra-abrl-20131-630x378

22 de abril de 2015

Mensaje del Secretario General Ban Ki-moon

La palabra «madre» es sumamente evocadora. Nos trae a la memoria poderosos recuerdos de la mujer que nos trajo al mundo, nos crió y nos ayudó a convertirnos en quienes somos ahora. La Tierra es la madre por antonomasia: un planeta asombroso que desde tiempos inmemoriales ha sustentado la vida en una miríada de formas. Con el tiempo, los seres humanos dejamos de necesitar el cuidado materno constante; sin embargo, nunca dejamos de depender de la Madre Tierra. Durante toda la vida, necesitamos aire, agua, tierra fértil y la infinidad de otros dones con que nos obsequia el planeta.

Esta dependencia hace aún más sorprendente, si cabe, que hayamos permitido que el rápido y a menudo imprudente desarrollo humano haya hecho peligrar tantos de los delicados sistemas que llevan funcionando en armonía desde hace milenios. Cada vez somos más conscientes de los estragos que ha causado nuestra especie: la contaminación, la progresiva escasez de recursos, la extinción de especies de flora y fauna y la precipitación hacia puntos de inflexión que podrían alterar la forma en que funciona nuestro planeta. Ni sabiéndolo hemos cambiado nuestra forma de actuar.

Pero estamos a tiempo de enmendarnos y 2015 nos brinda una oportunidad inmejorable para hacerlo. Este año, el mundo se propone acabar de definir la agenda para el desarrollo sostenible después de 2015 y concertar un nuevo acuerdo universal sobre el cambio climático que sea constructivo. Estos procesos podrían encauzarnos hacia un futuro mejor al erradicar la pobreza extrema en todas sus formas y redefinir nuestra relación con el planeta y todos y cada uno de los seres vivos que lo habitan.

Las grandes decisiones que tenemos por delante no corresponden solo a los legisladores y los dirigentes mundiales. Hoy, en este Día de la Madre Tierra, hago un llamamiento para que todos nosotros seamos conscientes de las consecuencias que tienen nuestras decisiones sobre el planeta y lo que supondrán para las generaciones futuras. No todos tenemos a nuestro alcance obrar de manera sostenible, pero quienes tenemos esa posibilidad podemos transformar el mundo, entre los miles de millones de personas que somos, con simples decisiones como optar por bombillas de bajo consumo o comprar solo lo que vayamos a consumir. El cambio comienza con nosotros.

Como comunidad mundial, tenemos la oportunidad de hacer que 2015 sea un hito decisivo en la historia de la humanidad. Puede ser el año que nuestros hijos y nietos recuerden como el momento en que decidimos construir un futuro sostenible y resiliente, tanto para la Madre Tierra como para todos aquellos que el desarrollo ha dejado rezagados hasta ahora. Aprovechemos, juntos, esta oportunidad histórica.

Masturbación: mitos y realidades

1084_md

INTRODUCCIÓN

Se ha dicho que la palabra masturbación provendría del vocablo latino manus stuprare, algo así como “cometer estupro contra uno mismo utilizando las manos”.

La palabra onanismo que, como se sabe, es otra manera de nominarla, deriva de Onán, personaje bíblico que, a la muerte de su hermano, le fue ordenado por mandato divino copular con la viuda. Para no embarazarla, eyaculó fuera de la vagina de su cuñada, tras lo cual, “por la pérdida de simiente y la desobediencia de la ley de Levirato”, fue castigado por Yahvé. Podrá observarse que, en realidad, más que un acto masturbatorio fue el primer caso consignado de coitus interruptus. Por lo tanto, ambas palabras: masturbación y onanismo llevan implícita una connotación negativa.

Históricamente la masturbación ha sido un tema tabú y controversial. A pesar de los conocimientos científicos actuales, aún existe desinformación, confusión y contradicción, no sólo en la población general, sino también en el personal de salud

Definición

Mc Cary define la masturbación como todo acto autoestimulatorio que tiende a producir o incrementar la satisfacción sexual

Las raíces evolutivas de la masturbación provienen de la tendencia biológica normal y adaptativa a examinar, manipular, limpiar e incidentalmente a estimular los órganos sexuales externos.

La autoestimulación genital es un hecho generalizado entre los mamíferos. En el ser humano, producto de su capacidad de simbolizar, el significado sexual de la masturbación está ligado a la fantasía.

Algunos antecedentes históricos

En el año 388 a.C., Aristófanes, decía que la masturbación “era una práctica indigna de los hombres, exceptuando los niños, los esclavos y las mujeres”.

En la Biblia no aparece una prohibición expresa de su práctica, pero sí en forma implícita como en el caso de la transgresión de Onán, ya que todo acto sexual no destinado a la procreación era castigado.

En sociedades como la egipcia y la grecorromana existía, al menos entre las clases dominantes, un alto grado de liberalidad sexual. Hay referencias a cultos fálicos y a masturbaciones en grupos en las fiestas.

Entre las civilizaciones precolombinas es difícil encontrar datos fehacientes sobre el tema, pero por ciertas producciones artístico-ornamentales y por las costumbres de algunos grupos indígenas de la actualidad, que guardan similitud con sus antecesores en la zona, puede inferirse que la masturbación era tolerada.

En los comienzos del siglo XVIII, un monje inglés edita un panfleto donde profiere terroríficas advertencias contra la masturbación y la rebautiza onanismo.

Parece ser que la primera obra médica dirigida contra la masturbación apareció en 1710 y su autor fue un médico inglés llamado Becker, quien publicó Onania, en clara alusión bíblica.

En 1758 un médico suizo, Tissot, llegó a afirmar que la masturbación era la más mortífera y siniestra de las prácticas sexuales y que al daño físico y psíquico sobrevenía un daño moral con el castigo divino consiguiente. También afirmaba que la pérdida de una onza de semen por vía masturbatoria era tan debilitante como la pérdida de 40 onzas de sangre.

El psiquiatra alemán Krafft-Ebbing (1886) difundió la idea de que, en la base de ciertos cuadros psicóticos, estaba la práctica masturbatoria.

A fines del siglo XIX comienza a producirse un cambio de mentalidad y a considerarse que la masturbación no era causa, sino que podía, en los casos compulsivos, ser consecuencia de trastornos mentales.

Entre 1911 y 1912, en la Sociedad Psicoanalítica de Viena, hubo un Simposio sobre el onanismo. En él, Freud dijo: “también puede hablarse de un retorno terapéutico del onanismo, muchos de ustedes ya habrán hecho, como yo, la experiencia de que es un libre progreso que el paciente ose de nuevo practicar el onanismo en el curso del tratamiento”. En el mismo encuentro, Reich llegará a decir que “si un paciente logra su primer orgasmo, por lo menos masturbatoriamente, es un logro en camino hacia la mejoría”.

En 1960, Ellis afirma que se puede considerar como un problema sexual, sólo cuando se vuelve parte de un patrón de conducta en pacientes psicóticos o cuando es utilizada como único medio de deshago sexual, a pesar de tener otros medios al alcance.

El Pontificio Consejo de la Familia en 1995 publicó que “la masturbación, según la doctrina católica, es un grave desorden moral, principalmente porque es usar de la facultad sexual de una manera que contradice esencialmente su finalidad, por no estar al servicio del amor y de la vida según el designio de Dios”. Y agrega: “aun teniendo en cuenta la gravedad objetiva de la masturbación se requiere gran cautela para evaluar la responsabilidad subjetiva de la persona”.

Mc Cary en 1983, sostiene que “…la forma más fructífera de responder a la máxima capacidad sexual es mediante la autoestimulación y es un acto perfectamente sano y normal tanto en jóvenes como ancianos…”.

En 1986, Hunt refiere que sólo el 15% de los jóvenes piensa que la masturbación es mala.

Mitos

Para Tissot (1758) y sus seguidores, la masturbación producía: melancolía, crisis histéricas, ceguera, impotencia, esterilidad, oligofrenias, demencias, cardiopatías (llegó a describirse un corazón del masturbador), adelgazamiento, tuberculosis y calvicie.

Durante años, han existido mitos y fantasías como los siguientes:

  • Es un acto que se realiza sólo en la adolescencia.
  • Las mujeres no se masturban.
  • El que se masturba se envicia.
  • Si se tiene pareja estable, es anormal masturbarse.
  • Produce daño mental y debilidad física.
  • Produce daños en la personalidad.
  • La persona que se masturba es perversa.
  • Hace salir pelos en la palma de la mano.
  • Causa malformaciones físicas en la zona genital (se caen los testículos, crece el clítoris)
  • Causa disfunciones sexuales (eyaculación retardada, frigidez)
  • Hace aparecer pecas en la cara y acné.
  • Produce ojeras.

Masturbación según género

Existe evidencia que tanto niños como niñas presentan aprendizajes diferentes respecto a la masturbación donde los hombres obtienen información dada por sus compañeros, en lecturas y otros medios de divulgación. En cambio las mujeres llegan a través de un autodescubrimiento y muchas veces en forma accidental. En líneas generales los niños comienzan a masturbarse antes que las niñas. La masturbación femenina ha sido más reprimida y censurada culturalmente que la masculina. Si bien los varones, con o sin culpa, lo hacen, muchas mujeres han inhibido tal posibilidad. Aunque algunas de ellas no reconocen una masturbación directa, al interrogarlas recuerdan ciertos juegos que son evidentemente sucedáneos de ella, como por ejemplo colocarse las manos o un almohada entre los muslos o frotarse contra la cama o algún borde.

En 1953, el Informe Kinsey consigna que un 92% de los varones y un 63 % de las mujeres afirmaban haberse masturbado alguna vez. Es interesante señalar que, en nuevas encuestas, como el Informe Hite, esta diferencia entre los sexos tiende a reducirse cada vez más.

El 30% de las mujeres casadas complementaría su vida sexual con la masturbación (Kinsey 1953).

En las investigaciones de Masters y Johnson (1966) se encontró que varias mujeres describieron que los orgasmos provenientes de la masturbación eran fisiológicamente más satisfactorios que el coito, aunque este último era más satisfactorio desde el punto de vista emocional.

En 1973 Sorensen, encontró que la frecuencia de masturbación disminuía en los hombres en períodos en que mantenían relaciones sexuales, en cambio en las mujeres aumentaba.

Mc Cary en 1983, describió que el 31 al 37% de las mujeres que nunca se habían masturbado antes del inicio de las relaciones sexuales no pudieron llegar al orgasmo durante el primer año, en contraposición al 16% de las que sí lo habían hecho.

Masturbación en los niños

Desde alrededor de los ocho meses, la masturbación se describe como conducta normal, que tiene características placenteras y exploratorias. Cerca de los tres años los niños descubren las diferencias sexuales, exploran su cuerpo, el de sus padres y hermanos, así como también preguntan sobre el nacimiento de los bebés. Esta curiosidad es sana y está ligada a su despertar intelectual.

El castigar o sancionar a un niño por autoestimularse puede acarrear culpa y vergüenza acerca de su cuerpo y la propia sexualidad. Lo que deben buscar es desviar su atención hacia otras cosas, invitándolo a hacer otra actividad como salir de paseo, jugar o pintar, impidiendo indirectamente que continúe en lo mismo. Cuando los niños presentan esta conducta en público, los padres deben abordar directamente el tema, decirles que es algo privado y que tiene que ver con la intimidad del cuerpo.

Kinsey (1953) manifestó que el 32% de los niños menores de 1 año eran capaces de tener conductas masturbatorias e incluso tener orgasmos. Además encontró que se habían masturbado a los 10 años el 13% y a los 12 años el 21% de los niños y el 12% de las niñas.

Spitz (1949) observó que los niños con mayor tendencia masturbatoria llevaban mejores relaciones con su madre.

Masturbación en la adolescencia

Durante la adolescencia es la práctica sexual más asequible y se utiliza como una vía de escape de las tensiones propias del desarrollo sexual. Según Kinsey (1948) en este período es donde se encuentran las mayores frecuencias de masturbación con un 96% de ocurrencia en los adolescentes hombres.

Entre un 28 a un 37% de las mujeres comenzaría a masturbarse cerca de los 14 años.

Al final de la etapa de la adolescencia se realiza un proceso gradual del establecimiento de relaciones de pareja, lo que facilita una disminución en la conducta masturbatoria.

Masturbación en la adultez

Kinsey, en 1948, encontró que el hombre adulto promedio menor de 35 años se masturba aproximadamente 70 veces al año y los mayores de 35 alrededor de 33 veces.

Masturbación en la vejez

Kinsey, en 1948, encontró que alrededor del 25% de los hombres mayores de 60 años tienen conducta masturbatoria, incluso en aquellos que mantienen relaciones sexuales.

Masturbación como técnica terapéutica

La masturbación se ha utilizado como técnica terapéutica en disfunciones sexuales tanto femeninas como masculinas. Por ejemplo se ha utilizado para la recuperación de la capacidad orgásmica en víctimas de un trauma sexual, en el vaginismo, en disfunciones de la excitación sexual, en la anorgasmia en el coito, en la disfunción eréctil, en la eyaculación precoz y en la eyaculación retardada.

Masturbación excesiva

No toda actividad masturbatoria es normal y saludable. Puede considerarse como una reacción patológica cuando se constituye la única o la mayor fuente de satisfacción y de alivio de tensión y, por lo tanto, existe un retraimiento social. Es también anormal que se realice en público cuando se tiene la capacidad de entender que es una actividad privada.

En el caso de la oxiuriasis se puede producir prurito vaginal y el rascarse simular una masturbación excesiva.

La masturbación excesiva o compulsiva puede ser un síntoma de trastornos psiquiátricos o psicológicos. Se ha descrito en los siguientes cuadros o trastornos:

  • Abuso sexual.
  • Retardo mental.
  • Abuso de alcohol y otras sustancias.
  • Depresión.
  • Manía o hipomanía.
  • Trastorno obsesivo compulsivo.
  • Trastornos por ansiedad.

Trastornos de personalidad (esquizoide, obsesivo compulsiva, paranoide, histriónica, pasivo agresiva)

La masturbación patológica, por lo tanto está presente en un grupo heterogéneo de individuos y obliga a una completa evaluación psiquiátrica y psicológica. El tratamiento o la conducta a seguir tendrá relación con esta evaluación.

Discusión

A pesar de los prejuicios y la desinformación que ha existido sobre este tema, la masturbación es una forma de experimentar la sexualidad muy común y bastante generalizada. La masturbación puede acompañar a hombres y mujeres hasta sus últimos días y ser un elemento terapéutico en el abordaje de las disfunciones sexuales.

Es normal cuando se trata de una práctica íntima, privada y que no interfiere en la relación con los otros y en tener otras formas de placer. Por otro lado, el no masturbarse por creencias religiosas o porque la persona se encuentra sexualmente satisfecha también es normal.

Actualización sobre el virus Chikungunya

images

Autor: Scott C. Weaver, Marc Lecuit Fuente: New England Journal of Medicine 2015;372:1231-9. Chikungunya Virus and the Global Spread of a Mosquito-Borne Disease

El virus Chikungunya ocasiona una enfermedad febril aguda que generalmente se acompaña de artralgias graves y se encuentra en expansión.

El virus Chikungunya es un alfavirus transmitido por mosquitos; su nombre proviene de una palabra makonde que describe la postura inclinada de las personas debido a artralgias graves, una características de la enfermedad. El virus de esta enfermedad se aisló por primera vez después de una epidemia en 1952-53, en la actual Tanzania. Posteriormente, durante las décadas de 1950 y 1960, hubo brotes en Asia.

Al igual que los alfavirus relacionados que se encuentran en Australia y otras partes de Oceanía y América del Sur, el virus Chikungunya provoca una enfermedad febril aguda que generalmente se acompaña de artralgias graves.

Los alfavirus tienen un genoma con ARN monocatenario de sentido positivo, de aproximadamente 11,5 kb de longitud que codifica 4 proteínas no estructurales y 3 proteínas estructurales principales: la cápside y 2 glicoproteínas de la envoltura de la cápside, E1 y E2, que forman picos en la superficie del virión. La E2 se une a receptores celulares desconocidos y entra  en la célula por endocitosis mientras que la E1 incluye un péptido de fusión, que expuesto a un pH bajo en los endosomas inicia la liberación de la nucleocápside en el citoplasma de la célula huésped.


Historia y orígenes del virus Chikungunya

El virus chikungunya circula en las regiones boscosas del África subsahariana en ciclos de transmisión ancestrales que involucran huéspedes primates no humanos y como vectores a mosquitos arbóreos. Los estudios filogenéticos indican que en muchas ocasiones se han establecido ciclos de transmisión urbanos, a partir de cepas que circulan en la mitad oriental de África, en huéspedes primates no humanos. Estas instancias de aparición y propagación más allá de África pueden haber comenzado ya en el Siglo XVIII, cuando los barcos transportaban el virus Chikungunya junto con seres humanos y los mosquitos Aedes aegypti, en una cantidad suficiente como para que el virus circulara por el barco hasta alcanzar los depósitos de agua, facilitado su propagación.

La primera aparición del virus en el ciclo urbano durante la era científica moderna se produjo entre 1879 y 1956, cuando un miembro del linaje enzoótico del este, centro y sur de África (ECSA) se introdujo en Asia; los datos actualmente disponibles sobre las cepas del virus chikungunya y sus secuencias no aclaran si esta introducción asiática se produjo en el siglo XIX o más recientemente. Esta cepa epidémica, llamada linaje asiático, ocasionó brotes en la India y el sudeste asiático y continúa circulando en esta última región.

En 2004, comenzó un brote en la costa de Kenia producido por otro linaje progenitor ECSA y se extendió a varias islas del Océano Índico y la India, donde los brotes epidémicos afectaron a millones de personas. Posteriormente, las personas infectadas que viajaban en avión llegaron a Europa, Asia y las Américas, y comenzó la transmisión local en Italia, ciudades francesas y muchos países de Sur y sudeste asiático.

La magnitud sin precedentes de estos brotes fue probablemente influenciada por varios factores:

a) la profusión de viajes en avión, lo que permitió la propagación rápida.

b) la falta de exposición previa de las poblaciones humanas en la cuenca del Océano Índico y el sur de Asia.

c) una mayor urbanización en la mayoría de los trópicos, con ciudades de muy densa población humana y de mosquitos.

d) la invasión de 1985 de A. albopictus, el (mosquito que ahora sirve como segundo vector del virus Chikungunya (además del A. aegypti) desde su Asia natal hasta las islas de la cuenca del Océano Índico, África y el sur de Europa.

Esta invasión facilitada por el aumento del comercio mundial y una serie de mutaciones adaptativas en las cepas del nuevo linaje del virus en el Océano Índico (LIO) que facilitaron la transmisión del virus por A. albopictus. Esta especie de mosquito no intervino como vector principal en las epidemias asiáticas anteriores, y el linaje asiático más antiguo está restringido genéticamente en su capacidad para adaptarse a este mosquito.

La transmisión local en las Américas durante el pico de los brotes 2006-2009 de las cepas IOL no fue iniciada por los os viajeros infectados, a pesar de que muchos casos pudieron haber sido importados. Sin embargo, un linaje de cepas asiáticas del virus chikungunya se introdujo en la isla de St. Martin en octubre de 2013 y posteriormente se extendió por todo el Caribe y América Central, como así en el norte de América del Sur y Florida, donde se produjeron 11 casos adquiridos localmente. Es probable que se produzca la propagación a toda América, donde decenas de millones de personas están en riesgo por no haber estado nunca expuestas al virus, y donde los vectores del virus están muy diseminados, como ocurre en la Polinesia, un sitio epidémico actual.


Características epidemiológicas y propagación

El inicio de los brotes urbanos de fiebre chikungunya se debe a la propagación de la infección de los seres humanos a partir de los ciclos de transmisión africanos enzoóticos; se han hallado infecciones en Sudáfrica, Zimbabwe, Camerún, Uganda y Senegal, incluidas las epidemias pequeñas. En los brotes africanos recientes también se ha producido la transmisión interhumana a través de A. albopictus, pero la evidencia de la participación de A. aegypti se limita principalmente a Tanzania, Senegal y Kenia.

No se sabe bien cómo se produce la difusión de la enfermedad en África pero después de que los brotes alcanzaron la cuenca del Océano Índico y Asia se produjo una diseminación más frecuente a través de los pasajeros de vías aéreas. Los patrones de transmisión del virus chikungunya urbano probablemente sean similares a los del virus del dengue, relacionados con las conexiones sociales y el movimiento rutinario de personas entre las casas de familiares y amigos, lo que juega un papel clave en la propagación del virus por el mosquito A. aegypti.

En los lugares donde ambos mosquitos, A. albopictus y A. aegypti, están presentes, las distintas capacidades de las cepas OIL y asiáticas utilizan estos dos vectores urbanos, los que pueden ser segregados espacialmente porque prefieren distintos hábitats, resultando en patrones de propagación diferentes de estos dos linajes virales.


Signos clínicos y síntomas

Típicamente, la fiebre chikungunya es una enfermedad febril de rápido inicio que se caracteriza por intensa astenia, artralgias, mialgias, cefalea y erupción cutánea. Luego de un período de incubación promedio de 3 días aparece repentinamente la fiebre y la temperatura corporal suele ser >39ºC. En contraste con otras enfermedades por arbovirus, como el dengue, la mayoría de las personas infectadas son sintomáticas y menos de 15% de los pacientes con seroconversión son asintomáticos.

El inicio de la fiebre coincide con la viremia, y la carga viral puede llegar rápidamente hasta 109 copias del genoma viral por mililitro de sangre. La intensidad de la infección se correlaciona con la intensidad de la viremia, y a menudo, la infección aguda dura hasta 1 semana, hasta que la viremia termina cuando aparece la IgM. Tan pronto como comienza la fiebre, aparecen artralgias graves, las que frecuentemente son tan intensas que el paciente tiene dificultad para dejar la posición en la que se encontraba al comienzo de los síntomas.

Para hacer el diagnóstico diferencial en las zonas donde circula el virus chikungunya, la presencia de artralgias discapacitantes tiene un valor predictivo de viremia chikungunya>80%. En general, el dolor articular es simétrico y localizado en las extremidades (90% de los pacientes); casi invariablemente los síntomas aparecen en las grandes articulaciones, pero también, en menor medida, en las articulaciones pequeñas y la columna vertebral. También puede haber edema periarticular, y artritis, sobre todo en las articulaciones interfalángicas, muñecas y tobillos, como así dolor en las inserciones ligamentosas.

El 20% al 80% de los casos de fiebre chikungunya presentan erupción cutánea, pero también se observa en otras enfermedades por arbovirus como la fiebre del dengue. Es típicamente maculopapular y de localización troncal, pero también puede afectar los brazos y las piernas, las plantas y las palmas mientras que en los niños puede tener carácter bulloso.

También se observa enrojecimiento del oído externo, lo que puede reflejar una condritis y hacer sospechar la infección por el virus chikungunya. Menos comúnmente, pueden presentarse síntomas inespecíficos como linfoadenopatías, prurito y anormalidades digestivas, que usualmente se presentan después de haberse resuelto la viremia. En la fase aguda se observa debilidad, desmayos, confusión y déficit de atención, pero pueden reflejar más la intensidad de la fiebre que la patogénesis específica del virus chikungunya.

Raramente, pueden producirse complicaciones durante la fase aguda, incluyendo conjuntivitis, uveítis, iridociclitis y retinitis, que por lo general se resuelven. Estos signos y síntomas han sido descritos en lugares geográficos en los que no hay otros brotes de enfermedades por arbovirus, lo que sugiere que fueron causados por la infección del virus chikungunya.

Los pacientes con fiebre chikungunya grave que requieren hospitalización tienden a ser mayores y tener enfermedades coexistentes como las cardiovasculares, neurológicas y respiratorias o diabetes, consideradas factores de riesgo independientes de enfermedad grave.

La fiebre Chikungunya grave puede manifestarse como encefalopatía y encefalitis, miocarditis, hepatitis y fallo multiorgánico. Estas formas raras pueden ser fatales y habitualmente surgen en los pacientes en los que coexisten otras enfermedades. Las complicaciones hemorrágicas son raras y deben hacer sospechar otros diagnósticos, como una coinfección con el virus del dengue o la coexistencia de otras enfermedades como la hepatopatía crónica.

Los recién nacidos son otro grupo en riesgo de infección grave asociada a signos neurológicos. Mientras que la infección fetal parece ser extremadamente rara, la tasa de infección de los recién nacidos de madres con viremia y expuestos al virus durante su nacimiento puede alcanzar el 50%, lo que lleva a la enfermedad grave y la encefalopatía, con secuelas neurológicas a mediano y largo plazo. Los niños pequeños también tienden a tener una enfermedad grave. Esta relación de de la gravedad de la enfermedad s con la edad sigue un curva parabólica en forma de U. Los de más alto riesgo son los recién nacidos, los niños pequeños y los  ancianos, mientras que en los adultos sanos por lo general la enfermedad es autolimitada.

No existe un medicamento autorizado para limitar la replicación del virus Chikungunya y mejorar el resultado clínico, y las únicas terapias disponibles son los antipiréticos y analgésicos estándar para el tratamiento sintomático. El favipiravir y la ribavirina más interferón han demostrado tener actividad antiviral in vitro, pero su seguridad y eficacia aún no se han demostrado en ensayos clínicos.

Las principales cargas de morbilidad y económicas de la fiebre chikungunya son el resultado no solo de la elevada tasa de ataque y gravedad de la infección aguda sino también del dolor articular crónico, el que puede ser persistente o recurrente, mayormente localizado en las articulaciones distales, pudiendo estar asociado con artritis y simular la artritis reumatoidea (poliartritis inflamatoria crónica, erosiva y en ocasiones deformante) en hasta el 50% de los pacientes.

Las artralgias crónicas pueden provocar incapacidad persistente y requieren tratamiento a largo plazo con antiinflamatorios no esteroides e inmunosupresores como el metotrexato, a pesar de que su seguridad y eficacia aún no han sido demostradas.


Diagnóstico

El diagnóstico de la fiebre chikungunya es sobre todo clínico debido a que la asociación de fiebre aguda con artralgias es altamente predictiva en las zonas donde la enfermedad es endémica y tienen lugar las epidemias. El principal hallazgo de laboratorio es la linfopenia que cuando es <1.000/mm3 está estrechamente asociada a la viremia. Otras anomalías de laboratorio son la trombocitopenia, el aumento de los niveles sanguíneos de la aspartato aminotransferasa y la alanina aminotransferasa, y la hipocalcemia.

El diagnóstico definitivo se basa en la detección del virus mediante la transcriptasa reversa de la reacción en cadena de la polimerasa (del inglés: RT-PCR) durante la fase de viremia, en la primera semana. La RT-PCR puede estar diseñada en un formato multiplex para detectar simultáneamente a diversos arbovirus, como el virus del dengue, y puede ser muy útil para clasificar a los pacientes.

El cultivo del virus Chikungunya en diversas células permite una mayor caracterización virológica, pero en la práctica clínica no supera a la RT-PCR y no se realiza en forma rutinaria. El serodiagnóstico se ve facilitado por la limitada diversidad antigénica del virus y la extensa reactividad cruzada de los anticuerpos, inducidos por diferentes cepas.

La detección de la IgM en el suero ya ocurre al quinto día (e incluso antes) y hasta varios meses después de la aparición de la enfermedad y también se considera diagnóstica. La seroconversión también puede ser detectada por el aumento de la IgG, por un factor ≥4 entre los niveles en las muestras de suero de la fase aguda y los niveles de la fase de convalecencia.

No se han hecho ensayos específicos para evaluar los signos y los síntomas crónicos asociados a la fiebre chikungunya, aunque los niveles elevados de la proteína C reactiva y de las citocinas proinflamatorias se correlacionan con la actividad de la enfermedad, al igual que los niveles de anticuerpos anti chikungunya IgG y la persistencia del anticuerpo antichikungunya IgM. La persistencia de niveles de anticuerpos elevados y su correlación con la enfermedad crónica puede indicar una depuración antigénica retardada y no la persistencia viral.


Fisiopatológico

Características

El virus chikungunya puede ser fácilmente cultivado en una amplia variedad de líneas celulares de insectos y mamíferos. El tropismo celular in vivo ha sido investigado en modelos de roedores y primates no humanos, como así en muestras de tejidos humanos. En los ratones inmunocompetentes el virus chikungunya se dirige a los fibroblastos de toda la dermis que rodea al sitio de la inyección y es controlado rápidamente por la respuesta del interferón tipo I.

En los ratones recién nacidos y los ratones parcial o completamente deficientes de la señalización del interferón de tipo I, el virus chikungunya se disemina en forma sistémica, generando la viremia y una explosión de replicación viral en el hígado y la replicación intensa en el músculo, las articulaciones y la piel. Este tropismo parece reflejar lo observado en las muestras de biopsia de los seres humanos, aunque no se ha realizado un análisis detallado de los tejidos humanos infectados por el virus Chikungunya.

En contraste con otras infecciones virales agudas, en la fase aguda de la infección por el virus chikungunya, los sitios donde se concentran los síntomas son los habitualmente infectados, especialmente los músculos esqueléticos, las inserciones miotendinosas y las cápsulas articulares.

En modelos animales, el virus chikungunya también se propaga al sistema nervioso central (SNC): Infecta los plexos coroideos, llega al líquido cefalorraquídeo e infecta las menínges y las células del epéndimo que se desarrollan en el SNC. Hasta ahora no se ha observado que el virus chikungunya se dirija a las células endoteliales de la microvasculatura cerebral o que infecten las neuronas.

Sin embargo, la infección de las meninges y las células ependimarias, así como las respuestas citopáticas que desencadenan, puede afectar a las células neuronales subyacentes, lo que daría lugar a la fiebre chikungunya. La infección experimental de animales gestantes y la investigación de placentas humanas de madres virémicas han demostrado que, en contraste con otros alfavirus, el virus chikungunya no infecta directamente a las células trofoblásticas pero es probable que se transmita a los recién nacidos a través del intercambio de sangre maternofetal durante el parto.

La contribución de la infección de las células mieloides por el virus chikungunya a la patogénesis de la fiebre chikungunya aguda y crónica sigue siendo poco conocida. Mientras que las células mieloides no parecen contribuir sustancialmente a la replicación viral en la etapa temprana de la infección, las interacciones del virus con los monocitos y los macrófagos pueden desempeñar un papel importante en la respuesta inflamatoria durante las fases aguda y crónica de la enfermedad; aunque el control de la replicación del virus chikungunya requiere la detección del interferón tipo de tipo I por las células no mieloides, es probable que las células mieloides estén implicadas en la depuración de los restos de células infectadas, lo que puede desencadenar respuestas proinflamatorias relacionadas con el dolor crónico de las articulaciones.

Para establecer si la persistencia de la replicación del virus chikungunya y la falta de depuración del antígeno viral, o ambas, tienen relación con la aparición de las artralgias crónicas se necesitan más estudios con modelos animales y muestras de seres humanos.

Control de los síntomas y propagación de la enfermedad

Aparte de los fármacos antiinflamatorios para el control de los síntomas y la inflamación de las articulaciones, no hay agentes terapéuticos específicos para el tratamiento de las personas infectadas ni vacunas autorizadas para prevenir la fiebre chikungunya. En los modelos animales, la inmunoterapia pasiva ha demostrado ser eficaz para prevenir y curar la infección por el virus chikungunya, pero este enfoque aún no ha sido probado en los seres humanos.

Para poner a prueba este enfoque en los recién nacidos de madres con viremia va a ser particularmente importante contar con un tratamiento o una vacuna para combatir la fiebre chikungunya, como se ha hecho para la fiebre del dengue, que se basa en la reducción del vector y la limitación del contacto entre los seres humanos y los mosquitos A. aegypti y A. albopictus. Estos efectos generalmente están destinados a reducir o tratar el agua estancada y los depósitos de agua, incluyendo los patios traseros y los contenedores de basura no degradable, donde se depositan los huevos y se desarrollan las larvas.

La reducción de las poblaciones de esos mosquitos mediante los larvicidas tradicionales y las aplicaciones de adulticidas han tenido un éxito limitado para controlar la fiebre del dengue, particularmente los tratamientos no están diseñados para el interior de las casas donde habitan y se alimentan muchos mosquitos adultos hembra  (los mosquitos machos no pican y por lo tanto no transmiten el virus chikungunya). Las estrategias más nuevas para el control del vector incluyen la liberación de A. aegypti de ingeniería transgénica para transportar un sistema genético letal de efecto tardío.

Otro enfoque promisorio para reducir la transmisión es el uso de bacterias wolbachia, las cuales, cuando se introducen en los mosquitos A. aegypti o A. albopictus reducen su poder de vector para los virus chikungunya y del dengue. El modo de limitar el contacto de los mosquitos infectados con las personas es usar ropa protectora, a veces impregnada de insecticidas o repelentes.

Las cortinas impregnadas de insecticida pueden limitar la entrada de los vectores mosquitos endofágicos en las casas y reducir la fiebre del dengue, pero existe el problema de la resistencia al insecticida y a otros esfuerzos para el control. La educación y el control en las regiones sin antecedentes de fiebre dengue deben estar dirigidas al comportamiento diurno de los mosquitos A. aegypti y A. albopictus, y su tendencia a entrar en las casas.

Prioridades para las investigaciones futuras sobre la fiebre chikungunya

Investigación básica

Aunque se han hecho avances importantes en el conocimiento de los aspectos biológicos y patogenéticos de la fiebre chikungunya, todavía hay muchas preguntas fundamentales sin respuesta para el desarrollo de una terapéutica específica y de estrategias preventivas. Se ha podido determinar la estructura cristalina de alta resolución de la envoltura glucoproteica del virus Chikungunya pero el receptor o los receptores de la célula huésped y los mecanismos moleculares de la entrada del virus en las células humanas y los mosquitos permanecen desconocidos. Aunque los modelos de alfavirus como el virus Sindbis y el virus Semliki Forest han sido estudiados intensamente durante décadas, todavía se desconocen los detalles de la replicación del virus chikungunya y la respuesta de las células huésped.

Para desarrollar agentes antivirales será muy importante descifrar los mecanismos virológicos celulares y moleculares de la replicación del virus chikungunya. Ha recibido mucha atención la respuesta inmunológica innata y adaptativa ante la infección aguda por el virus chikungunya. Sin embargo, la patogénesis de las artralgias crónicas  y la base de la variación de los resultados largo plazo entre los pacientes siguen siendo poco conocidas.

Estas cuestiones requieren estudios de cohortes de pacientes, grandes y sistemáticos, y la compilación detallada de los datos clínicos, el análisis de las muestras de sangre y de tejidos, el descubrimiento de biomarcadores relacionados con la gravedad de la enfermedad tanto aguda como crónica y, estudios del genoma de los pacientes participantes.

Aunque también se han hecho progresos para conocer los mecanismos básicos de la evolución del virus Chikungunya y la aparición de los brotes, es necesario trabajar en forma adicional para dilucidar los mecanismos moleculares de adaptación del virus a los vectores mosquitos, lo que podría conducir a establecer estrategias de control con nuevos objetivos. Se está comenzando a entender el panorama adaptativo (es decir, la aptitud para la infección y la transmisión de una amplia gama de mutantes virales) del virus Chikungunya y otros arbovirus, pero en un nivel superficial.

Se necesita un mayor conocimiento de los procesos de mutación y de la estructura y función proteicas y mejorar las predicciones sobre la aparición del virus y otros arbovirus zoonóticos,  a través de cambios en una serie de huéspedes. Para comprender mejor la especificidad del vector es necesario identificar los receptores del virus chikungunya en el intestino medio de los mosquitos y determinar los mecanismos de entrada.


Prevención y control

Lamentablemente, dicen los autores, las perspectivas inmediatas para el control de la fiebre chikungunya son escasas, como se deduce de la falta de éxito en la fiebre del dengue durante muchas décadas. Por otra parte, el desarrollo rápido de resistencia de los mosquitos a los insecticidas disponibles en algunas regiones amenaza las estrategias para limitar los vectores.

Hasta contar con los nuevos enfoques antes mencionados, los autores sostienen que las principales estrategias para el control de la fiebre chikungunya son la educación del público para reducir los depósitos de agua estancada que sirven de hábitat a las larvas de A. aegypti y A. albopictus y las medidas para matar a los mosquitos hembra adultos dentro y alrededor de las casas, y limitar la exposición de los seres humanos a estos mosquitos.

La fiebre Chikungunya representa un objetivo más simple que el de la fiebre del dengue para el desarrollo de una vacuna, ya que tiene una diversidad antigénica mucho más limitada y no hay evidencia de mejoramiento inmunológico de la enfermedad.

Están en desarrollo varias vacunas prometedoras para la fiebre chikungunya que ya han llegado a la fase preclínica tardía o la fase 1 de las pruebas clínicas, pero el desarrollo final requerirá más inversiones comerciales. La licencia de las vacunas y los medicamentos será muy difícil debido a la dificultad para identificar la localización o la emergencia predecibles de la fiebre Chikungunya y llevar a cabo ensayos de eficacia asequibles, como así la dificultad para predecir los mercados futuros.

La identificación de los sitios para los ensayos clínicos de eficacia será un desafío financiero y logístico importante porque la vigilancia de la fiebre chikungunya generalmente disminuye después del pico de la epidemia, y se necesitan las estimaciones de su incidencia endémica residual para predecir los alcances y los costos de los ensayos, como así de los mercados futuros.

Por lo tanto, mejorar la vigilancia de la fiebre chikungunya implica diagnósticos asequibles en el punto de atención, lo que será fundamental para la investigación superior de muchos aspectos de su prevención y control. Es muy importante distinguir la infección por el virus Chikungunya de la infección por el virus del dengue porque solamente este último puede provocar fiebre hemorrágica potencialmente mortal, que requiere la hospitalización del paciente y un cuidadoso manejo de su condición.